社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范 骨質(zhì)疏松癥

社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范骨質(zhì)疏松癥范圍本文件規(guī)定了社區(qū)骨質(zhì)疏松癥患者自我管理工作規(guī)范，具體內(nèi)容包括工作對(duì)象、基本設(shè)備、工作內(nèi)容和質(zhì)量控制。本文件適用于各級(jí)疾病預(yù)防控制中心和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室），有條件的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照?qǐng)?zhí)行。規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。骨質(zhì)疏松癥osteoporosis一種以骨量低下、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病?；疽蠊ぷ鲗?duì)象已被醫(yī)院確診的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者?；驹O(shè)備超聲骨密度儀（橈/脛骨）。工作內(nèi)容組建骨質(zhì)疏松癥患者自我管理小組由10—15例骨質(zhì)疏松癥患者組成，包括2名組長。通過系列小組活動(dòng)，教授患者自我管理所需知識(shí)、技能、提升信心及和醫(yī)生交流的技巧，幫助患者在醫(yī)護(hù)人員的協(xié)助下，依靠自身解決骨質(zhì)疏松癥給日常生活帶來的各種軀體和情緒方面的問題（參見附錄A）。掌握防治知識(shí)每位骨質(zhì)疏松癥患者確診后，需充分認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松癥并掌握相關(guān)防治知識(shí)（包括但不限于以下內(nèi)容）：診斷標(biāo)準(zhǔn)（參見附錄B）；危險(xiǎn)因素不可控因素：種族、增齡、女性絕經(jīng)、脆性骨折家族史等；可控因素：不健康的生活方式（體力活動(dòng)少、陽光照射不足、吸煙、過量飲酒、鈣和/或維生素D缺乏、過量飲用含咖啡因的飲料、高鈉飲食、體重過低等）、影響骨代謝的疾?。▋?nèi)分泌系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕免疫性疾病等）、影響骨代謝的藥物（糖皮質(zhì)激素、質(zhì)子泵抑制劑、抗癲癇藥物、芳香化酶抑制劑等）。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題；亞洲人骨質(zhì)疏松癥自我篩查工具。臨床表現(xiàn)疼痛；脊柱變形；骨折；對(duì)心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響。防治措施基礎(chǔ)措施：調(diào)整生活方式和使用骨健康基本補(bǔ)充劑；藥物措施：抗骨質(zhì)疏松癥藥物；康復(fù)治療：運(yùn)動(dòng)療法、物理因子治療、作業(yè)療法和康復(fù)工程。骨質(zhì)疏松性骨折危險(xiǎn)因素低骨密度；既往脆性骨折史；跌倒及其危險(xiǎn)因素；可引起骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素。老年人跌倒及其危險(xiǎn)因素生活環(huán)境；高齡；慢性疾病和藥物使用；視覺異常、平衡能力差、維生素D不足、營養(yǎng)不良；精神和認(rèn)知疾病。影響鈣吸收的因素食物中草酸和植酸含量；高鹽飲食、高蛋白飲食、咖啡因；吸煙、飲酒；誘發(fā)骨質(zhì)疏松癥的藥物。學(xué)會(huì)自我管理技能（包括但不限于以下內(nèi)容）規(guī)律運(yùn)動(dòng)適量規(guī)律進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)、肌肉強(qiáng)化和平衡在內(nèi)的多元身體活動(dòng)：運(yùn)動(dòng)評(píng)估：運(yùn)動(dòng)前需專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估；運(yùn)動(dòng)類型：有氧運(yùn)動(dòng)（步行、跳舞、健骨操、慢跑、有氧健身操等）、肌肉強(qiáng)化型身體活動(dòng)（推舉杠鈴、坐姿劃船、帶負(fù)重背包的背部伸展練習(xí)）和平衡活動(dòng)（腳跟到腳尖走路、踏步走直線、頂書平衡走等）；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：相對(duì)中等強(qiáng)度、相對(duì)高強(qiáng)度的活動(dòng)或兩者結(jié)合；運(yùn)動(dòng)時(shí)間：每XX少應(yīng)進(jìn)行150分鐘～300分鐘中等強(qiáng)度的身體活動(dòng)，或相當(dāng)量75分鐘～150分鐘的高強(qiáng)度活動(dòng)；年老體弱的骨質(zhì)疏松癥患者，根據(jù)自身身體狀況和場地條件，決定運(yùn)動(dòng)方式和強(qiáng)度。充足XX直接暴露皮膚于陽光下接受足夠紫外線照射，促進(jìn)體內(nèi)維生素D的合成：每周2次，暴露皮膚于陽光下接受紫外線照射，避免涂抹防曬霜，以免影響XX效果；每次XX時(shí)間15分鐘～30分鐘，具體時(shí)間取決于經(jīng)緯、季節(jié)等因素；避免強(qiáng)烈陽光照射，以防燒傷皮膚。