異常子宮出血診療指南解讀

異常子宮出血診治指南(zhǐnán)解讀

（2015）共四十五頁目錄各類型(lèixíng)AUB臨床表現(xiàn)及診治2小結(xiǎojié)33AUB概述31共四十五頁AUB分類

—按發(fā)病(fābìng)原因的新分類系統(tǒng)PALM-COEIN系統(tǒng)AUB

器質性改變AUB

子宮內膜息肉所致AUB（AUB-P）

子宮腺肌病所致AUB（AUB-A）

子宮肌瘤所致AUB（AUB-L）

子宮內膜惡變和不典型增生所致AUB（AUB-M）現(xiàn)有影像學技術或組織病理學尚無法確診AUB

全身凝血相關疾病所致AUB（AUB-C）

排卵功能障礙相關的AUB（AUB-O）

子宮內膜局部異常所致AUB（AUB-E）

醫(yī)源性AUB（AUB-I）

未分類AUB（AUB-N）MunroMG,etal.FertilSteril.2011共四十五頁2011年6月正式(zhèngshì)發(fā)布AUBPALM-COEINP息肉A子宮腺肌癥L子宮肌瘤M子宮內膜癌及不典型增生C凝血功能障礙O排卵障礙E內膜病變I醫(yī)源性N未歸類FertilSteril.2011;95(7):2204-8,2208.e1-3.共四十五頁AUB定義(dìngyì)

正常(zhèngcháng)子宮出血（月經）與AUB術語的范圍月經周期頻率、周期規(guī)律性、經期長度、經期出血量四要素之一出現(xiàn)異常即為AUB月經的臨床評價指標術語范圍周期頻率月經頻發(fā)<21d月經稀發(fā)>35d周期規(guī)律性（近1年的周期之間的變化）規(guī)律月經<7d不規(guī)律月經≥7d閉經≥6個月無月經經期長度經期延長>7d經期過短<3d月經量月經過多>80ml月經過少<5ml共四十五頁AUB分類(fēnlèi)

—按發(fā)病進程提出了新術語慢性AUB：近6個月內至少出現(xiàn)3次AUB，一般不需要緊急(jǐnjí)臨床處理、但需進行規(guī)范診療的AUB急性AUB：發(fā)生了嚴重的大出血，需要緊急處理以防進一步失血的AUB，可見于有或無慢性AUB病史的患者共四十五頁AUB病因(bìngyīn)診斷流程

AUB

規(guī)范詢問月經史排除妊娠相關出血確定出血模式月經頻發(fā)月經過多經期延長不規(guī)律月經經間期出血月經稀發(fā)月經過少閉經參見閉經指南共四十五頁目錄各類型(lèixíng)AUB臨床表現(xiàn)及診治2小結(xiǎojié)33AUB概述31共四十五頁2011年6月正式(zhèngshì)發(fā)布AUBPALM-COEINP息肉A子宮腺肌癥L子宮肌瘤M子宮內膜癌及不典型增生C凝血功能障礙O排卵障礙E內膜病變I醫(yī)源性N未歸類FertilSteril.2011;95(7):2204-8,2208.e1-3.共四十五頁（一）AUB-P臨床表現(xiàn)及診斷(zhěnduàn)臨床表現(xiàn)：子宮內膜息肉可單發(fā)或多發(fā)AUB婦女中約21-39%為子宮內膜息肉1表現(xiàn)為IMB*、月經過多、不規(guī)則出血(chūxiě)、不孕少數（0～12.9%）會有腺體的不典型增生或惡變診斷：可經盆腔B超檢查發(fā)現(xiàn)，最佳檢查時間為周期第10天之前確診需在宮腔鏡下摘除行病理檢查*IMB(月經間期出血)：指有規(guī)律、在可預期的月經之間發(fā)生的出血，包括隨機出現(xiàn)和每個周期固定時間出現(xiàn)的出血。按出血時間可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血1.JMinimInvasiveGynecol,2011,18:569-81.共四十五頁（一）AUB-P治療(zhìliáo)觀察隨診：適用于息肉直徑＜1cm且無癥狀者，

