暈厥的鑒別診斷

暈厥共四十一頁(yè)幾個(gè)(jǐɡè)概念

暈厥是由于大腦(dànǎo)半球及腦干血液供應(yīng)減少，導(dǎo)致的伴有姿勢(shì)張力喪失的發(fā)作性意識(shí)喪失.眩暈是一種運(yùn)動(dòng)性或位置性錯(cuò)覺(jué)，造成人與周?chē)h(huán)境空間關(guān)系在大腦皮質(zhì)中反應(yīng)失真，產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)、傾倒、起伏等感覺(jué).昏迷是嚴(yán)重的意識(shí)障礙.共四十一頁(yè)眩暈

眩暈可分為兩種:真性眩暈病人感到周?chē)拔?jǐngwù)向一定反向轉(zhuǎn)動(dòng)或自身的天旋地轉(zhuǎn);假性眩暈病人只有頭昏、頭重腳輕感而無(wú)旋轉(zhuǎn)感統(tǒng)稱(chēng)眩暈

共四十一頁(yè)眩暈1.系統(tǒng)性眩暈(xuànyùn)周?chē)匝灒ㄇ巴ジ惺芷鳌⑶巴ド窠?jīng)顱外段）癥狀重、持續(xù)時(shí)間短、聽(tīng)覺(jué)損傷、伴自主N癥狀中樞性眩暈（椎基底動(dòng)脈、腦干、小腦、前庭神經(jīng)核、聽(tīng)神經(jīng)、頸椎病等）

癥狀輕、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)2.非系統(tǒng)性眩暈（眼、心血管、內(nèi)分泌、中毒、感染、貧血）共四十一頁(yè)昏迷

嗜睡患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)(zhuàngtài),可被喚醒,并能正確回答和作出各種反應(yīng),但刺激去除后很快又再入睡.昏睡患者處于熟睡狀態(tài),不易被喚醒,雖在強(qiáng)烈刺激下可被喚醒,但很快又再入睡.醒時(shí)答話(huà)含糊或答非所問(wèn).昏迷是嚴(yán)重的意識(shí)障礙,表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)中斷或完全喪失

共四十一頁(yè)昏迷

1.淺昏迷(hūnmí)病人無(wú)自主運(yùn)動(dòng),對(duì)聲、光等刺激無(wú)反應(yīng),強(qiáng)烈的疼痛刺激可有痛苦表情、呻吟和下肢的防御反應(yīng).淺反射(吞咽、角膜等)存在.2.中昏迷對(duì)周?chē)挛锛案鞣N刺激均無(wú)反應(yīng),對(duì)于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反應(yīng),角膜反射減弱,瞳孔對(duì)光反射遲鈍.3.深昏迷全身肌肉松弛,對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)深淺反射均消失.昏迷與暈厥的鑒別要點(diǎn)是昏迷意識(shí)喪失時(shí)間較長(zhǎng),不易迅速逆轉(zhuǎn).共四十一頁(yè)暈厥

暈厥根據(jù)病因(bìngyīn)大致分為四類(lèi):反射性暈厥心源性暈厥腦源性暈厥其他特點(diǎn)：迅速、短暫、自限性，完全恢復(fù)意識(shí)

血管迷走性暈厥最為常見(jiàn),而心律失常所致的暈厥最為嚴(yán)重.共四十一頁(yè)反射性暈厥(yūnjué)血管迷走性暈厥直立性低血壓頸動(dòng)脈竇綜合征排尿(páiniào)性暈厥舌咽神經(jīng)痛所致的暈厥咳嗽性暈厥仰臥位低血壓綜合征共四十一頁(yè)血管(xuèguǎn)迷走性暈厥

有明顯誘發(fā)因素，有前驅(qū)癥狀年輕體弱女性多見(jiàn)，可有家族史發(fā)生于立位或坐位，平臥后迅速緩解，發(fā)作后過(guò)快起立可再次(zàicì)發(fā)作暈厥。

血壓速降，心率減慢發(fā)作時(shí)腦電圖對(duì)稱(chēng)性2~3Hz慢波。

直立傾斜試驗(yàn)（+）共四十一頁(yè)

直立(zhílì)性（體位性）低血壓

病因：壓力感受器的反射弧受損（傳入(chuánrù)傳出纖維，血管運(yùn)動(dòng)中樞），低血容量使心排出量減少。從臥位或久蹲位突然站立時(shí)頭暈、眩暈眼花、下肢軟、暈厥。立即臥床可緩解無(wú)誘因，前后期癥狀不明顯，血壓急降，心率不變或增快。

血壓體位試驗(yàn)

