第十一章 吞咽障礙

一章吞咽障礙

2021/6/271一個(gè)流暢協(xié)調(diào)的動(dòng)態(tài)連續(xù)過(guò)程由相關(guān)肌肉、關(guān)節(jié)和神經(jīng)協(xié)調(diào)作用下完成600-1000余次/d100多塊肌肉咽期反射運(yùn)動(dòng)(﹤1S)最復(fù)雜的軀體反射之一一、正常的吞咽過(guò)程2021/6/272（一）吞咽器官唇頰口腔牙齒舌硬、軟腭咽（鼻腔、口咽、鼻咽）食管2021/6/273（二）有關(guān)肌肉面肌咀嚼肌腭肌舌肌咽肌喉肌食管上括約肌2021/6/274面肌口輪匝肌、頰肌作用：閉唇、向外拉嘴角，使唇頰緊貼牙齒，幫助咀嚼和吸吮。食塊在口腔內(nèi)保持和吞咽面N異常：2021/6/275咀嚼肌咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌、翼外肌作用：上提下頜、下頜側(cè)方移動(dòng)。咀嚼、攪拌、食塊形成三叉N異常：翼內(nèi)肌翼外肌2021/6/276腭肌腭帆張肌、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌、腭舌肌作用：收緊、抬高軟腭、擴(kuò)張或縮緊口峽。食塊在口腔內(nèi)保持、向咽部移送、鼻咽腔閉鎖三叉N、舌咽、迷走N異常：2021/6/277舌肌舌內(nèi)肌、舌外肌作用：改變舌形態(tài)、位置。咀嚼、形成食塊、運(yùn)送食塊舌咽、舌下N異常：2021/6/278咽肌咽縮?。ㄉ现邢?層）、咽提肌作用：封閉咽腔、下推食塊、上提喉和咽迷走N、舌咽N異常：滯留、氣道不能關(guān)閉2021/6/279喉部肌肉喉外?。ㄉ喙巧霞∪骸⑸喙窍录。⒑韮?nèi)肌作用：抬高和降低舌骨，參與吞咽反射；開(kāi)大或縮小聲門(mén)裂，緊張或松弛聲帶三叉N、面N、舌下N、頜N異常：2021/6/2710食管上括約肌（UES）（環(huán)咽肌）靜息狀態(tài)下強(qiáng)直性收縮作用：防止空氣和胃內(nèi)容物自由出入異常：肌張力增高；喉上抬差2021/6/2711（三）正常吞咽過(guò)程認(rèn)知期準(zhǔn)備期口腔期（隨意）咽期（反射）食道期（蠕動(dòng)）2021/6/2712開(kāi)口納食→口唇閉鎖，舌根與軟腭相接→口腔內(nèi)保持液體

半固體→以舌、腭擠碎食塊形成→向咽腔移送固體→咀嚼口腔期2021/6/2713咽期腭肌收縮，軟腭抵咽后壁，鼻咽關(guān)閉咽提肌收縮，上提咽喉，會(huì)厭呈水平狀，喉入口關(guān)閉封閉口峽食道入口開(kāi)放，咽縮肌依次收縮，食物入食管2021/6/2714吞咽反射的推斷——喉部上抬以吞咽反射(SwallowingReflex)作為重要參照觀察喉部能否上升2cm作為指標(biāo)食指：下頜窩

中指：舌骨

無(wú)名指：甲狀軟骨

尾指：環(huán)狀軟骨2021/6/2715二、腦卒中所致吞咽障礙的表現(xiàn)2021/6/2716概述指口腔、咽、食管等吞咽器官發(fā)生病變時(shí)，患者的飲食出現(xiàn)障礙或不便而引起的癥狀。病變的部位、性質(zhì)、程度：吞咽不暢——滴水難進(jìn)急性期并發(fā)率高，40%（29～60.4%

