急性心衰(2014中國心衰指南)

急性心衰

（2014中國心衰診斷和治療(zhìliáo)指南新增部分）廣西醫(yī)科大學(xué)2014級內(nèi)科學(xué)(kēxué)碩士研究生關(guān)耀宗中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志，2014，42：106-111.共三十頁講述(jiǎngshù)內(nèi)容1、急性心衰概述2、臨床表現(xiàn)3、評估與監(jiān)測4、嚴(yán)重(yánzhòng)程度分級5、急性心衰的處理共三十頁急性(jíxìng)左心衰概述定義：急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降(zhòujiànɡ)、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織器官灌注不足的心源性休克的一種臨床綜合癥。各年齡段心衰病死率均高于同期其他心血管病，主要死亡原因：左心衰（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。急性心衰

共三十頁急性(jíxìng)左心衰概述病因：1、慢性心衰急性加重；2、急性心肌壞死和（或）損傷；3、急性血流動力學(xué)障礙；誘因：1、可能導(dǎo)致心衰迅速惡化的誘因：快速型心律失常(xīnlǜshīchánɡ)、急性冠脈綜合癥及其機械并發(fā)癥、高血壓危象、急性肺栓塞等；2、可能導(dǎo)致慢性心衰急性失代償?shù)恼T因：感染、COPD、貧血、腎功能不全、甲亢和甲減、非甾體抗炎藥、放化療等。共三十頁臨床表現(xiàn)原有基礎(chǔ)心血管疾病的臨床表現(xiàn)+心衰表現(xiàn)：早期表現(xiàn)：乏力、運動耐量減低，R15-20次/min，繼續(xù)發(fā)展(fāzhǎn)出現(xiàn)癥狀：勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥體征：左心擴大、舒張早/中期奔馬律、P2亢進、兩肺濕啰音急性肺水腫：急驟起病，發(fā)展迅速，R30-50次/min：

癥狀：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安、驚恐感、頻繁咳嗽伴大量粉紅色泡沫樣血痰

體征：心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律，兩肺滿布濕啰音及哮鳴音

共三十頁臨床表現(xiàn)心源性休克：1、持續(xù)性低血壓，SBP＜90mmHg，且持續(xù)30min以上，需要循環(huán)支持；2、血流動力學(xué)障礙：PCWP≥18mmHg，CI≤2.2L·min-1·m-2

（有循環(huán)支持時）或1.8L·min-1·m-2（無循環(huán)支持時）；3、組織低灌注(guànzhù)狀態(tài)，可有皮膚濕冷、蒼白和紫紺；尿量減少

（＜30ml/h），甚至無尿；意識障礙；代謝性酸中毒。共三十頁急性(jíxìng)心衰的評估與監(jiān)測盡快明確：1、容量狀態(tài)；2、循環(huán)灌注是否不足；3、是否存在急性心衰的誘因(yòuyīn)和（或）并發(fā)癥。無創(chuàng)性檢測（I類，B級）床邊監(jiān)護儀，持續(xù)測量心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度等。監(jiān)測體溫、動脈血氣、心電圖等。共三十頁急性(jíxìng)心衰的評估與監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測適應(yīng)癥：血流動力學(xué)不穩(wěn)定，病情嚴(yán)重且治療效果不理想者，如伴肺水腫（或）心源性休克者。主要方法：1、右心導(dǎo)管；（1）患者存在呼吸窘迫或灌注異常，但臨床上不能判斷心內(nèi)充盈壓力情況（Ⅰ類，C級）；（2）急性心衰患者在標(biāo)準(zhǔn)治療的情況下仍持續(xù)有癥狀伴以下情況之一：容量狀態(tài)、灌注或肺血管阻力情況不明，SBP持續(xù)低下，腎功能進行性惡化，需靜脈血管活性藥物維持，考慮機械(jīxiè)輔助循環(huán)或心臟移植（Ⅱa類，C級）；2、外周動脈血樣標(biāo)本檢查（Ⅱa類，B級）；3、肺動脈插管（Ⅱa類，B級）。共三十頁急性(jíxìng)心衰的評估與監(jiān)測生物學(xué)標(biāo)志物檢測1、利鈉肽——BNP、NT-proBNP（1）排除診斷：BNP＜100ng/L、NT-proBNP＜300ng/L

（2）診斷標(biāo)準(zhǔn)：年齡（歲）NT-proBNP（ng/L）＜50＞45050≤Y＜75＞900≥75＞1800

腎功能不全（GFR＜60ml/min）時應(yīng)＞1200（3）預(yù)后評估（Ⅰ類，A級）：NT-proBNP＞5000ng/L：短期死亡風(fēng)險(fēngxiǎn)較高；NT-proBNP＞1000ng/L：長期死亡風(fēng)險較高。

