《老年人整合照護服務規(guī)范》編制說明

《老年人整合照護服務規(guī)范》（送審稿）

編制說明

一、項目背景

國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，截至2021年底，全國60歲及以上老

年人口達2.67億，占總人口的18.9%；65歲及以上老年人口達2

億以上，占總人口的14.2%。據(jù)測算，預計“十四五”時期，60

歲及以上老年人口總量將突破3億，占比將超過20%，進入中度

老齡化階段。2035年左右，60歲及以上老年人口將突破4億，在

總人口中的占比將超過30%，進入重度老齡化階段。我國老齡化

呈現(xiàn)數(shù)量多、速度快、差異大、任務重的形勢和特點。第七次人

口普查數(shù)據(jù)顯示，目前深圳常住老年人口94.07萬人，老齡化率

5.36%。深圳市衛(wèi)健委2020年發(fā)布的數(shù)據(jù)：預測到2030年，深圳

居民人均預期壽命提高到83.73歲。面對數(shù)量龐大的失能、高齡、

空巢等老年人，如何解決其日益增長的對美好養(yǎng)老生活需要與醫(yī)

療、養(yǎng)老資源供給不足的矛盾已成為政府及社會亟待解決的重要

問題?！吨腥A人民共和國老年人權益保障法》規(guī)定，“國家建立

和完善以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為支撐的社會養(yǎng)老服務

體系”，“為居家的老年人提供生活照料、緊急救援、醫(yī)療護理、

精神慰藉、心理咨詢等多種形式的服務”?！渡钲诮?jīng)濟特區(qū)養(yǎng)老

服務條例》（2021年3月1日起施行）中提到：“養(yǎng)老服務堅持

政府主導、政策扶持、社會參與、市場運作的原則，以居家養(yǎng)老

為基礎、社區(qū)養(yǎng)老為依托、機構養(yǎng)老為支撐，促進醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結

