妊娠糖尿病診斷知識課件

妊娠期糖尿?。℅DM）內(nèi)科姚濤妊娠糖尿病的流行病學(xué)妊娠糖尿病（GDM）和糖尿病合并妊娠妊娠糖尿病的篩查、診斷標(biāo)準(zhǔn)計劃妊娠的糖尿病婦女妊娠前的準(zhǔn)備妊娠期間糖尿病的管理分娩后糖尿病的管理糖尿病合并妊娠時的特殊問題妊娠糖尿病的流行病學(xué)天津城區(qū)通過對近1萬妊娠婦女的篩查，妊娠糖尿病的發(fā)病率為2.31%（WHO診斷指標(biāo)）。而2008年的資料顯示，通過對16,286名中國18個城市妊娠女性進行篩查,妊娠糖尿病的患病率為4.3%（按照ADA診斷標(biāo)準(zhǔn)）。高齡妊娠、糖尿病家族史、超重/肥胖是妊娠糖尿病的危險因素。反復(fù)陰道真菌感染、自然流產(chǎn)、南方住民等與妊娠糖尿病也有關(guān)系。（這些研究僅限于城市地區(qū)，只能代表城市的情況）妊娠期糖尿病高危人群曾經(jīng)有GDM，巨大兒分娩史肥胖，多囊卵巢綜合征有糖尿病家族史早孕期空腹尿糖陽性者無明顯原因的多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史及死胎史、新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史者等應(yīng)盡早監(jiān)測血糖，如果FPG≥7.0mmol/L（126mg/dL）及/或隨機血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）應(yīng)在2周內(nèi)重復(fù)測定。如血糖仍然如此可診斷妊娠期糖尿病。妊娠期間高血糖的主要危害：本次妊娠的圍產(chǎn)期的發(fā)病率和死亡率母親發(fā)展為2型糖尿病胎兒在宮內(nèi)發(fā)育異常，新生兒畸形、巨大兒（增加母、嬰在分娩時發(fā)生合并癥與創(chuàng)傷的危險）新生兒低血糖發(fā)生的危險性CDA制定的妊娠期糖尿病篩查方法 所有妊娠婦女應(yīng)在妊娠24-28周采取以下兩種方法之一測定血糖：一步法：進行75克OGTT檢測。兩步法：先行50克葡萄糖進行初篩，服糖后1小時血糖高于7.2mmol/L（130mg/dL）者進行75克OGTT。2010版中國糖尿病診治指南CDS2010版中國糖尿病診治指南：GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)中國GDM診斷現(xiàn)狀—婦產(chǎn)科

50gGCT所有非DM孕婦24-28周GDM高危孕婦首次孕檢血糖正常1h血糖≥7.8mmol/L75g或100gOGTT≥11.1mmol/L≥5.8mmol/L<5.8mmol/LGDMFBG妊娠前糖尿病合并妊娠——妊娠期FPG≥7.0

mmol/L——糖化血紅蛋白（HbA1C）≥6.5%——隨機血糖＞11.1

mmol/L且有癥狀GDM——妊娠24～28周行75

g

OGTT，——界值為空腹5.1

mmol/L、1

h

10.0

mmol/L、2

h

8.5

mmol/L，——≥一項異常者診斷為GDM，建議行妊娠期血糖管理?！a(chǎn)后6-12周篩查糖尿病，并定期隨訪。ADA妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)新舊標(biāo)準(zhǔn)差異75gOGTT切割值變小(空腹血糖)取消了IGT診斷篩查模式“一步法”取代“二步法”妊娠期空腹血糖正?；蚱?、孕婦血中葡萄糖持續(xù)通過胎盤運送到胎兒體內(nèi)；2、妊娠期腎血流量及腎小球濾過率增加，而腎小管對葡萄糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致葡萄糖排出量增加；3、空腹時孕婦胰島素清除葡萄糖的能力較非孕期增加楊慧霞等.妊娠合并糖尿病臨床實踐指南,人民衛(wèi)生出版社,2008年9月第一版,p49GDM的分級：