1年內自然消失率約27%，惡變率低，可觀察隨診手術治療：息肉體積較大有癥狀，推薦宮腔鏡下息肉摘除及刮宮（術后復發(fā)風險3.7%～10.0%）無生育(shēngyù)要求、多次復發(fā)者，可建議行子宮內膜切除術惡變風險大者可考慮子宮切除術預防術后復發(fā)：已完成生育或近期不愿生育者在宮腔鏡下息肉摘除及刮宮術后可考慮使用短效口服避孕藥（COC）或左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）減少復發(fā)風險共四十五頁宮腔鏡子宮內膜息肉(xīròu)切除術(TCRP)治療AUB-P

療效顯著，且優(yōu)于傳統(tǒng)刮宮術納入220例子(lìzi)宮內膜息肉伴AUB患者，根據患者所選術式分為兩組：宮腔鏡電切手術(TCRP)組108例,行宮腔鏡子宮內膜息肉切除術；傳統(tǒng)組112例，行傳統(tǒng)刮宮術比較2組手術時間、術中出血量、手術一次性成功率、月經改善情況、術后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率臨床合理用藥,2014,7(8A):107-8.組別傳統(tǒng)組TCRP組例數112108手術時間（min）46.3±10.931.6±10.6*術中出血量（ml）63.5±23.139.6±16.2*手術一次性成功101（90.2）108（100.0）月經改善92（82.1）103（95.4）*術后并發(fā)癥10（8.9）0#復發(fā)15（13.4）2（1.9）#注：與傳統(tǒng)組比較，*P<0.05，#P<0.01共四十五頁宮腔鏡內膜息肉切除術后

放置LNG-IUS的臨床(línchuánɡ)療效復發(fā)率(%)月經(yuèjīng)量PBAC評分(分)P<0.01P<0.05P=0.004血紅蛋白水平(g/L)術后隨訪時間術后隨訪時間92例行TCRP的子宮內膜息肉(EP)患者隨機分為兩組：研究組(46例，TCRP+LNG-IUS)，對照組(46例，TCRP)。所有患者均隨訪24個月，于放置LNG-IUS后第3，9，12，18，24個月隨訪并記錄EP復發(fā)情況、月經量變化及血紅蛋白水平。周凌云,等.中華婦幼臨床醫(yī)學雜志(電子版).2014;10:89-92.共四十五頁與口服避孕藥預防復發(fā)相比(xiānɡbǐ)，

LNG-IUS患者依從性更好百分比(%)*****與對照組比較(bǐjiào)，P<0.05患者依從性(%)P<0.05LNG-IUS組中有半數以上患者在放置3～6個月時出現(xiàn)陰道少量流血，隨訪至18個月時，陰道少量流血癥狀均已消失。避孕藥組中有6例未堅持服藥，依從性86.4％，LNG-IUS組無一例因癥取出126例行宮腔鏡下EP切除術的患者。根據術后的不同處理方法分為LNG-1US組(42例)，避孕藥組(44例)，對照組(40例)。

