膿毒癥診斷治療課件

膿毒癥的診斷治療孫來榮1編輯版ppt主要內(nèi)容膿毒癥相關(guān)定義膿毒癥的診斷拯救膿毒癥運動指南介紹2編輯版ppt感染

指微生物在體內(nèi)存在或侵入正常組織，并在體內(nèi)定植和產(chǎn)生炎性病灶菌血癥指外界的細菌經(jīng)由體表的入口或是感染的入口進入血液系統(tǒng)后在人體

血液內(nèi)繁殖并隨血流在全身播散敗血癥以往泛指血中存在微生物或其毒素。命名不夠準確，不宜再使用這一

名詞膿毒癥相關(guān)定義3編輯版ppt全身炎癥反應(yīng)綜合癥

(Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)指任何致病因素作用于機體所引起的全身性炎癥反應(yīng)。符合以下4項條件中兩項以上即可診斷：體溫＞38.3℃或＜36℃心率＞90次/分呼吸頻率＞20次/分或PaCO2＜32mmHg白細胞總數(shù)＞12×109/L，或＜４×109/L，或桿狀核＞0.104編輯版ppt膿毒癥（Sepsis）由感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征

其病原體包括細菌、真菌、寄生蟲及病毒等一般認為,膿毒癥是由于機體過度炎癥反應(yīng)或炎癥失控所致,并不是細菌或毒素直接作用的結(jié)果膿毒癥可以不依賴細菌和毒素的持續(xù)存在而發(fā)生和發(fā)展

細菌和毒素僅起到觸發(fā)膿毒癥的作用,其發(fā)展與否及輕重程度則完全取決于機體的反應(yīng)性5編輯版ppt膿毒癥相關(guān)定義嚴重膿毒癥（Severesepsis）嚴重感染伴有器官功能不全、低灌注或低血壓，

有或無乳酸酸中毒，少尿或急性意識障礙膿毒性休克（Septicshock）：嚴重感染伴低血壓，經(jīng)液體復(fù)蘇后仍無法逆轉(zhuǎn)，

可伴有血流灌注異常膿毒癥所致組織灌注不足

定義為感染引起的低血壓、高乳酸血癥或少尿6編輯版pptTheinterrelationshipbetweenSIRS,sepsis,andinfection.SIRSisacommonresponsetomanyinitiatingcircumstanceInfection,SIRSandSepsis7編輯版pptsepticshockMOFseveresepsissepsisSIRS

Infection膿毒性休克的全過程MODS8編輯版ppt膿毒癥的發(fā)生率SepsisisamajorcauseofmorbidityandmortalityamongadultandchildrenThemortalityrates25to30%for

severesepsis40to70%forsepticshock750,000casesofsepsisayearintheUnitedStatesEstimatedcost$1.979編輯版ppt膿毒癥與其它嚴重病癥的比較?NationalCenterforHealthStatistics,2001.

§AmericanCancerSociety,2001.*AmericanHeartAssociation.2000.

?AngusDCetal.CritCareMed.2001.AIDS*ColonBreastCancer§CHF?SevereSepsis?Cases/100,000

膿毒癥的發(fā)生率膿毒癥的病死率AIDS*SevereSepsis?AMI?BreastCancer§175011013030021100021500010編輯版ppt201229個國際組織69位委員636篇參考文獻200815個國際組織55位委員341篇參考文獻200411個國際組織44位委員135篇參考文獻拯救膿毒癥戰(zhàn)役(survivingsepsiscampaign)11編輯版ppt已確診或疑似的感染，具備以下臨床特點： 一般臨床特征發(fā)熱(體溫>38.3°C)低體溫(體溫<36°C)心率>90bpm或超過按年齡校正的正常值的兩個標準差氣促神志改變明顯水腫或液體正平衡(>20mL/kg/24hr)無糖尿病史患者出現(xiàn)高血糖(>140mg/dL或7.7mmol/L)