）部分病人2W左右可自行恢復(fù)肺炎、脫水和營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥直接或間接影響患者的一般狀況，甚至死亡。各國(guó)腦卒中治療指南專(zhuān)業(yè)人員治療2021/6/2717（一）吞咽障礙的常見(jiàn)原因腦卒中腦外傷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病多發(fā)性硬化帕金森癥腦癱口腔疾病阿爾茲海默病食道癌、鼻腔癌、頭頸部腫瘤等2021/6/2718球麻痹與假性球麻痹的鑒別球麻痹假性球麻痹受損部位下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（延髓或相關(guān)顱神經(jīng)）雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（橋腦或以上）咽反射期減弱甚至消失。進(jìn)食水時(shí)嗆，誤咽突出咽反射一定程度殘留；但延遲，誤咽準(zhǔn)備期、口腔期無(wú)或輕。常有食物及大量唾液滯留于口腔內(nèi)。重者口常張開(kāi)，唾液外溢，不能講話和吞咽。嚴(yán)重情感障礙少見(jiàn)常伴有強(qiáng)哭強(qiáng)笑2021/6/2719

（二）各期障礙的表現(xiàn)2021/6/27201.準(zhǔn)備期障礙（咀嚼、食塊形成）流涎(唇閉合,下頜上抬、感覺(jué)減退)食物在患側(cè)面頰堆積(舌運(yùn)動(dòng)、面頰的緊張度、感覺(jué)減退)或食物嵌塞于硬腭(舌體上抬)咀嚼不當(dāng)(咀嚼肌)食物的抬舉、成形和推進(jìn)困難（舌前2/3運(yùn)動(dòng)異常）誤咽（舌腭閉合障礙）-“吞咽前嗆咳”、“小口不嗆大口嗆”可伴構(gòu)音障礙，或味覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)和實(shí)體覺(jué)減退或喪失2021/6/27212.口腔期吞咽障礙的特征不能送到口腔后部，反復(fù)試圖吞咽動(dòng)作，咽期啟動(dòng)延遲或困難，或分次吞咽，常需“仰頭吞咽”2021/6/2722吞咽反射缺乏-進(jìn)流食困難“咽即嗆”吞咽反射延遲-咽部感覺(jué)異常，或咽肌運(yùn)動(dòng)紊亂和收縮力減弱?！把始磫堋?、“稠的不嗆稀的嗆（食物流動(dòng)快慢）”、“咽不干凈”、“吞咽后嗆咳”、“夜咳（有殘留）”3.咽期吞咽障礙的癥狀2021/6/2723（三）誤咽的后果飲食困難：進(jìn)食安全、進(jìn)食速度、飲食質(zhì)量飲食減少：脫水、營(yíng)養(yǎng)不良誤吸：窒息、吸入性肺炎（避免插胃管時(shí)食物反流）心理障礙：抑郁、社交隔離交流障礙2021/6/2724分類(lèi)機(jī)制前咽期型由于口腔內(nèi)食物保持不良，食物在喉部開(kāi)始上抬之前流入咽部，進(jìn)入氣道喉上抬期型咽部初期由于喉部上抬不夠或聲門(mén)閉鎖不全，喉部不能閉鎖發(fā)生誤咽喉下降期型咽部期后，上抬的喉部下降、聲門(mén)擴(kuò)張時(shí)，殘留在喉部?jī)?nèi)的食物進(jìn)入氣道吞咽不全型嚴(yán)重障礙導(dǎo)致食管無(wú)法擴(kuò)張，進(jìn)入咽部的食物直接進(jìn)入氣道誤咽的分類(lèi)（引用藤谷順子，1996）2021/6/2725不顯性誤咽量少，本人覺(jué)察不到。部分患者有誤吸但沒(méi)有觀察到。文獻(xiàn)報(bào)道在飲食無(wú)嗆咳中有30%-50%存在誤咽國(guó)外改良吞鋇研究17例有誤吸者中，14例（82.4%）表現(xiàn)為無(wú)癥狀性誤吸胃腸營(yíng)養(yǎng)，夜間或仰臥位時(shí)胃部存留物逆流→誤咽、肺炎。2021/6/2726三、吞咽功能的評(píng)價(jià)2021/6/2727（一）目的有無(wú)吞咽障礙吞咽障礙的解剖和生理學(xué)依據(jù)誤咽的危險(xiǎn)因素確定營(yíng)養(yǎng)方式提供治療依據(jù)2021/6/2728（二）吞咽功能的評(píng)價(jià)內(nèi)容臨床檢查病史與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估吞咽功能評(píng)估攝食過(guò)程的評(píng)估吞咽失用的檢查輔助檢查影像學(xué)檢查非影像學(xué)檢查2021/6/2729（一）病史吞咽障礙的癥狀？？？