體位改變時(shí)收縮壓下降共四十一頁(yè)臥位突然變?yōu)橹绷r(shí)，血液積聚于下肢，回心血量驟減，血壓下降。此改變刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓的壓力感受器，使血管運(yùn)動(dòng)中樞的抑制沖動(dòng)減少，血漿(xuèjiāng)中腎上腺素或去甲腎上腺素增加，心率增加和小動(dòng)脈收縮，心排出量正常。（交感興奮）共四十一頁(yè)血壓(xuèyā)體位試驗(yàn)患者平臥，2分鐘后測(cè)量血壓，站立后3分鐘內(nèi)測(cè)立位血壓。5分鐘后按此順序(shùnxù)復(fù)測(cè)一遍。正常人站立時(shí)，收縮壓下降一般不超過(guò)20mmHg，舒張壓不下降，通過(guò)軀體的調(diào)節(jié)反射于30～40S內(nèi)血壓回升。

共四十一頁(yè)頸動(dòng)脈竇綜合征

中年以上男性多見(jiàn)，常在立位或坐位發(fā)生，血壓下降，心動(dòng)緩慢，無(wú)其他前驅(qū)癥狀，意識(shí)喪失時(shí)間短，約幾分鐘。診斷:暈厥發(fā)作史壓迫頸動(dòng)脈竇誘發(fā)同樣癥狀發(fā)作時(shí)腦電圖出現(xiàn)高波幅(bōfú)慢波如用普魯卡因封閉頸動(dòng)脈竇后發(fā)作減輕或經(jīng)上述治療有效者,也支持本病的診斷.共四十一頁(yè)頸動(dòng)脈竇綜合征分三型：迷走型、減壓型和腦型1、迷走型：較多見(jiàn)，暈厥發(fā)生時(shí)反射性竇性心動(dòng)過(guò)緩和/或房室(fánɡshì)傳導(dǎo)阻滯，偶心臟停搏，可用阿托品或普魯苯辛治療。2、減壓型：暈厥發(fā)生時(shí)血壓明顯下降，心率無(wú)改變。可用麻黃素、腎上腺素治療。3、腦型（中樞型）：暈厥發(fā)生時(shí)血壓和心率無(wú)改變。因頸動(dòng)脈竇過(guò)敏導(dǎo)致腦血管收縮發(fā)生廣泛性腦供血不足。阿托品和腎上腺素治療無(wú)效。共四十一頁(yè)頸動(dòng)脈竇過(guò)敏(guòmǐn)試驗(yàn)頸動(dòng)脈竇過(guò)敏試驗(yàn)心電圖監(jiān)測(cè)下，病人平臥，先按摩一側(cè)頸動(dòng)脈分叉(fēnchā)處５～１０秒，再按摩另一側(cè)，若出現(xiàn)顯著心動(dòng)過(guò)緩或心搏暫停２秒以上，提示迷走型，若出現(xiàn)癥狀無(wú)心率改變則為減壓型或腦型。共四十一頁(yè)排尿(páiniào)性暈厥病因及發(fā)病機(jī)制：植物神經(jīng)不穩(wěn)定、夜間迷走神經(jīng)張力增高、體位驟然轉(zhuǎn)變、排尿時(shí)的屏氣動(dòng)作或附加其他疾病。通過(guò)迷走神經(jīng)反射引起暈厥臨床表現(xiàn)：男性，20~30歲，多在半夜或清晨起床小便時(shí)發(fā)病，前期癥狀無(wú)，或極短暫的頭暈、眼花、下肢發(fā)軟(fāruǎn)。突然暈倒，意識(shí)喪失，1分鐘后蘇醒，醒后無(wú)不適。偶抽搐、外傷?？蓮?fù)發(fā)。共四十一頁(yè)舌咽神經(jīng)痛所致(suǒzhì)的暈厥

舌咽神經(jīng)痛的患者在疼痛發(fā)作(fāzuò)時(shí)或緊接發(fā)作(fāzuò)后偶爾因迷走神經(jīng)激惹而發(fā)生心率減慢和血壓降低，出現(xiàn)暈厥觸動(dòng)舌根、扁桃體、耳部等可誘發(fā)舌咽神經(jīng)痛而可間接引起暈厥。共四十一頁(yè)咳嗽(késòu)性暈厥特點(diǎn)(tèdiǎn)：劇烈咳嗽后短暫的意識(shí)喪失，多見(jiàn)于慢支、哮喘、肺氣腫的老年人及支氣管哮喘的小兒。前驅(qū)癥狀：眩暈、眼花、面色蒼白。機(jī)制：咳嗽—胸腔內(nèi)壓力增加—顱內(nèi)壓增高—腦血流減少咳嗽—胸壁感受器的血管性反射—外周血管阻力降低—血壓下降。共四十一頁(yè)仰臥位低血壓綜合征可發(fā)生于妊娠后期孕婦或腹腔內(nèi)巨大腫瘤患者取仰臥位時(shí)，機(jī)械壓迫下腔靜脈，使回心血(xīnxuè)量減少。臨床表現(xiàn)主要是血壓驟降。心率加快、眩暈、暈厥。如改變?yōu)閭?cè)臥位或坐位，或?qū)⒛[瘤右移，癥狀可緩解。共四十一頁(yè)心源性暈厥(yūnjué)

