【胸部】肺部空洞的診斷及鑒別診斷課件

肺部空洞的診斷及鑒別診斷

空洞的定義：影像學(xué)上肺部空洞是具有完整的含氣腔隙,洞壁一般厚1mm以上。病理基礎(chǔ)：空洞是病變壞死後其液化的成分經(jīng)支氣管排出並引入空氣而形成。病變內(nèi)未引入氣體者不屬於空洞,而稱為壞死或膿腫。一、肺部空洞的影像表現(xiàn)1、肺結(jié)核:在成人肺結(jié)核中空洞約占40%。結(jié)核空洞一般好發(fā)於上葉尖後段，下葉背段，空洞大小不一，壁厚薄不均，內(nèi)有或無液體，既可單發(fā)也可多發(fā)。肺結(jié)核的空洞分為:(1)浸潤乾酪灶的空洞:為浸潤病變內(nèi)發(fā)生乾酪性壞死後產(chǎn)生的空洞。洞壁較薄,主要由增生的結(jié)核性肉芽組織構(gòu)成,內(nèi)壁為較薄層的乾酪性物質(zhì)。(2)纖維乾酪空洞及乾酪空洞:為結(jié)核球或乾酪病灶發(fā)生的空洞,洞壁有較厚的乾酪層及較薄的結(jié)核性肉芽組織和纖維包膜。結(jié)核球的纖維包膜完整。(3)纖維空洞:具有典型的乾酪性壞死、結(jié)核性肉芽組織和纖維組織3層結(jié)構(gòu)。纖維組織為空洞壁的主要成分,由於纖維組織的收縮與牽拉,空洞形態(tài)不規(guī)則。M53Y消瘦、發(fā)熱半年餘2、肺癌：肺癌的空洞發(fā)生率為2%～16%,其中：鱗狀細(xì)胞癌占80%；空洞表現(xiàn)為厚壁或厚薄不均，以偏心空洞多見，有時可見瘤結(jié)節(jié)；空洞內(nèi)壁高低不平，空洞內(nèi)少見氣液平，空洞邊緣可毛糙，有時可見分葉及“臍凹征”。M68Y反復(fù)咳嗽3個月3、肺膿腫：急性肺膿腫的壁主要為炎性滲出病變,慢性肺膿腫的壁以纖維組織占主要成分。(1)急性肺膿腫：空洞大小不一，可為單個或多個；空洞壁厚薄不均，多不規(guī)則且模糊，空洞內(nèi)多見液平面，空洞外可見範(fàn)圍不同的斑點狀、小片狀浸潤陰影。(2)慢性肺膿腫空洞壁以纖維組織為主要成分好發(fā)於肺的後部，下葉多見，特別是下葉後基底段，但也可發(fā)生在上葉，一般為邊界清晰的厚壁空洞，呈圓形或橢圓形，多為單發(fā)大空洞，也可為多發(fā)小空洞，內(nèi)可見液平面。M63Y咳嗽、咳痰6天治療十天後4、空洞型肺轉(zhuǎn)移瘤：常表現(xiàn)為多發(fā)，可見於肺內(nèi)任何部位，多分佈在胸膜下或葉間裂下，越靠近胸膜空洞越??；大的空洞有多分佈於肺中帶的傾向，空洞形態(tài)多為圓形或橢圓形，邊緣光滑，無分葉和毛刺。F44Y直腸癌病史4、真菌感染：主要有麯黴菌及隱球菌等；麯黴菌感染時，“空氣半月征”為特徵性表現(xiàn)，空洞內(nèi)的曲菌球多呈圓形或類圓形緻密陰影，亦可呈分葉狀結(jié)節(jié)，空洞外緣較模糊，可見磨玻璃樣暈圈征，內(nèi)壁可光整，一般2～4cm大小。F36Y反復(fù)咳嗽咳痰、發(fā)熱2月餘5、較少見及少見的空洞性病變：（1）肺部韋格納氏肉芽腫：屬於肉芽腫性血管炎疾病，臨床較為少見，為多發(fā)大小不等斑片影，伴有多發(fā)小結(jié)節(jié)及空洞，空洞壁厚薄不均，較多位於肺週邊區(qū)；增強(qiáng)掃描呈邊緣性強(qiáng)化,並可見增強(qiáng)的血管影進(jìn)入,即“供養(yǎng)血管癥”。韋格納氏肉芽腫的另一個特徵性表現(xiàn)是多變性和反復(fù)性。F51Y咳嗽、咳血、發(fā)熱2月（2）嗜酸性肉芽腫為多發(fā)小結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)內(nèi)空洞，病變呈小葉中心分佈，上中肺野多見。（3）塵肺空洞:空洞發(fā)生在進(jìn)行性塵肺融合塊的基礎(chǔ)上,常見合併肺結(jié)核。空洞病灶較大,形態(tài)不規(guī)則,洞壁以厚壁為主,薄厚不均。（4）其他疾病:如肺梗死和結(jié)節(jié)病等，亦可引起空洞性病變。M38Y腰背痛2月餘