2021/6/2730*嗆：什么時(shí)候嗆？*咳嗽：進(jìn)食中及食后是否咳，是否夜咳*痰的性狀及量：食物殘?jiān)欠穸啵_(kāi)始進(jìn)食是否多痰*咽部異樣感、食物殘留感*口腔內(nèi)污物*胸口食物堵塞感*聲音：食后有無(wú)變化*進(jìn)食內(nèi)容變化：只選易吞咽的食物*進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)：口內(nèi)總?cè)麧M食物吞咽不下*進(jìn)食方式變化：仰頭進(jìn)食、食物從口中灑落*食欲是否低下*進(jìn)食時(shí)疲勞*體重減輕、脫水：其他原因不明時(shí)尤其要注意*屢患吞咽性肺炎2021/6/2731（二）與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估直視觀察唇、頰部的運(yùn)動(dòng)下頜舌軟腭喉2021/6/2732（二）與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估直視觀察粘膜有無(wú)破損；唇溝、頰溝是否正常；舌的外形、表面是否干燥、結(jié)痂牙齒（松動(dòng)、義齒）口腔分泌物2021/6/2733（二）與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估直視觀察唇、頰部的運(yùn)動(dòng)靜止?fàn)顟B(tài)的位置；有無(wú)流涎；露齒時(shí)口角收縮運(yùn)動(dòng)；閉唇鼓腮；反復(fù)u-i2021/6/2734（二）與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估直視觀察唇、頰部的運(yùn)動(dòng)下頜靜止?fàn)顟B(tài)的位置；言語(yǔ)、咀嚼時(shí)的位置；抗阻運(yùn)動(dòng)2021/6/2735（二）與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估直視觀察唇、頰部的運(yùn)動(dòng)下頜舌靜止?fàn)顟B(tài)的位置；伸舌、抬高、兩側(cè)運(yùn)動(dòng)、交替運(yùn)動(dòng)；抗阻運(yùn)動(dòng)感覺(jué)：過(guò)敏、減退2021/6/2736（二）與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估直視觀察唇、頰部的運(yùn)動(dòng)下頜舌軟腭“a---”抬高言語(yǔ)時(shí)鼻腔漏氣刺激腭弓有無(wú)嘔吐反射2021/6/2737（二）與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估直視觀察唇、頰部的運(yùn)動(dòng)下頜舌軟腭喉喉上抬屏氣閉氣后發(fā)聲咳嗽2021/6/2738（三）吞咽功能評(píng)估反復(fù)吞咽唾液試驗(yàn)(repetitivesalivaswallowingtest，RSST)飲水試驗(yàn)2021/6/2739RSST：（才藤榮一，1996）簡(jiǎn)單的預(yù)篩查目的：測(cè)定吞咽反射的引發(fā)性和協(xié)調(diào)性。體位：坐位或臥位，身體放松方法：檢查者把手指放在患者的喉結(jié)及舌骨之間，讓其盡量快速反復(fù)吞咽，喉結(jié)和舌骨隨著吞咽運(yùn)動(dòng)越過(guò)手指，再?gòu)?fù)位。喉結(jié)下降時(shí)刻即為吞咽完成時(shí)刻。觀察30秒，以吞咽次數(shù)作為觀察值。注意：口腔干燥無(wú)法吞咽時(shí)，可在舌面上注入1ml水。高齡患者30秒內(nèi)能做3次即可。不能聽(tīng)從指令者可在口腔和咽部作冷按摩，觀察吞咽動(dòng)作及所需時(shí)間2021/6/2740冷按摩引發(fā)吞咽測(cè)試