膿毒癥的診斷標準12編輯版ppt確診或可疑感染，且滿足部分下列標準炎癥指標白細胞升高(>12×109/L)白細胞減少(<4×

109/L)白細胞計數(shù)正常但未成熟形態(tài)>10%血漿C反應(yīng)蛋白升高超過正常值2倍SD血漿降鈣素原(PCT)升高超過正常值2倍SD膿毒癥的診斷標準13編輯版ppt確診或可疑感染，且滿足部分下列標準血流動力學(xué)指標

低血壓（收縮壓[SBP]<90mmHg，平均動脈壓<70mmHg，或SBP下降>40mmHg或超過年齡校正的正常值2倍SD)膿毒癥的診斷標準14編輯版ppt確診或可疑感染，且滿足部分下列標準器官功能不全指標低氧血癥(PaO2/FiO2<300)急性少尿(給予足夠液體復(fù)蘇后，尿量<0.5mL/kg/hr且至少持續(xù)2小時以上)血肌酐上升>0.5mg/dL或44.2μmol/L凝血障礙(INR>1.5或APTT>60s)腸梗阻(無腸鳴音)血小板缺乏(<100x109/L)高膽紅素血癥（總膽紅素>4mg/dl或70μmol/L）膿毒癥的診斷標準15編輯版ppt液體復(fù)蘇的晶體和膠體選擇嚴重全身性感染和感染性休克患者的初始液體復(fù)蘇推薦使用晶體液(1B)嚴重全身性感染和感染性休克患者的液體復(fù)蘇反對使用

羥乙基淀粉(HES)(1B)如果嚴重全身性感染與感染性休克患者需要大量晶體液

復(fù)蘇時，建議使用白蛋白(2C)如果感染誘發(fā)組織低灌注患者出現(xiàn)可疑低血容量，推薦

初始快速輸液時輸注晶體液>30mL/kg（其中部分可以

為等量白蛋白）(1C)16編輯版ppt推薦在不延誤抗菌藥物治療時機的前提下，要在應(yīng)用

抗生素前應(yīng)進行合適的臨床病源學(xué)培養(yǎng)檢查(1C)

開始抗生素治療前至少采集兩組血液樣本，至少有一

組為經(jīng)皮穿刺獲得，另一組為經(jīng)超過48小時的血管內(nèi)

置管處抽取血液樣本(1C)

病源學(xué)鑒別診斷涉及侵襲性念珠菌時，采用1,3-β-D-葡聚糖檢測(2B)、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗體檢測(2C)對患者快速進行影像學(xué)檢查，以確定潛在的感染源(UG)

膿毒癥的診斷17編輯版ppt膿毒癥的治療抗生素治療1.確診為膿毒性休克(1B)及嚴重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克(1C)時，應(yīng)在1小時內(nèi)靜脈使用有效抗生素進行治療18編輯版ppt膿毒癥的治療2a.早期經(jīng)驗性抗感染治療包括一種或多種藥物，這些藥物可以對抗所有的可能病原體(細菌和/或真菌或病毒)，并且要有足夠的藥物濃度可以滲透到可能導(dǎo)致膿毒癥的病灶中2b.抗生素給藥方案應(yīng)每天進行評估，以逐漸降低藥物使用強度Grade1B19編輯版ppt膿毒癥的治療3.對無感染證據(jù)的膿毒癥初期患者，如果其體內(nèi)原降鈣素或相似的生物標志物水平較低，可考慮停止抗生素的經(jīng)驗性治療Grade2C20編輯版ppt膿毒癥的治療4a.合并中性粒細胞減少的嚴重膿毒癥患者以及合并多重耐藥菌(如不動桿菌和假單胞菌)感染的難治性患者采取經(jīng)驗性聯(lián)合用藥治療對于合并呼吸衰竭和膿毒性休克的嚴重感染患者，建議將廣譜β內(nèi)酰胺類抗生素與氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗生素聯(lián)用治療綠膿桿菌所致菌血癥對肺炎鏈球菌菌血癥所致膿毒性休克患者，可將β內(nèi)酰胺類抗生素和大環(huán)內(nèi)脂類抗生素聯(lián)用Grade2B21編輯版ppt膿毒癥的治療4b.經(jīng)驗性聯(lián)合用藥時間不應(yīng)超過3–5天。一旦確定敏感的病原體，應(yīng)減少抗生素種類，選擇最恰當(dāng)?shù)膯我凰幬镏委?.抗生素治療療程一般為7–10天；臨床反應(yīng)慢、感染灶無法引流、金黃色葡萄球菌菌血癥、一些真菌和病毒感染或免疫缺陷(包括中性粒細胞缺乏)的患者可能需要適當(dāng)延長療程Grade2BGrade2C22編輯版ppt膿毒癥的治療對由病毒感染引起的嚴重膿毒癥或膿毒性休克患者，應(yīng)盡早開始抗病毒治療7.已確定由非感染性因素引起嚴重炎性反應(yīng)狀態(tài)的患者，不應(yīng)使用抗生素治療(UG)Grade21C23編輯版ppt膿毒癥的治療

