【胸部】肺部感染課件

肺部感染指各類病原體(細(xì)菌.病毒.真菌等)引起的氣管-支氣管和肺實(shí)質(zhì)的感染,亦稱下呼吸道感染.其中以感染性肺炎最常見(jiàn).按解剖部位區(qū)分:

大葉性肺炎小葉性肺炎間質(zhì)性肺炎.

大葉性肺炎病變佔(zhàn)據(jù)整個(gè)大葉，病理改變：暗紅色，切面有血性液體溢出；肺泡腔內(nèi)見(jiàn)大量吞噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞。

大葉性肺炎肺炎克雷伯桿菌肺炎肺組織特殊染色：吞噬細(xì)胞胞漿內(nèi)見(jiàn)大量棒狀克雷伯桿菌

小葉性肺炎雙肺散在多發(fā)滲出病變金葡菌

性肺炎：進(jìn)展快，病情重。真菌性肺炎68歲男性腫瘤化療期間咳嗽發(fā)熱，經(jīng)皮穿刺證實(shí)曲菌感染。

間質(zhì)性肺炎病變?yōu)閺浡?、散在性、邊緣性，中下肺野多於上肺野；可呈毛玻璃狀、小結(jié)節(jié)樣、網(wǎng)狀、肺大泡影；晚期：肺容積縮小，以下肺顯著，呈蜂窩肺。間質(zhì)性肺炎病理切片：肺泡間隔增寬，間質(zhì)纖維組織增生，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，部分肺泡腔變窄。間質(zhì)性肺炎按病原學(xué)分類：

肺炎鏈球菌性肺炎流感桿菌性肺炎肺炎克雷伯桿菌性肺炎葡萄球菌

性肺炎綠膿桿菌性肺炎大腸桿菌性肺炎非典型肺炎痰培養(yǎng)特異性差,分類困難.

◆進(jìn)入抗生素時(shí)代，由於社會(huì)人口老齡化，免疫損害宿主增加，病原體變遷，抗生素耐藥性上升，肺感染仍然是威脅人類健康的重要疾病，診斷治療面臨許多新問(wèn)題?！舾鲊?guó)均有肺感染診斷治療指南◆社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2006年我國(guó)指南對(duì)99年草案進(jìn)行修改指導(dǎo)臨床建立可靠診斷，全面評(píng)估病情，確定處理方針，改善預(yù)後避免不適當(dāng)經(jīng)驗(yàn)性治療療效，減少抗生素選擇壓力；延緩耐藥，節(jié)約衛(wèi)生資源等方面發(fā)揮積極作用。社區(qū)獲得性肺炎CAP定義◆在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院後平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎.

在世界範(fàn)圍內(nèi)社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病率高,病死率高,各年齡段均可患病.可表現(xiàn)為:

◆急性自限性感染.◆危及生命的重癥肺炎.◆致殘性慢性肺病國(guó)外統(tǒng)計(jì)：發(fā)病率5-11例次/1000人.年美國(guó)每年CAP約560萬(wàn),直接醫(yī)療費(fèi)用84-100億美元。CAP總體病死率不高，但發(fā)病人數(shù)多，所以位列致死疾病序列表前列。

中國(guó)CAP抽樣調(diào)查

(中華醫(yī)學(xué)會(huì)繼教教材,呼吸學(xué)新進(jìn)展2005.2)北京地區(qū)103例細(xì)菌感染率27.2%(主要為肺炎鏈球菌/流感嗜血桿菌)

非典型病原體感染率26.2%(主要為肺炎支原體)上海地區(qū)224例細(xì)菌感染率21.7%(流感嗜血桿菌/肺炎鏈球菌/肺炎克雷伯桿菌)

非典型病原體感染率33.6%(主要為肺炎支原體)大約50%的病例未查出任何致病菌/非典型病原體證據(jù)