3組均在術后18個月B超復查，了解息肉復發(fā)情況及記錄月經情況。術后較術前月經量減少、經期縮短者稱為月經改善葛芬芬,等.中國計劃生育學雜志.2014;22(10):675-681.共四十五頁（二）AUB-A臨床表現(xiàn)及診斷(zhěnduàn)診斷：臨床上可根據典型癥狀及體征、血CA125水平增高做出初步診斷盆腔(pénqiāng)超聲檢查可輔助診斷，有條件者可行MRI檢查確診需病理檢查臨床表現(xiàn)：子宮腺肌病可表現(xiàn)為彌漫型及局限型（即為子宮腺肌瘤）主要表現(xiàn)為月經過多和經期延長，部分患者可有IMB、不孕。多數患者有痛經共四十五頁（二）AUB-A治療(zhìliáo)藥物治療：癥狀較輕、不愿手術者可試用COC、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）及LNG-IUS手術治療：無生育要求、癥狀重、年齡大或藥物治療無效者可行子宮全切除術有生育要求、若是子宮腺肌瘤患者可考慮局部(júbù)病灶切除+GnRH-a治療后再給予輔助生殖技術治療治療視患者年齡、癥狀、有無生育要求決定共四十五頁COC用于治療(zhìliáo)AUB-A有效性：可緩解腺肌病的AUB相關癥狀如月經過多，并可緩解痛經，甚至縮小子宮，療效顯著1作用機制：通過抑制排卵來抑制腺肌病病灶以及在位內膜中芳香化酶的表達使用療程：可長期服用(fúyònɡ)安全性：使用前期可能存在激素相關不良反應臨床應用：可延遲疾病的進展或復發(fā)，術后長期用藥可明顯減少腺肌病或內異癥病灶的浸潤等，阻止疾病進展，避免其復發(fā)1.中華婦產科雜志,