（4）灰值區(qū)：介于“排除”與“納入”標(biāo)準(zhǔn)之間，需結(jié)合臨床，排除其它原因所知測定值升高。共三十頁急性心衰的評估(pínɡɡū)與監(jiān)測生物學(xué)標(biāo)志物檢測2、心肌壞死標(biāo)志物——cTnT或cTnI重癥有癥狀心衰往往存在心急細(xì)胞壞死、肌原纖維崩解，血清中cTn水平可持續(xù)升高，為急性心衰的危險分層提供信息，有助于評估其嚴(yán)重程度和預(yù)后（Ⅰ類，A級）。3、其他(qítā)（1）MR-proANP（中段心房利鈉肽前體）＞120pmol/L；

（2）可溶性ST2及半乳糖凝集素-3（Ⅱb類，A級）。共三十頁急性(jíxìng)左心衰嚴(yán)重程度分級分級方法主要(zhǔyào)有Killip法（表1）、Forrester法（表2）和臨床程度床邊分級（表3）三種。表1AMI的Killip法分級根據(jù)臨床和血流動力學(xué)狀態(tài)分級，適用于AMI患者。共三十頁急性左心衰嚴(yán)重程度(chéngdù)分級表2急性心衰的Forrester法分級適用于監(jiān)護(jiānhù)病房及有血流動力學(xué)監(jiān)測條件的病房和手術(shù)室。共三十頁急性左心衰嚴(yán)重程度(chéngdù)分級表3急性心衰的臨床程度床邊分級主要根據(jù)末梢循環(huán)的觀察和肺部聽診，無需特殊(tèshū)的監(jiān)測條件適用于一般的門診和住院患者。共三十頁急性(jíxìng)心衰的治療急性(jíxìng)心衰處理流程共三十頁急性(jíxìng)心衰的一般處理1、體位：半臥位或端坐位，雙下肢下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。2、吸氧：無低氧血癥患者不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用，這可能導(dǎo)致心臟收縮和心輸出量下降。如需吸氧，應(yīng)盡早采用，使患者SaO2≥95%（伴COPD者SaO2＞90%）。（1）鼻導(dǎo)管給氧：低流量（1-2L/min）開始，根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果(jiēguǒ)調(diào)整流量。（2）面罩給氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。共三十頁急性心衰的一般(yībān)處理3、出入量：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)該嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度(sùdù)。（1）無明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓）者，液體入量≤1500ml/d為宜，不超過2000ml/d。（2）保持出入量負(fù)平衡約500ml/d，嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為1000-2000ml/d，甚至可達(dá)3000-5000ml/d。3-5d后，如肺淤血、水腫消退，可逐漸過渡到出入量平衡。（3）負(fù)平衡狀態(tài)下應(yīng)主要防止發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等。（4）限制鈉攝入＜2g/d。共三十頁急性心衰的藥物(yàowù)治療基礎(chǔ)藥物治療1、阿片類：主要應(yīng)用嗎啡(mafēi)（Ⅱa類，C級）。

（1）減輕焦慮和呼吸困難引起的痛苦；被認(rèn)為時血管擴張劑，減少前負(fù)荷，也減少交感興奮。（2）應(yīng)用期間密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。伴明顯和持續(xù)性低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁用。2、洋地黃類：能輕度增加心輸出量、降低左心室充盈壓和改善癥（Ⅱa類，C級）。房顫伴快速心室率患者可應(yīng)用0.2-0.4mg毛花甙C緩慢靜脈注射，2-4h后可再用0.2mg。共三十頁急性(jíxìng)心衰的藥物治療利尿劑（Ⅰ類，B級）襻利尿劑應(yīng)用指證：

急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血及容量負(fù)荷過重的患者。

1、呋塞米

宜先靜脈注射20-40mg，繼以靜脈滴注5-40mg/h，總劑量在起初6h不超過80mg，起初24h不超過160mg。亦可應(yīng)用托拉塞米10-20mg靜脈注射。如果平時使用襻利尿劑治療，最初靜脈劑量應(yīng)等于或超過長期每日所用(suǒyònɡ)劑量。

2、托伐普坦

推薦用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、低鈉血癥或腎功能損害傾向患者，可顯著改善充血相關(guān)癥狀，且無短期和長期不良反應(yīng)。對長期病死率和心衰相關(guān)患病率無不良影響。建議劑量由7.5-15mg/d開始，療效欠佳者可逐漸增加至30mg/d。共三十頁急性心衰的藥物(yàowù)治療利尿劑反應(yīng)不佳或利尿劑抵抗的處理：1、增加劑量；2、靜脈推注聯(lián)合靜脈滴注；3、2種及以上利尿劑聯(lián)合使用；4、應(yīng)用增加腎血流的藥物，益處尚不明確(míngquè)（Ⅱb類，B級）；5、糾正水電平衡紊亂。共三十頁急性心衰的藥物(yàowù)治療血管擴張藥物作用機制：降低心室充盈壓、全身血管阻力、SBP，減輕心臟負(fù)荷，但無證據(jù)表明可改善(gǎishàn)預(yù)后。應(yīng)用指證：急性心衰早期階段。SBP為主要評估指標(biāo)。SBP應(yīng)用＞100mmHg安全使用90-100mmHg謹(jǐn)慎使用＜90mmHg禁忌使用其他禁用情況：持續(xù)低血壓伴有癥狀由腎功能不全者；嚴(yán)重阻塞性心臟瓣膜??；二尖瓣狹窄。分類：主要有硝酸酯類、硝普鈉及萘西立肽（重組人BNP）等，不推薦應(yīng)用CCB。共三十頁急性心衰的藥物(yàowù)治療血管擴張藥物(yàowù)硝酸酯類（Ⅱa類，B級）：在不減少每搏輸出量和不增加心肌耗氧下能減輕肺淤血，特別適用于急冠綜合征伴心衰者。