合，有效滿足老年人多樣化、多層次養(yǎng)老服務需求?！?/p>

1

2020年，深圳市衛(wèi)健委發(fā)布了《關于在羅湖區(qū)開展老年人整

合照護服務體系建設試點工作的通知》（深衛(wèi)健發(fā)〔2020〕12號），

開展以羅湖醫(yī)院集團為核心，社區(qū)健康服務中心為網(wǎng)絡，延伸至

居家整合照護服務，形成閉環(huán)式無縫銜接的整合照護服務體系。

老年人整合照護服務堅持“以人民為中心，以健康為導向”的原

則，實現(xiàn)以“單個疾病治療為主”向“維持功能為導向的個性化

整合服務”轉變，為老年人提供系統(tǒng)、協(xié)作、連續(xù)、專業(yè)、優(yōu)質

的個性化整體照護服務。

本標準的目的和意義在于：

（一）有利于破解老年照護難題，讓老年群體有更多的獲得

感、幸福感和安全感

大多數(shù)老人處于患病和日常生活能力弱化兩種狀態(tài)，同時存

在相互影響的情況，單一的醫(yī)療服務不能滿足需求?；疾±先烁?/p>

需要集醫(yī)療護理、心理照護、營養(yǎng)照護、康復保健等于一體的整

合照護綜合服務。開展老年人整合照護服務，有利于提高社區(qū)居

家養(yǎng)老服務的可及化和多樣化水平，將照護服務延伸至老年人熟

悉的居家與社區(qū)環(huán)境中，協(xié)助老年人在地安老、健康養(yǎng)老，不僅

保障老年人基本生活，更適合老年人的心理、社會和身體健康狀

況的需求，讓老年群體有更多的獲得感、幸福感和安全感。

（二）有利于我國盡早建立老年人整合照護服務體系并不斷

發(fā)展完善

老年人整合照護不同于當前的醫(yī)養(yǎng)結合或長期照護，醫(yī)養(yǎng)結

合僅將醫(yī)療與養(yǎng)老服務相結合，長期照護則是在較長時間里為慢

性病患者或處于傷病狀態(tài)的人群提供照護和護理服務，兩者的服

2

務范圍都較“整合照護”范圍小，整合照護發(fā)展更為全面，整合

維度更廣，是對傳統(tǒng)照料方式的深度變革，其理念有必要在我國

進行推廣。當前，部分發(fā)達國家已對老年人整合照護服務進行了

相關探索并形成了各具特色的發(fā)展模式。我國的整合照護服務仍

處于探索階段，明確老年人整合照護服務的相關內容，建立對其

潛在問題進行預估，有利于我國盡早建立老年人整合照護服務體

系并不斷發(fā)展完善。

（三）地方性老年人整合照護服務規(guī)范為國標制定打下良好

的基礎

經(jīng)過兩年多的試點工作，我們發(fā)現(xiàn)老年人整合照護服務模式

能夠有效保證機構之間的資源共享性，將老年人所需要的服務相

互連結，由不同專業(yè)領域人員組成的整合照護團隊有利于提高服

務人員的專業(yè)知識水平、技術和經(jīng)驗，減少家庭照護者的時間成

本及精神壓力。目前，服務個案及家屬普遍對老年人整合照護工

作的開展給予了充分的肯定?！独夏耆苏险兆o服務規(guī)范》地方

標準的制定與老年人整合照護服務的實際工作相結合，對被照護

者的照護需求的綜合評估進行規(guī)范化、標準化和制度化，制定了

切實可行的整合照護服務內容、服務流程、工作規(guī)范等內容，使

開展老年人整合照護服務有據(jù)可依，并有利于實現(xiàn)以點帶面，在

此基礎上制定全國統(tǒng)一的老年人整合照護服務規(guī)范，將有利于促

進行業(yè)政策法規(guī)落實、整體提升老年人整合照護服務的質量水平，

確保全國老年人同享規(guī)范化的整合照護服務。

二、工作簡況

（一）任務來源

3

2022年5月，根據(jù)“深圳市市場監(jiān)督管理局關于下達2022

年深圳市地方標準計劃項目任務的通知”，《老年人整合照護服

務規(guī)范》項目獲批立項。本項目由深圳市衛(wèi)生健康委員會提出并

歸口，項目牽頭單位為深圳市羅湖醫(yī)院集團。

（二）主要起草過程

（1）編寫標準初稿。2021年，按照衛(wèi)健部門的建議，深圳

市羅湖醫(yī)院集團相關工作人員將當時已發(fā)布的相關養(yǎng)老服務規(guī)范

及資料進行了初步整合，形成了《老年人整合照護服務規(guī)范》標

準初稿。

（2）申報地標立項。2022年3月，編寫《老年人整合照護

服務規(guī)范》地方標準立項建議書，申報2022年深圳市地方標準制

修訂計劃項目。2022年5月，根據(jù)“深圳市市場監(jiān)督管理局關于

下達2022年深圳市地方標準計劃項目任務的通知”，《老年人整

合照護服務規(guī)范》被列入2022年深圳市地方標準制修訂計劃，項

目周期為2年。

（3）開展項目調研。獲得地標立項后，深圳市羅湖醫(yī)院集

團牽頭制定了工作計劃，召開了項目啟動會。2022年10月完成

了標準調研工作，包括資料調研及相關方調研：搜集梳理國內老

年人整合照護的法律法規(guī)、規(guī)范性文件、標準以及相關文獻，了

解老年人整合照護基本內容，初步分析標準需求；走訪深圳市醫(yī)

院、養(yǎng)老院等老年人整合照護相關機構，了解我市老年人照護服

務發(fā)展現(xiàn)狀和相關方的標準化需求。

（4）完成草案撰寫。2022年11月，由羅湖醫(yī)院集團、羅湖

區(qū)鶴年居家養(yǎng)老服務中心的技術專家和深圳市標準院工作人員聯(lián)

4

合組成標準起草組。起草組在已有標準初稿的基礎上，研究制定

標準框架，明確老年人整合照護服務的原則、內容、要求、流程

以及服務質量與改進等相關技術細節(jié)，形成標準草案。

（5）完成征求意見稿。2022年12月-2023年3月，起草組

先后召開3次起草組標準討論會，經(jīng)反復研討和修改后形成標準

征求意見稿。

（6）征求意見。2023年3月底，召開專家研討會征集行業(yè)

專家意見，共征得39條意見，其中，采納29條，部分采納3條，

不采納7條。2023年5月，征求各市、區(qū)相關部門意見，共征得

19條意見，其中，采納2條，部分采納8條，不采納9條；同期，

通過衛(wèi)健委官網(wǎng)公開征求社會公眾意見，未征得意見。

三、地方標準主要內容的依據(jù)以及與國內領先、國際先進標準的

對標情況

（一）主要內容之依據(jù)

