壓力性損傷的分期和預(yù)防

壓力性損傷的分期和預(yù)防導(dǎo)航NPUAP最新版壓力性損傷定義與分期常見(jiàn)的臥位及受壓部位壓力性損傷的預(yù)防敷料使用的小技巧

壓瘡發(fā)生前的預(yù)防措施比發(fā)生之后治療更為重要壓瘡是能避免的嗎？——NO壓瘡是所有護(hù)理人員的痛！——YES1/7/2025NPUAP最新版壓力性損傷定義與分期

美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)(NationalPressureUlcerAdvisoryPanel,NPUAP)4月13日公布了一項(xiàng)術(shù)語(yǔ)更改聲明：將“壓力性潰瘍”（Pressureulcer）更改為“壓力性損傷”(Pressureinjury)，并且更新了壓力性損傷的分期系統(tǒng)。

在NPUAP公布的壓力性損傷分期系統(tǒng)中，“壓力性損傷”替代了“壓力性潰瘍”。這一更改更加準(zhǔn)確地描述了完整或潰瘍皮膚處的壓力性損傷。在之前的分期系統(tǒng)中，1期和深部組織損傷期用來(lái)描述完整的損傷皮膚，其余分期描述開(kāi)放性潰瘍皮膚。由于所有的分期都將損傷納入了“壓力性潰瘍”的范疇，這導(dǎo)致了一些混淆。

除了術(shù)語(yǔ)的改變，新的分期系統(tǒng)中，阿拉伯?dāng)?shù)字替代了羅馬數(shù)字，“可疑深部組織損傷”名稱中去除了“可疑”二字。另外還增加了“醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷”以及“粘膜壓力性損傷”兩個(gè)定義。1/7/2025NPUAP最新版壓力性損傷定義1/7/20251/7/2025NPUAP最新版壓力性損傷定義與分期

1/7/2025NPUAP最新版壓力性損傷定義與分期

1/7/20251期1/7/2025NPUAP最新版壓力性損傷定義與分期

1/7/20252期1/7/2025NPUAP最新版壓力性損傷定義與分期

1/7/20253期隨解剖位置的不同而變化，如鼻梁、耳、枕部和踝部沒(méi)有皮下組織1/7/2025NPUAP最新版壓力性損傷定義與分期

1/7/2025

4期1/7/2025NPUAP最新版壓力性損傷定義與分期

1/7/2025不可分期1/7/2025NPUAP最新版壓力性損傷定義與分期

1/7/2025深部組織損傷1/7/2025NPUAP最新版壓力性損傷定義與分期

附加的壓力性損傷定義醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷：該概念描述了損傷的原因。醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷，是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。粘膜壓力性損傷：由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點(diǎn)，這一類損傷無(wú)法進(jìn)行分期。1/7/2025壓瘡發(fā)生特點(diǎn)壓瘡分期越高，并發(fā)癥發(fā)生率越高，壓瘡的治愈越困難，治療時(shí)間越長(zhǎng)。壓瘡一旦形成潰破，就會(huì)成為難以愈合的潰瘍瘡面，若1期、2期壓瘡判斷準(zhǔn)確并采取了正確治療措施，使壓瘡逆轉(zhuǎn)，就可避免給造成患者極大的痛苦和不便。保護(hù)和保持皮膚的完整性1和2期壓瘡為壓瘡轉(zhuǎn)歸情況的轉(zhuǎn)折點(diǎn)1期2期正常3期4期?。。〕Ｒ?jiàn)的臥位及受壓部位研究表明組織如長(zhǎng)期受超過(guò)2.7kPa(20mmHg)低壓力即可造成組織缺血性損傷致壓瘡。承受9.35kPa（70mmHg)高壓力持續(xù)2h以上，組織即可出現(xiàn)不可逆缺血性改變，致壞死形成壓瘡。9.35kPa（70mmHg)高壓力，中間休息5Min，壓力再高也不致?lián)p傷。更換體位的重要性1/7/2025常見(jiàn)的臥位及受壓部位1/7/2025仰臥位時(shí)各部位承受壓力：枕骨處：39.98kPa；骶骨處：76.93—89.61kPa；足跟：30—45kPa。俯臥位時(shí)各部位承受壓力：中胸部：30—39.96kPa；髕骨部：39.98～50.03kPa。足趾膝部生殖器（男性）

乳房（女性）肩峰面頰和耳廓側(cè)臥位好發(fā)于以下部位肩部：36.94——43.3mmHg髖部：61.81——71.51mmHg

膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)

