冠心病抗血小板治療與出血對(duì)策

冠心病的抗血小板治療與出血對(duì)策

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院陳啟蘭炎癥反應(yīng)貫穿動(dòng)脈粥樣硬化病變?nèi)蘔olfgangKoenig,etal.ArteriosclerThrombVascBiol.2007;27:15-26.泡沫細(xì)胞脂紋中間病變粥樣硬化瘤纖維斑塊復(fù)雜病變/破裂1°信使炎性因子/趨化因子細(xì)胞粘附分子斑塊不穩(wěn)定斑塊破裂IL-1IL-6TNF-αIL-18MCP-1sICAMsVCAM可溶性選擇素IL-18MPOoxLDLMMPsLp-PLA2MCP-1GPx-1PIGFPAPP-AsCD40L急性期反應(yīng)CRP、sPLA2、SAA、纖維蛋白原、白細(xì)胞血小板活化后一系列級(jí)聯(lián)反應(yīng)是導(dǎo)致

炎癥發(fā)生、血栓形成的重要機(jī)制CardiovascularResearch61(2004)：498–511ACS急性期過(guò)后,血小板釋放炎性因子

促進(jìn)斑塊的形成及不穩(wěn)定纖維蛋白原激活的Gpllb/llla血小板脂核膠原Gpla/lla粘附vonWillebrandvonWillebrand因子/Gplb粘附凝血酶ADP5羥色胺血栓素A21324血小板4因子CD40配體thrombospondin組織生長(zhǎng)因子β血小板粘附血小板聚集血小板激活血小板凝塊內(nèi)容非血運(yùn)重建ACS患者的抗血小板治療建議ACS介入治療患者的抗血小板治療建議慢性冠狀動(dòng)脈疾病的初級(jí)和二級(jí)預(yù)防特殊人群的抗血小板治療出血并發(fā)癥及處理對(duì)策

CPACS2005年(中國(guó)急性冠脈綜合征臨床路徑研究)

未根據(jù)危險(xiǎn)分層指導(dǎo)介入治療策略967PCI81CABG1775藥物治療63%34%3%2823ACS患者1731ACS患者764PCI68CABG899藥物治療52%44%4%3級(jí)醫(yī)院1092ACS患者203PCI13CABG876藥物治療80%19%1%2級(jí)醫(yī)院Ruilin高潤(rùn)霖等.中國(guó)ACS登記研究CPACSGRACE危險(xiǎn)評(píng)分RuilinCAPCS研究：2004~2005年，中國(guó)18個(gè)省51家醫(yī)院2973例ACS患者超過(guò)2/3的ACS高?；颊卟捎帽Ｊ刂委烼READ研究：非介入治療的ACS患者出院后

長(zhǎng)期給予雙聯(lián)抗血小板治療的不到20%91%2.0%1.1%5.9%*17.4%35.1%13.5%33.6%*為什么？你認(rèn)為非介入治療的患者治療不足的主要原因是什么？

A、他們一般風(fēng)險(xiǎn)較低，因而較少需要PCI，藥物治療也就相應(yīng)可以“放松”

B、急性期（1個(gè)月）過(guò)后風(fēng)險(xiǎn)降低，又無(wú)支架，抗血小板可以不需太強(qiáng)

C、醫(yī)生重視不足/引導(dǎo)說(shuō)服不夠

D、患者本身的原因(經(jīng)濟(jì)、接受程度、怕副作用)使其不能/不愿接受E、上述全部非介入治療ACS患者的雙重抗血小板治療嚴(yán)重不足

--僅8.8%

應(yīng)用氯吡格雷，為介入治療者的1/10

--僅11％

應(yīng)用氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量

--僅17%

出院后6個(gè)月仍給以氯吡格雷治療--我國(guó)二級(jí)醫(yī)院長(zhǎng)期治療率僅21%，不足三級(jí)醫(yī)院的一半ACS患者治療的現(xiàn)狀大部分ACS患者都做了血運(yùn)重建嗎?非血運(yùn)重建患者都是低危的嗎?非血運(yùn)重建治療患者接受指南推薦藥物治療的情況如何？非血運(yùn)重建患者預(yù)后如何?不是,臨床有40%以上的ACS患者是單純藥物治療.不是的,由ACS患者特征和臨床治療現(xiàn)狀可見(jiàn),非血運(yùn)重建的ACS患者并不都是低?；颊?非血運(yùn)重建ACS患者并未得到如PCI患者一樣的充分治療.采用保守治療的患者預(yù)后往往比血運(yùn)重建患者更差.《2009急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療專家共識(shí)》目的

