【頭頸】眼眶解剖與病變課件

眼眶的解剖及病變眼眶的正常解剖（一）眶壁1、眶頂：大部分由額骨的眶板組成?？繇?shù)尼岵坎糠钟傻切∫順?gòu)成。2、眶底：主要由上頜骨的眶板組成，其中也含有顴骨和齶骨的成份?？舻缀鼙?，分隔眼與上頜竇。3、外壁：前部有顴骨構(gòu)成，後部是蝶骨大翼。4、內(nèi)壁：組成眶內(nèi)壁的有上頜骨、淚骨、篩骨和蝶骨體。眶壁中最薄弱。（二）眶裂和視神經(jīng)管

視神經(jīng)管由蝶骨小翼構(gòu)成，內(nèi)壁是蝶骨體，下和外壁是由蝶骨小翼根構(gòu)成（視柱），分隔視神經(jīng)管和眶上裂?？羯狭咽俏混兜谴笠砗托∫碇g的空隙，其內(nèi)側(cè)有視柱與視神經(jīng)管相隔。眼靜脈、第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)以及第Ⅴ顱神經(jīng)的第一分支通過眶上裂進(jìn)入中顱窩?？粝铝咽茄劭艉鸵睚|窩、顳下窩之間的通道。眶下裂是眼眶和翼齶窩、顳下窩之間的通道。（三）眼眶骨膜和眶隔眼眶骨膜覆蓋在眶壁上，通過各種裂縫與覆蓋顱骨內(nèi)面的骨膜即硬腦膜相連?？舾羰乔翱艟壍墓悄さ姆凑邸７指羟昂透翎?。（四）眼外肌四塊直肌起源於眶尖的總腱環(huán)，向前延伸，逐漸散開，平行於眼球壁，形成肌錐。上斜肌也起始於眶尖，緊貼眼眶上內(nèi)壁走形，抵達(dá)滑車，由滑車處折回，走向外側(cè)。下斜肌起始於眶下壁的內(nèi)側(cè)份近前緣處，向外側(cè)走形，正好位於下直肌之下方。提上瞼肌大部分行程與上直肌平行，位於其上方，抵止在上眼瞼皮膚上。（五）眼靜脈及眼動(dòng)脈眼上靜脈起自於眼眶的前內(nèi)部，然後向外走形在上直肌下方，跨越視神經(jīng)。在眶尖，眼上靜脈和眼下靜脈會(huì)和進(jìn)入眶上裂，匯入海綿竇。眼動(dòng)脈：頸內(nèi)動(dòng)脈穿出海綿竇後，在前床突內(nèi)側(cè)發(fā)出眼動(dòng)脈，先居於視神經(jīng)外側(cè)，再經(jīng)視神經(jīng)上方與上直肌之間至眶內(nèi)側(cè)。脈管性病變腫瘤性病變眶內(nèi)炎癥格氏眼病（Grave?。┭劭敉鈧c眶內(nèi)異物脈管性病變1.海綿狀血管瘤中年女性多見（先天性血管發(fā)育畸形，到一定年齡逐漸出現(xiàn)癥狀）多單側(cè)多位於肌錐內(nèi)最常見的臨床癥狀：眼球突出

眶內(nèi)海綿狀血管瘤的特點(diǎn)：

1.包膜較厚，與周圍組織較少發(fā)生粘連；

2.多為球形，少見分葉；

3.瘤體借助細(xì)小動(dòng)脈和靜脈與體循環(huán)聯(lián)繫，竇腔內(nèi)血液流動(dòng)緩慢；

4.均質(zhì)性，一般沒有鈣化CT表現(xiàn)：球後肌錐內(nèi)

類圓形腫塊境界清楚（有包膜）平掃稍高密度增強(qiáng)呈“漸進(jìn)性強(qiáng)化”眶尖“空虛”征：不侵及眶尖脂肪眼肌、視神經(jīng)、眼球受壓推移

