尿路結(jié)石B超定位碎石技術(shù)

尿路結(jié)石B超定位碎石技術(shù)

尿路結(jié)石B超定位碎石技術(shù)

一、腎結(jié)石的超聲定位

（一）正常腎臟聲像圖1腎輪廓線腎輪廓線是一條明亮的光帶圍繞整個腎臟，它是由腎周筋膜極其內(nèi)外脂肪形成的。2腎實質(zhì)回聲腎實質(zhì)回聲位于腎竇回聲與腎輪廓線之間，呈低回聲帶。在經(jīng)過腎門的切面圖中呈“C”字型，在腎門處有缺口，在不經(jīng)過腎門的切面圖中呈“O”字型，包繞于腎竇回聲的周圍，無缺口。正常腎實質(zhì)厚度約1.5cm3腎竇回聲腎竇回聲是腎盞、腎盂、血管和脂肪等組織回聲的綜合，又稱集合系統(tǒng)回聲。腎竇回聲通常是一片橢圓型的高回聲區(qū)，邊緣不整齊，位于腎的中央。腎盂和腎盞內(nèi)含有液體時，腎竇回聲中間出現(xiàn)無回聲暗區(qū)。正常在大量飲水后，膀胱充滿時，服用解痙藥或妊娠期均可有無回聲區(qū)出現(xiàn)，但一般前后徑在1cm以內(nèi)，不超過1.5cm。

（二）腎結(jié)石聲像圖腎結(jié)石的聲像圖表現(xiàn)主要是腎盂或腎盞內(nèi)強回聲光團和其后方的伴聲影，結(jié)石周圍有少量尿液暗區(qū)。小結(jié)石回聲形成強光點，中等結(jié)石形成光團，大結(jié)石形成光帶。腎實質(zhì)內(nèi)的強回聲多為鈣化灶，應(yīng)與結(jié)石區(qū)別。

（三）腎積水聲像圖結(jié)石形成梗阻則伴有腎積水，在積水的遠端能發(fā)現(xiàn)嵌頓的結(jié)石。腎積水的聲像表現(xiàn)為腎竇回聲分離，出現(xiàn)無回聲的液性區(qū)。中度以上腎積水可見腎形增大，重度腎積水不但腎形增大且腎實質(zhì)變薄，巨大型腎積水的腎實質(zhì)可以菲薄如紙。腎結(jié)石的超聲定位就是指顯示腎臟的聲像圖，從腎臟聲像圖中搜尋結(jié)石的聲像，再把結(jié)石調(diào)整碎石機的第二焦點上，也就是結(jié)石離皮膚的距離，與定位器上的刻度距離一致。碎石時患者仰臥位或斜仰臥位，經(jīng)側(cè)腰部或背部顯示腎臟及結(jié)石圖象清晰，無腸氣干擾，所以超聲定位腎結(jié)石一般無困難。B超探頭放在結(jié)石的同側(cè)。單純性腎結(jié)石的治療，通常是指結(jié)石長經(jīng)小于1.5CM的腎盂或腎盞結(jié)石，一般可以一次完全粉碎，不易形成石巷，是公認的ESWL治療腎結(jié)石的最理想對象，一次碎石成功率達98%以上。