方法：冰凍棉棒蘸冰水，先濕潤(rùn)口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔內(nèi)粘膜；輕微刺激咽反射引發(fā)部位(腭弓、舌根、咽部后壁等)。判斷：食指水平置于甲狀軟骨和舌骨之間，甲狀軟骨越過(guò)手指時(shí)即為吞咽完成。2021/6/2741吞咽障礙的判定能引起吞咽反射——刺激至吞咽發(fā)生的時(shí)間3秒以?xún)?nèi)→臨床跟蹤3-5秒→飲水測(cè)試5秒以上→仔細(xì)檢查有噎嗆→有吞咽障礙不能引起吞咽反射2021/6/2742飲水測(cè)試（洼田俊夫，1982）

目的：是否能經(jīng)口腔攝取或吞咽造影檢查的篩選標(biāo)準(zhǔn)。方法：讓病人按習(xí)慣自己喝下溫水30ml觀察內(nèi)容：1.從口腔含水至咽下結(jié)束的時(shí)間，以喉頭運(yùn)動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn)2.嗆咳情況2021/6/2743

Ⅰ級(jí)能不嗆地一次咽下Ⅱ級(jí)分成兩次以上，能不嗆地咽下Ⅲ級(jí)能一次咽下，但有嗆咳Ⅳ級(jí)分成兩次以上咽下也有嗆咳Ⅴ級(jí)屢屢嗆咳，全量咽下困難飲水試驗(yàn)（洼田，1982）結(jié)果判定：Ⅰ級(jí)，5秒內(nèi)，—————正常Ⅰ級(jí)，5秒以上；Ⅱ級(jí)——可疑Ⅲ、Ⅵ、Ⅳ級(jí)——————異常直接做危險(xiǎn)！先初篩2021/6/2744（四）攝食過(guò)程的評(píng)估食物類(lèi)型流質(zhì)：水、清湯、茶半流質(zhì)：稀粥、麥片飲料糊狀食物：米糊、濃粥，平滑而柔軟，最易吃半固體：爛飯、面條固體：米飯，饅頭進(jìn)食順序：糊狀食物→半流質(zhì)→流質(zhì)→半固體→固體進(jìn)食量：1/4茶匙（2.5ml）→半茶匙→1茶匙→1匙半進(jìn)食液體餐具選擇：匙→杯→吸管評(píng)估時(shí)間：20～30min評(píng)估內(nèi)容：各期吞咽情況，吞咽時(shí)間，進(jìn)食姿勢(shì)；呼吸2021/6/2745（五）電視熒光放射吞咽功能檢查（VFSS）顯示咽部快速活動(dòng)細(xì)節(jié)，對(duì)整個(gè)吞咽過(guò)程詳細(xì)評(píng)估、分析。不同黏稠度；不同容積；不同吞咽階段；不同姿勢(shì)；側(cè)位、正位成像目前公認(rèn)最全面、可靠、有價(jià)值“理想方法”、“金標(biāo)準(zhǔn)”2021/6/2746用喉鏡經(jīng)過(guò)咽腔或鼻腔觀察下咽部和喉部，在直視下直接觀察會(huì)厭、杓狀軟骨、聲帶等咽及喉的解剖結(jié)構(gòu)和功能狀況。梨狀隱窩的泡沫狀唾液潴留唾液流入喉部的狀況聲門(mén)閉鎖的程度食管入口處的狀態(tài)吞咽不同黏稠度的食物時(shí)吞咽啟動(dòng)速度、吞咽后咽腔殘留、食物是否出現(xiàn)在會(huì)厭下氣道（五）電視熒光放射吞咽功能檢查（VFSS）2021/6/2747優(yōu)點(diǎn)提供最佳的吞咽策略（最初攝食狀態(tài)、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、食物性狀）能在床邊、ICU進(jìn)行無(wú)放射輻射缺點(diǎn)著重局部觀察，對(duì)吞咽全過(guò)程、解剖結(jié)構(gòu)和食團(tuán)的關(guān)系、環(huán)咽肌和食管功能等方面的信息不多，需要VFSS進(jìn)行補(bǔ)充。