MR表現(xiàn)T1WI呈等信號(hào)（與肌肉相比）T2WI呈高信號(hào)壓脂序列：鮮明對(duì)比，邊界更清增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化+C+C+C2.頸動(dòng)脈海綿竇瘺是頸內(nèi)動(dòng)脈和海綿竇的異常溝通，多由外傷所致。臨床呈搏動(dòng)性突眼，眼靜脈因回流海綿竇受阻而異常擴(kuò)張。診斷要點(diǎn)：眼上靜脈擴(kuò)張患側(cè)海綿竇擴(kuò)大，密度增高動(dòng)脈期海綿竇顯影動(dòng)脈期雙側(cè)海綿竇提早顯影，範(fàn)圍擴(kuò)大，左眼上靜脈迂曲擴(kuò)張

右側(cè)後床突旁海綿竇區(qū)較對(duì)側(cè)增寬，右側(cè)海綿竇及右側(cè)眼靜脈較對(duì)側(cè)早顯腫瘤性病變1.神經(jīng)鞘瘤眼眶神經(jīng)鞘瘤是一種神經(jīng)鞘細(xì)胞形成的良性腫瘤腫瘤生長(zhǎng)緩慢，包膜完整，光滑臨床主要表現(xiàn)為眼球突出，視力下降CT平掃高密度，出現(xiàn)囊變區(qū)有診斷意義增強(qiáng)呈明顯強(qiáng)化MR診斷有優(yōu)勢(shì)病理：神經(jīng)鞘瘤的腫瘤組織可分為AntoniA型和AntoniB型。前者富含腫瘤細(xì)胞，並有緊密的纖維細(xì)胞，後者細(xì)胞成分少，富含疏鬆的間質(zhì)成分。在一個(gè)腫瘤內(nèi)，這2種類型的組織經(jīng)常同時(shí)存在。MR優(yōu)勢(shì)T1WI同大多數(shù)眼眶腫瘤：等信號(hào)T2WI有區(qū)別：呈低中高混雜信號(hào)左側(cè)眼眶肌圓錐外上方類圓形占位，T1等低，T2混雜信號(hào)，增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化+C+CT1fsAbe和Tokugawa各自報(bào)導(dǎo)了幾例囊性變的眼眶神經(jīng)鞘瘤，其共同特徵就是環(huán)形強(qiáng)化和中央的低信號(hào)（T2可見環(huán)形高信號(hào)）2.視神經(jīng)膠質(zhì)瘤

視神經(jīng)膠質(zhì)瘤是發(fā)生於視神經(jīng)內(nèi)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的低度惡性腫瘤。（主要見於學(xué)齡前兒童）CT表現(xiàn)為視神經(jīng)條狀或梭狀增粗，邊界清楚。密度均勻，輕中度強(qiáng)化。重要的徵象是：腫瘤與視神經(jīng)不可區(qū)分要注意觀察腫瘤是否向管內(nèi)段及顱內(nèi)段侵及若侵及視神經(jīng)管內(nèi)段可見引起視神經(jīng)管擴(kuò)大同時(shí)，多引起眶內(nèi)段蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液迴圈受阻，引起蛛網(wǎng)膜下腔明顯增寬，MR上表現(xiàn)為病變周圍長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，與腦脊液相似。

視神經(jīng)的外面有神經(jīng)鞘膜包裹，是由三層腦膜（硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、軟腦膜）延續(xù)而來(lái)。硬腦膜下與蛛網(wǎng)膜下間隙前端是盲端，止於眼球後面，鞘膜間隙與大腦同名間隙相同，其中充有腦脊液。

CT3.視神經(jīng)鞘腦膜瘤是指起源於視神經(jīng)鞘的蛛網(wǎng)膜腦膜上皮細(xì)胞和眶內(nèi)異位的蛛網(wǎng)膜細(xì)胞的良性腫瘤。大多數(shù)單側(cè)發(fā)病少數(shù)雙側(cè)，多數(shù)雙側(cè)視神經(jīng)鞘腦膜瘤伴有神經(jīng)纖維瘤病I型。分3型：I型：局限在眼眶內(nèi)

II型：經(jīng)視神經(jīng)管或眶上裂進(jìn)入顱內(nèi)

III型：累及視交叉典型CT表現(xiàn)：視神經(jīng)呈彌漫性管狀增粗，邊界清楚，有線狀、點(diǎn)狀鈣化，增強(qiáng)後腫塊強(qiáng)化，中央視神經(jīng)不強(qiáng)化——雙軌征MR表現(xiàn)：