A1級：FPG＜5.8mmol/L，經(jīng)飲食控制，餐后2小時血糖＜6.7mmol/L；A2級：FPG≥5.8mmol/L或經(jīng)飲食控制餐后2小時血糖≥6.7mmol/L者，需使用胰島素控制血糖。計劃妊娠的糖尿病婦女妊娠前的準(zhǔn)備糖尿病婦女應(yīng)計劃妊娠，在糖尿病未得到滿意控制之前應(yīng)采取避孕措施。應(yīng)告知已妊娠的糖尿病婦女在妊娠期間血糖強化控制的重要性以及高血糖可能對母嬰帶來的危險。由糖尿病醫(yī)師和婦產(chǎn)科醫(yī)師評估是否適于妊娠如計劃妊娠，應(yīng)在受孕前進行如下準(zhǔn)備：全面檢查，包括血壓、心電圖、眼底、腎功能以及糖化血紅蛋白（HbA1c）。停用口服降糖藥物，改為用胰島素控制血糖。嚴(yán)格控制血糖，加強血糖監(jiān)測。餐前血糖控制在3.9-6.5mmol/L（70-117mg/dL），餐后血糖在8.5以下mmol/L（<153.0mg/dL）范圍，HbA1c控制在7.0%以下（用胰島素治療者），在避免低血糖的情況下盡量控制在6.5%以下嚴(yán)格將血壓控制在130/80mmHg以下。將控制高血壓的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素II受體阻斷劑（ARB）改為甲基多巴或鈣通道阻滯劑停用他汀類及貝特類調(diào)脂藥物加強糖尿病教育戒煙妊娠期間糖尿病的管理

應(yīng)盡早對妊娠期間糖尿病進行診斷，在確診后，應(yīng)盡早按糖尿病合并妊娠的診療常規(guī)進行管理。1-2周就診一次。根據(jù)孕婦的文化背景進行針對妊娠婦女的糖尿病教育。妊娠期間的飲食控制標(biāo)準(zhǔn)：既能保證孕婦和胎兒能量需要，又能維持血糖在正常范圍，而且不發(fā)生饑餓性酮癥。盡可能選擇低生糖指數(shù)的碳水化合物。對使用胰島素者，要根據(jù)胰島素的劑型和劑量來選擇碳水化合物的種類和數(shù)量。應(yīng)實行少量多餐制，每日分5-6餐。避免使用口服降糖藥，通過飲食治療血糖不能控制時，使用胰島素治療。人胰島素優(yōu)于動物胰島素。已經(jīng)有初步臨床證據(jù)顯示速效胰島素類似物賴脯胰島素和門冬胰島素在妊娠期使用是安全有效的。尿酮陽性時，應(yīng)檢查血糖,如血糖正常，考慮饑餓性酮癥，及時增加食物攝入，必要時在監(jiān)測血糖的情況下靜脈輸入適量葡萄糖。若出現(xiàn)酮癥酸中毒，按酮癥酸中毒治療原則處理。血壓應(yīng)該控制在130/80mmHg以下。每3個月進行一次腎功、眼底和血脂檢測。加強胎兒發(fā)育情況的監(jiān)護，常規(guī)超聲檢查了解胎兒發(fā)育情況。分娩方式：糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征，無特殊情況可經(jīng)陰道分娩，但如合并其他的高危因素，應(yīng)進行選擇性剖宮產(chǎn)或放寬剖宮產(chǎn)指征。分娩時和產(chǎn)后加強血糖監(jiān)測，保持良好的血糖控制。鼓勵患者自我監(jiān)測抽查空腹、餐前、餐后血糖血糖控制目標(biāo)時間點血糖（mmol/L）空腹、餐前、睡前血糖3.3-5.3餐后1小時血糖≤7.8餐后2小時血糖≤6.7HbA1c盡量控制在6.0％以下CDS2010版中國糖尿病診治指南2010版CDA指南：GDM血糖控制目標(biāo)