◆肺炎鏈球菌/流感嗜血桿菌分離率低

新近2項(xiàng)研究證實(shí)我國(guó)成人CAP特點(diǎn)：◆肺炎支原體感染率>肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌已成為首要致病原◆細(xì)菌合併非典型病原體的混合感染在成人CAP中占相當(dāng)高的比例，在2項(xiàng)研究中均>10%。尤其是肺炎鏈球菌合併肺炎衣原體感染、細(xì)菌合併病毒感染較常見(jiàn)?！襞c單純病原感染相比，混合感染的治療難度更大，應(yīng)引起足夠重視。

◆CAP病原學(xué)特點(diǎn)（構(gòu)成情況、耐藥情況）的變化◆新抗生素使用◆新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)出現(xiàn)

指南需定期評(píng)價(jià)和修訂CAP的臨床診斷依據(jù)1.

新近出現(xiàn)的咳嗽咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,並出現(xiàn)膿性痰;伴/不伴胸痛.2.

發(fā)熱3.

肺實(shí)變體癥和/或濕性羅音4.

WBC>10x109/L或<4x109/L,伴/不伴核左移.5.

胸片檢查:片狀/斑片狀浸潤(rùn)陰影或間質(zhì)性改變,伴/不伴胸腔積液.以上1-4項(xiàng)中任1項(xiàng)加第5項(xiàng),並除外肺結(jié)核,肺腫瘤,非感染性間質(zhì)性疾病,肺水腫,肺不張,肺栓塞,肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥,肺血管炎等,可建立臨床診斷.病原學(xué)診斷痰細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的採(cǎi)集.送檢及處理採(cǎi)集：須在使用抗生素前,嗽口.深咳嗽留取膿性痰,亦可高滲NS霧化導(dǎo)痰.真菌和分支桿菌檢查連續(xù)3天晨痰；厭氧菌及肺孢子菌氣管鏡灌洗陽(yáng)性率高。送檢:<2h,延遲送檢標(biāo)本4c0保存,並應(yīng)在24h內(nèi)處理.實(shí)驗(yàn)室處理:

取膿性部分G染,鏡檢篩選合格標(biāo)本(鱗狀上皮c<10個(gè)/L;多核WBC>25個(gè)/L,或兩者比例1:2.5).以合格標(biāo)本接種於血及巧克力平板兩種培養(yǎng)基,必要時(shí)加選擇性培養(yǎng)基.用標(biāo)準(zhǔn)4區(qū)劃線法作半定量培養(yǎng).塗片油鏡見(jiàn)典型肺炎鏈球菌/流感嗜血桿菌有診斷價(jià)值.病原學(xué)診斷血清學(xué)標(biāo)本採(cǎi)集：取間隔2-4周急性期及恢復(fù)期雙份血清標(biāo)本主要用於非典型病原體及呼吸病毒特異性抗體滴度的測(cè)定。病原學(xué)診斷方法選擇◆門診輕---中度患者不必普遍作病原學(xué)檢查，初始經(jīng)驗(yàn)性治療效果不佳時(shí)需要作病原學(xué)檢查?！糇≡夯颊撸簯?yīng)同時(shí)常規(guī)作血和呼吸道標(biāo)本病原學(xué)檢查。有胸腔積液患者需作胸水常規(guī)、生化及病原學(xué)檢查?！羟忠u性檢查適用於以下CAP1.初始經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效，尤其已換過(guò)1次藥者2.懷疑特殊病原體感染，常規(guī)方法不能獲得標(biāo)本3.免疫抑制宿主的CAP，抗生素治療無(wú)效4.診斷不清，需與非感染性肺浸潤(rùn)病變鑒別CAP的病原學(xué)診斷

病原學(xué)檢測(cè)標(biāo)本和方法病原體標(biāo)本來(lái)源顯微鏡檢查培養(yǎng)血清學(xué)其他-------------------------------------------------------------------------------------------------------需氧菌/痰.血.胸液兼性厭氧菌活檢.TBB檢查G+--厭氧菌TBB採(cǎi)樣.胸液G+(厭氧)--分枝桿菌痰.TBB採(cǎi)樣.BALF.活檢抗酸染色+意義待定PPD.病理軍團(tuán)菌屬痰.胸液.血清.

