醫(yī)院感染分級管理與多部門協(xié)作制度

醫(yī)院感染分級管理與多部門協(xié)作制度一、醫(yī)院按規(guī)定建立感控組織體系，明確管理體系中各層級、各部門及其內設崗位的感控職責;明確各層級內部溝通協(xié)作機制。二、醫(yī)院的主要負責人是感控工作的第一責任人。三、職能、臨床醫(yī)技等科室的主要負責人是本科室感控工作的第一負責人。四、本院的感控分級管理組織體系的各層級主體包括:醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、臨床與醫(yī)技等臨床科室醫(yī)院感染管理小組三級管理結構。各部門要履行好自己的職責，不得推諉責任。五、醫(yī)院感染管理委員會職責(一)認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施;(二)根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對醫(yī)院的改建、擴建和新建項目的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見;(三)研究并確定醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價;(四)研究并確定醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任;(五)研究并制定醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的感染控制預案;(六)建立會議制度，定期(每年至少召開兩次)研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題，落實解決醫(yī)院感染管理的重點和難點問題，遇到緊急情況隨時組織召開會議:(七)根據(jù)醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見;(八)開展醫(yī)院感染管理研究，提高醫(yī)療質量管理，全面負責醫(yī)院感染管理的質量、技術指導并監(jiān)督改進措施的實施;其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。六、醫(yī)院感染管理科職責(一)負責擬定院級預防和控制醫(yī)院感染制度、醫(yī)院感染暴發(fā)事件應急預案等，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會批準后實施。組織、協(xié)調、指導各科室開展醫(yī)院感染控制工作，指導和檢查相關制度的落實情況，提出整改措施;(二)負責醫(yī)院感染病例、消毒滅菌效果及重點部門的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，對存在問題進行分析和反饋，提出控制措施并指導實施，定期向醫(yī)院感染管理委員會和全院通報。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協(xié)調、組織有關部門進行處理;(三)開展目標性監(jiān)測。對醫(yī)院感染相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋存在問題，針對存在問題提出控制措施并指導實施;(四)對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導和進行監(jiān)督;(五)組織開展預防和控制醫(yī)院感染相關知識、技能的培訓;(六)開展多重耐藥菌監(jiān)測。督促并配合臨床微生物實驗室定期發(fā)布醫(yī)院感染病原體及耐藥信息，為臨床合理應用抗菌藥物提供科學依據(jù):(七)根據(jù)預防醫(yī)院感染和環(huán)境衛(wèi)生學要求，參與重點科室建設的衛(wèi)生學評價工作，對其是否符合醫(yī)院感染控制要求提出意見;(八)對醫(yī)護人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)安全防護工作提供指導;(九)對購入消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的證件進行監(jiān)督審核，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督;(十)對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導;根據(jù)中華人民共和國《傳染病防治法》等法律法規(guī)，制訂落實新發(fā)、突發(fā)、重大傳染病的消毒隔離、院內感染防控制度與措施，對院內傳染病的監(jiān)測、隔離、控制和疫情管理措施進行監(jiān)督、檢查，防止傳染病在醫(yī)院內傳播。