（五）電視熒光放射吞咽功能檢查（VFSS）2021/6/2748（六）超聲檢查(ultrasonography)探頭放置：頦下觀察內(nèi)容：吞咽時(shí)口咽軟組織的結(jié)構(gòu)和動(dòng)力、舌運(yùn)動(dòng)、舌骨和喉的提升、食團(tuán)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況、咽腔食物殘留優(yōu)點(diǎn)：無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)傷、能在床邊檢查，并能提供反饋治療，對(duì)舌的異常運(yùn)動(dòng)優(yōu)勢(shì)明顯，特別是兒童。不足：只能觀察某一吞咽階段，因咽喉中氣體影響對(duì)食管上括約肌觀察不理想。2021/6/2749（七）測(cè)壓檢查(manometry)用帶有環(huán)周壓力感應(yīng)器的固態(tài)測(cè)壓導(dǎo)管進(jìn)行。把每次吞咽過(guò)程中壓力感應(yīng)器感受到的信息傳到計(jì)算機(jī)進(jìn)行整合分析，得到咽收縮峰值壓及時(shí)間，食管上段括約肌靜息壓、松弛率及松弛時(shí)間，分析有無(wú)異常的括約肌開(kāi)放、括約肌阻力和咽推進(jìn)力。目前唯一定量分析咽部的食管力量的檢查2021/6/2750（八）表面肌電圖檢查(SEMG)方法：把電極貼于吞咽肌群表面，檢測(cè)吞咽時(shí)肌群活動(dòng)的生物電信號(hào)。優(yōu)點(diǎn)：直接評(píng)估口咽部肌肉在放松和收縮時(shí)引起的生物電活動(dòng)；無(wú)創(chuàng)；判斷咀嚼肌和吞咽肌的功能；鑒別肌源性或神經(jīng)源性損害；可以利用肌電反饋技術(shù)進(jìn)行吞咽訓(xùn)練。2021/6/2751（九）脈沖血氧定量法(pulesoximetry)約1/3吞咽障礙患者誤吸，其中40%無(wú)癥狀。近年來(lái)，除VFSS、VESS外，越來(lái)越多的研究人員提倡應(yīng)用脈沖血氧定量法。優(yōu)點(diǎn)：較可靠的評(píng)估吞咽時(shí)發(fā)生誤吸；無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)操作。缺點(diǎn)：血氧飽和度受多種因素影響，檢測(cè)老年人、吸煙者、慢性肺部疾病等患者時(shí)需謹(jǐn)慎，綜合判斷。2021/6/2752病史+臨床評(píng)估反復(fù)吞咽唾液試驗(yàn)飲水試驗(yàn)基本評(píng)估特殊評(píng)估監(jiān)測(cè)手段VFSSVESS測(cè)壓檢查超聲檢查SEMG脈沖血氧定量觀察基本排除YesNoNoYes評(píng)