肺活檢TBB採(cǎi)樣FA(螢光抗體染色)+IFA,EIA尿抗原真菌痰.BALF.HE.GMS染色,.肺活檢.血清KOH浮載鏡檢.

粘蛋白卡紅染色(隱球菌+ID.CF抗原.組織病理衣原體/支原體鼻咽拭子.血清-+(有條件時(shí))MIF.CF.EIA(衣原體)病毒咽拭子.BALF.

肺活檢.血清FA(流感v/呼吸合胞v)+(有條件時(shí))CF.EIA.LA.FA組織病理卡氏肺孢子蟲痰BALF.肺活檢姬姆薩染色.組織病理------------------------------------------------------------------------------------------------------------------甲苯胺藍(lán)染色-----組織病理

檢測(cè)結(jié)果(細(xì)菌.非典型病原體)診斷意義判斷:(1)確定

◆

血/胸液培養(yǎng)到病原菌;◆

氣管鏡/人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌濃度>10－5cfu/ml（半定量培養(yǎng)＋＋，BALF標(biāo)本10－4cfu/ml（＋－＋＋），防汙染刷檢及BALF標(biāo)本10－3cfu/ml（＋）；◆

呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體/衣原體/軍團(tuán)菌;◆

血清肺炎衣原體/支原體/軍團(tuán)菌抗體滴度呈4倍及4倍以上增高;◆嗜肺軍團(tuán)菌1型尿抗原（酶聯(lián)免疫測(cè)定法）檢測(cè)陽(yáng)性；◆血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍及4倍以上變化◆肺炎鏈球菌尿抗原（免疫層析法）檢測(cè)陽(yáng)性（兒童除外）；(2)有意義:

◆

合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)(>+++);◆合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長(zhǎng),但與塗片鏡檢結(jié)果一致;◆

入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌;◆

血清肺炎衣原體抗體滴度增高>1:32;◆血清嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度一次增高達(dá)1:320;

間接螢光試驗(yàn)>1:256/4倍增高達(dá)1:128.(3)無(wú)意義:

◆

痰培養(yǎng)有上R道正常菌群細(xì)菌(草綠鏈.表葡菌等);◆痰培養(yǎng)為多種病原菌少量生長(zhǎng)(<+++);◆

不符合(1).(2).中任何一項(xiàng).痰細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)的地位

◆除非使用有創(chuàng)性下呼吸道採(cǎi)樣技術(shù),否則很難確定一個(gè)普培結(jié)果能代表下呼吸道的病原學(xué)結(jié)果.◆痰細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)仍是下呼吸道病原學(xué)檢查的重要技術(shù),應(yīng)注意一個(gè)病區(qū),一段時(shí)間(3月左右)總體痰培養(yǎng)結(jié)果及耐藥情況;◆大規(guī)模大範(fàn)圍的痰培養(yǎng)及耐藥結(jié)果與局部地區(qū)資料的結(jié)合是下呼吸道感染經(jīng)驗(yàn)治療的依據(jù).

病原學(xué)診斷存在的問(wèn)題◆

主要問(wèn)題(難以控制)痰標(biāo)本易遭受口咽部細(xì)菌污染.留標(biāo)本前已用抗生素治療

◆

次要問(wèn)題(可以控制)無(wú)痰/收集方法不正確.不作上.下呼吸道標(biāo)本鑒別.送檢不及時(shí)/保存不好.痰粘稠,取樣不均等.

由於下呼吸道感染病原學(xué)診斷(痰培養(yǎng))的特異性差,90%以上(目前國(guó)內(nèi)幾乎100%)的社區(qū)下呼吸道感染是靠經(jīng)驗(yàn)治療來(lái)選擇抗生素.目前CAP分類難以解決的問(wèn)題1.