本標準以“深圳市羅湖醫(yī)院集團老年人整合照護服務體系建

設試點”經(jīng)驗為依托，在綜合研究國內外理論、文獻和標準成果

（尤其是世衛(wèi)組織的《老年整合照護（ICOPE）》相關指南、框架

和路徑等研究成果）的基礎上，編制而成《老年人整合照護服務

規(guī)范》，為基層醫(yī)療機構開展老年人整合照護服務提供了標準依

據(jù)。

5

標準標準

序號參考依據(jù)說明

章節(jié)內容

——整合照護（Integratedcare）：

Asystemandprocessinwhichservicesare

managedanddeliveredsothatpeoplereceivea

continuumofhealthpromotion,disease

prevention,diagnosis,treatment,disease

WHO《以人為本的整合保

management,rehabilitationandpalliative

健服務框架1》（2016）

care,coordinatedacrossthedifferentlevels

WHO《老年人整合照護

andsitesofcarewithinandbeyondthehealth

（ICOPE）實施框架：體系

sector,andaccordingtotheirneedsthroughout

和服務指南》（2019）

thelifecourse.（一種管理和提供服務的體系和

程序，使人們得到持續(xù)健康促進、疾病預防、診斷、

治療、疾病管理、康復和姑息治療，根據(jù)人們的終

老生需求，協(xié)調衛(wèi)生部門內外不同級別和不同場所的

術年

語人照護服務。

1和整

定合——整合照護（integratedcare）：

義照

護methodsandstrategiesforlinkingand

coordinatingthevariousaspectsofcare

deliveredbydifferentcaresystems,suchas

WHO《老齡化和健康技術

theworkofgeneralpractitioners,primaryand

報告，卷52》(2004)

specialtycare,preventiveandcurative

ISOIWA18:2016《老齡

services,andacuteandlong-termcare,aswell

化社會基于社區(qū)的終身

asphysicalandmentalhealthservicesand

整合健康和照護服務框

socialcare,tomeetthemultipleneedsofan

架3》(2016)

individualclientorcategoryofpersonswith

similarneeds.（整合照護是指將診斷、治療、照

護、康復、健康促進等相關服務的投入（inputs）、

遞送（delivery）、管理與組織綜合協(xié)調、融為一

體的健康服務模式）

1Frameworkonintegrated,people-centredhealthservices

2AgeingandHealthTechnicalReport,Volume5

3Frameworkforintegratedcommunity-basedlife-longhealthandcareservicesinagedsocieties

6

WHO《關于老齡化與健康

服的全球報告》（2015）

包括以人為本、整合方法、基于社區(qū)、目標和計劃

務

2原WHO《老年整合照護

共享、公平性等。

則

（ICOPE）》相關指南、框

架和路徑

——具有《營業(yè)執(zhí)照》、《事業(yè)單位法人證書》或

《民辦非企業(yè)單位登記證書》；

——具有消防安全合格證明；

——具有房產(chǎn)證明、租賃使用證明或場地使用證明；

——內設的餐飲服務機構須具有食品經(jīng)營許可證；

服——使用的特種設備，具有特種設備使用登記證明；

務

機——提供其他須經(jīng)許可的服務，具有相應資質。

構機DB4403/T104—2020《醫(yī)

3和——內設醫(yī)療機構的，應具有醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證

構

人養(yǎng)結合質量評價規(guī)范》

員（醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)備案證明）；

要

求——內設養(yǎng)老機構的，應具有養(yǎng)老機構設立許可證

（養(yǎng)老機構設立備案證明）。

——與醫(yī)療機構合作的，醫(yī)療協(xié)作方應具有醫(yī)療機

構執(zhí)業(yè)許可證（醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)備案證明）；

——與養(yǎng)老機構合作的，養(yǎng)老協(xié)作方應具有養(yǎng)老機

構設立許可證（養(yǎng)老機構設立備案證明）。

提供老年人整合照護服務的方式：

評估老年人需要和下降的身體機能和腦力

WHO《老年人整合照護

制定照護目標和包含多種干預的照護計劃

流（ICOPE）：針對老年人內

4遵循自我管理支持原則，實施照護計劃

程

在能力減退的社區(qū)干預

確保有力的轉診路徑，監(jiān)測照護計劃的實施情

服4

務措施指南》（2017）

流況

程

社區(qū)參與和照護者支持

WHO《老年人整合照護篩查老年人內在能力下降（六個關鍵領域）并提供

綜

合（ICOPE）：初級保健中以篩查工具：

5評

人為本的評估和路徑指認知減退

估

南5》（2019）行動能力受限

4Integratedcareforolderpeople(ICOPE):guidelinesoncommunity-levelinterventionstomanage

declinesinintrinsiccapacity

5Integratedcareforolderpeople(ICOPE):Guidanceforperson-centredassessmentandpathwaysin

