6月剖宮產(chǎn)護(hù)理病例討論

產(chǎn)科護(hù)理病例討論內(nèi)容記錄：一、主持人發(fā)言：1、介紹病例討論目的二、責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史：1、簡(jiǎn)要病史：一般資料：床號(hào)：5-23患者姓名：XX性別：女年齡：23住院號(hào)：20171741入院診斷：Ｇ4Ｐ1+238+5周宮內(nèi)孕LO單活胎待產(chǎn)；2、臍帶繞頸？3、瘢痕子宮；4、輕度貧血。1.主訴：因“停經(jīng)38+5周,腹部不規(guī)律脹痛2+天要求待產(chǎn)。”于2017年05月31日09:25入院，因頭盆不稱、瘢痕子宮要求手術(shù)行剖宮產(chǎn)術(shù)。2.查體：T36.6℃P90次∕分R20次∕分BP90∕60mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病房，神志清楚，查體合作。皮膚鞏膜無(wú)黃染，無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑及出血點(diǎn)，無(wú)肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱、五官無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，雙瞳等大形圓，光反射敏銳，眼瞼結(jié)膜紅潤(rùn)。聽(tīng)力正常，雙側(cè)外耳道通暢、干糙，無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻腔通暢，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。口唇無(wú)紫紺，伸舌居中，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，活動(dòng)，雙側(cè)對(duì)稱，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性。氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，肋間隙無(wú)增寬或變窄，呼吸節(jié)律規(guī)則，雙肺呼吸動(dòng)度一致；觸診語(yǔ)顫對(duì)稱，叩診雙肺呈清音；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位未見(jiàn)異常，未觸及震顫，無(wú)抬舉樣心尖搏動(dòng)；心界無(wú)擴(kuò)大，心率90次∕分，心律齊，各個(gè)瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音及心包摩擦音。周圍血管征陰性。腹部膨隆、先露未入盆，對(duì)稱，無(wú)淺表靜脈曲張，腹部有橫行手術(shù)瘢痕，瘢痕增生明顯，腹部宮縮不明顯，無(wú)胃腸型及異常蠕動(dòng)Murphy征陰性，肝脾未觸及，腸鳴正常，腎區(qū)無(wú)叩痛。肛門、直腸未查。脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢水腫，指甲床壓之充盈正常，雙側(cè)深淺反射對(duì)稱引出，病理反射未引出。產(chǎn)科情況：宮高30CM,腹圍92CM，胎方位LO，胎心142次∕分，肛查：宮頸容受60％，宮口未開(kāi)，先露頭、浮，坐骨棘不突，胎膜未破，骨盆外測(cè)量24-27-20-8.0CM。3.輔助檢查：血常規(guī)WBC7.0×109/L，N66.1%，L24.1%，HGB102/L，RBC3.43×1012/L，PLT161×109/L。小便常規(guī)尿膽原+1、白細(xì)胞+1。心電圖正常心電圖。彩超宮內(nèi)見(jiàn)單胎，顱骨光環(huán)完整，脊柱排列整齊。四肢部分切面可見(jiàn)，胎心胎動(dòng)存在。BPD9.4cm,FL7.0cm.胎盤位于子宮前壁，功能2+級(jí)，胎盤厚3.3m，羊水最大垂直深度5.1cm，胎兒頸部此探及U型壓跡，HC=33.18cm,AC=35.03cm,HR=142，S/D=2.2。白帶常規(guī)清潔度Ⅲ度，未見(jiàn)滴蟲、霉菌。既往史：平素體健，否認(rèn)結(jié)核、肝炎、傷寒等傳染病史。否認(rèn)高血壓、糖尿病史，否認(rèn)外傷及輸血史，有剖宮產(chǎn)術(shù)史（2014年05月01日），否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳。各系統(tǒng)回顧無(wú)重要病史。個(gè)人史：出生于原籍，否認(rèn)疫區(qū)及長(zhǎng)期外地居住史，否認(rèn)煙酒等不良嗜好，已婚，否認(rèn)冶游史。月經(jīng)史：初潮14歲3-4天末次月經(jīng)2016年09月03日28-30天經(jīng)量中等，周期規(guī)則，經(jīng)期正常，無(wú)痛經(jīng)史，白帶不多?；橐鍪罚阂鸦椋珿4P1+21，人流兩次，剖宮產(chǎn)一子，配偶體健。家族史：家族中否認(rèn)高血壓、糖尿病等遺傳病及類似病史。4.入院后護(hù)理治療：入院后積極配合醫(yī)生遵醫(yī)囑完善相關(guān)檢查，囑其左側(cè)臥位，自記胎動(dòng)?；颊哂?017年6月1日完善術(shù)前準(zhǔn)備后于11:50送入手術(shù)室，在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中補(bǔ)液1250ml，術(shù)中出血約350ML，尿量約1000ML,術(shù)畢于13：:15返回病房休息。三、護(hù)理診斷與護(hù)理措施、評(píng)價(jià)計(jì)劃性手術(shù)病人術(shù)前：（1）