肺部感染病原多種多樣(細(xì)菌.病毒.真菌等).2.

肺部感染宿主多種多樣.(免疫功能受損,有各種基礎(chǔ)疾病等)3.

臨床表現(xiàn)及X線胸片缺乏特異性.根據(jù)社區(qū)下呼吸道感染的病原體特點(diǎn)及宿主情況進(jìn)一步分層,制定經(jīng)驗(yàn)性治療方案

[北京朝陽(yáng)醫(yī)院呼吸內(nèi)科專題講座]翁心植.王辰主編2005.1月.社區(qū)下呼吸道感染◆急性氣管-支氣管炎◆慢性支氣管炎急性發(fā)作◆社區(qū)獲得性肺炎(致病原.宿主的狀況)◆支氣管擴(kuò)張繼發(fā)感染◆肺膿腫◆其他肺部基礎(chǔ)疾病合併感染.

急性氣管--支氣管炎

常見(jiàn)病原病毒.支原體5%.衣原體5%.

成人持續(xù)咳嗽偶見(jiàn)百日咳及副百日咳桿菌

(除外哮喘.胃-食道返流及鼻後滴漏).

臨床特點(diǎn)咳嗽咯痰,很少發(fā)熱.

治療無(wú)抗生素使用指征,

止咳+吸入支氣管擴(kuò)張劑,

癥狀持續(xù)>2W需胸部X線檢查.

預(yù)後良好

慢性支氣管炎急性發(fā)作

常見(jiàn)病原病毒20一50%,衣原體5%,支原體<1%,

肺炎鏈球菌/流感嗜血桿菌/卡他莫拉菌所占比例有爭(zhēng)議.

臨床特點(diǎn)咳嗽/膿性痰,呼吸困難;

發(fā)熱及sPO2降低時(shí)需胸片檢查.

痰培養(yǎng)通常為正常菌群/混合菌,無(wú)指導(dǎo)用藥意義.

治療加強(qiáng)綜合治療,抗生素作用有限,避免過(guò)度使用.

輕-中度病例口服二.三代頭孢菌素.療程5-10天.

重癥病例二/三代頭孢(IV),

可選用大環(huán)內(nèi)酯類及氟喹諾酮類.

預(yù)後與基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)相關(guān).(一)(一)(一細(xì)菌性肺炎常見(jiàn)病原肺炎鏈球菌.流感嗜血桿菌.卡他莫拉菌等臨床特點(diǎn)咳嗽膿痰,發(fā)熱，胸痛.胸片見(jiàn)肺內(nèi)病變。痰培養(yǎng)無(wú)污染前提下,單一優(yōu)勢(shì)菌對(duì)選擇抗生素有意義,病原學(xué)檢測(cè)對(duì)疾病預(yù)後及公眾健康是重要的.治療經(jīng)驗(yàn)治療不選用窄譜抗生素輕-中度病例:二/三代頭孢及氟喹諾酮類.

重癥病例:三代頭孢菌素及氟喹諾酮類預(yù)後與心肺功能狀態(tài)及免疫功能相關(guān).非典型肺炎(非動(dòng)物源性)常見(jiàn)病原嗜肺軍團(tuán)菌.肺炎支原體.肺炎衣原體.臨床特點(diǎn)

3種均可影響肺外器官並各有特點(diǎn),

軍團(tuán)菌高熱，相對(duì)緩脈,血尿,腹痛腹瀉,肝酶升高;

支原體/衣原體常伴隨N系統(tǒng)癥狀,腦炎.格-巴綜合癥,心臟：心肌心包炎.心內(nèi)膜炎.心梗;肌肉關(guān)節(jié)病變;皮疹.結(jié)節(jié)性紅斑;中耳炎,甲狀腺炎及血液系統(tǒng)改變,如溶血性貧血,雷諾現(xiàn)象,DIC等.病原檢測(cè)病原體檢測(cè)困難,主要是血清學(xué)檢查.治療

B-內(nèi)醯胺類抗生素療效不佳時(shí)應(yīng)考慮非典型CAP可能.