感染源控制1.對一些需要緊急處理的特定解剖部位感染要及時做出診斷，盡快尋找病因并診斷或排除診斷，如果可行，在確診后12小時內(nèi)采取干預(yù)措施以控制感染源2.當(dāng)確定胰腺周圍壞死并可能成為潛在的感染源時，最好等到能夠明確區(qū)分有活力組織和壞死組織之后，再采取干預(yù)措施Grade1CGrade2B24編輯版ppt膿毒癥的治療嚴重膿毒性休克的患者需要控制感染源時，應(yīng)采用生理損傷最小的有效干預(yù)措施(如對膿腫進行經(jīng)皮引流而非外科切開引流)4.建立其他血管通路后，應(yīng)立即去除那些可能成為嚴重膿毒癥或膿毒性休克感染源的血管內(nèi)器材UGUG25編輯版ppt膿毒癥的治療血管升壓藥

1.血管升壓藥治療的初始目標是平均動脈壓(MAP)達到65mmHg

2.將去甲腎上腺素作為首選血管升壓藥

Grade1CGrade1B26編輯版ppt膿毒癥的治療

3.當(dāng)需要使用更多的血管升壓藥來維持足夠的血壓時，應(yīng)選用腎上腺素(加用或替代去甲腎上腺素)

4.可在去甲腎上腺素(NE)基礎(chǔ)上加用血管加壓素(0.03U/min)，以升高MAP或減少NE用量

Grade2BUG5.不應(yīng)將小劑量多巴胺作為腎臟保護藥物Grade1A27編輯版ppt膿毒癥的治療6.僅對特定患者(有較低風(fēng)險出現(xiàn)心動過速、絕對或相對緩脈)建議可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代血管升壓藥

7.除外下列情況外，不推薦應(yīng)用去氧腎上腺素治療膿毒性休克：應(yīng)用去甲腎上腺素引起的嚴重心律失常(b)持續(xù)的高心輸出量和低血壓(c)當(dāng)正性肌力藥/血管升壓藥與小劑量血管加壓素聯(lián)合應(yīng)用未能達到目標MAP時，應(yīng)用去氧腎上腺素進行搶救治療Grade1CGrade2C28編輯版ppt膿毒癥的治療正性肌力藥物治療

1.存在下列情況時，以20μg/kg/min的速度試驗性輸注多巴酚丁胺或已使用血管升壓藥時加用多巴酚丁胺：心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙(b)盡管已取得了充足的血容量和足夠的MAP，仍出現(xiàn)灌注不足征象

2.反對使用增加心指數(shù)達超常水平的療法Grade1CGrade1B29編輯版ppt膿毒癥的治療皮質(zhì)激素

1.對于成人膿毒性休克患者，如果通過充分的液體復(fù)蘇和血管升壓藥治療能夠使血流動力學(xué)恢復(fù)穩(wěn)定，則不建議靜脈給予氫化可的松。如果需使用，我們建議每天靜脈內(nèi)單一使用氫化可的松200mgGrade2C30編輯版ppt膿毒癥的治療當(dāng)不再需要血管升壓藥時，逐漸減少患者的氫化可的松