T1WＩ、T2ＷＩ與腦組織呈等信號(hào)，增強(qiáng)後亦呈雙軌征。脂肪抑制有利於顯示較扁平的視神經(jīng)鞘腦膜瘤。雙軌征+腫瘤內(nèi)鈣化——典型徵象平掃增強(qiáng)女，42y左眼痛，反復(fù)發(fā)作CT檢查示左視神經(jīng)增粗，按炎癥給予激素治療無(wú)效視神經(jīng)管增粗顱內(nèi)未見明顯腫瘤侵及（三角箭頭）增強(qiáng)掃描+脂肪抑制顯示腫瘤顱內(nèi)蔓延（三角箭頭）4.淋巴瘤眼眶淋巴瘤為結(jié)外淋巴瘤，其絕大多數(shù)為非霍奇金淋巴瘤。75%的眼眶淋巴瘤不伴有眼外惡性淋巴瘤，僅小部分伴有全身疾病即作為系統(tǒng)淋巴瘤的局部表現(xiàn)。眼眶淋巴瘤的特點(diǎn)：1.病變絕大多數(shù)位於肌錐外間隙的前方緊靠眶隔後方或眶隔前區(qū)，有包繞眼球生長(zhǎng)的趨勢(shì)2.累及單側(cè)或雙側(cè)，以單側(cè)多見，常沿肌錐外間隙向後延伸生長(zhǎng)，腫塊後緣呈銳角，即呈鑄形生長(zhǎng)。3、腫瘤與周圍組織的關(guān)係：由於無(wú)包膜，以浸潤(rùn)生長(zhǎng)為主，機(jī)械性推移占位效應(yīng)不明顯，因此常累及肌錐內(nèi)外間隙。4、平掃密度均勻，類似眼外肌密度，液化壞死少見，鈣化罕見。增強(qiáng)輕-中度均勻強(qiáng)化。5、眼眶淋巴瘤常無(wú)眶骨骨質(zhì)破壞。Case1眶壁骨質(zhì)常無(wú)破壞T2信號(hào)低+C+CDWIcase2T2FScase3放療後case4沿肌錐外間隙向後延伸生長(zhǎng)，腫塊後緣呈銳角，即呈鑄型生長(zhǎng)。

5.皮樣囊腫和表皮樣囊腫

兩者均屬鱗狀上皮構(gòu)成的囊腫，前者含有皮膚附件和表皮組織，後者僅含表皮。多良性，由胚胎表皮陷於眶骨的間隙內(nèi)沒有萎縮退化形成，因此絕大多數(shù)皮樣囊腫累及眶骨形成缺損。兒童期發(fā)病多見CT表現(xiàn)為眶內(nèi)或眶緣腫塊，呈均勻低密度或混雜密度，其內(nèi)含有脂肪密度結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)囊壁強(qiáng)化，囊內(nèi)無(wú)強(qiáng)化。腫塊常位於眶骨縫附近，引起眶骨的骨質(zhì)局限性缺損，可伴有硬化邊。眶緣者表現(xiàn)為緩慢進(jìn)行性皮下腫塊，常靠近外側(cè)。

2歲患者5歲患者視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是嬰幼兒最常見的眼球腫瘤。90%發(fā)生在3歲以下。起源於視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮的原發(fā)惡性腫瘤臨床：白瞳癥（貓眼征）轉(zhuǎn)移途徑：

1.沿視神經(jīng)擴(kuò)散至眶內(nèi)、顱內(nèi)