大環(huán)內(nèi)酯類(紅黴素.阿奇黴素.克拉黴素)氟喹諾酮類;

軍團(tuán)菌治療需4w;支/衣原體需2w預(yù)後

與基礎(chǔ)心肺疾病嚴(yán)重程度有關(guān).非典型肺炎(動(dòng)物源性)常見(jiàn)病原鸚鵡熱衣原體(鸚鵡熱);

貝納特柯克斯體(Q熱);

土拉熱弗朗西絲菌(土拉熱);臨床特點(diǎn)有明確動(dòng)物接觸史鸚鵡及相關(guān)禽類,

羊,貓,兔等.

肺外癥狀多見(jiàn).

病原檢測(cè)主要依靠血清學(xué)檢查

治療強(qiáng)力黴素;氟喹諾酮類.

預(yù)後一般較好病毒性肺炎常見(jiàn)病原流感/副流感病毒,腺病毒,冠狀病毒,

禽流感病毒,呼吸道合胞病毒臨床特點(diǎn)咳嗽少痰,呼吸困難/低氧,肺浸潤(rùn)病變.病原檢測(cè)

血清學(xué)診斷治療無(wú)特效藥,支持治療.預(yù)後與病毒種類及宿主對(duì)病毒反應(yīng)有關(guān).流感併發(fā)細(xì)菌性肺炎常見(jiàn)病原金葡菌.肺炎鏈球菌.流感嗜血桿菌等臨床特點(diǎn)合併金葡菌者癥狀重,紫紺,呼吸困難,

胸片病灶迅速出現(xiàn)空洞.痰培養(yǎng)金葡菌多見(jiàn).治療經(jīng)驗(yàn)治療選用針對(duì)金葡菌的抗生素.首選(A+B)A藥奈夫西林2gq4hx2周;克林黴素0.6q8hx2周.B藥左氧0.5q24hx2周,

加替沙星(或莫西沙星)0.4q24hx2周.次選(A+B針對(duì)MRSA)A:萬(wàn)古黴素,利奈唑胺;B:頭孢曲松預(yù)後與疾病嚴(yán)重程度及細(xì)菌類型有關(guān).慢性皮質(zhì)激素治療者肺炎常見(jiàn)病原麯黴菌屬,卡氏肺囊蟲;臨床特點(diǎn)肺部病變進(jìn)行性加重對(duì)抗生素反應(yīng)不佳的免疫損害宿主.痰培養(yǎng)價(jià)值不大,應(yīng)做肺活檢.治療一般不經(jīng)驗(yàn)性治療,待活檢證實(shí)後治療,

如發(fā)現(xiàn)沿肺門周圍浸潤(rùn)影伴頑固低氧血癥,可直接抗PCP治療,直到獲得肺活檢結(jié)果.預(yù)後與免疫功能損害程度有關(guān),死亡率高.非典型分枝桿菌肺炎病原菌鳥胞內(nèi)分枝桿菌,堪薩斯分枝桿菌;特點(diǎn)僅見(jiàn)免疫受損及HIV患者,

胸片單發(fā)/多發(fā)浸潤(rùn)影.預(yù)後與免疫功能及CD4計(jì)數(shù)相關(guān).奴卡菌肺炎

病原菌星狀奴卡菌,巴西奴卡菌

特點(diǎn)肺下葉的高密度團(tuán)塊影,一般無(wú)空洞，常侵犯N系統(tǒng),侵犯胸壁時(shí)可穿破皮膚形成竇道.

預(yù)後與感染程度及免疫功能有關(guān).