（1）硝酸甘油：靜滴起始劑量5-10μg/min，每5-10min遞增5-10μg/min，最大劑量為200μg/min；亦可每10-15min噴霧1次（400μg）或舌下含服0.3-0.6mg/次。

（2）硝酸異山梨酯：靜滴劑量5-10mg/h。硝普鈉（Ⅱb類，B級）：適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴肺淤血或肺水腫患者。臨床靜滴劑量宜從0.3μg·kg-1·min-1開始，可酌情逐漸增加至5μg·kg-1·min-1，療程不超過72h。停藥應(yīng)逐漸減量，并口服血管擴張劑以避免反跳現(xiàn)象。共三十頁急性心衰的藥物(yàowù)治療血管擴張藥物萘西立肽（重組人BNP）（Ⅱa類。B級）：擴張靜脈、動脈，促進排鈉、利尿、抑制RAAS和交感系統(tǒng)，改善(gǎishàn)臨床和血流動力學(xué)，推薦用于急性失代償性心衰，但不改善預(yù)后。用法：先靜脈緩慢推注負(fù)劑量1.5-2μg/kg，繼以0.01μg·kg-1·min-1靜滴，或不給負(fù)荷劑量而直接靜滴，療程3d。其他：ACEI、重組人松弛素-2等爭議較多。共三十頁急性(jíxìng)心衰的藥物治療正性肌力藥物應(yīng)用指征：適用于低排量綜合征，如伴癥狀(zhèngzhuàng)性低血壓（≤85mmHg）或CO降低伴循環(huán)瘀血患者，可緩解組織低灌注所致癥狀。

（1）多巴胺（Ⅱa類，C級）：小劑量（＜3μg·kg-1·min-1）應(yīng)用可選擇性擴張腎動脈、促進利尿的作用；大劑量（＞5μg·kg-1·min-1）有正性肌力、縮血管作用。一般由小劑量考試，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。

（2）多巴酚丁胺（Ⅱa類，C級）：短期應(yīng)用可增加心輸出量，改善外周灌注；用法：2-20μg·kg-1·min-1靜脈滴注。

正在使用β受體阻滯劑者不推薦使用以上兩種藥物。共三十頁急性心衰的藥物(yàowù)治療正性肌力藥物磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱb類，C級）：米力農(nóng)。首劑25-75μg/kg靜注（t＞10min），繼以0.375-0.750μg·kg-1·min-1靜滴。

OPTIME-CHE研究表明米力農(nóng)可能增加不良反應(yīng)事件和病死率。左西孟坦（Ⅱa類，B級）：鈣增敏劑，通過結(jié)合于心肌細(xì)胞TnC促進心肌收縮，還通過介導(dǎo)ATP銘感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度磷酸二酯酶抑制效應(yīng)。其正性肌力作用獨立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。該藥在改善臨床(línchuánɡ)癥狀、預(yù)后不劣于多巴酚丁胺，不增加冠心病患者病死率。用法：首劑12μg/kg靜注（t＞10min），繼以0.1μg·kg-1·min-1靜滴，可酌情可減半或加倍。對于SBP＜100mmHg者，無需負(fù)荷劑量。共三十頁急性(jíxìng)心衰的藥物治療正性肌力藥物注意事項1、是否用藥不能僅僅依賴1-2次血壓測量值，必須全面綜合評估臨床情況；2、BP降低伴心輸出量低/灌注低時應(yīng)該盡早使用；灌注恢復(fù)和（或）循環(huán)淤血減輕時應(yīng)盡快停用；3、劑量、輸液(shūyè)速度需個體化；4、BP正常而又無器官和組織灌注不足表現(xiàn)的急性心衰患者不宜使用；5、注意藥物不良反應(yīng)：低血壓、心律失常、心肌缺血。共三十頁急性心衰的藥物(yàowù)治療血管收縮藥物去甲腎上腺素、腎上腺素等。多用于盡管應(yīng)用了正性肌力藥物仍出現(xiàn)心源性休克，或合并顯著低血壓狀