2013,48(3)：233-6共四十五頁GnRH-a用于治療(zhìliáo)AUB-A有效性：可緩解腺肌病的AUB相關癥狀如月經過多，并可緩解痛經，甚至縮小子宮，療效顯著1作用機制：形成低雌激素環(huán)境，使子宮縮小2使用療程：一般治療3-6個月，停藥后癥狀就會復發(fā)，復發(fā)后可再次用藥安全性：低雌相關癥狀：潮熱多汗等，長期使用可出現(xiàn)骨質疏松臨床應用：有生育(shēngyù)需求者可使用GnRH-a后酌情給予輔助生殖技術治療。近期無生育需求者，對于子宮大于孕8周的子宮腺肌癥可考慮GnRHa與LNG-IUS聯(lián)合應用31.中國實用婦科與產科雜志,2005,21(10):620-22.DiagnosticandInterventionalImaging,2013,94:3-253.MedPrincPract,2013;22:480–3共四十五頁LNG-IUS用于治療(zhìliáo)AUB-A有效性：可緩解腺肌病的AUB相關癥狀如月經過多，并可緩解痛經，療效顯著1作用機制：局部釋放左炔諾孕酮，使子宮內膜萎縮使用療程：月經量及痛經在36個月的放置觀察期內均顯著(xiǎnzhù)緩解1安全性：放置前期的出現(xiàn)模式改變，點滴出血可持續(xù)3-6個月臨床應用：適用于近期無生育需求者對于子宮小于8周的子宮腺肌病，可放置LNG-IUS對于子宮大于孕8周的子宮腺肌病，可考慮GnRHa與LNG-IUS聯(lián)合應用1.AmJObstetGynecol.2008Apr;198(4):373.e1-7共四十五頁（三）AUB-L臨床表現(xiàn)及診斷(zhěnduàn)臨床表現(xiàn)：子宮平滑肌瘤可表現(xiàn)為黏膜下肌瘤與其他肌瘤，前者最可能引起AUB常表現(xiàn)為經期延長或月經過多黏膜下肌瘤引起的AUB較嚴重診斷：可經盆腔B超、宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)確診可通過術后病理檢查共四十五頁（三）AUB-L治療(zhìliáo)藥物治療：以月經過多為主、已完成生育者，COC和LNG-IUS可緩解癥狀有生育要求(yāoqiú)的婦女可采用GnRH-a、米非司酮治療3～6個月，待肌瘤縮小和出血癥狀改善后自然妊娠或輔助生殖技術治療手術治療：合并黏膜下肌瘤者，宮腔鏡或聯(lián)合腹腔鏡肌瘤剔除術優(yōu)勢明確對嚴重影響宮腔形態(tài)的子宮肌瘤可采用宮腔鏡、腹腔鏡或開腹肌瘤剔除術等治療方案決定于患者年齡、癥狀嚴重程度、肌瘤大小、數目、位置和有無生育要求等共四十五頁子宮(zǐgōng)肌瘤藥物治療總結AnnMedHealthSciRes.2014;4(Suppl3):S185-92.分類作用獲益風險不良反應COC抑制排卵，抑制雌孕激素合成使子宮平滑肌瘤增長風險降低17%；減少出血并增加血細胞比容血栓事件；肝細胞腺瘤（極少）點滴出血；乳腺疼痛；頭痛；胃腸不適孕激素抑制排卵及抑制雌孕激素合成；使內膜蛻膜化，形成“假孕”改善出血高達70%；閉經率達30%，減小子宮體積達50%骨質流失（長期使用注射用醋酸甲羥孕酮）不規(guī)則出血/點滴出血；卵巢囊腫LNG-IUS使子宮內膜萎縮降低出血高達99%；縮小子宮體積達40%宮內節(jié)育器脫落卵巢囊腫；痤瘡GnRH-a通過促性腺激素分泌激素的抑制作用降低雌激素水平減小子宮體積高達50%，閉經高發(fā)長期使用導致骨質流失潮熱（>90%）；陰道萎縮；頭痛；情緒障礙SPRM(米非司酮)抑制排卵；抑制孕激素對子宮肌瘤組織的作用改善出血高達98%；減小子宮肌瘤體積達53%子宮內膜長期安全性未知短期使用引起子宮內膜良性改變NSAID:非甾體抗炎藥,LNG?IUS:左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng),COC:復方(fùfāng)口服避孕藥,GnRH?a:促性腺激素釋放激素類似物，SPRM:選擇性孕激素受體調節(jié)劑,共四十五頁（四）AUB-M臨床表現(xiàn)及診斷(zhěnduàn)臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血，可與月經稀發(fā)交替發(fā)生少數為IMB，患者常有不孕常見于PCOS、肥胖、使用(shǐyòng)三苯氧胺的患者，偶見于有排卵而黃體功能不足者診斷：對于年齡≥45歲、長期不規(guī)則子宮出血、有子宮內膜癌高危因素（如高血壓、