急診-重度子癇前期7-28

病例(bìnglì)孕婦李x,

20

歲，農(nóng)民，G2P0孕32周+，因無準生證從未做產(chǎn)檢。2

周前雙下肢浮腫，漸加重，昨天中午12pm開始頭暈眼花，下腹隱脹不適，今早起床后不久突然全身抽搐，不省人事，并出現(xiàn)(chūxiàn)陰道少量出血，1pm急診送當?shù)乇＝≡簱尵取?/p>

當?shù)厝朐簳rBP180/110mmHg,

尿極少未能作尿常規(guī)檢查，經(jīng)搶救1

小時后病人蘇醒，3PM

轉(zhuǎn)入本院。

共三十四頁體檢:

T

36.8

℃,

P135

次/

分，R28

次/

分，BP78/46mmHg

，雙下肺呼吸音粗，心律不整，下肢浮腫+

+，無尿（已停留尿管）

?？疲簩m高34cm

，腹圍97cm

，子宮張力(zhānglì)較大，胎位欠清，胎心音未聞及，外陰和臀部見多量血污，陰道口有活動性出血，無凝血塊。

共三十四頁思考(sīkǎo)？該病人入院臨床診斷？該病人發(fā)生了哪些并發(fā)癥？治療(zhìliáo)原則？現(xiàn)存護理問題/醫(yī)護合作問題有哪些？

護理措施？

共三十四頁重度子癇(zǐxián)前期及子癇(zǐxián)的護理2016-07-28FirstAIDS共三十四頁內(nèi)容提要(nèirónɡtíyào)概述病因及病理生理臨床表現(xiàn)常用輔助檢查治療(zhìliáo)原則護理共三十四頁學習(xuéxí)目標了解病因(bìngyīn)及高危因素熟悉病理生理改變熟悉處理原則掌握臨床表現(xiàn)掌握搶救及護理要點共三十四頁概述(ɡàishù)妊娠期高血壓疾病包括(bāokuò)五種妊娠期高血壓子癇前期子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓

妊娠期特有，發(fā)生于妊娠20周后，以高血壓，蛋白尿為主要特征共三十四頁發(fā)病率9.4%

~10.4%

（我國）可以引發(fā)多種產(chǎn)科并發(fā)癥

孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡的主要原因（我國孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一，占孕產(chǎn)婦死亡原因及圍生兒死亡原因第二位）

部分(bùfen)病人會留下產(chǎn)后高血壓和腎臟的持久性損害

概述(ɡàishù)共三十四頁病因(bìngyīn)（具體未明）免疫學說子宮-

胎盤缺血缺氧學說血管內(nèi)皮細胞受損營養(yǎng)(yíngyǎng)缺乏胰島素抵抗遺傳因素

共三十四頁高危(ɡāowēi)因素初產(chǎn)婦孕產(chǎn)婦年齡(niánlíng)≤20或≥35歲精神過度緊張環(huán)境氣候因素營養(yǎng)不良慢性腎炎、糖尿病、慢性高血壓病史體形矮胖者（BMI指數(shù)＞24）妊娠子宮張力過高（多胎妊娠、羊水過多、葡萄胎）有家族史

共三十四頁病理(bìnglǐ)生理全身(quánshēn)小動脈痙攣周圍小血管變窄，外周阻力腎小動脈及毛細血管缺血缺氧血壓腎小球濾過率鈉重吸收水腫內(nèi)皮細胞損傷腎小球通透性蛋白尿嚴重者可引起全身各臟器組織并發(fā)癥?。。」踩捻摬l(fā)癥腦：腦水腫、腦梗塞、腦出血心血管：心力衰竭、肺水腫肝臟：肝破裂(pòl(fā)iè)、凝血功能障礙腎臟：腎衰、尿毒癥子宮胎盤：胎盤早剝、胎兒生長受限、胎兒窘迫血液變化：血液濃縮、凝血障礙及溶血

共三十四頁全身小動脈痙攣→血管內(nèi)皮損傷血管壁通透性↑血漿膠體滲透壓↓→水腫→

血容量↓血液濃縮(nónɡsuō)→血液粘度↑

紅細胞比容↑血液高凝狀態(tài)

微血管性病溶血

HELLP

綜合征、DIC

并發(fā)癥——血液(xuèyè)變化水電解質(zhì)紊亂酸中毒HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發(fā)癥，本病以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點，常危及母兒生命。共三十四頁常用輔助(fǔzhù)檢查