估

流

程

圖2021/6/2753四、吞咽障礙的治療2021/6/2754吞咽障礙的治療手段間接訓(xùn)練：不攝食，吞咽器官的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，感覺(jué)促進(jìn)訓(xùn)練直接訓(xùn)練：攝食訓(xùn)練電刺激：神經(jīng)肌肉電刺激、生物反饋技術(shù)球囊擴(kuò)張術(shù)針灸對(duì)患者和家屬的教育及指導(dǎo)2021/6/2755間接訓(xùn)練與直接訓(xùn)練的關(guān)系非經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)訓(xùn)練普通食物階段性攝食訓(xùn)練發(fā)病電刺激、針灸對(duì)患者及家屬的宣教2021/6/2756（一）間接訓(xùn)練2021/6/2757目的為經(jīng)口進(jìn)食作必要的功能性準(zhǔn)備預(yù)防廢用性功能低下改善感覺(jué)增加肌張力增加肌力改善運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)2021/6/2758適應(yīng)癥各種程度的吞咽障礙者安全！2021/6/2759開(kāi)始時(shí)期盡早開(kāi)始。通常先于直接訓(xùn)練進(jìn)行，也可在直接訓(xùn)練的同時(shí)并用間接訓(xùn)練。2021/6/2760訓(xùn)練原則被動(dòng)運(yùn)動(dòng)→輔助運(yùn)動(dòng)→自動(dòng)運(yùn)動(dòng)→抗阻運(yùn)動(dòng)