特殊人群肺炎慢性酗酒者肺炎常見(jiàn)病原肺炎克雷伯桿菌,肺炎鏈球菌,

流感嗜血桿菌,卡他莫拉菌護(hù)理院獲得性肺炎常見(jiàn)病原流感嗜血桿菌,肺炎鏈球菌,

卡他莫拉菌,肺炎衣原體吸入性肺炎常見(jiàn)病原類桿菌屬,梭桿菌屬,消化鏈球菌屬;器官移植者肺炎常見(jiàn)病原巨細(xì)胞病毒.卡氏肺囊蟲HIV陽(yáng)性患者肺炎常見(jiàn)病原細(xì)菌.真菌.結(jié)核.衣原體.卡氏肺囊蟲.

肺膿腫/膿胸常見(jiàn)病原口腔厭氧菌,金葡菌,肺炎鏈球菌等特點(diǎn)發(fā)熱伴肺部單發(fā)/多發(fā)空洞.

少部分CAP可導(dǎo)致膿胸.痰及胸液培養(yǎng)陽(yáng)性率高且特異性高.CAP嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)（1）許多因素增加CAP嚴(yán)重性及死亡危險(xiǎn)具備下列之一或二者並存時(shí)，建議住院治療：

(1)年齡>65歲;

（2）存在慢性基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素◆COPD◆糖尿病◆慢性心、腎功能不全◆吸入或易致吸入因素◆1年內(nèi)有CAP住院史◆精神狀態(tài)改變;◆脾切除術(shù)後◆慢性酗酒/營(yíng)養(yǎng)不良;(3)體征異常

◆R>30次/分;◆P>120次/分;◆BP<90/60mmHg;◆T>40或<35co;◆意識(shí)障礙◆存在肺外感染病灶如敗血癥,腦膜炎CAP嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)（2）(4)實(shí)驗(yàn)室檢查

WBC>20或<4x109/L;或粒C<1x109/L.

PaO2<60mmHg,PO2/FiO2<300/PaCO2>50mmHg;SCr>106/BUN>7.1;Hb<90/L，RBC壓積<30%

有敗血癥或DIC證據(jù)(5)影像學(xué)表現(xiàn)異常病變累及>1個(gè)肺葉;

出現(xiàn)空洞、病變迅速擴(kuò)展;/胸腔積液;

重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）◆早期概念是指有急性呼吸衰竭的肺炎.◆適當(dāng)抗生素治療能降低SCAP的病死率，但仍有40—70%的SCAP不能得到病原學(xué)診斷，許多初始抗生素治療是經(jīng)驗(yàn)性用藥。臨床上關(guān)注的熱點(diǎn)新發(fā)呼吸道傳染病的睛雨表SCAP流行病學(xué)和病死率:SCAP發(fā)病率：5—35%

病死率：20—50%，SCAP患者最常見(jiàn)死亡原因：頑固性低氧，難治性休克，與肺炎相關(guān)的其他併發(fā)癥，尤其多器官功能衰竭SCAP病死率呈年齡依賴性,<65歲11%,64-84歲22%,>84歲38%.1993年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)提出SCAP診斷標(biāo)準(zhǔn)該標(biāo)準(zhǔn)成為近10年SCAP診斷標(biāo)準(zhǔn)的基點(diǎn).