均衡飲食健康、平衡的膳食模式是維護(hù)骨骼健康、防治骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)：膳食多樣化：平均每天攝入12種以上食物，每周25種以上；保證谷薯類攝入：每天谷薯類食物250克～400克；保證蛋白質(zhì)攝入：每天優(yōu)先選擇魚和禽類，每日1個(gè)雞蛋，經(jīng)常吃豆制品，適量吃堅(jiān)果，保證奶及奶制品攝入；足量飲水：成年人每天7杯～8杯（1500毫升～1700毫升），提倡飲用白開水和淡茶水；清淡飲食：成人每天食鹽不超過5克，每天烹調(diào)油25克～克30克，每日糖25克以下。調(diào)整生活方式健康的生活方式需要戒煙限酒，減少對(duì)骨代謝產(chǎn)生影響的藥物應(yīng)用：戒煙限酒；避免過量飲用咖啡和碳酸飲料；盡量避免或少用影響骨代謝的藥物。骨健康基本補(bǔ)充劑促進(jìn)骨骼健康的補(bǔ)充劑包括鈣劑和維生素D：通過膳食攝入充足的鈣和維生素D，飲食中攝入不足時(shí)，給予鈣和維生素D補(bǔ)充；成人每日鈣推薦攝入量為800毫克，50歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為1000—1200毫克；成人每日維生素D攝入量為400國際單位，65歲及以上老年人維生素D每日攝入量為600國際單位；單純補(bǔ)鈣無法替代其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療；高鈣血癥或高尿鈣癥的患者禁用鈣劑。改善平衡能力和協(xié)調(diào)力平衡能力和協(xié)調(diào)力可提高抵抗身體內(nèi)外因?qū)е碌沟娘L(fēng)險(xiǎn)，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)：每周進(jìn)行3天及以上的平衡力和協(xié)調(diào)力練習(xí)；學(xué)習(xí)并掌握健骨操和關(guān)節(jié)柔韌操；學(xué)習(xí)并練習(xí)腳跟到腳尖走路、踏步走直線、頂書平衡走、從坐姿到站立等活動(dòng)；使用擺動(dòng)板加強(qiáng)背部、腹部和腿部的肌肉，改善平衡功能。老年患者預(yù)防跌倒措施預(yù)防跌倒是降低骨折發(fā)生率、致殘率和致死率的重要舉措：學(xué)會(huì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；適量規(guī)律進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)、肌肉強(qiáng)化和平衡在內(nèi)的多元身體活動(dòng)；穿合身的衣褲，穿低跟、防滑、合腳的鞋；科學(xué)選擇使用合適輔助器具，主動(dòng)使用手杖；對(duì)家具環(huán)境進(jìn)行老化改造，減少環(huán)境中的跌倒危險(xiǎn)因素；防治骨質(zhì)疏松癥，降低跌倒后骨折風(fēng)險(xiǎn)；遵醫(yī)囑用藥，關(guān)注藥物導(dǎo)致的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。心理干預(yù)學(xué)會(huì)減輕精神壓力、緩解緊張和釋放壓力的方法：心理溝通和心理支持，學(xué)會(huì)應(yīng)對(duì)負(fù)面情緒；學(xué)會(huì)個(gè)體化認(rèn)知行為干預(yù)：如認(rèn)知治療、園藝治療、音樂治療、芳香療法、森林治療等。醫(yī)患溝通學(xué)會(huì)與醫(yī)生溝通交流的技巧：——準(zhǔn)備：列出最關(guān)心的問題；——詢問：詢問診斷、檢查、治療和隨訪的問題；——重復(fù)：向醫(yī)生復(fù)述討論的關(guān)鍵點(diǎn)；——采取行動(dòng)。制定行動(dòng)計(jì)劃包含基本評(píng)估，確定需解決問題，制定有針對(duì)性的目標(biāo)和計(jì)劃、實(shí)施方案及效果評(píng)價(jià)：個(gè)體評(píng)估：組長收集患者基本資料，評(píng)估患者現(xiàn)有狀況；發(fā)現(xiàn)問題：組長與患者共同找出存在問題；確定目標(biāo)：組長與患者共同確定知識(shí)和技能能夠達(dá)到的目標(biāo)；制定計(jì)劃：組長與患者共同討論，制定個(gè)性化指導(dǎo)建議。體現(xiàn)個(gè)體化和可行性。計(jì)劃包括：運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、XX計(jì)劃、膳食計(jì)劃、調(diào)整生活方式計(jì)劃、改善平衡能力和協(xié)調(diào)性計(jì)劃、老年患者預(yù)防跌倒計(jì)劃、心理干預(yù)計(jì)劃等；反饋結(jié)果：反饋計(jì)劃執(zhí)行情況，包括完成、部分完成和未完成；解決問題：針對(duì)部分完成和未完成行動(dòng)計(jì)劃的患者，找出原因，提出解決方法。質(zhì)量控制骨質(zhì)疏松癥自我管理小組活動(dòng)前后開展質(zhì)量控制，對(duì)評(píng)估過程中發(fā)現(xiàn)的問題采取措施，改進(jìn)活動(dòng)內(nèi)容和形式。過程評(píng)估自我管理小組實(shí)施機(jī)構(gòu)開展過程評(píng)估（包括但不限于以下內(nèi)容）：活動(dòng)記錄完整率；活動(dòng)參與率；活動(dòng)滿意度。效果評(píng)估各級(jí)疾病預(yù)防控制部門開展效果評(píng)估，對(duì)比活動(dòng)前后變化情況（包括但不限于以下內(nèi)容）：知識(shí)知曉率；自我管理行為；自我效能；骨密度檢測(cè)率。