多發(fā)性腎結(jié)石的ESWL治療方法采用逐個擊碎、分而治之的策略，變復(fù)雜為簡單，所以多發(fā)腎結(jié)石是最適合選用ESWL治療。

較之手術(shù)取石有以下優(yōu)勢：

（1）腎內(nèi)有多個結(jié)石（如腎盂、上、中、下盞都有結(jié)石），手術(shù)取凈全部結(jié)石較困難且創(chuàng)傷大；

（2）如果合并多發(fā)結(jié)石，常常因結(jié)石顆粒小而多難以取凈而留有殘余石。手術(shù)后三年內(nèi)大約有50%的病人結(jié)石再生。鹿角狀腎結(jié)石可以有計劃，按順序分區(qū)進行ESWL治療，但采用單獨ESWL治療復(fù)雜的巨大型鹿角狀腎結(jié)石必須慎重。巨大型鹿角狀腎結(jié)石合并腎實質(zhì)嚴重損害時，禁用ESWL單獨治療；有些巨大型鹿角狀結(jié)石。腎盂部結(jié)石密度高（與肋骨相當），側(cè)位片顯示腎盂部結(jié)石很厚≥3CM，不宜用ESWL單獨治療。陰性或密度太低的巨大型鹿角狀腎結(jié)石，禁用ESWL單獨治療。因為此類結(jié)石難以控制每次碎石量，容易形成“石街”給下一步治療帶來困難。這類結(jié)石常輔助經(jīng)皮腎鏡取石（PCNL）、或雙豬尾巴支架管聯(lián)合應(yīng)用，臺療前置入雙豬尾巴支架管保持尿路通暢。

二、工作電壓及轟擊次數(shù)術(shù)前根據(jù)結(jié)石的部位、密度、大小，大體可估算最高電壓和轟擊次數(shù)。一般腎盂結(jié)石較腎盞結(jié)石易于粉碎，以1CM結(jié)石為例，腎盂結(jié)石最高電壓≤11.5KV，次數(shù)≤2500次；腎盞結(jié)石最高電壓≤12KV，次數(shù)≤3000次。工作電壓的調(diào)升要平滑不能過急，否則病人感覺疼痛。如疼痛劇烈者可肌注杜冷丁50～100mg。

三、術(shù)后并發(fā)癥的處理

1、血尿，通常較輕，術(shù)后第一至第三次小便洗肉水樣血尿，無需特殊處理，不必用止血劑可自愈，第三天仍有血尿者可用止血劑治療。

2、疼痛，一般不會疼痛，少數(shù)患者會出現(xiàn)排石疼痛，因為碎石排至輸尿管狹窄處，以第三狹窄處多見，出現(xiàn)輸尿管梗阻，患腎積水，常常伴有嘔吐較重尿路刺激征等。用鎮(zhèn)痛、解痙劑多能緩解，也可以繼續(xù)碎石治療。

3發(fā)熱，細菌性結(jié)石多見。必須靜脈給予抗生素直至感染控制。

4“石街”的處理（1）石街多數(shù)為非完全性梗阻，患者如無腰痛，發(fā)熱，無較大的龍頭結(jié)石，一般石街的長度小于3CM，可用綜合排石治療，碎石?？勺孕信懦?。（2）粉末型石巷經(jīng)保守治療效果不佳，可配合輸尿管導(dǎo)管沖洗或注入潤滑油常能奏效。（3）顆粒型石巷，尤其是龍頭結(jié)石較大者，應(yīng)及時安排再碎石治療。（4）體外沖擊波碎石后，一周不排石或不再繼續(xù)排石，石街密度增強者，應(yīng)采取積極措施，不宜繼續(xù)保守治療。（5）患者出現(xiàn)發(fā)熱，特別是高熱不退伴有腰部明顯脹痛者，則為梗阻合并感染，應(yīng)及時作腎造瘺引流尿液，否則可發(fā)展為腎積膿，使原本受損的腎功能完全喪失。

5石街的預(yù)防（1）治療前要查明輸尿管有無狹窄或梗阻，做靜脈尿路造影或逆行尿路造影。（2）徹底粉碎結(jié)石，防止大顆粒存在。應(yīng)用中等的治療能量，適應(yīng)增加沖擊次數(shù)。如10KV±05，2500～3000次?？墒菇Y(jié)石逐漸剝脫，使結(jié)石碎片控制在3mm以內(nèi)，從而減少排石困難。（3）分次粉碎，每次治療面積不宜太大，以1.0C㎡左右為宜，可固定一極或一點沖擊，再次治療間隙半個月，并經(jīng)X線片證實碎石片已經(jīng)排凈后進行。（4）結(jié)石較大者，治療后碎粒較多，宜采取患側(cè)臥位的逆行流體位，限制活動，以控制排石速度。（5）結(jié)石大于2.5cm時，治療前放置雙豬尾巴支架管，可有效防止石街形成。（6）治療后加強隨訪，及時發(fā)現(xiàn)石街及無癥狀的腎盂積水，可以盡早治療，以防腎功能受損。

