2011年ESC非ST段持續(xù)性抬高急性冠脈綜合征處理指南解讀

2011年ESC非ST段持續(xù)性抬高急性冠脈綜合征處理指南解讀發(fā)表者：秦黎明(訪問人次：499)

2011年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）發(fā)布了新版的《非ST段持續(xù)性抬高急性冠脈綜合征（ACS）的處理指南》。與2007年版的指南相比較，新版指南在部分章節(jié)內(nèi)容有所變動，主要依據(jù)了2011年5月之前的部分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，尤其是一些新的診斷試劑和藥物不斷研發(fā)，促進(jìn)了新的診斷方法和治療方法的出現(xiàn)。整個指南在組織架構(gòu)方面改動不大，在部分章節(jié)略有增減。譬如在病因?qū)W章節(jié)，2007版敘述較為詳細(xì)，2011版指南則非常簡短，主要因?yàn)樵诓∫驅(qū)W方面并無明確的新發(fā)現(xiàn)。新版指南較為突出的特色，在于對每一類推薦采取的圖表格式，與以往單純文字羅列相比，更為條理清晰，且在整個指南的閱讀中便于查找。下面擷取指南在診斷和治療方面的部分更新內(nèi)容與大家一起探討。在診斷方面，高敏或超敏肌鈣蛋白測定方法的改進(jìn)，使檢測低限水平的能力擴(kuò)大了10～100倍，并且能夠滿足對分析準(zhǔn)確度的要求。因而在表現(xiàn)為胸痛的患者中，能夠更多更早地發(fā)現(xiàn)心肌梗死患者。在胸痛出現(xiàn)的早期，新檢測方法的優(yōu)越性體現(xiàn)得十分明顯。接診后單次檢測對于心肌梗死的陰性預(yù)測值可在95%以上，這與既往檢測方法需連續(xù)檢測方能達(dá)到的預(yù)測值相當(dāng)。只有在極早期出現(xiàn)的胸痛可能逃脫檢測，通過在癥狀出現(xiàn)后3h內(nèi)第二次檢測，對于心肌梗死陰性預(yù)測的敏感性接近100%。在指南中還詳細(xì)列出了可能引起肌鈣蛋白升高的非急性冠脈綜合征因素，如慢性或急性腎功能不全、高血壓危象、心動過緩或心動過速等，文中還特別用黑體標(biāo)出了重點(diǎn)需要鑒別診斷的臨床情況。在無創(chuàng)的影像檢測方法上，除了傳統(tǒng)的心電圖、超聲心動圖等，首次提及了近年來迅猛發(fā)展的多源CT。CT目前不能用來發(fā)現(xiàn)心肌缺血，但可以提供直接的冠狀動脈影像，因此這一技術(shù)能夠排除冠心病。有多個研究報(bào)告了較高的陰性預(yù)測值和（或）極佳的正常掃描結(jié)果。因此，指南推薦，如果有水平足夠高的專家，CT血管成像可以用于排查ACS或其他原因胸痛。在診斷的危險(xiǎn)分層方面，首次將發(fā)生缺血事件的危險(xiǎn)分層方法與發(fā)生出血事件的危險(xiǎn)分層方法進(jìn)行整合，體現(xiàn)了新版指南對于出血所帶來的不良后果更為關(guān)注，也同時提醒，在急性冠脈綜合征的診斷伊始就應(yīng)對出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估（Ⅰ/B）。在缺血事件的危險(xiǎn)分層方法中主要提及的是GRACE評分與TIMI評分，與2007版指南相比變化不大。出血風(fēng)險(xiǎn)的評分列出的是CRUSADE評分。在治療部分中，抗血小板藥物無疑是新版指南中更新最多的部分，既往指南中與抗凝藥物列在一起，新版指南中則單獨(dú)列出口服抗血小板藥物部分，這與近年來新型抗血小板藥物的不斷研發(fā)上市密不可分。其中最引人關(guān)注的是新型P2Y12受體拮抗劑，TRITON（2007年）、PLATO（2009年）、PLATO擇期介入策略（2010年）等試驗(yàn)，是新型P2Y12受體拮抗劑應(yīng)用于ACS的循證基礎(chǔ)。CURRENT-OASIS7及CURRENTPCI（2010年）研究則著重于氯吡格雷（clopidogrel）大劑量負(fù)荷及大劑量維持用法的探討。這些大型臨床試驗(yàn)的解讀在國內(nèi)已有許多報(bào)道，在此不再贅述。新版指南中對于口服抗血小板藥物的推薦如下，明確將氯吡格雷、普拉格雷（prasugrel）及替格瑞洛（ticagrelor）歸類為P2Y12受體拮抗劑一類藥物，指出在阿司匹林（aspirin）應(yīng)用的基礎(chǔ)上應(yīng)盡快加用一種P2Y12受體拮抗劑，并維持至少12個月，除非有禁忌證，譬如過多的出血風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ/A）。不推薦在缺血事件發(fā)生12個月內(nèi)長期或永久性停用P2Y12受體拮抗劑，除非臨床需要（Ⅰ/C）。推薦替格瑞洛使用負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg每日2次，用于所有中高?；颊撸ㄈ缂♀}蛋白升高），無論起始治療措施如何，包括既往應(yīng)用氯吡格雷的患者（此類人群在應(yīng)用替格瑞洛后應(yīng)停用氯吡格雷）（Ⅰ/B）。推薦普拉格雷（負(fù)荷劑量60mg，維持劑量10mg每日1次）用于未用P2Y12受體拮抗劑的患者（特別是糖尿?。?