（資料性）

骨質(zhì)疏松癥患者自我管理小組活動(dòng)內(nèi)容內(nèi)容活動(dòng)次數(shù)第一次第二次第三次第四次第五次第六次自我管理和骨質(zhì)疏松癥概述√目標(biāo)設(shè)定/制定行動(dòng)計(jì)劃√√√√√√反饋/解決問題√√√√√骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)√健骨操√√√√√√鍛煉√防跌和改善平衡力√關(guān)節(jié)柔韌性體操√健康飲食√選擇營養(yǎng)素補(bǔ)充劑√學(xué)習(xí)營養(yǎng)標(biāo)簽√放松練習(xí)√負(fù)面情緒管理√戒煙√與醫(yī)生配合√

（資料性）

骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合以下三條中之一者）髖部或椎體脆性骨折雙能X射線吸收法（DXA）測(cè)定中軸骨骨密度或橈骨遠(yuǎn)端1/3骨密度T值≤－2.5骨密度測(cè)量符合骨量減少（－2.5＜T值＜－1.0）+肱骨近端、骨盆或前臂遠(yuǎn)端脆性骨折參考文獻(xiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2022，15（6）:573-661.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的營養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)管理專家共識(shí)[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2020，13（05）:396-410.《中國老年骨質(zhì)疏松癥診療指南2023