(十一)組織開展醫(yī)院感染預防與控制方面的專題研究或科研工作;(十二)完成醫(yī)院感染管理委員會交辦的其它工作;(十三)廉潔奉公、自覺遵紀守法，不斷改進工作作風，積極主動為臨床一線服務。七、臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責臨床科室醫(yī)院感染管理小組由科主任、護士長、感控醫(yī)師/技師、感控護士/人員組成，在科主任領導下負責本科室醫(yī)院感染相關工作。科主任負責本科室的醫(yī)院感染管理工作。(一)根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定科室的醫(yī)院感染管理制度，負責組織實施，并進行監(jiān)督;(二)對本科室發(fā)生的醫(yī)院感染病例、常規(guī)監(jiān)測項目進行監(jiān)測，加強重點環(huán)節(jié)的管理，發(fā)現(xiàn)問題及時采取有效措施，控制醫(yī)院感染的蔓延;(三)督促本科室人員做好醫(yī)院感染病例上報、登記工作;(四)當發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染及特殊病原體流行趨勢時，及時按報告流程進行上報，積極協(xié)助各項調查，發(fā)現(xiàn)法定傳染病時，按傳染病報告規(guī)定進行報告;(五)結合本病區(qū)多重耐藥菌感染及細菌耐藥情況，落實醫(yī)院抗菌藥物管理的相關規(guī)定，發(fā)現(xiàn)問題及時改進;(六)定期組織預防和控制醫(yī)院感染知識和技能的培訓與考核;(七)督促本科室人員嚴格執(zhí)行標準預防、分級防護、無菌操作技術、消毒隔離、手衛(wèi)生等有關制度;(八)做好對保潔員、安保人員、配膳員、陪護者、探視者的衛(wèi)生宣教及管理;(九)負責本科室職工的健康管理，發(fā)生職業(yè)暴露或傳染病時及時報告，并采取有效措施進行處理;(十)督促本科室員工嚴格按醫(yī)療廢物管理相關制度正確處理醫(yī)療廢物;(十一)科主任每季度組織科室成員召開醫(yī)院感染管理會議，總結、分析存在問題，提出整改措施,并做好記錄。八、參與醫(yī)院感染管理相關職能部門的職責(一)醫(yī)務科1.協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技人員參加醫(yī)院感染相關知識的培訓與考核，督促醫(yī)務人員認真執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。2.監(jiān)督、指導醫(yī)師和醫(yī)技部門人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)范，對手衛(wèi)生依從性、抗菌藥物合理應用、多重耐藥菌管理、一次性醫(yī)療用品管理等進行督導、對存在問題進行分析、反饋和改進。3.組織醫(yī)院感染疑難病例的會診、醫(yī)療救治和善后處理。4.發(fā)生特殊感染、醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調組織相關科室、部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展感染流行病學調查與控制的工作;根據(jù)需要進行醫(yī)師和醫(yī)技人力調配;積極組織對患者的治療和善后處理。(二)質控科1.協(xié)助對醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督、評估。2.對醫(yī)院感染管理科上報的資料進行分析，將各科的醫(yī)院感染管理納入醫(yī)療質量管理指標體系，制定獎懲措施。(三)護理部將醫(yī)院感染管理作為護理質量管理的重要內容，監(jiān)督、指導護理人員認真執(zhí)行醫(yī)院管理相關工作制度。定期監(jiān)督、指導護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒滅菌與隔離、一次性醫(yī)療用品的管理等有關醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。根據(jù)《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范WS/T510-2016》落實醫(yī)院環(huán)境清潔消毒措施。協(xié)助組織全院護理人員進行醫(yī)院感染相關知識的培訓與考核。3.聯(lián)合醫(yī)院感染管理科定期組織人員對臨床消毒隔離制度的執(zhí)行情況進行評估，并對檢查情況進行匯總、分析、反饋。4.