primarycare

7

營養(yǎng)不良

視力受損

聽力喪失

抑郁癥狀

機構綜合評估的方面：

了解老年人生活

深入評估與內在能力喪失相關的事項

評估和管理潛在疾病

評估社會和物質環(huán)境以及對社會關懷和支持的

需求

通過評估老年人自理能力、基礎運動能力、精神狀

老GB/T42195-2022《老年

6年態(tài)、感知覺與社會參與幾個方面，將老年人能力劃

人人能力評估規(guī)范》

能分為5個能力等級。

力

等DB44/T2231-2020《老年通過評估老年人能力、醫(yī)療照護、疾病狀況，將老

級

7評人照顧需求等級評定規(guī)年人照顧需求等級劃分為7個等級，在此基礎上，

定

范》結合社會支持的影響對照顧需求等級進行修正。

個性化照護計劃包括以下幾個部分：

一套管理內在能力喪失的多項干預措施。大多

數(shù)照護計劃將包括改善營養(yǎng)和鼓勵身體活動的

干預措施；潛在疾病，多發(fā)病和老年綜合癥的

管理和治療。世界衛(wèi)生組織已經(jīng)制定了臨床指

南以處理大多數(shù)可能導致內在能力下降的慢性

WHO《老年人整合照護疾病。每個衛(wèi)生保健提供者都應有權使用這些

照

護（ICOPE）：初級保健中以指南；

8計

人為本的評估和路徑指支持自我保健和自我管理；

劃

南6》（2019）任何晚期慢性病（姑息治療，康復）的管理或

確保老年人能夠繼續(xù)過著有意義和有尊嚴生活

的管理；

社會照護和支持，包括改變環(huán)境以配合任何功

能損失所需；

在家人、朋友和社區(qū)服務的幫助下滿足社交需

求的計劃。

6Integratedcareforolderpeople(ICOPE):Guidanceforperson-centredassessmentandpathwaysin

primarycare

8

電國家基本公共衛(wèi)生服務

子

9檔規(guī)范（第三版）（國衛(wèi)基關于電子檔案的要求。

案

層發(fā)〔2017〕13號）

服

務中國家基本公共衛(wèi)生服務

內醫(yī)“中醫(yī)藥健康管理服務規(guī)范”中關于“老年人中醫(yī)藥

10容藥規(guī)范（第三版）（國衛(wèi)基

及健健康管理服務”的要求。

要康層發(fā)〔2017〕13號）

求

安《安寧療護實踐指南（試

寧

11療行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕包括癥狀控制、舒適照護、心理支持和人文關懷。

護

5號）

GB/T35796—2017《養(yǎng)老

服評

務價機構服務質量基本規(guī)范》

質與

12量持DB11/T2054-2022《養(yǎng)老包括評價方式、評價內容和持續(xù)改進機制等。

與續(xù)

改改機構失智老年人照護服

進進

務規(guī)范》

（二）與國際先進、國內領先標準的對標情況

1.國際標準對標情況

目前，國際上老年人整合照護服務的標準機構主要是世界衛(wèi)

生組織和ISO老齡化社會技術委員會(ISO/TC314),與整合照護相

關的標準見下表。

序號發(fā)布機構文件/標準名發(fā)布時間備注

《老年人整合照護（ICOPE）：針對老年人內在能力減退的社

1WHO2017

區(qū)干預措施指南》

《老年人整合照護（ICOPE）：初級保健中以人為本的評估

2WHO2019

和路徑指南》

3WHO《老年人整合照護（ICOPE）實施框架：體系和服務指南》2019

ISOIWA18:2016《老齡化社會基于社區(qū)的終身整合健康和

4ISO2016廢止

照護服務框架》

9

目前，國際上對整合照護的內涵尚未有統(tǒng)一的定義，在服務

層面上也缺乏整合照護的服務規(guī)范。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的

定義，整合照護（integratedcare）是指將診斷、治療、照護、

康復、健康促進等相關服務的投入（inputs）、遞送（delivery）、

管理與組織綜合協(xié)調、融為一體的健康服務模式?；谑佬l(wèi)組織

的《老年整合照護（ICOPE）》相關指南、框架和路徑，“整合照

護”的理念核心在于整合性和以老年人需求為核心。相比而言，

本標準在WHO“整合照護”理念的基礎進行了拓展，并從服務層

面對“整合照護”服務進行了規(guī)范，這是前所未有的；同時，WHO

提倡“整合照護”是大“整合”，涉及宏觀（體系）層面、中觀

（服務）層面和微觀層面，涵蓋了政策體系、服務供給體系、支

付體系、監(jiān)管體系等養(yǎng)老服務體系方方面面的深入整合，而本標

準提出的“整合照護”僅從中、微觀層面入手，以基層醫(yī)療為創(chuàng)