—強(qiáng)化和規(guī)范非血運(yùn)重建ACS患者的抗血小板治療

非血運(yùn)重建ACS患者抗血小板治療建議ACS的診斷ACS的危險(xiǎn)分層抗血小板藥物及治療建議阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受體拮抗劑

其他抗血小板治療關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性”特殊人群的抗血小板治療出血并發(fā)癥及處理非血運(yùn)重建治療ACS患者的長(zhǎng)期抗血小板治療

斑塊破裂或侵蝕有或無(wú)栓塞的血栓形成急性心臟缺血＊非ST段抬高ST段抬高心肌壞死標(biāo)記物＊＊水平不升高心肌壞死標(biāo)記物水平升高心肌壞死標(biāo)記物水平升高不穩(wěn)定型心絞痛NSTEMI(ECG通常無(wú)Q波)STEMI(ECG通常有Q波)急性冠脈綜合征（ACS）＊臨床表現(xiàn)為急性胸痛的患者＊＊包括肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I、肌酸激酶MB（CK-MB）ACS疾病譜不穩(wěn)定型心絞痛的主要表現(xiàn)靜息型時(shí)間通常延長(zhǎng)>20分鐘初發(fā)型達(dá)到CCS（加拿大心血管學(xué)會(huì)）心絞痛分級(jí)III以上，即一般體力活動(dòng)顯著受限，以一般速度平步行走1～2個(gè)街區(qū)，或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作惡化型繼往診斷為心絞痛，發(fā)作頻繁、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)、或發(fā)作的閾值降低（改變嚴(yán)重程度從≥CCS1級(jí)至至少CCS3級(jí)）梗死后心絞痛2007ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofnon-ST-segmentelevationacutecoronarysyndromesEur.HeartJ.,Jul2007;28:1598-1660.

ACS診斷現(xiàn)況即使ACS在診斷上早有定義，但仍存在不確定性，GRACE調(diào)查證實(shí)，臨床診斷時(shí)：15％的Q-WaveMI被漏診；NQWMI在入院漏診率較高，誤診或漏診率為53％；有５％的患者在入院時(shí)診斷為心梗而出院時(shí)被排除。ACS誤診和漏診，導(dǎo)致患者因未能得到及時(shí)和適當(dāng)?shù)闹委煟霈F(xiàn)院內(nèi)死亡率增加。癥狀不典型ACS的院內(nèi)死亡率，大大高于有典型癥狀的ACS病人：尤其是前壁急性心梗的非典型癥狀患者死亡率最高，其后依次為下壁/側(cè)壁心梗，非ST段抬高心梗和不穩(wěn)定性心絞痛。非血運(yùn)重建ACS患者抗血小板治療建議ACS的診斷ACS的危險(xiǎn)分層

抗血小板藥物及治療建議阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受體拮抗劑

其他抗血小板治療關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性”特殊人群的抗血小板治療出血并發(fā)癥及處理非血運(yùn)重建治療ACS患者的長(zhǎng)期抗血小板治療

STEMI對(duì)于STEMI患者，應(yīng)該積極進(jìn)行再灌注治療，根據(jù)患者癥狀發(fā)作時(shí)間、心肌梗死危險(xiǎn)、溶栓的危險(xiǎn)和PCI相關(guān)的延誤選擇。NSTE-ACS的危險(xiǎn)分層

—必須做，而目前臨床未做

危險(xiǎn)分層已成為治療指南中初始而關(guān)鍵的一環(huán)NSTE-ACS危險(xiǎn)評(píng)分的方法:

GRACE評(píng)分

PURSUIT評(píng)分

TIMI評(píng)分ACS危險(xiǎn)分層低危險(xiǎn)組：無(wú)反復(fù)發(fā)作胸痛，無(wú)心力衰竭體征，ECG未見(jiàn)異常（6~12小時(shí)），肌鈣蛋白陰性（就診時(shí)，就診后6~12小時(shí)）。中、高危險(xiǎn)組（符合以下一項(xiàng)或多項(xiàng)）：1．難治性心絞痛、靜息心絞痛或強(qiáng)化抗心絞痛藥物治療仍復(fù)發(fā)；2．心電圖顯示ST段壓低(>2mm)或T波倒置較深，或ST-T動(dòng)態(tài)改變；3．肌鈣蛋白水平升高；4．心力衰竭或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；5．致命性心律失常（心室顫動(dòng)或室性心動(dòng)過(guò)速）；6．糖尿??；7．腎功能減低(GFR<60l/min/1.73m2)；8．心功能不全：LVEF<40%；9．PCI后6個(gè)月內(nèi)；10．曾行CABG；11．中度至高度風(fēng)險(xiǎn)(GRACE評(píng)分)。NSTE-ACS的危險(xiǎn)分層對(duì)治療策略的影響危險(xiǎn)分層有助于臨床正確和規(guī)范地選擇早期治療策略（介入或保守治療）較為穩(wěn)妥的策略是首先對(duì)非ST段抬高的患者進(jìn)行危險(xiǎn)性分層，低危險(xiǎn)度患者可擇期行冠脈造影和介入治療；對(duì)于中度危險(xiǎn)和高度危險(xiǎn)的患者緊急介入治療應(yīng)為首選；而高度危險(xiǎn)患者合并心源性休克時(shí)應(yīng)先插入IABP，盡可能使血壓穩(wěn)定再行介入治療。但無(wú)論患者是否高危，均應(yīng)該給予氯吡格雷＋阿司匹林的雙聯(lián)抗血小板治療。ACS非血運(yùn)重建患者抗血小板治療建議ACS的診斷ACS的危險(xiǎn)分層

抗血小板藥物及治療建議阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受體拮抗劑

關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性”糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑ADP受體拮抗劑

血小板

血小板

ADP受體

潘生丁ASA血管紅細(xì)胞血小板抗血小板藥物及治療建議抗血小板治療貫穿了冠心病治療始終血小板活化是ACS發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，斑塊破裂的急性期，以及防治粥樣硬化血栓形成的長(zhǎng)期過(guò)程中均需要抗血小板目前抗血小板治療主要包括三類:水楊酸類--ASA噻吩吡啶類—抵克力得/氯吡格雷GPⅡb/Ⅲa拮抗劑—替羅非班阿司匹林治療建議(一)

阿司匹林治療建議(二)有出血危險(xiǎn)因素的患者，選擇較低劑量阿司匹林(75mg-100mg/天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考慮長(zhǎng)期使用氯吡格雷75mg/d替代因胃腸道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林時(shí)，應(yīng)同時(shí)給質(zhì)子泵抑制劑

氯吡格雷治療建議(一)氯吡格雷治療建議(二)GPIIb/IIIa受體拮抗劑治療建議中高危NSTE-ACS患者(尤其TnT↑、ST↓或糖尿病)，可在氯吡格雷+ASA基礎(chǔ)上，加用GPIIb/IIIa拮抗劑。不建議STEMI患者溶栓時(shí)聯(lián)合應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，尤其是年齡大于75歲的患者。GPIIb/IIIa拮抗劑應(yīng)在抗凝治療基礎(chǔ)上應(yīng)用(UFH或LMWH)。出血危險(xiǎn)較高患者慎用或禁忌；若應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，應(yīng)監(jiān)測(cè)血紅蛋白和血小板計(jì)數(shù)。關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性”“ASA抵抗”或“氯吡格雷抵抗”的說(shuō)法是不準(zhǔn)確的,其實(shí)是血小板對(duì)于抗血小板藥物反應(yīng)多樣性的體現(xiàn)服用ASA和/或氯吡格雷的患者，均不需常規(guī)檢測(cè)血小板聚集抑制情況服用ASA和/或氯吡格雷時(shí)不建議聯(lián)合NSAIDs包括選擇性COX-2抑制劑和非選擇性NSAIDs氯吡格雷可與所有的他汀合用內(nèi)容非血運(yùn)重建ACS患者的抗血小板治療建議ACS介入治療患者的抗血小板治療建議