告訴病人術(shù)前晚進(jìn)食輕淡進(jìn)食，晚上0：00后禁食；（

2）

讓病人晚上早休息，保持充足的體力；（

3）

給予病人心理疏導(dǎo)，減輕病人術(shù)前焦慮。

梁雪梅：這位孕婦因?yàn)轭^盆不稱、瘢痕子宮要求手術(shù)。術(shù)前孕婦都很擔(dān)心傷口愈合、麻醉方式、術(shù)后疼痛、母嬰安全等問(wèn)題。存在這部分知識(shí)的缺陷。我們一定要耐心講解，打消其顧慮，使其配合我們充分做好術(shù)前準(zhǔn)備。讓她對(duì)我們更有信心。

關(guān)于術(shù)前備皮我們一定要把清潔做到位，防止術(shù)中感染，一定切記日常工作中把清潔做到位，清潔是我們最常用最普遍的院感控制辦法。護(hù)理措施：1.（1）入院后向病人全方面有系統(tǒng)的進(jìn)行健康教育，講解疾病的相關(guān)知識(shí)，各項(xiàng)治療的目的和相關(guān)意義，應(yīng)用藥物的做用及注意事項(xiàng)等。（2）責(zé)任護(hù)士多與患者交流，及時(shí)了解患者情緒變化，鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的想法。2.生活自理缺陷：與剖宮產(chǎn)術(shù)后麻醉及傷后愈合有關(guān)。（1）指導(dǎo)告知病人及家屬相關(guān)注意事項(xiàng)。（2）術(shù)后指導(dǎo)飲食、指導(dǎo)家屬并協(xié)助產(chǎn)婦翻身、被動(dòng)活動(dòng)肢體。（3）避免皮膚完整性受損：與術(shù)后自理能力差有關(guān)。護(hù)理措施：1）每0.5～1小時(shí)協(xié)助翻身一次，避免骶尾部受壓,下肢肌肉僵硬。2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩。3.潛在并發(fā)癥：尿路感染，傷口感染。護(hù)理措施：（1）術(shù)后6小時(shí)候指導(dǎo)鼓勵(lì)病人飲水，增加尿量，以防治泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石。（2）保持會(huì)陰部清潔、干燥，每日會(huì)陰擦洗兩次。（3）做好引流管護(hù)理，每天更換引流袋。（4）術(shù)后觀察密切觀察傷口敷料有無(wú)滲出，每日更換傷口敷料，必要時(shí)光照治療。5.潛在并發(fā)癥：便秘護(hù)理措施：（1）術(shù)后排氣后指導(dǎo)進(jìn)流食或半流食、清淡飲食。（2）術(shù)后第一天，指導(dǎo)半臥位在床上翻身活動(dòng)，術(shù)后第二天指導(dǎo)鼓勵(lì)下床輕微活動(dòng)。（3）必要時(shí)遵醫(yī)囑給予開(kāi)塞露應(yīng)用協(xié)助排便。四、梁雪梅提出討論問(wèn)題1.剖宮產(chǎn)術(shù)后的并發(fā)癥及其預(yù)防措施？2.交接班時(shí)剖宮產(chǎn)術(shù)后患者的注意事項(xiàng)有哪些？3.如何有效的預(yù)防術(shù)后靜脈栓塞？問(wèn)題1護(hù)師李潔回答：1.產(chǎn)后出血：與子宮收縮乏力，感染，胎盤滯留，軟產(chǎn)道損傷，裂傷，凝血機(jī)制障礙、產(chǎn)褥熱、瘢痕子宮等有關(guān)。預(yù)防措施;指導(dǎo)協(xié)助母乳喂養(yǎng)“三早”及時(shí)進(jìn)行促進(jìn)產(chǎn)婦子宮收縮，密切觀察生命體征變化，皮膚黏膜顏色變化，傷口敷料有無(wú)參液，及時(shí)按壓子宮底，注意出血量，發(fā)現(xiàn)異常即使報(bào)告醫(yī)生。2.惡心、嘔吐：與術(shù)中麻醉有關(guān)。預(yù)防措施;術(shù)后8h內(nèi)去枕平臥位、頭偏向一側(cè)，預(yù)防嘔吐引起窒息，3.腹脹、腸粘連、便秘。