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宮內膜過度增厚回聲不均勻、藥物治療效果不顯著者應行診刮并行病理檢查有條件者首選宮腔鏡直視下活檢不典型增生和惡變是AUB少見而重要的原因共四十五頁（四）AUB-M治療(zhìliáo)需根據內膜病變輕重、患者年齡及有無生育(shēngyù)要求選擇不同的治療方案年齡>40歲、無生育要求的患者建議行子宮切除術對年輕、有生育要求的患者，可采用全周期連續(xù)高效合成孕激素行子宮內膜萎縮治療，如甲羥孕酮、甲地孕酮等，3～6個月后行診刮加吸宮如內膜病變未逆轉應繼續(xù)增加劑量，3～6個月后再復查如內膜不典型增生消失則停用孕激素后積極給予輔助生殖技術治療在使用孕激素的同時，應對子宮內膜增生的高危因素，如肥胖、胰島素抵抗同時治療共四十五頁2011年6月正式(zhèngshì)發(fā)布AUBPALM-COEINP息肉A子宮腺肌癥L子宮肌瘤M子宮內膜癌及不典型增生C凝血功能障礙O排卵障礙E內膜病變I醫(yī)源性N未歸類FertilSteril.2011;95(7):2204-8,2208.e1-3.共四十五頁（五）AUB-C臨床表現(xiàn)及診斷(zhěnduàn)臨床表現(xiàn)：病因包括(bāokuò)再生障礙性貧血、各類型白血病、各種凝血因子異常、各種原因造成的血小板減少等全身性凝血機制異常除表現(xiàn)為月經過多外，也可有IMB和經期延長等表現(xiàn)以往合并輕度血液疾病的患者往往混在功血的整個診斷范疇內，其實可以通過篩查甄別具體原因共四十五頁（五）AUB-C臨床表現(xiàn)及診斷(zhěnduàn)診斷：須篩查潛在的凝血異常的線索，詢問病史，以下(yǐxià)3項中任何1項陽性的患者提示可能存在凝血異常，應咨詢血液病專家。包括：（1）初潮起月經過多（2）具備下述病史中的1條：既往有產后出血外科手術后出血或牙科操作相關的出血（3）下述癥狀中具備兩條或以上：每月1～2次瘀傷每月1～2次鼻出血經常牙齦出血有出血傾向家族史共四十五頁（五）AUB-C治療(zhìliáo)治療應與血液科和其他(qítā)相關科室共同協(xié)商，原則上應以血液科治療措施為主，婦科協(xié)助控制月經出血藥物治療：婦科首選藥物治療主要措施為大劑量高效合成孕激素子宮內膜萎縮治療有時加用丙酸睪酮減輕盆腔器官充血氨甲環(huán)酸、COC也可能有幫助手術治療：藥物治療失敗或原發(fā)病無治愈可能時，可考慮改善全身狀況后行手術治療（包括子宮內膜切除術和子宮全切除術）共四十五頁（六）AUB-O臨床表現(xiàn)及診斷(zhěnduàn)臨床表現(xiàn)：伴排卵障礙包括稀發(fā)排卵、無排卵及黃體功能不足常見于青春期、絕經過渡期，也可見于生育期常表現(xiàn)為不規(guī)律的月經，經量、經期長度、周期頻率、規(guī)律性均可異常，有時會引起大出血和重度貧血診斷：最常用的手段是基礎體溫測定（BBT）、估計下次月經前5～9d（相當于黃體中期）血孕酮水平(shuǐpíng)測定同時應在早卵泡期測定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睪酮（T）、促甲狀腺素（TSH）水平，以了解無排卵的病因共四十五頁（六）AUB-O治療(zhìliáo)治療原則是出血期止血并糾正貧血(pínxuè)，血止后調整周期預防子宮內膜增生和AUB復發(fā)，有生育要求者促排卵治療止血及適用人群：孕激素子宮內膜脫落法：適用于血紅蛋白>80g/L、生命體征穩(wěn)定的患者大劑量雌激素內膜修復法：出血時間長、量多致血紅蛋白<80g/L的青春期患者高效合成孕激素內膜萎縮法：此法不適用于青春期患者刮宮術：刮宮可迅速止血，并具有診斷價值，可了解子宮內膜病理變化，除外惡性病變COC：適用于長期而嚴重的無排卵出血共四十五頁（六）AUB-O治療(zhìliáo)治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調整周期預防子宮內膜增生和AUB復發(fā)(fùfā)，有生育要求者促排卵治療調整周期：主要是后半期孕激素治療，青春期及生育年齡患者宜選用天然或接近天然的孕激素COC主要適合于有避孕要求的婦女對已完成生育或近1年無生育計劃者可放置LNG-IUS，可減少無排卵患者的出血量，預防子宮內膜增生長期治療共四十五頁（六）AUB-O治療(zhìliáo)治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