2.侵犯軟腦膜的瘤細(xì)胞可擴(kuò)散到腦脊液中，繼而發(fā)生種植轉(zhuǎn)移。

3.血行播散至全身。CT表現(xiàn)：眼球壁軟組織腫塊突入玻璃體腔內(nèi)，呈類圓形或不規(guī)則形，95%見鈣化。MR對(duì)鈣化不敏感但RB在T1WI上信號(hào)高於玻璃體，在T2WI上信號(hào)低於玻璃體，具有特徵性。脈絡(luò)膜黑色素瘤是成年人最常見的眼球原發(fā)性惡性腫瘤。CT表現(xiàn)為球壁即眼環(huán)的局限性增厚，向球內(nèi)及球外突出。MR特點(diǎn):短T1短T2（T1高信號(hào)，T2低信號(hào)）眶內(nèi)炎癥(一)細(xì)菌性感染眼眶感染最常見的原因是來(lái)自副鼻竇感染、異物、皮膚感染等眶隔是眼眶前緣骨膜的反折，是預(yù)防眶隔前蜂窩織炎向眶隔後眶內(nèi)軟組織蔓延的屏障。（相對(duì)的）

眼眶感染的主要臨床表現(xiàn)是眼瞼紅、腫。在兒童、青少年，眼眶感染是副鼻竇炎最常見的併發(fā)癥——顏面部靜脈沒有瓣膜眼眶骨膜在骨縫處附著較緊而與骨表面附著很松，很容易形成骨膜下積膿。1、眶隔前感染2、眶隔後感染

a.骨膜下

b.球後

c.眼球右眼瞼腫脹，右前房體積變小，玻璃體內(nèi)信號(hào)混雜篩竇炎患者，眶壁骨膜下積膿引起眼球向外突出。（二）特發(fā)性炎癥—炎性假瘤

1、目前認(rèn)為是一種免疫反應(yīng)性疾病，臨床常見?？膳c全身性疾病如wegener肉芽腫等疾病併發(fā)。

2、多單側(cè)發(fā)病，發(fā)生於任何年齡（兒童少見）。病情進(jìn)展慢，病程長(zhǎng)。

3、臨床有突眼、眼瞼水腫、視力下降，眼球活動(dòng)受限等癥狀。

4、激素治療有效但容易復(fù)發(fā)。根據(jù)炎癥累及範(fàn)圍分型：1.肌炎型：眼外肌增粗—肌腱、肌腹均增粗上、內(nèi)直肌2.腫塊型:球後軟組織腫塊界清或模糊位置靠前，常貼附或包繞眼球及直肌附著點(diǎn)，常伴眼環(huán)增厚。3.彌漫型：球後彌漫性病變眶內(nèi)低密度脂肪影為軟組織影取代4.淚腺型：淚腺增大為主，呈軟組織腫塊，邊界模糊，鄰近眼外肌增粗，眼環(huán)增厚

淚腺增大合併眼外肌增粗是炎性假瘤較為特異的徵象淚腺型雙側(cè)眼眶淚腺區(qū)梭形軟組織影，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化淚腺增大合併眼外肌增粗是炎性假瘤較為特異的徵象右側(cè)淚腺、上直肌、下直肌腫脹，T2信號(hào)增高鑒別診斷1、肌炎型—Graves眼病後者雙側(cè)發(fā)病肌腹增厚為主，肌腱附著處正常2、腫塊型—眶內(nèi)腫瘤眶內(nèi)良性腫瘤，界清，很少累及眶內(nèi)正常結(jié)構(gòu)眶內(nèi)惡性腫瘤侵犯範(fàn)圍大，骨質(zhì)破壞炎性假瘤含較多的纖維組織，T1WI、T2WI均可為較低信號(hào)3、彌漫型—眼眶蜂窩織炎後者臨床癥狀重，病程短而急，可有眶骨破壞，一般眶內(nèi)不形成實(shí)性腫塊影4.淚腺型——淚腺腫瘤炎性假瘤使淚腺?gòu)浡龃?，其形態(tài)仍保持淚腺形狀，還可伴有眼外肌肥大，眼環(huán)增厚。Grave眼病多數(shù)格氏病，有甲狀腺功能亢進(jìn)的表現(xiàn)，甲狀腺腫大和眼球突出，上瞼回縮及眼肌麻痹等。如只有眼征，而無(wú)甲亢，則稱為眼型格氏病。常雙側(cè)對(duì)稱性眼外肌增大，視神經(jīng)增粗，眼球突出。內(nèi)、下直肌較多累及肌腹增厚，肌腱附著處正常反復(fù)怕熱、多食、多汗一年餘眼肌增粗，以肌腹為主眼眶外傷及