內(nèi)外踝部髖部肋部肩峰耳部坐位時(shí)好發(fā)于以下部位骶尾部：87.05——87.36mmHg1/7/2025壓瘡預(yù)防評(píng)估使用壓瘡評(píng)估表篩選出壓瘡高?；颊?，對(duì)高?；颊卟扇函忣A(yù)防措施國(guó)內(nèi)常用的成人評(píng)估表有Braden,Norton,Waterlow壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。Braden量表適用于普通病房患者，Norton量表適用于老年患者，Waterlow量表適用于手術(shù)室患者1/7/2025Norton危險(xiǎn)因素評(píng)分法記分身體狀況精神狀況活動(dòng)能力移動(dòng)能力糞尿失禁4321好一般差很差警覺(jué)冷淡迷惑昏迷自由活動(dòng)幫助活動(dòng)依賴輪椅臥床不受限輕度受限很大受限不能活動(dòng)無(wú)偶爾尿糞尿根據(jù)5個(gè)因素評(píng)估，包括：身體狀況、心理狀況、活動(dòng)力、移動(dòng)力及失禁情況。分?jǐn)?shù)低表示危險(xiǎn)因素增加：Norton:≤14分有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)；<12分高度危險(xiǎn)評(píng)估工具Waterlow:10~14分輕度危險(xiǎn);

15~19分高度危險(xiǎn);

≥20分極度危險(xiǎn)Braden評(píng)分法評(píng)分內(nèi)容評(píng)分及依據(jù)1分2分3分4分感覺(jué)潮濕活動(dòng)方式移動(dòng)能力營(yíng)養(yǎng)摩擦和剪力完全受限一直潮濕臥床完全不能動(dòng)非常差已存在問(wèn)題極度受限潮濕輪椅重度受限可能不足潛在問(wèn)題輕度受限偶爾潮濕偶爾行走輕度受限充足無(wú)明顯問(wèn)題沒(méi)有改變很少潮濕經(jīng)常步行不受限攝入極佳Braden（美國(guó)）認(rèn)為導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素有6種，根據(jù)6個(gè)因素做評(píng)估，包括：感知、活動(dòng)力、移動(dòng)力、失禁情況、營(yíng)養(yǎng)情況及摩擦力/剪切力。分?jǐn)?shù)低表示危險(xiǎn)增加，輕度危險(xiǎn)：15-18分，中度危險(xiǎn)：13-14分，高度危險(xiǎn)：10-12分，極度危險(xiǎn)：〈9分，難免、工作量大。評(píng)估工具申報(bào)難免壓力性損傷基本條件評(píng)估：1、昏迷2、肝功能衰竭3、心力衰竭4、呼吸衰竭5、偏癱6、高位截癱7、骨盆骨折8、生命體征不穩(wěn)定9、其他：申報(bào)難免壓力性損傷可選擇條件評(píng)估：①高齡（≥70歲）②白蛋白＜30g∕L③極度消瘦④高度水腫⑤大小便失禁備注：Braden評(píng)分未達(dá)到12分時(shí)，符合其中一項(xiàng)可申報(bào)難免壓力性損傷1/7/2025申報(bào)難免壓力性損傷注意要點(diǎn)Braden評(píng)分總分為23分評(píng)分≤12分需上報(bào)高危評(píng)分大于12分，但滿足難免條件其中任何一項(xiàng)即可上報(bào)如已有壓力性損傷，上報(bào)時(shí)須填寫(xiě)面積（長(zhǎng)、寬、深度）當(dāng)病情好轉(zhuǎn)，評(píng)分≥16分，而病人還未出院，可暫停監(jiān)控，待病人出院或轉(zhuǎn)科再填寫(xiě)轉(zhuǎn)歸1/7/2025壓瘡預(yù)防減壓裝置（支撐面）支撐面是指用于壓力再分布的特殊裝置，其使用目的是再分配壓力，降低組織負(fù)荷，改善微循環(huán)，或?qū)ζ渌委煿δ茏龀稣{(diào)整，常見(jiàn)的支撐面有床墊、坐墊，足跟支撐物等。患者使用減壓裝置可以減輕全身或局部皮膚所受壓力，，減小翻身頻率。除此之外，使用預(yù)防性敷料也可以進(jìn)行局部減壓需要強(qiáng)調(diào)的是，使用減壓裝置，不能代替體位變換1/7/2025壓瘡預(yù)防減壓裝置（支撐面）使用減壓裝置是為了達(dá)到減壓的目的，除此之外，使用預(yù)防性敷料也可以進(jìn)行局部減壓1、使用氣墊床，接觸患者面需鋪上防水透氣罩單后，才鋪床單2、充氣的接管需放于患者床尾，不可放在床頭。（急救時(shí)將床頭上緣5條條管空氣排空，變成急救板；床頭波動(dòng)小，緩解患者頭暈不適）1/7/2025壓瘡預(yù)防體位安置（臥位）側(cè)臥位：背部離開(kāi)床面30度，將枕頭支撐于背部，并再兩腿間放軟枕半臥位：床頭搖高不超過(guò)30度若因病情需要搖高床頭超過(guò)30度，要先搖高床尾一定高度，再搖高床頭，以抵消身體向下滑動(dòng)的趨勢(shì)，從而降低骶尾部的剪切力。采取仰臥位→左/右側(cè)臥位30度→右/左側(cè)臥位30度→仰臥位循環(huán)1/7/2025壓瘡預(yù)防體位安置要點(diǎn)（坐位）臀部坐正，并且要靠于椅背雙腳在同一平面，同時(shí)置于踏板或地面軀干控制能力較差的患者，可以在患側(cè)腋下用枕頭支撐推送患者進(jìn)出較窄空間時(shí)，要避免將患者雙手放于輪椅扶手以外，以免撞傷1/7/2025壓瘡預(yù)防體位安置（足跟）關(guān)鍵：懸空足跟具體做法：將足跟減壓工具（軟枕）放于整條小腿下，保持關(guān)節(jié)彎曲5-10度注意：不可放于跟腱√1/7/2025壓瘡預(yù)防體位變換綜合考慮患者的活動(dòng)移動(dòng)能力、皮膚狀況、使用的減壓裝置、全身情況等情況確認(rèn)體位變換頻率臥床患者未使用減壓裝置要保證至少2小時(shí)翻一次身使用減壓裝置的臥床患者體位變換頻率尚無(wú)定論，有研究指出可以延長(zhǎng)至每4h翻身考慮減少夜間翻身頻率，以免打擾患者睡眠1/7/2025壓瘡預(yù)防體位變換側(cè)臥時(shí)采用30°側(cè)臥位，并用手檢查患者的骶骨是否離開(kāi)床面確保足跟離開(kāi)床面坐在輪椅上的患者，有使用減壓坐墊，可2-3小時(shí)抬起身體，若沒(méi)有使用，每1小時(shí)抬起身體（個(gè)體化）避免將患者置于使存在壓力性損傷的部位繼續(xù)受壓的體位若按現(xiàn)有頻率進(jìn)行體位變換時(shí)，可見(jiàn)皮膚壓紅，要增加變化頻率1/7/2025壓瘡預(yù)防體位變換如果無(wú)法移動(dòng)患者或者床頭必須搖高超過(guò)30°，在骶尾部貼一片聚氨酯泡沫敷料；對(duì)于足跟壓力性損傷的高?；颊?，使用足跟部減壓裝置或者聚氨酯泡沫敷料；在醫(yī)療器械下放置薄型泡沫敷料或者透氣敷料。1/7/2025皮膚護(hù)理入院時(shí)盡早檢查全身皮膚（入院8小時(shí)內(nèi)）每天至少一次檢查皮膚有無(wú)壓力性損傷的征兆，尤其是指壓不變白的紅斑評(píng)估受壓點(diǎn)，如骶骨、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨、肘部以及醫(yī)療器械下的皮膚皮膚顏色較深的患者，要注意觀察膚色、皮溫以及與周圍皮膚有無(wú)差異。使皮膚濕潤(rùn)有助于識(shí)別皮膚顏色的變化失禁后立即清潔皮膚使用能夠保持皮膚酸堿平衡的清洗劑干燥皮膚每天使用皮膚保濕產(chǎn)品避免將患者置于皮膚紅斑或者壓力性損傷受壓的體位