++刺激手法

刺激手法每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10次，至少3次/天2021/6/2761冷刺激及振動(dòng)刺激的應(yīng)用提高對(duì)食物知覺(jué)的敏感度減少口腔過(guò)多的唾液分泌給予腦皮質(zhì)和腦干-警戒性感知刺激，提高對(duì)進(jìn)食吞咽的注意力唇-內(nèi)面頰-上下牙齦-舌面-舌邊-上腭2021/6/27621.口唇運(yùn)動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)：戴手套用手指牽拉（注意：支撐下頦）刺激手法：手指、冰棒叩擊、“哇，哇…”2021/6/2763主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：面對(duì)鏡子練習(xí)口唇閉合，維持10s，放松。雙唇含壓舌板、鼓腮、吹氣、吹風(fēng)車(chē)、肥皂泡、吹口哨、吸管吸氣、親嘴動(dòng)作發(fā)音練習(xí)：a--；u--；f--；爸爸、媽媽、婆婆抗阻練習(xí)：壓舌板（硬幣）、大扣子、紗布2021/6/27642.頰肌運(yùn)動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)：站在病人后方，雙手指并攏伸直放于兩側(cè)頰部，指尖位于口角外側(cè)，患者做微笑，放置在患側(cè)的手輕牽拉患側(cè)口角向外上方刺激手法：手指、冰棒叩擊；掌心、冰塊、毛刷快速滑動(dòng)按摩主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：微笑；吸吮；吸管吸豆子；面頰吸緊手指發(fā)音練習(xí)：i--；u--；2021/6/2765（1）咬反射殘留，咬肌緊張——張口困難被動(dòng)活動(dòng)——牽伸療法：緩慢、物體軟硬適中，插入切齒間，持續(xù)數(shù)分至數(shù)十分鐘。咬牙舌板，逐漸增加厚度刺激手法：緩慢按摩咬肌或冷刺激主動(dòng)活動(dòng)：張口，停5S；湯匙或壓舌板豎直放入口中，伸入——拿出，牙齒盡量不要咬?。幌骂M左右移動(dòng)；鼓腮，將空氣快速在左右面頰內(nèi)移動(dòng)抗阻活動(dòng)：開(kāi)口時(shí)用手在下頜處抵抗3.下頜運(yùn)動(dòng)2021/6/2766（2）咬肌肌力低下——閉合困難被動(dòng)活動(dòng)：上抬下頜；松緊帶固定刺激手法：振動(dòng)、輕拍、冷刺激主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：咬牙舌板；嚼口香糖、膠管、紗布、磨牙器抗阻運(yùn)動(dòng)：用臼齒或切牙咬緊壓舌板，不被拉出2021/6/27674.舌部運(yùn)動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：紗布、茶勺或壓舌板牽伸：外、上、下、左、右刺激手法：上述活動(dòng)中加上冷刺激或輕微震動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：前伸-后縮；舌尖舔上下唇、口角；向后卷舌、環(huán)唇運(yùn)動(dòng)；擠壓臉頰內(nèi)部使之膨脹、“彈舌”等發(fā)音練習(xí)：“da”“ga”“l(fā)a”“da，ga，la”，各10次舌抗阻訓(xùn)練：（書(shū)197）2021/6/27685.腭咽閉合訓(xùn)練刺激手法：前腭弓、后腭弓、軟腭、咽后壁及舌根部。左右交替。然后做一次空吞咽，可促進(jìn)咽期快速啟動(dòng)。上、下午各20-30次；出現(xiàn)嘔吐反射則中止主動(dòng)訓(xùn)練：口含一根吸管（封閉另一端）做吸吮動(dòng)作，感覺(jué)腭弓有上提運(yùn)動(dòng)為佳發(fā)音練習(xí)：“a”，“ka”2021/6/27696.咽喉功能訓(xùn)練咽肌及喉肌上提訓(xùn)練假聲練習(xí)咽部按摩舌體抵軟腭聲帶閉合練習(xí)清嗓子咳嗽2021/6/27707.吞咽模式訓(xùn)練原理：屏氣使聲門(mén)閉鎖、聲門(mén)氣壓加大、食塊難以進(jìn)入氣道，然后通過(guò)呼氣把食塊從氣道排出。方法：深吸氣-閉氣，同時(shí)進(jìn)一口食物-吞咽-呼氣，立即咳嗽-空吞咽1次-正常呼吸注意：先練習(xí)吞口水-食物如不能關(guān)閉聲門(mén)-喉肌內(nèi)收練習(xí)（閉氣）2021/6/27718.門(mén)德?tīng)査?Mendelsohn)手法此手法強(qiáng)化喉部上抬，消除食管入口處的緊張，達(dá)到充分抬高喉部的效果。方法：喉部可上抬者：空吞咽并保持上抬位置。吞咽時(shí)讓患者以舌部頂住硬腭、屏住呼吸，以此位置保持?jǐn)?shù)秒。