持續(xù)性心房顫動的導管消融策略AblationStrategyof上課講義

持續(xù)性心房顫動的導管消融策略

AblationStrategyofPersistenceAtrialFibrillation中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院國家心血管病中心姚焰定義

Definition陣發(fā)性房顫：房顫發(fā)作≥2次，持續(xù)時間＜7d且自行轉復，或發(fā)作48h內(nèi)行藥物或電復律終止持續(xù)性房顫：房顫持續(xù)＞7d，或發(fā)作已超過48h但＜7d并行藥物或電復律終止長程持續(xù)性房顫：房顫持續(xù)大于1年，擬采用節(jié)律控制永久性房顫：不再考慮節(jié)律控制策略的患者（包括內(nèi)科導管消融和外科消融）HRA/EHRA/ECASExpertConsensus2012房顫的機制與組織學

MechanismandHitology黃色表示左房內(nèi)4個主要的神經(jīng)節(jié)叢藍色表示Marshall韌帶連接于CS及左房嵴部CS內(nèi)存在連接心房的肌纖維大小折返子波在AF發(fā)生與維持中具有重要作用紅色為PV內(nèi)觸發(fā)灶常見部位自主神經(jīng)和AF心律失常機制組合圖綠色為非PV起源觸發(fā)灶的常見部位CalkinsH

etal.Europace.2007持續(xù)性房顫的主頻標測DominantFrequencyMethod:Matlab;Activationofvirtualunipolaractivationineverypointwasanalyzed,thefrequencywascalculatedbythenegativepeak;Theventricularactivationandpotentialelectromagneticinterferencewasexcluded.姚焰IEEE2011持續(xù)性房顫消融：

單純大環(huán)肺靜脈隔離（PVI）的價值單中心六年隨訪結果

SixYearFollow-UpAfterCatheterAblationofAtrialFibrillation:APalliationMoreThanaTrueCure

----SorgenteA,etal.AmJCardiol,2012;109:1179–1186103例房顫患者（非陣發(fā)性房顫占61%）共接受了153次以PVI為主的消融術隨訪6年，1次手術成功率為23%，其中陣發(fā)性房顫為36%，持續(xù)性房顫為15%持續(xù)性房顫消融：

碎裂電位（CFAE）消融的價值PVI+碎裂電位（CFAE）消融

隨機對照試驗

----OralH,etal.JAmCollCardiol,2009Mar.3;53(9):782-9119例長程持續(xù)性房顫患者接受PVI，19例患者房顫終止（組A），未終止的100例患者隨機分為B組（電復律組）和C組（在LA及CS內(nèi)進行2h的CFAE消融）隨訪10月，組B與組C一次消融成功率的差異無統(tǒng)計學意義（36%vs.34%；p=0.84）結論：在肺靜脈隔離后進行長達2h的CFAE消融未能改善長程持續(xù)性房顫患者的預后STARAFStudy

SubstrateandTriggerAblationforReductionofAtrialFibrillation(STARAF):arandomized,multicentre,internationaltrial

----VermaA,etal.EurHeartJ,2010Jun;31(11):1344-56結論：對于房顫負荷高的陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫患者，PVI+CFAE消融比單純PVI或CFAE消融的一次成功率要高，單純CFAE的成功率最低74%48%29%持續(xù)性房顫消融：

線性消融的價值PVI+頂部/峽部線

aprospectiverandomizedcomparison

----WillemsS,etal.EurHeartJ,2006Dec;27(23):2871-862例持續(xù)性房顫患者隨機分為兩組：PVI組僅行PVI；SM組行PVI+左房基質(zhì)改良（頂部線+二尖瓣峽部線）隨訪487天，A、B兩組成功率為20%vs.69%；p=0.0001結論：對持續(xù)性房顫患者僅行PVI是不夠的，聯(lián)合左房內(nèi)線性消融可以顯著提高成功率。PVI+線性vsPVI+CFAE對比

—AProspectiveRandomizedStudy

----EstnerHL,etal.PACE,Aug2011;34(8):939-48

116例持續(xù)性房顫患者隨機分為PVI+線性消融組和PVI+CFAE組隨訪12個月，兩組一次手術成功率差異無統(tǒng)計學意義（37%VS39%；p=0.9）結論：線性消融組AF的復發(fā)率較高（21/37vs11/35；p=0.03），而CFAE組AT的發(fā)生率更高（10/35vs4/37；p=0.03）Depictedaresuccessratesafterasingleablationprocedurefor

bothgroups.(*indicatessignificantdifference)EstnerHL,etal.PACE,2011RASTA--不同消融策略的隨機對比

RandomizedAblationStrategiesfortheTreatmentofPersistentAtrialFibrillation:RASTAStudy