GDM患者分娩時機分娩時機取決于血糖控制水平、有無合并癥等：

1、血糖控制理想、胎兒發(fā)育正?？傻却磷阍路置?，但不應(yīng)過預(yù)產(chǎn)期，一般39周收入住院，做分娩前準(zhǔn)備。

2、如產(chǎn)婦有合并癥，或病情控制不理想或有胎兒宮內(nèi)缺氧等需提前結(jié)束妊娠，但終止妊娠前應(yīng)促胎肺成熟治療。GDM患者分娩方式選擇

GDM本身不是剖宮產(chǎn)指征，無特殊情況可經(jīng)陰道分娩，但如合并以下的高危因素，可選擇剖宮產(chǎn)或放寬剖宮產(chǎn)指征：

DM病史長伴血管病變、合并高血壓、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、巨大兒、胎位異常、剖宮產(chǎn)史、既往死胎產(chǎn)史、現(xiàn)有羊水胎便污染、胎心監(jiān)護異?；蛞a(chǎn)失敗等。分娩時血糖的管理

無論是手術(shù)或陰道分娩，均應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血糖水平，產(chǎn)程中根據(jù)血糖水平維持低劑量的胰島素靜脈滴注，具體方案如下：血糖水平（mmol/L）胰島素用法（短效胰島素加入生理鹽水中）<5.6不需要使用胰島素5.6-7.81U/小時7.8-10.01.5U/小時10.0-12.22.0U/小時>12.22.5U/小時分娩后糖尿病的管理

糖尿病合并妊娠者在分娩后胰島素的需要量會明顯減少，應(yīng)注意血糖監(jiān)測，適時減少胰島素的用量，避免低血糖。糖尿病的管理與一般糖尿病患者相同。妊娠糖尿病使用胰島素者多數(shù)在分娩后可以停用胰島素，繼續(xù)監(jiān)測血糖。分娩后血糖正常者應(yīng)在產(chǎn)后6周行75克OGTT，重新評估糖代謝情況并進行終身隨訪。普通糖尿病患者圍手術(shù)期處理1.術(shù)前準(zhǔn)備及評估（1）對于擇期手術(shù)，應(yīng)對血糖控制以及可能影響手術(shù)預(yù)后的糖尿病并發(fā)癥進行全面評估，包括心血管疾病，自主神經(jīng)病變及腎病。術(shù)前空腹血糖水平應(yīng)控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下。對于口服降糖藥血糖控制不佳的患者，應(yīng)及時調(diào)整為胰島素治療。接受小手術(shù)的口服降糖藥控制良好的患者，術(shù)前當(dāng)晚及手術(shù)當(dāng)天停用口服降糖藥；接受大中手術(shù)應(yīng)在術(shù)前3天停用口服降糖藥，改為胰島素治療。（2）對于急診手術(shù)，主要評估血糖水平以及有無酸堿、水電解質(zhì)平衡紊亂，如有，應(yīng)及時糾正。普通糖尿病患者圍手術(shù)期處理2.術(shù)中處理（1）對于既往僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥物即可使血糖控制達標(biāo)的2型糖尿病患者，在接受小手術(shù)時，術(shù)中不需要使用胰島素。（2）在大中型手術(shù)術(shù)中，需靜脈應(yīng)用胰島素，并加強血糖監(jiān)測，血糖控制的目標(biāo)為5.0-11.0mmol/L。術(shù)中可輸注5%葡萄糖液100-125ml/h，以防止低血糖。葡萄糖-胰島素-鉀聯(lián)合輸入是代替分別輸入胰島素和葡萄糖的簡單方法，需根據(jù)血糖變化及時調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例。普通糖尿病患者圍手術(shù)期處理3.術(shù)后處理（1）在患者恢復(fù)正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注，恢復(fù)正常飲食后可予胰島素皮下注射。（2）對于術(shù)后需要重癥監(jiān)護或機械通氣的患者的高血糖（血漿葡萄糖大于10.0mmol/L），通過持續(xù)靜脈胰島素輸注將血糖控制在7.8-10.0mmol/L范圍內(nèi)是比較安全的。（3）中、小手術(shù)術(shù)后一般的血糖控制目標(biāo)為空腹血糖<