預(yù)防措施：指導(dǎo)產(chǎn)后飲食及活動(dòng)。護(hù)師余朝萍回答：1.咳嗽、咳痰。預(yù)防措施;指導(dǎo)產(chǎn)婦注意保暖和營(yíng)養(yǎng)飲食。2.尿潴留。預(yù)防措施：留置尿管期間指導(dǎo)教會(huì)家屬按時(shí)夾閉、開(kāi)放尿管。拔除尿管后，及時(shí)大量飲水，下床活動(dòng)。3.發(fā)熱，與傷口感染、急性乳腺炎、尿路感染等有關(guān)。預(yù)防措施;指導(dǎo)病人多飲水，注意保持傷口部位清潔干燥，床鋪整潔干凈無(wú)雜物，按時(shí)喂奶，母嬰分離者指導(dǎo)擠奶手法，按時(shí)擠奶保持泌乳通暢。陳福霞護(hù)士回答：1羊水栓塞。預(yù)防措施：注意觀察引導(dǎo)出血情況，如出現(xiàn)大量不能凝固血，注意關(guān)注凝血化驗(yàn)結(jié)果，注意患者生命體征變化，如發(fā)現(xiàn)患者煩躁不安，寒戰(zhàn)、嘔吐、繼而咳嗽、呼吸困難、紫紺、心率加快等情況立即報(bào)告醫(yī)生。2.肺栓塞、靜脈栓塞。預(yù)防措施：摻乎第一時(shí)間協(xié)助并指導(dǎo)家屬幫助產(chǎn)婦按摩肢體消除血液淤滯，促進(jìn)下肢肌肉收縮和舒張，鍛煉肌肉，促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成，盡可能減少止血藥物應(yīng)用，術(shù)后8h后指導(dǎo)協(xié)助病人翻身活動(dòng)，變換體位，一天后指導(dǎo)督促患者下床活動(dòng)。3.焦慮、抑郁。（1）做好產(chǎn)前健康教育。（2）保持房間明亮，空氣清新，每日開(kāi)窗通風(fēng)。（3）指導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)及喂養(yǎng)的方式方法等。問(wèn)題2護(hù)士劉丹回答：（1）觀察病人神智、體位、生命體征，監(jiān)護(hù)情況。（2）檢查傷口敷料是否干燥。（3）檢查引流管和各管道是否通暢，置管時(shí)間、長(zhǎng)度、固定是否有問(wèn)題。護(hù)士齊歡回答：（1）檢查液體輸入及留置針使用情況。（2）協(xié)助患者翻身，檢查皮膚及黏膜情況。（3）了解飲食、用藥情況和基礎(chǔ)護(hù)理完成情況。護(hù)士胡雪琴回答：1.按壓子宮底了解子宮收縮及出血情況。問(wèn)題3護(hù)士陸克麗回答：（1）回到病區(qū)后第一時(shí)間協(xié)助并指導(dǎo)家屬按摩下肢，促進(jìn)患者下肢血液循環(huán)。（2）術(shù)后6h后協(xié)助指導(dǎo)患者翻身半臥位。護(hù)師李瑞回答：（1）指導(dǎo)督促患者多飲水。（2）術(shù)后兩天后指導(dǎo)，督促患者下床活動(dòng)。（3）嚴(yán)格交接班制度，個(gè)班護(hù)士認(rèn)真密切觀察患者病情變化，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。護(hù)師朱菠?；卮穑海?）密切觀察患者生命體征變化。（2）了解患者相關(guān)輔助檢查及檢驗(yàn)結(jié)果。（3）學(xué)會(huì)護(hù)理反向思維，追根溯源，在日常護(hù)理中不斷總結(jié)，進(jìn)步學(xué)習(xí)。五、總結(jié)術(shù)后靜脈栓塞是剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥之一，這種并發(fā)癥雖然發(fā)病幾率較小，但是大家也一定要有高度責(zé)任心和警惕心，切勿掉以輕心，造成不必要的后果。針對(duì)這個(gè)病人的病案討論大家都回答的不錯(cuò)，我相信從這次的病案討論中大家都學(xué)到了不少?？浦R(shí)和評(píng)判性思維方法，希望大家在以后的工作中：1術(shù)后病