重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（出現(xiàn)下列1項(xiàng)或1項(xiàng)以上者）1、意識(shí)障礙2、呼吸困難，頻率>30次/分。3、低氧血癥，吸氧3-5升/分條件下，PaO2<60mmHg，或SpO2<93%，或已可診斷為急性肺損傷(ALI)或ARDS，需行機(jī)械通氣治療。4、血壓<90/60mmHg，5、併發(fā)膿毒性休克。6、X線胸片顯示雙側(cè)或多葉病變，或肺內(nèi)病變48小時(shí)內(nèi)進(jìn)展>50%。7、少尿<20ml/h或<80ml/4h，或急性腎功能衰竭需透析具有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病，高熱、體溫不升、高危病原體感染、免疫抑制等視為預(yù)後危險(xiǎn)因素。特別警惕不明原因的重癥肺炎！??！重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）病原體肺炎鏈球菌、需氧革蘭氏陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金葡菌、銅綠假單胞菌、病毒、真菌等等◆SCAP是病毒和細(xì)菌的感染所致，它引起全身炎癥反應(yīng)進(jìn)而導(dǎo)致多器官功能障礙綜合癥，是機(jī)體防禦機(jī)制過(guò)度啟動(dòng)引起的自身破壞。典型事件1997年中國(guó)香港1名3歲男童因高熱，咳嗽，呼吸困難搶救無(wú)效死亡，隨後又有數(shù)人幾乎同樣癥狀，迅速發(fā)展成ARDS死亡。上述病例均確診為禽流感病毒感染，這是全球首例禽流感病毒感染人類致死的報(bào)導(dǎo)，此次香港禽流感共造成18人發(fā)病，6人死亡。2005.10.16中國(guó)湖南賀某..女.12歲，發(fā)熱咳嗽，呼吸困難，1天後搶救無(wú)效死亡；2天後10.18另一9歲男童（先證病人之弟）出現(xiàn)咳嗽發(fā)熱，雙肺斑片影及肺紋理紊亂，11.12日臨床治癒出院。後經(jīng)證實(shí)為禽流感病毒感染。2005年10月----2007.10，我國(guó)內(nèi)地已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了人感染高致病性禽流感病例21例，死亡14例。2008年冬—2009年初我國(guó)報(bào)告高致病性禽流感病例8例，死亡6例（貴州貴陽(yáng)發(fā)病1例，經(jīng)救治痊癒）。禽流感患者，發(fā)熱咳嗽，進(jìn)行性呼吸困難。圖片D，E，F(xiàn)分別為病程第5，7，10天，顯示病變進(jìn)展迅速。第5天第7天第10天（A）H5N1甲型禽流感病人，（B）5天後X片雙肺全部受累，病變進(jìn)展快，ARDS死亡。2002年11月，中國(guó)佛山1例中年男性首發(fā)高熱咳嗽，肺部大片陰影迅速擴(kuò)展，搶救無(wú)效死亡；而且參加搶救的醫(yī)務(wù)人員及家屬數(shù)十人感染不明原因重癥肺炎;隨後香港，安徽，北京等地均報(bào)告發(fā)現(xiàn)重癥呼吸道傳染病，定名為“非典”肺炎。根據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，2002—2003年全球共30多個(gè)國(guó)家和地區(qū)8000多人感染“非典”病毒，其中700多人死亡，病死率9%左右。我國(guó)大陸報(bào)告

SARS

病例5327例，死亡348人是一種因感染ＳＡＲＳ相關(guān)冠狀病毒而導(dǎo)致的以發(fā)熱、乾咳、胸悶為主要癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)快速進(jìn)展的呼吸系統(tǒng)衰竭的一種新的呼吸道傳染病。SARS（嚴(yán)重急性呼吸綜合征）

SARS病毒電鏡圖女39發(fā)熱1周，腹瀉噁心嘔吐，住院5天出現(xiàn)咳嗽氣短，胸片雙下斑片影（A）24小時(shí)後病變進(jìn)展呈雙肺彌漫病變死亡（B），符合ARDS。2005.10

加拿大不列顛哥倫布老年護(hù)理院出現(xiàn)不明原因呼吸道疾病，共導(dǎo)致16人死亡，數(shù)十人感染，引起附近居民高度恐慌，衛(wèi)生部門最後確定為軍團(tuán)菌感染。.關(guān).社區(qū)獲得性肺炎（