----DixitS,etal.CircArrhythmElectrophysiol,2012156例持續(xù)性房顫患者分為三組：組1：PVI+PV外觸發(fā)灶消融；組2：組1+經(jīng)驗性的PV外常見觸發(fā)灶消融（二尖瓣峽部、卵圓窩、歐氏嵴、界嵴、上腔靜脈）；組3—組1+CFAE消融隨訪1年，組3（PVI+CFAE）的竇律維持率（29%）低于組1（49%；p=0.04）及組2（58%；p=0.004）Showslongtermproceduralefficacyinthe3studyarmsDixitSetal.CircArrhythmElectrophysiol，2012單主波大折返理論

DominantRotorRandomReentry姚焰中華心律失常學雜志2004

持續(xù)性心房顫動的線性消融

----遞進式個體化心房基質(zhì)消融YaoY，2009消融術中iv伊布利特

以期轉為房撲或竇律后針對性加強消融

靜脈注射1mg伊布利特的轉復率

隨訪結果

對成功率影響無差異ivIBUControl其他因素冷凝的價值？消融終止房顫的意義？術前復律后消融的價值？右房消融的價值？球囊冷凝：1，單純PVI；2，效能不足

目前主要用于陣發(fā)房顫KojodjojoP,Heart；2010消融中終止房顫對長期效果的影響

Long-termfollow-upofpersistentatrialfibrillationablationusingterminationasaproceduralendpoint

----MarkD,etal.EuropeanHeartJournal,(2009)30,1105–111295%52%49%70%結論：消融終止房顫的患者，維持竇性心律的比例更高術前復律對消融效果的影響

Improvedoutcomefollowingrestorationofsinusrhythmpriortocatheterablationofpersistentatrialfibrillation:Acomparativemulticenterstudy----RivardL,etal.HeartRhythm,July,2012:1025-103080例接受導管消融的持續(xù)性房顫患者分為SR組和AF組，其中SR組為消融術前接受電復律并維持SR至少1月隨訪21個月，兩組1次手術成功率相似（55%vs.45%；p=0.28），但SR組消融終止房顫的比例高于AF組（95%vs.77.5%；p＜0.05），且需要消融的范圍、放電時間及手術時間均更低結論：持續(xù)性房顫消融術前如可以轉復并維持竇律，在獲得同樣的手術成功率的情況下可以減少消融范圍FlowchartofresponsestoablationduringtheindexprocedureRivardLetal.HeartRhythm,July,2012Arrhythmia-freesurvivalafterasinglecatheterablationinterventionRivardLetal.HeartRhythm,July,2012多次重復消融的意義MiyazakiS,Heart2010遠期隨訪結果MiyazakiS,Heart2010加強消融的潛在風險膈神經(jīng)損傷；心臟壓塞毗鄰血管的損傷和對消融效果的影響；心房冠狀動脈與房顫消融

AtrialCoronaryArteriesinAreasInvolvedinAtrialFibrillationCatheterAblation

----PardoMeoJ,etal.CircArrhythmElectrophysiol,2010;3:600-5Schematicdiagramshowingthepresenceofmajoratrialcoronaryarteries(＞1mminexternaldiameter)attheLA24例尸檢結果提示：AF消融的區(qū)域內(nèi)常有大的冠脈分支分布從左心耳前方發(fā)出，走行于左房前壁，供應竇房結，平均外徑1.31±0.34mm從左心耳后方發(fā)出，走行依次經(jīng)過二尖瓣峽部、側壁、頂部，平均外徑2.1~3.1mmPardoMeoJetal.

CircArrhythmElectrophysiol2010竇房結動脈起源于左回旋支的示意圖當SNA起源于LCX，尤其作為左房側動脈的分支時，左心房上的冠脈分布最密集，且SNA行經(jīng)AF消融區(qū)域的口徑足以影響射頻消融當竇房結動脈起源于左回旋支，尤其為第二

種類型時，左心房上的冠脈分布密集而粗大PardoMeoJetal.

CircArrhythmElectrophysiol2010竇房結動脈走行對左房頂部消融阻滯的影響

TheCourseoftheSinusNodeArteryanditsImpactonAchievingLinearBlockattheLeftAtrialRoofinPatientswithPersistentAtrialFibrillation----YokoawaM,etal.HeartRhythm,201274例持續(xù)性房顫患者接受左房頂部線性消融，發(fā)現(xiàn)左回旋支起源的竇房結動脈是頂部線性阻滯失敗的唯一的獨立危險因素左房頂部及高位前壁過度消融可能會引起竇房結

動脈損傷，甚至閉塞而導致急性竇房結功能不全Thecourseofaleft-sidedSNAandlinearablationattheLArooffromthesamepatientYokoawa