新載體，以服務整合為核心，基于社區(qū)向社區(qū)老年人提供一體化

的整合照護服務。

2.國內標準對標情況

目前，我國老年人整合照護國家標準的沒有統(tǒng)一的歸口管理

機構，涵蓋跨領域的多個國家標準化技術委員會，包括全國社會

福利服務標準化技術委員會（SAC/TC315）、全國保健服務標準

化技術委員會（SAC/TC483）、全國服務標準化技術委員會

（SAC/TC264）、全國家政服務標準化技術委員會（SAC/TC533）、

全國殯葬標準化技術委員會（SAC/TC354）、全國社會保險標準化

技術委員會（SAC/TC474）等；整合照護行業(yè)標準涉及到行業(yè)主管

部門包括衛(wèi)生健康、民政、社會保障等多個部門。以上標準多為

10

單領域專業(yè)標準，因其服務特性與整合照護相關，但匹配程度并

不高。相比于國家標準和行業(yè)標準，得益我國醫(yī)養(yǎng)結合的廣泛實

際，產(chǎn)生了一批醫(yī)養(yǎng)結合服務標準，可為本標準提供借鑒。相關

標準清單見下表。

序號標準層級標準編號標準名稱

1國家標準GB/T42195-2022老年人能力評估規(guī)范

2國家標準GB/T31147-2014人身損害護理依賴程度評定

3國標計劃20076443-T-314養(yǎng)老服務機構老年人健康評估服務規(guī)范

4行業(yè)標準WS/T475-2015放射性皮膚疾病護理規(guī)范

5行業(yè)標準WS/T431-2013護理分級

6行業(yè)標準WS/T433-2013靜脈治療護理技術操作規(guī)范

7行業(yè)標準MZ/T039-2013老年人能力評估

8行業(yè)標準WS/T552-2017老年人營養(yǎng)不良風險評估

9行業(yè)標準MZ/T184-2021養(yǎng)老機構老年人營養(yǎng)狀況評價和監(jiān)測服務規(guī)范

10行業(yè)標準MZ/T186-2021養(yǎng)老機構膳食服務基本規(guī)范

11行業(yè)標準MZ/T189-2021養(yǎng)老機構洗滌服務規(guī)范

12行業(yè)標準MZ/T185-2021養(yǎng)老機構預防老年人跌倒基本規(guī)范

13地方標準DB44/T2231-2020老年人照顧需求等級評定規(guī)范

14地方標準DB44/T2327-2021中醫(yī)養(yǎng)生保健服務標準化工作指南

15地方標準DB4403/T69—2020社區(qū)養(yǎng)老服務質量評價規(guī)范

16地方標準DB4403/T104-2020醫(yī)養(yǎng)結合質量評價規(guī)范

17地方標準DB4406/T13-2021老年人健康評估規(guī)范

18地方標準DB32/T4268-2022社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結合服務規(guī)范

19地方標準DB2101/T0066—2022醫(yī)養(yǎng)結合機構老年人能力評估規(guī)范

……

四、主要條款的說明，主要技術指標、參數(shù)、試驗驗證的論述

（一）整體框架

本標準共包含8個章節(jié)和1個附錄，其中，第4-8章為主要

技術章節(jié)：

11

第1章：范圍

第2章：規(guī)范性引用文件

第3章：術語和定義

第4章：服務原則

第5章：服務機構和人員要求

第6章：服務流程

第7章：服務內容及要求

第8章：服務質量與改進

附錄A（資料性）老年人綜合評估量表

（二）范圍

本標準規(guī)定了老年人整合照護服務的服務原則、服務機構和

人員要求、服務流程、服務內容及要求、服務質量與改進。本文

件適用于基層醫(yī)療機構開展老年人整合照護服務。

（三）術語和定義

該章對本標準的標準化對象（包括老年人、老年人整合照護），

以及整合照護服務個別服務內容的專業(yè)術語（包括安寧療護服務、

喘息服務）進行了定義。

（四）服務原則

除合法合規(guī)外，老年人整合照護服務還應遵循“以人為本、

整合資源、個性化、公平可及、尊嚴與隱私”五條基本原則，這

些服務原則都是老年人整合照護服務的核心理念和發(fā)展目標的綜

合體現(xiàn)。

（五）服務機構和人員要求

12

該章對老年人整合照護服務機構的資質和管理水平以及整合

照護團隊的人員組成和人員資質進行了規(guī)定。