規(guī)范醫(yī)療文書書寫與管理制度

規(guī)范醫(yī)療文書書寫與管理制度第一章總則第一條為確保醫(yī)療文書的準確性、規(guī)范性和安全性，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者權益，特訂立本制度。第二條本制度適用于本醫(yī)院全部相關人員，包含醫(yī)生、護士、藥師、實習生等。第三條醫(yī)療文書重要包含病歷、醫(yī)囑、檢驗報告、手術記錄和病情評估等。第四條醫(yī)院將建立電子病歷系統(tǒng)，并嚴格依照國家相關法律法規(guī)和規(guī)范要求進行醫(yī)療文書的書寫和管理。第二章醫(yī)療文書的書寫要求第五條醫(yī)療文書應使用規(guī)范的專用紙張，確保字跡清楚、不易模糊。第六條醫(yī)療文書應依照病歷模板填寫，確保內(nèi)容齊全、準確。第七條醫(yī)療文書應使用規(guī)范的醫(yī)學術語，避開使用含糊不清的詞語或無明確含義的縮寫。第八條醫(yī)療文書應依照時間次序記錄，不能有漏寫、追加、擅自涂改等現(xiàn)象。第九條醫(yī)療文書應注明書寫人的姓名、職稱和簽名，確保責任的明確。第十條醫(yī)療文書應注明患者的基本信息，如姓名、性別、年齡、住院號等。第十一條醫(yī)療文書中應認真記錄患者的主述、體格檢查、診斷、治療方案、用藥情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。第十二條醫(yī)療文書中應認真記錄患者的病情變動、看法征詢與溝通等緊要信息。第十三條醫(yī)療文書中應將醫(yī)生與患者的溝通記錄明確標注，并敬重患者個人隱私和保密權。第三章醫(yī)療文書的管理第十四條醫(yī)院將建立醫(yī)療文書管理系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療文書的電子化管理，確保文書的安全性和可追溯性。第十五條醫(yī)療文書應依照國家相關法律法規(guī)和規(guī)范要求，嚴格保密和存檔。第十六條醫(yī)療文書應定期進行質(zhì)量評審和審核，發(fā)現(xiàn)問題及時矯正和整改。第十七條醫(yī)院將建立醫(yī)療文書追溯制度，確保文書內(nèi)容的真實性和完整性可追溯。第十八條醫(yī)療文書應保管至患者出院時間后的肯定時期，具體時限依據(jù)國家相關法律法規(guī)和規(guī)范要求執(zhí)行。第十九條醫(yī)院將建立醫(yī)療文書管理責任制，明確文書管理的責任人和具體職責。第二十條醫(yī)院將開展醫(yī)療文書培訓，提高醫(yī)務人員的書寫水平和質(zhì)量意識，確保醫(yī)療文書的規(guī)范和準確。第二十一條醫(yī)院將加強醫(yī)療文書的巡查和監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時進行處理和反饋。第四章法律責任第二十二條任何人不得偽造、竄改醫(yī)療文書，不得有意隱瞞或刪除醫(yī)療記錄，發(fā)現(xiàn)違反者將依法追究責任。第二十三條醫(yī)務人員應嚴格遵守醫(yī)療倫理和職業(yè)道德，保護患者隱私和知情權。第二十四條醫(yī)院將建立醫(yī)療事故處理制度，對醫(yī)療文書造成的醫(yī)療事故進行調(diào)查和追責。第二十五條醫(yī)療文書管理違規(guī)者將依據(jù)醫(yī)院相關制度進行紀律處分，并依法追究法律責任。第五章附則第二十六條本制度自發(fā)布之日起施行，解釋權歸本醫(yī)院全部。第二十七條對于本制度未盡事宜，將依照國家相關