劑量

對于無休克的膿毒癥患者，不使用皮質(zhì)類固醇治療

當(dāng)給予氫化可的松時，采用連續(xù)靜脈輸注Grade2DGrade2DGrade1D31編輯版ppt膿毒癥的治療血液制品

1.一旦解決了組織灌注不足，且無特殊情況(如心肌缺血、嚴重低氧血癥、急性出血或缺血性心臟病)，我們推薦當(dāng)血紅蛋白水平下降至<7.0g/dL時，輸注紅細胞，使成人血紅蛋白水平維持在7.0–9.0g/dL

2.不使用促紅細胞生成素作為嚴重膿毒癥所致貧血的特殊

治療Grade1BGrade1B32編輯版ppt膿毒癥的治療在無出血或有計劃的侵入性操作時，如果凝血試驗異常，不建議使用新鮮冰凍血漿進行糾正

4.不使用抗凝血酶治療嚴重膿毒癥和膿毒癥休克Grade2DGrade1B33編輯版ppt膿毒癥的治療對于嚴重膿毒癥患者當(dāng)血小板計數(shù)<10,000/mm3

(10x109/L)且無明顯出血時，建議預(yù)防性輸注血小板如果病人有較高的出血風(fēng)險，當(dāng)血小板計數(shù)<20,000/mm3

(20x109/L)時，我們建議進行預(yù)防性血小板輸血活動性出血、外科手術(shù)或侵入性操作需要較高的血小板計數(shù)(≥50,000/mm3

[50x109/L])Grade2D34編輯版ppt膿毒癥的治療免疫球蛋白

1.對于成人嚴重膿毒癥或膿毒性休克患者，不建議靜脈給予免疫球蛋白Grade2B35編輯版ppt膿毒癥的治療膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征的機械通氣

1.根據(jù)膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者的預(yù)測體重，將潮氣量定為6mL/kg

2.監(jiān)測ARDS患者的吸氣末平臺壓，并把被動通氣患者的最初平臺壓高限設(shè)置為≤30cmH2OGrade1BGrade1A保護性的肺通氣策略36編輯版ppt3720406080100Pressure[cmH2O]102030406050TotalLungCapacity[%]R=22%R=81%R=100%R=93%CT肺復(fù)張是壓力依賴性過程00R=0%R=59%FromPelosietalAJRCCM20011/5of“Recruitable”Units編輯版ppt38PEEP—

肺復(fù)張與

低氧血癥改善GattinoniL,al.AmJRespirCritCareMed,2001,164:1701-1711

肺復(fù)張的目的Openthelungandkeepthelungopen編輯版ppt膿毒癥的治療Grade2C

3.建立一定的呼氣末正壓通氣(PEEP)，以防止呼氣末肺泡萎陷

4.對于膿毒癥引起的中度至重度ARDS患者，采用較高水平PEEP而非較低水平PEEP的治療策略

5.對伴有嚴重的頑固性低氧血癥的膿毒癥患者使用肺復(fù)張

療法Grade1BGrade2COpenthelungandkeepthelungopen39編輯版ppt膿毒癥的治療

6.在有經(jīng)驗的單位，膿毒癥所致ARDS的患者，如果PaO2/FiO2≤100mmHg應(yīng)采取俯臥位對于機械通風(fēng)的膿毒癥患者，應(yīng)將床頭保持抬高30-45度之間，減少誤吸風(fēng)險并防止發(fā)生VAP(ventilator-associatedpneumonia,VAP)

8.可將無創(chuàng)面罩通氣用于少數(shù)膿毒癥所致ARDS患者，使用前應(yīng)仔細地考慮NIV對這些患者的益處并權(quán)衡其風(fēng)險Grade2BGrade2BGrade1B40編輯版ppt膿毒癥的治療

