醫(yī)療缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療差錯(cuò)、缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)一、臨床科室一般差錯(cuò)：1、應(yīng)邀會(huì)診科室接到會(huì)診通知單8小時(shí)內(nèi)、急診會(huì)診30分鐘內(nèi)未到申請(qǐng)科室會(huì)診者；2、未及時(shí)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)囑指示，對(duì)診斷、治療有影響者；3、體檢遺漏重要陽性體征或未認(rèn)真觀察、記錄病情變化，對(duì)比要的輔助檢查不及時(shí)而導(dǎo)致誤診者；4、未記錄有藥物過敏史，或漏開過敏試驗(yàn)，而導(dǎo)致誤用過敏藥物；5、申請(qǐng)單書寫不規(guī)范，申請(qǐng)目的不明確，導(dǎo)致誤檢、漏檢者；6、檢查、治療中，因技術(shù)和責(zé)任因素造成斷針、斷管等未取出，但對(duì)人體未造成影響者；7、傷口、體腔內(nèi)留置引流條（管）未適時(shí)取出者。嚴(yán)重差錯(cuò)：8、拒收、推諉病人，致使病情惡化，增加病人痛苦或延誤病人檢查、診斷、治療者；9、各種診療操作（如胸、腹、穿刺等），未按《常見疾病診療規(guī)范》進(jìn)行，發(fā)生感染等并發(fā)癥。10、各種檢查或術(shù)中誤傷重要組織、器官者；11、因誤診或主觀臆斷而致治療原則差錯(cuò)，延誤治療時(shí)間，影響治療效果；12、對(duì)急癥、危重病人未能優(yōu)先診治，對(duì)危重病人隨意轉(zhuǎn)送而延誤診治者；13、對(duì)危重病員實(shí)施搶救或特殊檢查，出現(xiàn)危象時(shí)醫(yī)師不在場者；14、用藥過程中，出現(xiàn)明顯的毒、副作用而未及時(shí)停用者；15、對(duì)術(shù)前檢查準(zhǔn)備不充分或手術(shù)指征掌握不準(zhǔn)，而輕率地實(shí)施手術(shù)；16、外科手術(shù)止血不完善，導(dǎo)致術(shù)后繼續(xù)出血較多，需經(jīng)二次手術(shù)止血者；17、體腔或軟組織內(nèi)遺留紗布、器械等異物，但未在離手術(shù)室前發(fā)現(xiàn)而拆開傷口取出者；18、病理標(biāo)本丟失，影響診斷治療者；19、錯(cuò)下醫(yī)囑（包括：姓名、性別、年齡、床位、藥名、劑量、用法、部位）已執(zhí)行；20、對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)醫(yī)師的指示不執(zhí)行，違反規(guī)定影響診療工作的；21、急診、危重病人會(huì)診、搶救中，接到會(huì)診通知單或xx不及時(shí)參加會(huì)診、搶救者。二、診斷缺陷

（一）重度缺陷

1、主要疾病診斷錯(cuò)誤、診斷不清、延誤診斷、延長療程、影響轉(zhuǎn)歸。3、非疑難病人7日內(nèi)診斷不明者。

4、實(shí)施診斷發(fā)生嚴(yán)重副損傷者。

5、丟失活檢組織標(biāo)本或有診斷意義手術(shù)標(biāo)本，影響診斷或增加病人痛苦者。

（二）中度缺陷

1、主要疾病診斷不明確、依據(jù)不足，對(duì)治療有一定影響但無嚴(yán)重后果者。

2、主要診斷確定，但遺漏次要疾病或并發(fā)癥的診斷，對(duì)治療有影響者。

3、醫(yī)技科室重要診斷項(xiàng)目報(bào)告錯(cuò)誤或檢查內(nèi)容回報(bào)不及時(shí)。

4、鑒別診斷內(nèi)容不充分、不完整。

（三）

輕度缺陷

1、診斷名詞未按規(guī)范書寫者。

2、診斷部位不明確者。

3、次要疾病診斷依據(jù)不全者。

三、治療缺陷

（一）重度缺陷

1、主要治療原則錯(cuò)誤，包括治療決定錯(cuò)誤、關(guān)鍵性治療措施錯(cuò)誤，造成不良后果者。

2、主要疾病診斷清楚，未及時(shí)確定治療方案（包括重要會(huì)診意見）或治療方案未能及時(shí)執(zhí)行，因而喪失治療時(shí)機(jī)或明顯延長療程者。