尿液：尿比重、尿常規(guī)（主要尿蛋白）血液：血細胞計數(shù)、Hb

、紅細胞比容、血液粘度(zhāndù)、凝血功能等肝腎功能：肌酐、尿素氮、尿酸、肝功眼底檢查：了解視網(wǎng)膜小A

痙攣情況胎盤功能：E3、B

超其他：胎兒成熟度、心電圖、腦血流圖

共三十四頁分支(fēnzhī)靜脈阻塞眼底(yǎndǐ)造影共三十四頁臨床表現(xiàn)分類BP蛋白尿器官受累(shòulěi)的癥狀和體征妊娠期高血壓≥140/90（一）可有上腹不適或血小板↓

子癇前期輕度≥140/90≥0.3g/24h

可有上腹不適、頭痛或隨機（+）雙下肢浮腫(fúzhǒng),視物模糊重度≥160/110≥2g/24h

持續(xù)上腹不適、頭痛，視

或隨機（++）

物障礙，浮腫子癇子癇前期表現(xiàn)+抽搐

共三十四頁子癇(zǐxián)

—最嚴重的階段?。?！

先兆期（瞬間感覺）：孕婦自覺痙攣就要開始，有時(yǒushí)看到亮光或聞到強烈氣味或因胰腺缺血而有上腹疼痛

緊張期（20s）：痙攣發(fā)作，由臉開始，眼球固定，瞳孔散大，頭常扭向一側(cè),面部肌肉跳動，幾秒后全身肌肉呈強直性收縮，呼吸停止，發(fā)紺，手臂屈曲足內(nèi)翻陣攣期(1min)：全身肌肉交錯收縮與松弛，造成孕婦四肢亂舞，呼吸不規(guī)則，泡沫狀唾液，持續(xù)發(fā)紺，二便失禁

發(fā)作后期（昏睡期）1h~數(shù)小時：意識欠清，半昏迷，呼吸增快，發(fā)出如雷鼾聲

共三十四頁處理(chǔlǐ)原則

總原則(yuánzé)：鎮(zhèn)靜，解痙，降壓，利尿，合理擴容，適時終止妊娠子癇前期：住院治療，解痙鎮(zhèn)靜降壓為主，合理擴容和必要時利尿，防止子

癇，減少并發(fā)癥，適時終止妊娠子癇：控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠

共三十四頁解痙藥—

硫酸鎂

抑制外周神經(jīng)系統(tǒng)，使骨骼肌松弛，而發(fā)揮肌松作用控制子癇抽搐或防止再抽搐，重度子癇前期發(fā)展為子癇治療首選藥物用藥方法：肌內(nèi)注射、靜脈給藥毒性(dúxìnɡ)反應：用藥過量可抑制呼吸和心肌收縮功能，嚴重者心跳突然停止（中毒最早表現(xiàn)為膝反射減弱或消失）

正常孕婦血鎂0.75~1mmol/L

，治療有效(yǒuxiào)濃

度2.0~3.5mmol/L

，＞3.5mmol/L

可發(fā)生中毒，共三十四頁鎮(zhèn)靜藥

一般用于用硫酸鎂有禁忌或療效不明顯者分娩期慎用常用鎮(zhèn)靜藥：地西泮/冬眠合劑/苯巴比妥/嗎啡地西泮：不可在抽搐過程中用藥,以免導致心搏驟停冬眠合劑用法1：由氯丙嗪、異丙嗪各50mg，杜冷丁100mg及5％葡萄糖液250ml配成用法(yònɡfǎ)2：(氯丙嗪+異丙嗪+哌替啶各1/3量)緩慢靜脈推注,另2/3量加入注射

液內(nèi)輸液泵維持15ml/h~30ml/h

共三十四頁降壓藥僅用于血壓過高的病人，esp舒張壓≥110㎜Hg或MAP≥140㎜Hg選用對胎兒無毒副作用、不降低重要臟器及子宮胎盤(tāipán)血流量、不導致血壓急劇下降的藥物常用：肼屈嗪、硝普鈉、硝酸甘油、拉貝洛爾等

共三十四頁利尿藥一般不主張應用(yìngyòng)僅用于全身性水腫、急性心衰、肺水腫、腦水腫、血容量過多用藥過程嚴密監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡情況常用利尿藥——

速尿、甘露醇等

共三十四頁擴容(kuòrónɡ)治療一般不主張擴容治療（要擴容則應先解痙，其后脫水、利尿，解痙后不一定要常規(guī)擴容）指征：嚴重低蛋白血癥、貧血患者禁忌證：肺水腫、心衰、全身浮腫(fúzhǒng)等常用擴容藥物：白蛋白、全血、血漿、低分子右旋糖酐