調整周期預防(yùfáng)子宮內膜增生和AUB復發(fā)，有生育要求者促排卵治療促排卵治療：適用于無排卵有生育要求者，具體方法取決于無排卵病因手術治療：已完成生育、藥物治療無效或有禁忌證的患者可考慮子宮內膜切除術或切除子宮共四十五頁（七）AUB-E臨床表現(xiàn)及診斷(zhěnduàn)臨床表現(xiàn)：一類表現(xiàn)為月經過多，周期規(guī)律(guīlǜ)，可能與調節(jié)子宮內膜局部的凝血纖溶功能異常有關另外一類子宮內膜修復的分子機制異常表現(xiàn)為IMB或經期延長診斷：目前尚無特異方法診斷子宮內膜局部異常主要基于在有排卵月經的基礎上的排除診斷有規(guī)律且排卵的月經周期，排除其他原因，可能就是子宮內膜局部異常所致共四十五頁（七）AUB-E治療(zhìliáo)藥物治療：建議先行藥物治療，推薦的藥物治療順序為：（1）LNG-IUS，適合(shìhé)于近1年以上無生育要求者（2）氨甲環(huán)酸抗纖溶治療或非甾體類抗炎藥（NSAID），可用于不愿或不能使用性激素治療或想盡快妊娠者（3）短效口服避孕藥（COC）（4）孕激素子宮內膜萎縮治療，如炔諾酮5mg每日3次或地屈孕酮每日20mg，從周期第5天開始，連續(xù)服用20～21天手術治療：刮宮術僅用于緊急止血及病理檢查對于無生育要求者，可以考慮保守性手術，如子宮內膜切除術共四十五頁大量研究證實(zhèngshí)LNG-IUS可顯著減少出血量1.ThieryM,etal.1989;49:186–8;2.DubuissonJB,etal.Contraception2002;66:121–8;3.SivinI,etal..Contraception1984;30:443–56;4.SivinI,etal.Contraception1990;42:361–78;5.IndianCouncilofMedicalResearch.Contraception,1989;39:37–52;6.NilssonCG,etal.Lancet1981;1:577–80;7.LuukkainenT,etal.Contraception1986;33:139–48;8.LuukkainenT,etal.Contraception1987;36:169–79;9.GaoJ,etal.Contraception1990;41:485–94;10.SuhonenS,etal.Contraception2003;67:223–7.共四十五頁AUB-E各項治療(zhìliáo)措施的療效及作用機制治療選擇作用機制減少月經出血量LNG-IUS局部孕激素作用：抑制內膜增生95%氨甲環(huán)酸抗纖維蛋白溶解58%NSAID抑制前列腺素生成49%COC抑制子宮內膜增生43%口服孕激素抑制子宮內膜增生83%子宮內膜去除術去除子宮內膜的基底層使子宮內膜不可再生與LNG-IUS效果類似子宮切除術月經出血的器官摘除100%Heavymenstrualbleeding,clinicalguideline,Jan.2007,NationalCollaboratingCentreforWomen’sandChildren’sHealth共四十五頁（八）AUB-I臨床表現(xiàn)及診斷(zhěnduàn)可包括以下臨床表現(xiàn)：避孕藥的漏服表現(xiàn)為撤退性出血放置宮內節(jié)育器可表現(xiàn)為經期延長首次應用LNG-IUS或皮下埋置劑的婦女6個月內常會發(fā)生（BTB*)使用利福平、抗驚厥藥及抗生素等也易導致AUB-I診斷：需要通過仔細詢問用藥歷史、分析服藥與出血時間(shíjiān)的關系后確定必要時應用宮腔鏡檢查，排除其他病因*激素治療過程中非預期的子宮出血共四十五頁（八）AUB-I治療(zhìliáo)有關口服避孕藥引起的出血，首先應排除漏服，強調規(guī)律服用；若無漏服可通過增加炔雌醇劑量改善(gǎishàn)出血因放置宮內節(jié)育器所致，治療首選抗纖溶藥物應用LNG-IUS或皮下埋置劑引起的出血可對癥處理或期待治療，做好放置前咨詢共四十五頁（九）AUB-N臨床表現(xiàn)及診斷(zhěnduàn)臨床表現(xiàn)：動靜脈畸形所致AUB多表現(xiàn)(biǎoxiàn)為突然出現(xiàn)的大量子宮出血剖宮產術后子宮瘢痕缺損所致AUB常表現(xiàn)為經期延長診斷：動靜脈畸形所致AUB首選經陰道多普勒超聲檢查，子宮血管造影檢查可確診，其他輔助診斷方法有盆腔CT及MRI檢查剖宮產術后子宮瘢痕缺損所