二、輸尿管結(jié)石的超聲定位

（一）正常輸尿管聲象圖正常輸尿管中不存留或存留少許尿液，管壁與管腔間缺少對比，超聲不易顯示，必須人為地使輸尿管充盈，如飲水、藥物利尿，使用解痙劑，體外壓迫輸尿管遠端等，使輸尿管暫時擴張積水。擴張積水的輸尿管的聲象圖是兩條平行光帶之間出現(xiàn)條狀無回聲帶。無回聲帶的寬度表示積水的程度，輕度積水的無回聲帶一般在1cm以下，重度積水右在2cm以下。經(jīng)側(cè)腰部或背部掃查：先找到擴張的腎盂，沿腎盂向下追蹤直到骼嵴。這樣可顯示積水輸尿管上段。經(jīng)腹部探測：先找到髂動脈，在搏動的髂動脈前方尋找積水的輸尿管直到盆腔，可顯示輸尿管中段。下腹部經(jīng)膀胱探測，探頭橫切掃查，在膀胱后方兩側(cè)可顯示擴張的輸尿管；改為結(jié)石對側(cè)縱切掃查、顯示膀胱后方的輸尿管直至輸尿管開口。

（二）輸尿管結(jié)石的聲象圖及定位。輸尿管積水時結(jié)石容易找到，輸尿管結(jié)石的聲象表現(xiàn)是在積配置上增加了視頻捕捉卡，即動態(tài)視頻捕捉／播放卡，它能夠同時抓取動態(tài)視頻、音頻信號，并加以壓縮、存儲和回放，它的功能是將PAL制式信號轉(zhuǎn)換為SVGA信號(SuperVideoGraphicArray)。

4.經(jīng)常出現(xiàn)的故障及注意問題

4.1定位系統(tǒng)故障

4.1.1X光機高壓配電柜瓷芯保險熔斷，一般是X光機高壓電纜擊穿，此種情況可以修理(具體修理方法不贅述，可參閱相關(guān)資料)，經(jīng)濟條件允許下可直接更換。

4.1.2不斷保險，在啟動手閘或腳踏時(1)mA表稍有擺動，球管燈絲亮，可能為X光機高壓電纜斷或陰、陽極接觸不好；(2)球管燈絲不亮，mA表不擺動，此種情況很少發(fā)生，一般為球管壞；(3)發(fā)出很大響聲，似空氣被擊穿或電極放電聲，有可能是X光機球管漏油，造成空氣進入球管，空氣被擊穿，此種情況可以修理(可參閱有關(guān)X光機維修資料)。

4.2做功、放電系統(tǒng)故障

4.2.1治療時啟動觸發(fā)開關(guān)后，電容箱不放電。故障原因：(1)電容可能用久漏液、損壞，需更換新電容組；(2)觸發(fā)球放電間隙太大、無法觸發(fā)。處理方法：可適當調(diào)小間隙。

4.2.2連續(xù)放電1)電容箱放電電壓設(shè)置為低kV時，故障原因：金屬銅觸發(fā)球因高頻次的放電，表面被氧化和碳化導(dǎo)致不潔凈，間隙相對減小，引起連續(xù)打火、放電。處理方法：可將表面處用水砂紙輕微處理干凈，再用無水乙醇擦拭或?qū)㈤g隙適當調(diào)大；(2)設(shè)置為高kv時(kV在允許范圍內(nèi))，故障原因：電容組使用時間