3、主要疾病診斷清楚，因未及時(shí)確定治療方案（包括重要會(huì)診意見）或治療方

案未及時(shí)執(zhí)行，因而喪失治療時(shí)機(jī)或明顯延長療程者。

4、首選藥品供應(yīng)不上或藥劑質(zhì)量不良而影響治療，有不良后果者。

5、危重患者入院2天內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師查房和具體治療原則者。

6、超過本院、本專業(yè)，以及本院技術(shù)條件、手術(shù)分級(jí)的治療范圍造成不良后果者。

（二）中度缺陷

1、用藥錯(cuò)誤及熱原反應(yīng)產(chǎn)生的副作用，對(duì)療效有所影響或增加病人痛苦者。

2、未及時(shí)擬定治療方案或未執(zhí)行治療措施，尚未造成不良后果者。

3、護(hù)理級(jí)別與病情危重程度不符者。

（三）輕度缺陷

1、因器械使用不當(dāng)，對(duì)病人有輕度傷害，如電吸、電灼、壓迫性局部組織壞死等。

2、用藥不合理，包括少用、多用或?yàn)E用的藥物，應(yīng)停用、換用的藥物未及時(shí)停用、

換用等。

3、缺乏必要藥品和藥劑質(zhì)量不好，對(duì)治療有所影響，但經(jīng)采取措施，無不良后果者。

四、搶救缺陷

重度缺陷

4、因強(qiáng)調(diào)手續(xù)、制度等，未及時(shí)搶救時(shí)機(jī)造成嚴(yán)重后果者。

5、因藥品不全、儀器、器械發(fā)生故障及有關(guān)部門配合不利，造成不良后果者。

6、與搶救有關(guān)的檢查不及時(shí)或報(bào)告延遲，造成不良后果者。

7、推諉病人延誤治療者。四、搶救措施重度缺陷：1、搶救不及時(shí)導(dǎo)致延誤搶救時(shí)機(jī)；2、錯(cuò)誤判斷病情或未按搶救常規(guī)操作而致失誤；3、需多科協(xié)作搶救中科室間配合不力影響搶救效果；4、搶救藥物、設(shè)備、能源出現(xiàn)障礙影響搶救效果；5、搶救過程中操作不當(dāng)造成重要臟器損害。中度缺陷：1、搶救不及時(shí)或措施不力；2、設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)不佳影響搶救；3、搶救中相關(guān)科室配合不力；4、搶救操作不當(dāng)造成組織損傷。輕度缺陷：1、搶救病例無上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)；2、搶救記錄及醫(yī)囑不規(guī)范、不完善；3、搶救藥物設(shè)備不當(dāng)，但未直接影響搶救效果。五、手術(shù)缺陷

（一）重度缺陷

1、麻醉失誤造成嚴(yán)重不良后果者。

2、手術(shù)錯(cuò)誤，包括手術(shù)對(duì)象錯(cuò)誤、手術(shù)適應(yīng)癥錯(cuò)誤及術(shù)式錯(cuò)誤。

3、手術(shù)中損傷重要臟器。

4、術(shù)中違反操作規(guī)程，造成嚴(yán)重并發(fā)癥。

5、術(shù)前準(zhǔn)備不充分，影響手術(shù)后果。

6、同一疾病因第一次手術(shù)不當(dāng)造成二次手術(shù)者。（二）中度缺陷

1、麻醉不當(dāng)出現(xiàn)危險(xiǎn)，經(jīng)搶救轉(zhuǎn)危為安，無后遺癥者。

2、手術(shù)操作不當(dāng)，發(fā)生一般并發(fā)癥，尚無不良后果者。

3、無需術(shù)前特殊準(zhǔn)備一般病人，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間超過10天。

4、計(jì)劃住院日時(shí)間過長，按疾病操作常規(guī)和疾病轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核定。