擴容劑以右旋醣酐為宜，它兼有松微循環(huán)的功效改善微循環(huán)高凝狀態(tài)

共三十四頁終止(zhōngzhǐ)妊娠是治療妊娠期高血壓疾病的有效措施！

（1

）依據(jù)：母體病情，宮頸條件，胎兒大小，胎兒成熟度

（2

）指征：

①子癇前期經(jīng)治療24～48小時，無改善；

②子癇前期，妊娠已超34周；

③子癇前期孕齡不足34W胎盤功能下降，胎兒已能存活；

④子癇控制后2小時；

（3

）方式：剖宮產(chǎn)/陰道(yīndào)分娩，產(chǎn)后24～72小時內(nèi)防止產(chǎn)后子癇發(fā)生。

共三十四頁護理診斷/醫(yī)護(yīhù)合作性問題

有受傷的危險(wēixiǎn)（母體）：與抽搐及水腫有關

潛在并發(fā)癥：胎盤早剝、胎兒窘迫潛在并發(fā)癥：藥物治療不良反應

體液過多

焦慮共三十四頁搶救(qiǎngjiù)與護理

1.一般護理臥床/

絕對臥床休息，取左側(cè)臥位保持病房安靜(ānjìng)，避免各種刺激（帶墨鏡）集中操作，動作輕柔備好各種搶救藥品及器材加強病情觀察：心監(jiān)，胎監(jiān)，瞳孔協(xié)助做好各項輔助檢查按醫(yī)囑用藥并注意觀察療效

共三十四頁搶救(qiǎngjiù)與護理2.硫酸鎂用藥護理①用藥前備好解毒劑（10%

葡萄糖酸鈣）②每次用藥前及用藥過程均應監(jiān)測血壓及三大指標（膝反射(fǎnshè)、呼吸、尿量），膝反射存在、呼吸不少于16次/分、尿量不少于25ml/h

方可用藥；③嚴密觀察毒性反應，監(jiān)測血鎂濃度

當血清鎂離子濃度達5mmol/L時，膝腱反射消失，＞5mmol/L時將會呼吸抑制，＞6mmol/L將會呼吸麻痹和停止

共三十四頁④嚴格掌握用量及各種給藥途徑的速度用量：15~20g/日靜脈給藥：滴注：25%硫酸鎂20ml+5%GS200ml,速度以1~2g/h

為宜，Qid.靜脈推注:25%硫酸鎂20ml+10%GS20ml宜慢（不少于10分鐘）肌內(nèi)注射：宜q6h

，且宜深部注射。⑤一旦中毒(zhòngdú)靜脈推注10%

葡萄糖酸鈣（慢）⑥病人由下級醫(yī)院轉(zhuǎn)入時還應向護送的醫(yī)護人員詳細了解硫酸鎂的用量,因規(guī)范足量應用硫酸鎂能有效控制子癇抽搐,而且能預防復發(fā)

搶救(qiǎngjiù)與護理共三十四頁搶救(qiǎngjiù)與護理3.子癇發(fā)作孕婦(yùnfù)的護理協(xié)助醫(yī)師控制抽搐（執(zhí)行用藥）專人特護建立通道（至少兩條）氧氣吸入：面罩，根據(jù)血氣?。?！防止受傷（咬傷舌唇、墜床）保持呼吸道通暢嚴密監(jiān)測生命體征及有無并發(fā)癥避免刺激（置單人暗室，避免聲、光刺激）做好終止妊娠準備昏迷患者禁食記出入量

共三十四頁終止(zhōngzhǐ)妊娠陰道分娩者：監(jiān)測血壓、自覺癥狀、產(chǎn)程進展、胎心音變化；宮口開全后

協(xié)助做好陰道手術(shù)助產(chǎn)剖宮產(chǎn)：較安全(ānquán)分娩發(fā)動后，由于對分娩的恐懼心理和宮縮陣痛的刺激，加上產(chǎn)程中體力的消耗，使血壓進一步升高硬膜外麻醉可使麻醉平面下血管擴張，減少回心血流量，降低心臟前后負荷，同時有降壓作用術(shù)前準備:抽血，建立通道，導尿，備氧袋（瓶），口咽通，球囊，胎監(jiān)送OR共三十四頁總結(jié)(zǒngjié)重度子癇前期及子癇的臨