，這些患者已知冠狀動脈解剖情況且擬行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），除非是致命性出血高?；颊呋蛴衅渌勺C（Ⅰ/B）。對于氯吡格雷的更新主要是基于CURRENT-OASIS7及CURRENTPCI研究，300mg負(fù)荷劑量及75mg每日維持劑量仍為Ⅰ/A類推薦，600mg負(fù)荷劑量推薦用于擬行介入治療的患者（Ⅰ/B）。在行PCI及沒有增加出血風(fēng)險(xiǎn)的情況下可考慮使用氯吡格雷150mg每日高維持劑量7天（Ⅱa/B）。這為臨床何時使用負(fù)荷劑量及維持劑量提供了指導(dǎo)意見。關(guān)于爭論較多的是否需要常規(guī)檢測血小板功能，并且依據(jù)結(jié)果增加氯吡格雷的維持劑量，指南中并不推薦，只是在某些選擇性病例可以考慮，基因型的檢測也只是推薦選擇性應(yīng)用（Ⅱb/B）。對幾種抗血小板藥物在非急診外科大手術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用也都作出了明確規(guī)定。指南也首次明確了有關(guān)質(zhì)子泵抑制劑（PPI）與抗血小板藥物共用的問題，對于既往有消化道出血或潰瘍的患者推薦一種PPI[除外奧美拉唑（omeprazole）]與雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）合用，在其他存在多種危險(xiǎn)因素的患者（如幽門螺桿菌感染、年齡在65歲以上、同時使用抗凝或皮質(zhì)激素）也適用（Ⅰ/A）。既往指南中有關(guān)血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑（GPⅡb/Ⅲa抑制劑）的應(yīng)用所依據(jù)的臨床試驗(yàn)中，大多是單個抗血小板藥物，而新版指南中對于GPⅡb/Ⅲa抑制劑的推薦則更多基于雙聯(lián)抗血小板治療。對于GPⅡb/Ⅲa抑制劑與口服抗血小板藥物、抗凝藥物合用，推薦應(yīng)平衡缺血及出血風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ/C）。對于已接受DAPT的患者，只在高危PCI患者（肌鈣蛋白升高，可見血栓）中，出血風(fēng)險(xiǎn)低時推薦應(yīng)用（Ⅰ/B）。對于沒有應(yīng)用負(fù)荷劑量P2Y12受體拮抗劑的高?；颊撸稍谠煊扒翱紤]依替非巴肽（eptifibatide）或替羅非班（tirofiban）與阿司匹林合用（Ⅱa/C）。與既往指南不同，對于早期應(yīng)用更趨謹(jǐn)慎，仍強(qiáng)調(diào)高危患者，不推薦常規(guī)在造影前應(yīng)用，不推薦用于采取保守治療策略的患者。抗凝藥物的進(jìn)展并不明顯，新版指南對于磺達(dá)肝癸鈉的推薦依然維持在較高級別（Ⅰ/A），對于起始選擇磺達(dá)肝癸鈉的患者在接受PCI時肝素（heparin）的用量做了具體的規(guī)定。比伐盧定（bivalirudin）聯(lián)合GPⅡb/Ⅲa抑制劑推薦用于擬行急診或早期介入治療，特別是有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，可替代普通肝素（UFH）與GPⅡb/Ⅲa抑制劑的聯(lián)合（Ⅰ/B）。在治療方面，介入性治療的選擇也有更新，對于介入性治療適應(yīng)證所定義的高危患者給出了明確標(biāo)準(zhǔn)，主要標(biāo)準(zhǔn)為相應(yīng)的肌鈣蛋白的升高及降低，ST段或T波的動態(tài)改變（有癥狀或無癥狀），次要標(biāo)準(zhǔn)有糖尿病、腎功能不全[腎小球?yàn)V過率（eGFR）低于60ml·min-1·（1.73m2）-1]、左心室功能減低（射血分?jǐn)?shù)＜40%）、早期梗死后心絞痛、近期PCI、既往冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）、GRACE評分中高危。對于介入治療時間點(diǎn)的確定，緊急定義為2h之內(nèi)，早期定義為24h之內(nèi)，72h之內(nèi)是更廣義的時間節(jié)點(diǎn)，對于何種人群適用以上三個時間節(jié)點(diǎn)，指南中均有明確標(biāo)準(zhǔn)，都為Ⅰ類推薦，只是證據(jù)級別略有差別。在選擇介入治療還是CABG的問題上，依據(jù)的是近年臨床試驗(yàn)的結(jié)果，像SYNTAX評分這樣的評價指標(biāo)在指南中也有提及。在特殊人群的治療方面，部分更新出現(xiàn)在糖尿病人群，與既往指南強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格將血糖控制在正常范圍不同，新版指南指出既不能讓血糖過高（10～11mmol/L），也要避免血糖過低（＜5mmol/L）。此外新版指南在糖尿病人群中也沒有再強(qiáng)調(diào)GPⅡb/Ⅲa抑制劑的使用。在慢性腎功能不全（CKD）的患者中，對于新出現(xiàn)的P2Y12受體拮抗劑是否需要依據(jù)腎功能情況調(diào)整劑量做了說明，普拉格雷不需調(diào)整劑量，即便是在終末期腎病的患者，替格瑞洛也不需調(diào)整劑量，但無透析患者的相關(guān)資料。新版指南為了更方便臨床使用，列出了