（三）輕度缺陷

1、術(shù)中止血不徹底造成皮下血腫或切口延期愈合。

2、化膿性病灶切開引流不暢，需再次擴(kuò)大引流或延期治愈者。

六、放射科一般差錯(cuò)：1、錯(cuò)照病人或部位，錯(cuò)排或漏排X光號(hào)碼，損壞或遺失照片，需要新檢查者；2、診斷報(bào)告寫錯(cuò)姓名、左右部位，已發(fā)出者。未按規(guī)定時(shí)間發(fā)出報(bào)告者（疑難病例除外）；3、未按操作規(guī)程操作，造成膠片報(bào)廢者；4、X光片歸檔錯(cuò)誤，致使無法查找或丟失X光片或原始資料混亂者；5、因責(zé)任或技術(shù)原因致使重要特殊檢查失敗者；6、各種特殊檢查的預(yù)約超過時(shí)間，延誤診治者；7、報(bào)告單寫錯(cuò)姓名、X線號(hào)并已發(fā)出，但未造成不良后果者。嚴(yán)重差錯(cuò)：1、因錯(cuò)照病人部位，而導(dǎo)致治療錯(cuò)誤，但未造成不良后果者；2、X光片顯示不清楚，因責(zé)任或技術(shù)水平導(dǎo)致中大病情漏診、誤診；3、因責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)機(jī)器設(shè)備保管、使用不當(dāng)，造成儀器損壞，影響工作者；4、不按操作規(guī)程致各種造影失?。ㄈ缒X、心、肝、腎等），造成病人痛苦及藥物、膠片浪費(fèi)者。七、檢驗(yàn)科一般差錯(cuò)：1、丟失或損壞標(biāo)本不能檢查者；2、錯(cuò)查、漏查檢驗(yàn)項(xiàng)目或填錯(cuò)檢驗(yàn)結(jié)果者，搞錯(cuò)標(biāo)本而標(biāo)本已處理不能復(fù)查者；3、錯(cuò)配或用錯(cuò)試劑，檢驗(yàn)項(xiàng)目與申請(qǐng)項(xiàng)目不符合、報(bào)告結(jié)果錯(cuò)誤者；4、未按規(guī)定時(shí)間發(fā)出報(bào)告，檢驗(yàn)單填寫不清楚或不規(guī)范；5、使用變質(zhì)或未經(jīng)校正的試劑，影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性者。嚴(yán)重差錯(cuò)：1、所查項(xiàng)目不按規(guī)程處理，影響結(jié)果的準(zhǔn)確性、及時(shí)性以致延誤診斷、治療者；2、因工作粗疏，錯(cuò)發(fā)或遺失檢查結(jié)果，影響診斷及治療者；3、因不負(fù)責(zé)任損壞或丟失血、骨髓、腦脊液等標(biāo)本者；4、貴重儀器因使用、保管不當(dāng)，造成主要部件損壞者；5、值班人員拒查、推諉、拖延各種檢查影響急診治療、搶救者。八、藥劑科一般差錯(cuò)：1、工作粗疏，遺漏或發(fā)錯(cuò)藥品種者；2、因未按操作常規(guī)，自制制劑不合格；3、毒麻精神藥品未按規(guī)定管理或賬物不符者；4、藥袋或藥瓶上的姓名、劑量、用法書寫不清楚或貼錯(cuò)瓶簽者；5、處方不符合規(guī)定，把關(guān)不嚴(yán)或擅自發(fā)出超限量藥品者；6、因工作不慎，配錯(cuò)處方、發(fā)錯(cuò)藥品，但及時(shí)追回而未用于病人者；嚴(yán)重差錯(cuò)：1、注有“急”字的危重病員的處方，未立即配發(fā)而影響搶救治療者；2、凡配制大輸液含有雜質(zhì)，致使病人使用后有嚴(yán)重輸液反應(yīng)者；九、麻醉缺陷重度缺陷：1、麻醉科醫(yī)生臨床搶救病人時(shí)，遺忘重要器械、藥品影響搶救者；2、麻醉科醫(yī)生因術(shù)中玩忽職守致顧客出現(xiàn)呼吸循環(huán)驟停，經(jīng)搶救順利恢復(fù)者；3、因麻醉穿刺技術(shù)未按正規(guī)操作造成氣胸；4、麻醉科醫(yī)生因不負(fù)責(zé)任造成無氧供給或二氧化碳潴留者；5、麻醉科值班人員無故停止、拖延或推諉手術(shù)，或擅離職守影響手術(shù)按時(shí)進(jìn)行。中度缺陷：1、低位椎管內(nèi)麻醉未按常規(guī)操作進(jìn)行致平面過高，出現(xiàn)呼吸抑制，經(jīng)處理未發(fā)生不良后果者；2、硬膜外麻醉未按常規(guī)操作進(jìn)行，致穿破硬脊膜或麻醉導(dǎo)管遺忘體內(nèi)帶回病房；3、因麻醉插管未按常規(guī)進(jìn)行，致病人牙齒松動(dòng)、脫落，咽喉部嚴(yán)重?fù)p傷；輕度缺陷：1、麻醉不全，嚴(yán)重影響手術(shù)進(jìn)行；2、急診手術(shù)通知單送達(dá)后，無特殊原因30分鐘內(nèi)麻醉醫(yī)師未做好麻醉準(zhǔn)備。十、手術(shù)室缺陷重度缺陷：1、手術(shù)室因交接班不嚴(yán)而誤用未消毒物品；2、手術(shù)室接送病人或手術(shù)前、后墜車、墜床。中度缺陷：1、體腔關(guān)閉前未認(rèn)真查對(duì)清點(diǎn)敷料、器械，導(dǎo)致延長手術(shù)時(shí)間30分鐘以上者；2、手術(shù)室主要手術(shù)器械、藥品準(zhǔn)備不全，影響手術(shù)進(jìn)行者；輕度缺陷：1、手術(shù)病人因體位固定或擺放不當(dāng)及保護(hù)不全使皮膚壓傷或出現(xiàn)水泡者；2、因責(zé)任心不強(qiáng)，用熱水袋或電極造成輕度灼傷者。十一、

