車險理賠都存在哪些難題？如何破解

律伴網(wǎng)（）律伴讓法律服務更便捷！律伴讓法律服務更便捷！車險理賠都存在哪些難題？如何破解機動車輛保險業(yè)務是財產(chǎn)保險公司的主要保險業(yè)務，為使車險業(yè)務效益最大化，必須高度重視車險理賠工作，針對存在問題，找出結(jié)癥所在，采取有效措施，破解理賠難題，只有這樣，才能不斷提高車險的經(jīng)營效益。從目前的保險公司車險理賠情況來看，賠付率普遍較高，經(jīng)營效益不甚理想。主要存在以下問題：醫(yī)療審核不到位。具體表現(xiàn)為“三重三輕”：重藥品審核，輕診療檢查費用審核;重藥品目錄對應性審核，輕醫(yī)療費用關(guān)聯(lián)性審核;重車險人傷費用審核，輕非車險人傷費用審核。受公司產(chǎn)品線業(yè)務發(fā)展的影響，醫(yī)療審核執(zhí)行不同的標準，通過削弱醫(yī)療審核力度置換客戶忠誠度的現(xiàn)象較為明顯。所以，有的不愿做過細的解釋工作，怕客戶糾纏，怕保險訴訟，放松了醫(yī)療審核;有的在訴訟中不主張自身權(quán)利，基本醫(yī)療范疇外用藥被判賠;有的審核不細致，造成超額賠付等。醫(yī)療跟蹤不到位。公司醫(yī)療跟蹤工作流于形式，沒有建立有效的跟蹤前置平臺，人工跟蹤、監(jiān)督指導經(jīng)治醫(yī)生用藥的效果較差，很多醫(yī)院不太配合，大處方、假處方、人情用藥、搭車收費等現(xiàn)象時有發(fā)生，已成為公司理賠管理的重要瓶頸。事故處理不到位。事故責任認定的真實性、合理性是公司理賠管控的重中之重?？捎械墓步还懿块T往往任意放大自身權(quán)力，責任認定隨意性強，保險公司在責任認定上處于被動狀態(tài)，有些辦案人員利用權(quán)力，在事故處理中進行多方利益調(diào)整，成了“穩(wěn)定性公益賠付、利益性調(diào)整賠付”的受害者。訴訟追償不到位。訴訟案件超賠現(xiàn)象較為嚴重，追償乏力。理賠公關(guān)機制作用未發(fā)揮作用，公關(guān)費用投入不夠，除被動應訴到法院外，很少與法院溝通。法律環(huán)境較差，很多在其他地方勝訴的案件得不到法官支持，造成了巨大的合同超額賠付。對本應由被保險人或第三人承擔的賠償，追償意識不夠，運用法律保護公司利益的能力不足。成本歸集不到位。車險理賠成本歸集不規(guī)范，互碰案件處理不正規(guī)。如互碰事故因無法找到對方車輛、交警調(diào)解“各修各車”等原因按本車車損險賠償。還有一些案件法院判決保險公司先在交強險中賠付精神撫慰金、死亡補償金、喪葬費等費用則在交強險剩余限額或在商業(yè)三者險中賠付，導致將交強險部分賠償責任轉(zhuǎn)嫁至商業(yè)三者險承擔等。承保質(zhì)量不到位。核保功能沒有很好的體現(xiàn)，當前仍停滯在保單的“要素”核保上，沒有從“要件”上進行核保。理賠與產(chǎn)品互動不夠，風險高的一些險種和客戶群還未得有效控制，“重保費輕理賠”的問題依然突出，對承保說“不”的過少，與理賠形成鮮明反差，承保風險管理滯后。造成車險理賠難題原因上述車險理賠問題的存在，深究其因，主要是受外部環(huán)境的影響和內(nèi)部因素的影響所致。首先是受外部環(huán)境的影響：法律法規(guī)所致。交強險限額的提高是人傷案件案均賠款走高的重要原因之一，今后該因素釋放將會更加明顯，也直接提高了人傷案件案均賠款數(shù)額。涉及部門所致。如交管部門在處理車險事故時，偏重依據(jù)保險情況劃分事故責任，這在人傷案件中表現(xiàn)得更為突出;醫(yī)院亂檢查、大處方、搭車開藥、掛床就醫(yī)，甚至出現(xiàn)人員身亡后還在發(fā)生費用的情況，造成保險公司事后醫(yī)療審核難度大，客戶意見多，導致投訴和訴訟上升。法院判決所致。