醫(yī)保結(jié)算管理制度

醫(yī)保結(jié)算管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為準(zhǔn)確、高效地管理醫(yī)保結(jié)算工作，在保障醫(yī)保權(quán)益的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)醫(yī)療費用的合理掌控，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，訂立本規(guī)章制度。第二條適用范圍本規(guī)章制度適用于本醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算管理工作。第三條重要內(nèi)容本規(guī)章制度重要包含醫(yī)保結(jié)算的基本原則、結(jié)算范圍、結(jié)算方式、結(jié)算申請流程、結(jié)算審核要求、結(jié)算結(jié)果通知和爭議處理等內(nèi)容。第四條定義醫(yī)保結(jié)算：指患者在就診結(jié)束后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將完成診療的費用結(jié)算，向醫(yī)保機(jī)構(gòu)申請報銷或直接結(jié)算。結(jié)算范圍：指可以納入醫(yī)保報銷或直接結(jié)算的醫(yī)療費用項目。結(jié)算方式：指醫(yī)保機(jī)構(gòu)對患者的醫(yī)療費用進(jìn)行核定和支出的方式。結(jié)算申請流程：指醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保結(jié)算的各項流程和環(huán)節(jié)。結(jié)算審核要求：指醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)療費用進(jìn)行審核的具體要求和標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)算結(jié)果：指醫(yī)保機(jī)構(gòu)對患者的醫(yī)療費用結(jié)算結(jié)果的通知。爭議處理：指醫(yī)保結(jié)算過程中顯現(xiàn)的爭議，依法處理的程序和要求。第二章醫(yī)保結(jié)算的基本原則第五條預(yù)付原則患者在就診前必需繳納相應(yīng)的醫(yī)保費用預(yù)付款，確保醫(yī)療服務(wù)的順利進(jìn)行。第六條實名制原則患者在就診時必需供應(yīng)真實有效的身份證明，以確保醫(yī)保結(jié)算的準(zhǔn)確性。第七條限定范圍原則醫(yī)保結(jié)算范圍依照國家規(guī)定的醫(yī)保政策執(zhí)行，不能納入醫(yī)保結(jié)算的費用由患者自行付費。第八條勤政原則醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理人員要勤勉盡責(zé)，認(rèn)真核對醫(yī)療費用，確保結(jié)算結(jié)果的準(zhǔn)確性。第九條合理性原則醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理人員要依照醫(yī)保政策的合理標(biāo)準(zhǔn)核定患者的醫(yī)療費用，合理掌控醫(yī)療費用的增長。第十條保密原則醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理人員要嚴(yán)格遵守保密制度，對患者的個人信息和醫(yī)療費用信息進(jìn)行保密處理。第三章結(jié)算范圍和方式第十一條結(jié)算范圍納入醫(yī)保報銷范圍的醫(yī)療費用項目可以申請結(jié)算報銷。不納入醫(yī)保報銷范圍的醫(yī)療費用項目由患者自行承當(dāng)。第十二條結(jié)算方式醫(yī)保費用實行先付后付制度，先由患者預(yù)付費用，然后由醫(yī)保機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)并支出。醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽署合作協(xié)議，并通過電子結(jié)算系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算。第十三條結(jié)算申請流程患者在就診結(jié)束后，向醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算窗口供應(yīng)就診相關(guān)證明和費用清單。醫(yī)保結(jié)算窗口核對患者供應(yīng)的資料，并將核對過后的資料上傳至電子結(jié)算系統(tǒng)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核患者供應(yīng)的資料，并通過系統(tǒng)通知醫(yī)院結(jié)算結(jié)果。醫(yī)院依據(jù)醫(yī)保結(jié)算結(jié)果通知患者結(jié)算金額并退還多余費用，或者收取患者應(yīng)付的差額費用。第四章結(jié)算審核要求第十四條計費準(zhǔn)確性醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理人員在核對費用清單時，應(yīng)確保費用的計費準(zhǔn)確無誤，符合國家和地區(qū)醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)。第十五條資料完整性患者供應(yīng)的就診相關(guān)證明和費用清單應(yīng)完整、準(zhǔn)確，包含必需的處方、醫(yī)囑等醫(yī)療文件。第十六條醫(yī)保政策符合性醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守國家和地區(qū)的醫(yī)保政策，確保醫(yī)保結(jié)算操作符合法律法規(guī)和政策要求。第十七條報銷資格確認(rèn)醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理人員在結(jié)算前應(yīng)核對患者的醫(yī)保報銷資格，確保結(jié)算操作的合法性和合規(guī)性。第五章結(jié)算結(jié)果通知和爭議處理第十八條結(jié)算結(jié)果通知機(jī)制醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)通過電子系統(tǒng)向醫(yī)院發(fā)送醫(yī)保結(jié)算結(jié)果通知，包含結(jié)算金額、報銷比例、支出時間等信息。第十九條結(jié)算結(jié)果調(diào)整患者對醫(yī)保結(jié)算結(jié)果有異議的，可以向醫(yī)保機(jī)構(gòu)提出申訴，醫(yī)保機(jī)構(gòu)將依照相關(guān)程序進(jìn)行核實和調(diào)整。第二十條結(jié)算結(jié)果爭議處理醫(yī)保機(jī)構(gòu)與患者就醫(yī)保結(jié)算結(jié)果產(chǎn)生爭議時，應(yīng)協(xié)商解決；如協(xié)商不成，可以向相關(guān)行政機(jī)關(guān)或仲裁機(jī)構(gòu)申請?zhí)幚?。醫(yī)院應(yīng)樂觀搭配醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者的爭議處理工作，供應(yīng)相關(guān)資料和支持。第六章法律責(zé)任第二十一條違規(guī)行為處理對于醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理人員的違規(guī)行為，醫(yī)院將依法依規(guī)進(jìn)行處理，包含但不限于警告、罰款、停職、解聘等。第二十二條法律責(zé)任醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理人員在結(jié)算過程中如有違反法律法規(guī)的行為，將依照法律法規(guī)進(jìn)行相應(yīng)的追究和懲罰。第七章附則第二十三條本制度的解釋和修改本制度的解釋權(quán)和修改權(quán)歸醫(yī)院全部，并由醫(yī)院