1/7/2025營(yíng)養(yǎng)支持住院患者由于自身疾病或檢查需要禁食，因此要考慮其營(yíng)養(yǎng)低下或營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)使用有效可靠的篩查工具來(lái)確定營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，如簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法（MiniNutritionalAssessment，MNA）存在有營(yíng)養(yǎng)不良的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)患者需要注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師或營(yíng)養(yǎng)學(xué)家的介入?yún)f(xié)助患者進(jìn)餐以增加經(jīng)口攝食量鼓勵(lì)壓力性損傷的高危人群攝入足夠的液體，維持均衡飲食評(píng)估體重變化評(píng)估經(jīng)口、腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)攝入是否充足若無(wú)禁忌，在兩餐之間提供營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑和口服藥1/7/2025壓瘡預(yù)防失禁管理健康教育：告知患者與其家屬壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，鼓勵(lì)患者及其家屬參與減輕壓力的干預(yù)措施1/7/2025失禁性皮炎VS壓力性損傷壓力性損傷失禁性皮炎病理生理缺血性損傷對(duì)糞便/尿液的炎性反應(yīng)位置骨突處、受壓部位會(huì)陰、肛周、大腿內(nèi)側(cè)、臀部相關(guān)因素活動(dòng)減少、感覺(jué)減退小便和/或大便失禁深度最初表現(xiàn)為1期最終可表現(xiàn)為全層皮損通常為部分皮層損傷形態(tài)分布通常呈圓形，有剪力時(shí)可呈橢圓或長(zhǎng)形，邊界清楚邊界不規(guī)則，界限不清楚特發(fā)癥狀可有壞死組織、潛行、竇道周圍皮膚通常出現(xiàn)浸漬1/7/2025失禁性皮炎1/7/2025鑒別：糖尿病足足部感染是糖尿病患者的常見(jiàn)嚴(yán)重問(wèn)題。糖尿病足感染（DFI）常始于神經(jīng)性潰瘍。感染的定義為典型炎癥或化膿≥2處。感染分為輕度（淺表、面積和深度有限）、中度（更深或更廣），或重度（伴全身癥狀或代謝紊亂）。

1/7/2025鑒別：糖尿病足1/7/2025敷料