大部分法院判決案件都涉及到人員傷亡，造成公司難以進行醫(yī)療審核，并且法院判決公司先在交強險項下賠付精神撫慰金，增加了商業(yè)險的人傷賠付金額，造成合同超額賠付。城鄉(xiāng)戶籍所致。近年來，各地淡化農(nóng)村戶口，套用城鎮(zhèn)戶口賠償現(xiàn)象十分嚴重，“三費”標準難以控制。其次是受內(nèi)部因素的影響：思想認識不清。今年冰凍雪災、特大地震、事故頻發(fā)的潛在影響，部分基層公司認為大災之年，很難完成利潤，放松了理賠質(zhì)量;加上市場競爭激烈，發(fā)展壓力過大，導致部分公司以理賠資源為代價，以達到業(yè)務發(fā)展之目的。醫(yī)療跟蹤不力。虛假評殘情形較多。限于人力影響，普遍呈現(xiàn)醫(yī)療跟蹤不到位的情況。虛假評殘(特別是虛假評定十級傷殘情況)和低殘高套行為依然存在，增加了公司的巨額賠付成本。醫(yī)療審核不嚴。面對激烈的市場競爭，導致目前部分公司醫(yī)療審核力度有所放松，醫(yī)療審核的規(guī)范性不強，大都是對醫(yī)療費用總金額進行扣減，而不是在明細清單中進行逐項審核，“三費”審核偏松，特別是出院后休息誤工費和繼續(xù)治療費偏高。調(diào)查能力不足。由于市場規(guī)范程度不高，保險的法律環(huán)境不夠好，過度相信一些判決、調(diào)解等索賠資料，沒有針對性地進行調(diào)查。破解車險理賠難題對策要想車險有最佳的經(jīng)營效益，就必須極為重視理賠業(yè)務質(zhì)量。針對上述問題舉一反三，全面進行整改，特別是對一些影響賠付成本和賠付效率的問題，要制定出行之有效的措施，進行重點整治。1.提高員工綜合素質(zhì)。要加強對理賠人員的業(yè)務素質(zhì)培訓，特別是要加強對醫(yī)療審核人員、車險查勘定損人員的培訓，建設(shè)起一支思想好、業(yè)務精、作風正和穩(wěn)定高效的理賠骨干隊伍。2.嚴格理賠操作規(guī)程。要加強車險理賠關(guān)鍵風險點的管控，努力在查勘定損、報價管理、跟蹤調(diào)查、醫(yī)療審核、理算核賠等方面下工夫，減少超額賠付，切實提高理賠業(yè)務質(zhì)量，提高盈利能力。3.加快車險理賠速度。要進一步提高車險理賠工作效率，進一步簡化理賠手續(xù)和流程，不斷提高理賠服務質(zhì)量。減少內(nèi)部流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)，減少資料收集前的滯留時間，主動催收理賠單證，實現(xiàn)理賠提速目標，切實提高客戶滿意度。全面落實“交強險重大人傷案件提前賠付機制”、“交強險直接向受害人支付賠款的賠償處理規(guī)定”和“交強險無責財產(chǎn)賠付簡化處理機制”，實施交強險財產(chǎn)損失“互碰自賠”等理賠簡化、創(chuàng)新機制，縮短理賠周期。4.加大訴訟公關(guān)力度。要做好理賠訴訟公關(guān)活動，通過多種方式改變法院法官對保險的偏見，提高保險合同的法律地位。充分發(fā)揮保險行業(yè)協(xié)會的作用，密切與其他保險主體的協(xié)同，引領(lǐng)其他保險主體共同參與訴訟公關(guān)。加強對司法鑒定部門、公安事故處理部門、法院民庭的公關(guān)聯(lián)系，增加理賠公關(guān)投入，明確理賠公關(guān)責任，改善責任認定、司法鑒定和保險訴訟等方面的環(huán)境，減少保險合同的超額賠付，提高保險訴訟案件勝訴率。5.搞好未決賠案管理。對長年積案、通賠積案要進行有效清理，切實提高未決賠款準備金的估算準確性。重點要加強對基層公司檢查和業(yè)務質(zhì)量督導，特別是在理賠效率上要幫助其提高效率。同時，高度重視理賠服務投訴，及時解決各類矛盾糾紛，加強對社會各界反映情況研究，及時解答各類疑惑。對于服務質(zhì)量差、信訪投訴多的分支機構(gòu)及相關(guān)責任人及時警示，對于惡意拖賠、惜賠、濫賠等違法違規(guī)機構(gòu)