病歷書寫缺陷

（一）重度缺陷

1、病案丟失或缺張少頁，改寫已出院病人的病歷。

2、病史、體格檢查和病程記錄錯(cuò)誤或有嚴(yán)重遺漏，影響到疾病的診斷、治療、

搶救。

3、未經(jīng)詢問病史查體、主觀臆斷編造。

4、住院過程中，病情變化未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)而影響病人治療，造成后果者。

5、對(duì)上級(jí)醫(yī)師指示醫(yī)囑未能執(zhí)行或執(zhí)行錯(cuò)誤病人造成不良后果者。6、未按規(guī)定及時(shí)完成病歷。7、死亡病例無討論記錄。

8、核查住院病歷，查對(duì)輔助檢查、處置等收費(fèi)與實(shí)際不符的。

（二）中度缺陷

1、對(duì)診斷及治療有影響的一般癥狀、體征未寫入病歷或描寫有出入者。

2、病例書寫字跡潦草難以辨認(rèn)或一頁中3處錯(cuò)字、漏陽性體征，延誤病人的診斷治療，但未造成病人明顯傷害者。

3、未及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，或遺漏陽性體征，延誤病人的診斷治療，但未造成病人明顯傷害者。

4、對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診、術(shù)前記錄不及時(shí)，病情變化無分析者。

13.未按載規(guī)定記載病程記錄，住院超過30天的病人沒有階斷小結(jié)者。

5、丟失檢查報(bào)告單。

6、核查住院病歷，查對(duì)輔助檢查、處置等收費(fèi)與實(shí)際不符增減31.00—50.00者。

（三）輕度缺陷

1、病例書寫不規(guī)整，一頁中錯(cuò)字、漏字、涂改超過3處，不使用醫(yī)學(xué)術(shù)語超過1處。

2、病例首頁等醫(yī)療文件，各級(jí)醫(yī)師未蓋章者。3、病例各頁排列順序不符合要求者。

4、各種申請(qǐng)單填寫項(xiàng)目不全，不正確者。

5、各項(xiàng)檢查報(bào)告單粘貼不整齊者。6、各項(xiàng)檢查不及時(shí)。

7、上級(jí)醫(yī)生查房不能指導(dǎo)病例診斷與治療，對(duì)住院醫(yī)師不能起到指導(dǎo)作用。

8、核查住院病例，查對(duì)輔助檢查、處置等收費(fèi)與實(shí)際不符增減30.00元以下者。

十二、院內(nèi)感染缺陷

（一）重度缺陷

1、病人住院期間（非潛伏期患者）出現(xiàn)肝炎、傷寒、破傷風(fēng)、等感染院內(nèi)傳染疾病

和食物中毒者。

2、手術(shù)發(fā)生綠膿桿菌或厭氧菌感染者。

3、肌肉注射局部化膿感染并須手術(shù)切開者。

4、因器械、敷料消毒不符合要求或與消毒隔離有關(guān)措施發(fā)生阻障，造成成批病人一

般感染者。

5、因檢查處置無菌處理不當(dāng)，而造成泌尿系或體腔內(nèi)嚴(yán)重感染，并有嚴(yán)重不良后果者。

6、輸血、輸液