CAP）治療CAP經(jīng)驗(yàn)治療方案一代頭孢菌素或青黴素類+大環(huán)內(nèi)酯類（無(wú)基礎(chǔ)疾病患者）2.二代頭孢菌素或B-內(nèi)醯胺類/B-內(nèi)醯胺酶抑制劑或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類。3.青黴素類或一代頭孢菌素，聯(lián)合氟喹諾酮類或氨基糖苷類（老年，有基礎(chǔ)疾病，重癥病人）CAP經(jīng)驗(yàn)治療方案4、疑有吸入因素應(yīng)選擇氨芐西林/舒巴坦納、阿莫西林/克拉維酸等具有抗厭氧菌作用的藥物或聯(lián)合應(yīng)用甲硝睉、克林黴素等。也可用喹諾酮類藥物。5、對(duì)懷疑感染流感病毒的患者目前不推薦聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療，只有發(fā)病時(shí)間<

2天，，有典型流感癥狀及處?kù)读鞲辛餍衅诓趴紤]聯(lián)合抗病毒治療。CAP經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物介紹

青黴素類肺炎鏈球菌對(duì)青黴素類藥物耐藥性增高是全球性趨勢(shì)。亞洲地區(qū)肺炎鏈球菌對(duì)青黴素總耐藥率51.7%我國(guó)周邊國(guó)家日、韓、越、斯等等均>60%歐美國(guó)家>30%中國(guó)最新流行病學(xué)研究（7個(gè)城市，12家醫(yī)院）：對(duì)青黴素總耐藥率20.5%，高水準(zhǔn)耐藥菌株（PRSP）2.9%◆青黴素/氨基青黴素等B-內(nèi)醯胺類抗生素在我國(guó)CAP經(jīng)驗(yàn)性治療中仍有應(yīng)用價(jià)值CAP經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物介紹

大環(huán)內(nèi)酯類指南中雖然將大環(huán)類抗生素作為一線抗感染藥物，但中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究組2003年的調(diào)查顯示：我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有高耐藥率◆紅黴素耐藥率73.3%◆近期研究證實(shí)對(duì)阿奇黴素耐藥率75.4%美國(guó)、英國(guó)、加拿大等國(guó)家肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率<30%

成人CAP初始經(jīng)驗(yàn)性治療，大環(huán)類抗生素適用以下情況：◆臨床懷疑非典型病原體感染◆重癥CAP需要同時(shí)覆蓋細(xì)菌與非典型病原菌CAP經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物介紹

新喹諾酮類藥物左氧氟沙星，加替沙星，莫西沙星就CAP常見(jiàn)致病菌而言，新喹諾酮類藥物的敏感率和體外抗菌活性均優(yōu)於青黴素類和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。美國(guó)疾控中心耐藥性肺炎鏈球菌治療工作組不主張將喹諾酮類藥物用於CAP一線治療，主要對(duì)各藥物之間存在交叉耐藥性存有疑慮。此類藥物有潛在的致畸和影響幼年動(dòng)物骨關(guān)節(jié)發(fā)育作用，孕婦、兒童不宜使用。CAP初始治療後評(píng)價(jià)和處理?。?！◆初始治療後48---72小時(shí)應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)（白細(xì)胞和胸片吸收恢復(fù)一般較慢）癥狀改善可維持原治療或改用同類藥物降級(jí)治療◆初始治療72小時(shí)後癥狀無(wú)改善或一度改善複又惡化視為治療無(wú)效，考慮：◆藥物未覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，可重複檢查病原菌、調(diào)整治療方案?！籼厥獠≡腥荆航Y(jié)核菌、真菌、病毒等，進(jìn)一步作臨床分析及病原菌檢查。◆出現(xiàn)併發(fā)癥或有影響療效的宿主因素，應(yīng)進(jìn)一步檢查確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)處理。◆診斷錯(cuò)誤，重新核實(shí)，明確是否非感染性疾病

重癥CAP治療◆抗感染治療-------“降階梯治療”策略是近年來(lái)重要的治療學(xué)進(jìn)展之一，在國(guó)際上已得到廣泛認(rèn)可。第一階段：採(cǎi)用強(qiáng)力廣譜抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療。第二階段：獲得可靠的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果後及