二、空洞的鑒別診斷

空洞的鑒別診斷主要根據(jù)空洞病變的大小、洞壁的厚度、空洞內(nèi)外緣的表現(xiàn)、空洞周圍的異常形態(tài)及強(qiáng)化方式等。1、空洞病變的大小:2cm以下結(jié)節(jié)發(fā)生空洞以肺結(jié)核多見,肺癌在2cm以下較少發(fā)生空洞。4cm以上的腫塊發(fā)生空洞多見於肺癌。有的肺結(jié)核空洞如纖維厚壁空洞和纖維乾酪空洞也較大,慢性肺膿腫空洞可較大或較小，塵肺空洞病灶較大。故大小不是鑒別良、惡性空洞的直接證據(jù)。2、空洞壁的厚度:一般將洞壁厚≥3mm稱為厚壁空洞,<3mm為薄壁空洞。厚壁空洞的疾病較多,常見於肺癌、肺結(jié)核的纖維乾酪空洞、乾酪空洞和纖維厚壁空洞,以及急性及慢性肺膿腫。薄壁空洞見於肺結(jié)核的浸潤乾酪灶空洞和纖維薄壁空洞?？斩幢诒『癫痪婌斗伟┖头谓Y(jié)核,明顯的厚度不均勻使空洞為偏心性或特殊形態(tài)。肺癌空洞的壁一般在肺門側(cè)較厚,空洞多偏於外側(cè)。結(jié)核球在引流支氣管開口處的乾酪病變最先軟化,因此空洞腔開始多位於病變的肺門側(cè),即與引流支氣管相連處,呈小圓形，空洞進(jìn)一步發(fā)展呈新月狀,也多位於病變的肺門側(cè),最後可形成類圓形空洞。黴菌引起的空洞根據(jù)病原菌種類不同可為厚壁、薄壁或厚度不均勻。3、空洞的內(nèi)緣:內(nèi)緣光滑見於肺膿腫、肺結(jié)核纖維空洞;內(nèi)緣毛糙見於肺膿腫、肺結(jié)核的纖維乾酪空洞;空洞內(nèi)緣凹凸不平見於肺癌和肺結(jié)核纖維乾酪空洞;空洞內(nèi)緣的壁結(jié)節(jié)主要發(fā)生在肺癌,肺結(jié)核纖維乾酪空洞內(nèi)的未液化的乾酪物質(zhì)也可形成壁結(jié)節(jié)。4、空洞的外緣:空洞外緣清楚者見於肺結(jié)核纖維乾酪空洞、慢性肺膿腫,有的肺癌空洞的外緣也光滑清楚。外緣有“毛刺征”影像者見於肺結(jié)核的纖維厚壁空洞和肺癌。外緣有分葉者多見於肺癌。5、空洞周圍:衛(wèi)星灶見於肺結(jié)核的各種空洞?？斩粗車衅瑺罱櫽跋裾邽榧毙苑文撃[、浸潤乾酪灶空洞,慢性肺膿腫附近有的可見局限的片狀影像?？斩粗車忻黠@的肺氣腫和纖維索條影者多見於塵肺。暈圈征提示肺麯黴菌病。6、空洞腔內(nèi)容物:氣液平面主要見於急性肺膿腫。一般認(rèn)為肺結(jié)核空洞無氣液面,如合併感染及出血可出現(xiàn)氣液平?？斩磧?nèi)的固體成分為腫瘤結(jié)節(jié)、乾酪壞死物、凝血塊和黴菌球等,在空洞內(nèi)氣體的襯托下使空洞表現(xiàn)為不同的形態(tài)。7、壁結(jié)節(jié)及其強(qiáng)化方式：肺癌空洞與肺結(jié)核空洞均可出現(xiàn)壁結(jié)節(jié),肺膿腫一般無壁結(jié)節(jié)。肺癌空洞的壁結(jié)節(jié)多呈菜花狀,內(nèi)容為腫瘤組織,增強(qiáng)CT掃描壁結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化；肺結(jié)核空洞壁或壁結(jié)節(jié)增強(qiáng)CT掃描表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化或無強(qiáng)化。M51Y咳嗽、咳痰兩年餘M47Y反復(fù)咳嗽咳痰十年餘M66Y咳嗽、咳痰10天，加重伴發(fā)熱3天治療後24天後M42Y咯血痰一月餘三、類似空洞的病變肺內(nèi)空腔病變需與空洞鑒別?？涨皇欠蝺?nèi)生理腔隙的異常擴(kuò)張。常見病變?yōu)榉文夷[和肺大泡等。在影像上，空腔的壁厚為1mm及其以下,此為與空洞鑒別的主要依據(jù)。在空腔的鑒別方面,孤立存在的空腔一般為肺囊腫,合併有肺氣腫的空腔多為肺大泡。有些情況下空腔類似空洞病變,應(yīng)進(jìn)一步鑒別。1、肺大泡合併感染:肺大泡周圍肺組織實變,表現(xiàn)為片狀影或肺實變影內(nèi)有圓形透亮區(qū),或合併液平,類似肺膿腫。鑒別診斷時應(yīng)注意肺大泡易發(fā)生在肺尖、肺底及肺外帶。在病變周圍及對側(cè)具有肺大泡及肺氣腫影像。炎癥吸收後復(fù)查可證實。2、肺囊腫合併感染:多見於兒童。肺囊腫壁增厚,有液平，周圍有片狀影像。炎癥吸收後可證實肺囊腫的診斷。3、肺隔離癥:注入對比劑常規(guī)CT檢查,80%可顯示供血動脈,螺旋CT血管成像具有較好的診斷效果。4、卡氏囊蟲肺炎:肺內(nèi)囊性病變發(fā)生率為10%～34%,經(jīng)治療後囊腫病變吸收。5、淋巴管肌瘤病:為多發(fā)囊性病變,直徑2～5cm,壁薄,肺內(nèi)彌漫分佈。周圍肺組織正常。6、周圍型肺癌的空泡征:此征需與小空洞鑒別；CT多平面重建如能顯示該低密度影是小支氣管的斷面,可與空洞區(qū)別。F20Y反復(fù)咳嗽2年卡氏肺孢子蟲肺炎淋巴管肌瘤病C