心源性暈厥是由于心臟病時(shí)心輸出量減少或心臟停搏,導(dǎo)致腦缺氧而發(fā)生.其原因可由于嚴(yán)重心律失常、心排血受阻、心肌缺血等所致.心源性暈厥的嚴(yán)重者稱(chēng)阿-斯氏綜合征.一般心搏停止5-10秒便引起暈厥,停搏15秒以上便產(chǎn)生暈厥和抽搐.

發(fā)作前可無(wú)不適或有數(shù)秒鐘的頭暈(tóuyūn)、眼花、胃部不適可發(fā)生于任何體位.共四十一頁(yè)心源性暈厥(yūnjué)心律失常心瓣膜病冠心病及心肌梗死先天性心臟病原發(fā)性心肌病左房粘液瘤、左心房血栓(xuèshuān)形成肺動(dòng)脈高壓共四十一頁(yè)心律失常(xīnlǜshīchánɡ)

病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)緩、房顫、心動(dòng)過(guò)速、QT間期延長(zhǎng)綜合征和某些藥物（奎尼丁、洋地黃等），不完全性房室傳導(dǎo)阻滯突然變?yōu)橥耆苑渴覀鲗?dǎo)阻滯引起暈厥最常見(jiàn)。

有些病人在暈厥前有短暫的前驅(qū)癥狀:如突然發(fā)生(fāshēng)不規(guī)則的心跳、眼花、頭暈、出汗、惡心或嘔吐等.

意識(shí)喪失的時(shí)間通常短暫.共四十一頁(yè)心瓣膜病主動(dòng)脈狹窄，患者用力時(shí)左心輸出量及冠狀動(dòng)脈血流量不能增加，導(dǎo)致腦缺血和心肌缺血?？捎星膀?qū)癥狀，如呼吸困難、心絞痛、頭暈、視物不清、出汗等。心電圖示心肌肥厚(féihòu)預(yù)后差，盡早手術(shù)。共四十一頁(yè)冠心病心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)冠心病—急性心肌缺血—室性心律失常—暈厥左心室前壁梗塞(gěngsè)—神經(jīng)—頸動(dòng)脈竇—暈厥老年人合并高血壓病人常見(jiàn)，發(fā)作前可有心前區(qū)疼痛，發(fā)作時(shí)心律紊亂或心音聽(tīng)不到，發(fā)作后心前區(qū)痛、全身無(wú)力、惡心嘔吐等，心電圖有助診斷。共四十一頁(yè)先心病先心病暈厥并不經(jīng)常發(fā)生，其中以法樂(lè)四聯(lián)征引起(yǐnqǐ)暈厥者多見(jiàn).病人在運(yùn)動(dòng)或體力活動(dòng)時(shí)由于周?chē)艿淖枇档?使由右向左的分流增加,血液的氧分壓減低和腦缺氧,因而發(fā)生暈厥.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的病人偶而發(fā)生暈厥.共四十一頁(yè)原發(fā)性心肌病

各型心肌病均導(dǎo)致心排血量減少，心律失常(xīnlǜshīchánɡ)，腦缺血，暈厥。

共四十一頁(yè)

左房粘液瘤、左心房(xīnfáng)血栓形成

機(jī)制：體位改變時(shí)左房粘液瘤嵌頓在二尖瓣口，急性心輸出量減少發(fā)生暈厥。30~60歲女性多見(jiàn)，可能與遺傳有關(guān)，除暈厥外，常伴充血性心力衰竭，呼吸困難，二尖瓣可聽(tīng)到雜音。左房巨大血栓形成的臨床表現(xiàn)相似。左房巨大血栓形成引起暈厥較少,暈厥發(fā)作后可出現(xiàn)身體其他部位的血栓現(xiàn)象(xiànxiàng),常見(jiàn)是腦血栓引起肢體癱瘓、失語(yǔ)等.共四十一頁(yè)原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(gāoyā)

病因：心肌缺血導(dǎo)致心室纖顫，心輸出量減少。臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重肺動(dòng)脈狹窄的患者用力時(shí)或后暈厥，呼吸困難，窒息感，紫紺(zǐɡàn)，并有急性心肌梗塞的表現(xiàn)，心電圖異常，預(yù)后差共四十一頁(yè)

腦源性暈厥(yūnjué)

頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)主動(dòng)脈弓及其分支如鎖骨下動(dòng)脈、無(wú)名動(dòng)脈病因最常見(jiàn)是動(dòng)脈粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞(bìsè)

其次是頸部疾患所引起的椎動(dòng)脈受壓其它如動(dòng)脈本身的炎癥、外傷、腫瘤、畸形或由于椎動(dòng)脈周?chē)慕桓猩窠?jīng)叢受累，引起反射性椎動(dòng)脈痙攣

共四十一頁(yè)腦源性暈厥(yūnjué)腦血管病很少獨(dú)自引起暈厥，但是可以降低腦血管病伴有其他疾病的暈厥域值。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)由于是腦干的供血?jiǎng)用}，并在維持意識(shí)清醒方面有重要(zhòngyào)作用，此系統(tǒng)的病變通?？梢詫?dǎo)致或者誘發(fā)暈厥。由腦血管病導(dǎo)致的暈厥常伴有局灶性神經(jīng)功能缺損。共四十一頁(yè)腦源性暈厥(yūnjué)主動(dòng)脈弓綜合征（無(wú)脈病）短暫(duǎnzàn)腦缺血發(fā)作高血壓腦病基底動(dòng)脈型偏頭痛腦干病變蛛網(wǎng)膜下腔出血共四十一頁(yè)

短暫性腦缺血發(fā)作(fāzuò)

短暫性腦缺血發(fā)作是腦的局部或全腦的一過(guò)性急劇血循環(huán)障礙,表現(xiàn)為多種神經(jīng)學(xué)病癥(bìngzhèng)群.發(fā)作一般持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘,很少超過(guò)一小時(shí).最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀。由于損害的血管不同而癥狀也多樣化:

共四十一頁(yè)短暫性腦缺血發(fā)作(fāzuò)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：大腦中動(dòng)脈：三偏，優(yōu)勢(shì)(yōushì)則失語(yǔ)失用大腦前動(dòng)脈：人格及情感障礙，對(duì)側(cè)下肢無(wú)力頸內(nèi)動(dòng)脈：病側(cè)單眼一過(guò)性黑朦、失明，對(duì)側(cè)偏癱及感覺(jué)障礙共四十一頁(yè)短暫性腦缺血發(fā)作(fāzuò)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)：眩暈、平衡障礙、眼球運(yùn)動(dòng)異常和復(fù)視，面部口周麻木(mámù)，對(duì)側(cè)肢體癱瘓、感覺(jué)障礙。特殊綜合征：1.跌到發(fā)作：轉(zhuǎn)頭仰頭時(shí)（網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血）2.短暫性全面遺忘癥：患者自知，時(shí)間地點(diǎn)定向障礙，但談話(huà)書(shū)寫(xiě)計(jì)算正常（顳葉海馬）3.雙眼視力障礙發(fā)作：皮質(zhì)盲共四十一頁(yè)腦源性暈厥(yūnjué)嚴(yán)重雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄的病人可以反復(fù)發(fā)生(fāshēng)暈厥，常在起立或步行時(shí)突然發(fā)生(fāshēng)。基底動(dòng)脈型偏頭痛多發(fā)生在青春期，伴有暈厥發(fā)作。共四十一頁(yè)其他(qítā)低血糖狀態(tài)：虛弱感、頭暈、心慌(xīnhuāng)、暈厥。重癥貧血：因血氧低下在用力時(shí)暈厥高原暈厥：平原人到高海拔地區(qū)時(shí)突然發(fā)作7~20分鐘意識(shí)障礙，恢復(fù)迅速。回到低海拔地不再發(fā)作。共四十一頁(yè)哭泣(kūqì)性暈厥好發(fā)于幼童通常發(fā)作(fāzuò)是由于被責(zé)罵、恐嚇、情緒不佳或疼痛患孩先有啼哭或抽泣，繼則屏住呼吸由于缺氧而發(fā)生暈厥，面部及唇紫紺“青色暈厥”共四十一頁(yè)

過(guò)度(guòdù)換氣綜和癥

多見(jiàn)于神經(jīng)質(zhì)或急性的女性。特點(diǎn)：前驅(qū)期較長(zhǎng)，可在臥位時(shí)發(fā)生。機(jī)制：情緒緊張—呼吸增強(qiáng)增快—二氧化碳排出增加呼堿—腦毛細(xì)血管收縮，腦細(xì)胞缺氧。表現(xiàn)：頭暈、乏力、全身(quánshēn)針刺感、麻木感及發(fā)冷感，口干、恍惚，極少暈厥共四十一頁(yè)癇性發(fā)作(fāzuò)暈厥

癇性發(fā)作暈厥(yūnjué)發(fā)作與體位關(guān)系無(wú)關(guān)多站立時(shí)發(fā)作發(fā)作時(shí)間