同時(shí)讓患者食指置于甲狀軟骨上方、中指置于環(huán)狀軟骨上，感受喉部上抬。喉部上抬無(wú)力：可按摩其頸部、上推其喉部，來(lái)促進(jìn)吞咽。即使喉部上抬無(wú)力，只要開(kāi)始抬高，治療者即可用置于環(huán)狀軟骨下方的手指推住喉都并固定。首先讓患者感覺(jué)喉部上抬，上抬逐漸變?yōu)榭赡苤?，再讓其有意識(shí)地保持上抬位置。2021/6/27729.呼吸訓(xùn)練吞咽時(shí)吸氣，引起誤咽。胸廓過(guò)度緊張或呼吸肌肌力低下、咳力減弱，無(wú)法完全咳出誤咽物。目的1.提高呼吸控制能力，控制吞咽時(shí)呼吸2.為排除氣道侵入物，強(qiáng)化腹肌，學(xué)會(huì)快速隨意的咳嗽3.強(qiáng)化聲門(mén)閉鎖4.學(xué)習(xí)腹式呼吸來(lái)緩解頸部肌肉(呼吸輔助肌)過(guò)度緊張2021/6/277310.頭頸部、肩部放松訓(xùn)練頭部和軀干的過(guò)度緊張會(huì)妨礙舌部及口腔周?chē)∪獾倪\(yùn)動(dòng)，降低吞咽控制能力及咳出誤咽物能力。（頭頸部、肩部）2021/6/2774（二）直接訓(xùn)練2021/6/2775開(kāi)始的指征功能條件不收刺激也處于清醒的意識(shí)狀態(tài)全身穩(wěn)定狀態(tài)有吞咽反射少量誤咽能隨意咳出患者自身認(rèn)識(shí)愿望理解2021/6/2776安全管理訓(xùn)練過(guò)程密切觀察痰、咳嗽、嘶啞、呼吸等變化治療小組人員交流信息患者和家屬理解障礙的原因、危險(xiǎn)、訓(xùn)練和對(duì)策，了解訓(xùn)練進(jìn)展進(jìn)食環(huán)境。2021/6/2777直接訓(xùn)練的內(nèi)容體位和姿勢(shì)食物形態(tài)食團(tuán)入口的位置一口量及進(jìn)食速度攝食方法2021/6/2778①食物形態(tài)易于口腔內(nèi)移送和吞咽，不易誤咽。柔軟，密度及性狀均一有適當(dāng)粘度，不易松散通過(guò)口腔和咽部時(shí)容易變形不易粘在粘膜上選擇滿足以上條件的材料烹調(diào)加工，烹調(diào)時(shí)用栗粉、淀粉等適當(dāng)勾芡，使食物容易形成食塊。2021/6/2779<危險(xiǎn)、難以吞咽的食物>干硬、難嚼或容易粘在粘膜上的食物，難以形成食塊，不易移送，難以吞食。太滑溜的食物有窒息危險(xiǎn)。不同性狀混合的食物不僅難以形成食塊，液體部分還會(huì)先流入咽部，極易導(dǎo)致誤咽的危險(xiǎn)。2021/6/2780<食物形態(tài)調(diào)整辦法>對(duì)于輕度障礙，只要對(duì)普通食譜稍做調(diào)整就能使食物容易攝取。固體食物用榨汁機(jī)、擦板等加工，做成柔軟、易嚼、易移送的食物。食物太干時(shí)，可加湯汁或勾芡。即使輕度障礙患者，水分也容易引起噎嗆或誤咽，可“勾芡”來(lái)解決2021/6/2781<攝食訓(xùn)練階段性推進(jìn)基準(zhǔn)>適當(dāng)時(shí)間內(nèi)無(wú)噎嗆、安全地進(jìn)食（30分鐘內(nèi)攝入70%）在此基礎(chǔ)上，增加次數(shù)、一次性進(jìn)食量、進(jìn)而改變食物形態(tài)注意：循序漸進(jìn)。向下一階段推進(jìn)時(shí)應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察。2021/6/2782②攝食姿勢(shì)氣道保護(hù)最重要的因素之一因人而異：代償、安全2021/6/2783后仰30°、前傾、患側(cè)墊肩、健側(cè)喂食吞咽口腔期、咽期同時(shí)障礙2021/6/2784坐姿—挺直或比較接近正常進(jìn)食的坐姿頭部位置—病人坐著，頸部稍向前彎曲約20°（低頭）原理：舌骨肌的張力增高，喉上抬，使食物容易進(jìn)入食道可使會(huì)厭部分關(guān)閉氣道重力作用，使食團(tuán)保持在口中和前部，防止在吞咽啟動(dòng)前滑入咽腔咽期障礙2021/6/2785有麻痹的情況下，最好采取“健側(cè)在下，麻痹一側(cè)在上”的半仰臥位，頸部朝向麻痹側(cè)，重力作用下食物落至健側(cè)，吞咽順暢。2021/6/2786選用餐具匙：邊緣鈍厚、匙面小、難以粘上食物、容量5-10ml，勺柄粗長(zhǎng)的勺子吸管擠壓容器杯子2021/6/2787④一口量正常人：流質(zhì)1-20ml；果凍5-7ml；糊狀食物3-5ml；肉團(tuán)2ml過(guò)多：漏出或殘留過(guò)少：刺激不夠，難以引起吞咽反射從少量開(kāi)始（流質(zhì)1-4ml），逐漸增加。2021/6/2788⑤定速（pacing）前一口完全咽下后再進(jìn)食下一口，特別是咽縮肌無(wú)力者常需吞咽2-3次，慎用或禁用大食團(tuán)，速度過(guò)快。改變飲食習(xí)慣速度過(guò)快時(shí)提醒2021/6/2789咽部殘留食塊