發(fā)生特殊感染、醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護理人員調配，協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學調查與控制工作。5.落實全院護理人員手衛(wèi)生依從性的督導、檢查、反饋及改進工作;落實對手術室、產(chǎn)房等重點科室進行監(jiān)督、評價與改進。(四)總務科1.根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標準》等有關衛(wèi)生學標準及預防醫(yī)院感染的要求，在新建、改建、擴建醫(yī)院建筑時，與醫(yī)院感染管理科共同對圖紙進行審查及建筑衛(wèi)生學審核。2.負責對醫(yī)院中央空調系統(tǒng)、新風系統(tǒng)及潔凈空調系統(tǒng)進行定期維護，符合《公共場所集中空調通風系統(tǒng)衛(wèi)生管理辦法》及其他國家規(guī)范要求。3.負責醫(yī)療廢物的管理工作，建立健全相關規(guī)章制度和崗位職責。包括醫(yī)療廢物的收集、運送及無害化處理工作，并有相應記錄。有醫(yī)療廢物泄露的應急預案。4.專人負責醫(yī)療廢物處理工作，知曉相關知識。協(xié)助醫(yī)院感染管理科對后勤人員進行預防、控制醫(yī)院感染的培訓與考核，負責對后勤人員進行具體工作流程的培訓。5.制定醫(yī)療廢物處置人員的防護制度，防護用品配備合格，使用得當。6.負責醫(yī)院污水的處理、排放和定期監(jiān)測工作，符合國家“污水排放標準”的要求。醫(yī)療廢物處置設施設備運轉正常，有運行日志。7.監(jiān)督醫(yī)院廚房的衛(wèi)生管理工作，確保各項衛(wèi)生符合《中華人民共和國食品安全法》要求。8.監(jiān)督醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生清潔工作，定期監(jiān)督、指導保潔員的清潔、消毒及防護工作，定期進行業(yè)務指導。9.定期組織后勤人員進行消毒隔離基本知識，相關消毒藥械的正確使用，清潔程序及清潔方法等的培訓。協(xié)助醫(yī)院感染管理科對后勤人員進行預防、控制醫(yī)院感染的培訓。10.負責醫(yī)用織物管理工作，加強醫(yī)用織物的回收、洗滌、消毒、運送、周轉、發(fā)放等環(huán)節(jié)的監(jiān)督，確保符合醫(yī)院感染管理的要求。11.對保潔公司等外包單位落實醫(yī)院感染管理相關制度與崗位職責情況進行監(jiān)管，并有持續(xù)質量改進的記錄。(五)設備科1.負責一次性耗材和器械的采購和索證管理。2.負責消毒藥械采購和索證管理，監(jiān)督檢查消毒器械按規(guī)范使用。3.嚴把驗證準入和質量關，指定專人妥善保管、建立登記賬冊。4.負責植入類、消毒滅菌類等醫(yī)學裝備監(jiān)管和植入類耗材和一次性使用無菌器械等監(jiān)管職責、監(jiān)督檢查和不良事件監(jiān)測與報告等。5.有醫(yī)院感染預防與控制相關設施、設備，包括清洗、消毒、滅菌等設施設備的保障制度與措施。定期對醫(yī)院設施設備進行維護、保養(yǎng)，并登記備查。(六)藥劑科1.建立健全全院抗菌藥物臨床應用的管理、監(jiān)測和評價制度，實行責任制管理。2.負責對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用的培訓。3.負責全院抗菌藥物的應用管理，開展抗菌藥物使用情況監(jiān)測，定期總結、分析、通報，提出改進措施，及時為臨床提供抗菌藥物信息。4.督促、檢查臨床人員嚴格執(zhí)行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。與醫(yī)務、護理、醫(yī)院感染管理科共同落實合理使用抗菌藥物，落實細菌耐藥預警機制、反饋及干預措施。5.制訂各類手術具體的預防選藥種類，圍術期抗菌藥物預防應用制度。6.對抗菌藥物的合理使用情況進行監(jiān)管，與檢驗科、醫(yī)院感染管理科聯(lián)合完成細菌耐藥情況分析與對策報告。7.負責醫(yī)務人員職業(yè)暴露用藥儲備，保障用藥充足。(七)檢驗科1.負責醫(yī)院感染常規(guī)微生物學檢測，并做好質控。2.開展醫(yī)院病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結、分析，向有關部門反饋，每季度由醫(yī)院感染管理科、檢驗科和藥學部三方聯(lián)合向全院公布。3.負責實驗室生物安全工作。5.做好實驗室消毒并進行登記，負責實驗室廢棄物、廢水和微生物菌種、毒株的管理和規(guī)范化處理等。6.發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔相關檢測工作。(八)醫(yī)教科1.協(xié)助組織全院醫(yī)務人員參加預防與控制醫(yī)院感