9.制定一套合適的脫機方案，患嚴重膿毒癥的機械通氣患者，應(yīng)定期進行自主呼吸試驗，評估停止機械通氣的可能性，患者同時滿足以下條件：可喚醒b)血流動力學(xué)穩(wěn)定(未使用升壓藥)c)沒有新的潛在嚴重疾病d)只需低通氣和低PEEPe)使用面罩或鼻導(dǎo)管給氧即可滿足FiO2要求如果自行呼吸試驗成功，應(yīng)考慮拔管Grade1A41編輯版ppt膿毒癥的治療反對膿毒癥所致ARDS患者常規(guī)使用肺動脈導(dǎo)管

11.對無組織低灌注表現(xiàn)的膿毒癥所致ARDS患者，采用保守液體治療策略

12.在缺少特定適應(yīng)證(如支氣管痙攣)的情況下，反對使用β2-受體激動劑治療膿毒癥所致ARDSGrade1AGrade1BGrade1C42編輯版ppt膿毒癥的治療膿毒癥中的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻滯

1.如果膿毒癥患者機械通氣需要鎮(zhèn)靜，推薦最小量的間歇注射或連續(xù)點滴鎮(zhèn)靜達到預(yù)定終點

2.對無ARDS的膿毒癥患者應(yīng)避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑(NMBA)

3.對早期膿毒癥所致ARDS且PaO2/FiO2<150mmHg的患者短時間應(yīng)用NMBA(不超過48小時)Grade1BGrade2CGrade1C43編輯版ppt膿毒癥的治療血糖控制

1.對患有嚴重膿毒癥的ICU患者進行血糖管理，當(dāng)連續(xù)兩次血糖水平>180mg/dL時開始使用胰島素治療。目標是使最高血糖水平≤180mg/dL，而非目標血糖水平上限≤110mg/dL

2.每隔1到2小時監(jiān)測血糖值一次，直到血糖值和胰島素輸注速率穩(wěn)定，隨后再每隔4小時監(jiān)測一次

3.我們推薦用床旁快速檢驗方法監(jiān)測末梢血糖水平時應(yīng)謹慎對待，因為此類測量可能不能準確估計動脈血或血漿血糖值Grade1AUGGrade1C44編輯版ppt膿毒癥的治療腎替代治療

1.對嚴重膿毒癥和急性腎衰竭的患者，連續(xù)腎替代治療和間歇性血液透析是等效的

2.對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者，采取連續(xù)腎替代治療以更方便地管理液體平衡Grade2BGrade2D45編輯版ppt膿毒癥的治療碳酸氫鹽治療

1.對于低灌注致乳酸血癥患者，當(dāng)pH≥7.15時，我們反對使用碳酸氫鈉來改善血液動力學(xué)或用于減少升壓藥的使用Grade2B46編輯版ppt膿毒癥的治療預(yù)防深靜脈血栓形成

1.嚴重膿毒癥患者每日接受藥物治療靜脈血栓(VTE)(1B)每日皮下注射低分子肝素(LMWH)(使用未分離肝素[UFH]，每日兩次，1B；使用UFH，每日三次，2C)如果肌酐清除率<30ml/min，使用達肝素鈉(1A)或其他形式的LMWH(較低的腎代謝率，2C)或UFH(1A)47編輯版ppt膿毒癥的治療

2.在任何可能的情況下，將藥物治療與間歇充氣加壓裝置聯(lián)合應(yīng)用對嚴重膿毒癥的患者進行治療

3.有肝素禁忌的膿毒癥患者(如血小板減少癥、嚴重凝血功能障礙、活動性出血、近期腦出血)不使用藥物治療。當(dāng)風(fēng)險降低后，開始藥物治療Grade2CGrade1B48編輯版ppt膿毒癥的治療應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防

1.為有出血風(fēng)險因素的嚴重膿毒癥/膿毒性休克患者使用H2

受體阻滯藥（H2RA）或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍

2.采取應(yīng)激性潰瘍預(yù)防措施時，我們建議使用質(zhì)子泵抑制劑，而非H2RA

3.無應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險因素的患者可不采取預(yù)防措施Grade1BGrade2BGr