慢性冠狀動(dòng)脈疾病的初級(jí)和二級(jí)預(yù)防特殊人群的抗血小板治療出血并發(fā)癥及處理對(duì)策指征推薦類別證據(jù)水平證據(jù)來(lái)源較大范圍心肌缺血的客觀證據(jù)IAACME,ACIP自體冠狀動(dòng)脈的原發(fā)病變常規(guī)置入支架IABENESTENT,STRESSt靜脈旁路血管的原發(fā)病變常規(guī)置入支架IASAVED,Venestent慢性完全閉塞病變ⅡaC外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者[左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<35%]ⅡaBAWESOME多支血管病變無(wú)糖尿病，病變適合PCIⅡaBBARI,,ARTS,Hoffman,Takagi，SYNTAX，Daemen多支病變合并糖尿病ⅡbC經(jīng)選擇的無(wú)保護(hù)左主干病變ⅡbBSYNTAX，MAIN-COMPARE慢性穩(wěn)定性冠心病PCI推薦指征

——《2009經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》

非ST段抬高ACS患者PCI指征推薦

——《2009經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》

指征推薦類別證據(jù)水平證據(jù)來(lái)源對(duì)極高危患者2h內(nèi)行緊急P(pán)CIⅡaBISAR-COOL,BARI對(duì)中、高危以上患者72h內(nèi)行早期PCIIAFRISCIITACTICS-TIMI18,Hoffman,RITA3對(duì)PCI患者常規(guī)支架置入IC

STEMI患者直接PCI推薦指征

——《2009經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》

指征

推薦類別證據(jù)水平證據(jù)來(lái)源所有STEMI發(fā)病12h內(nèi)，DtoB時(shí)間90min以內(nèi)，能由有經(jīng)驗(yàn)的者和團(tuán)隊(duì)操作者IAPAMI,GUSTOIIb,PRAGUE-1,PRAGUE-2,DANAMI-2溶栓禁忌證患者

IC發(fā)病>3h的患者更趨首選PCIIC心原性休克，年齡<75歲，MI發(fā)病<36h，休克<18hIBSHOCK有選擇的年齡>75歲心原性休克，MI發(fā)病<36h，休克<18h，權(quán)衡利弊后可考慮PCⅡaBDauerman發(fā)病12~24h，仍有缺血證據(jù)，或有心功能障礙或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重心律失常

ⅡaC常規(guī)支架置入IASuryapranata,PAMISTENT,StonSTEMI補(bǔ)救PCI的推薦指征

——《2009經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》

指征推薦類別證據(jù)水平證據(jù)來(lái)源溶栓45~60min后仍有持續(xù)心肌缺血癥狀或表現(xiàn)

IBKing,Gershlick合并心原性休克，年齡<75歲、發(fā)病<36h、休克<18hIBGershlick,MERLIN發(fā)病<12h合并心力衰竭或肺水腫IBGershlick,MERLIN年齡>75歲心原性休克，MI發(fā)病<36h，休克<18h，權(quán)衡利弊后可考慮補(bǔ)救PCIⅡaBDauerman血液動(dòng)力學(xué)或心電不穩(wěn)定ⅡaC早期溶栓成功或未行溶栓患者擇期PCI的推薦

指征——《2009經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》

指征推薦類別證據(jù)水平證據(jù)來(lái)源病變適宜PCI且有再發(fā)MI的表現(xiàn)IC病變適宜PCI且有自發(fā)或誘發(fā)缺血表現(xiàn)IBDANAMI病變適宜PCI且有心原性休克或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定IBSHOCKLVEF≤40%，心力衰竭，嚴(yán)重室性心律失常，常規(guī)行PCIⅡaC對(duì)無(wú)自發(fā)或誘發(fā)缺血的IRA的嚴(yán)重狹窄于發(fā)病24h后行PCIⅡbCIRA完全閉塞，無(wú)癥狀的1～2支血管病變，無(wú)嚴(yán)重缺血表現(xiàn)，血液動(dòng)力學(xué)和心電學(xué)穩(wěn)定，不推薦發(fā)病24h后常規(guī)行PCI

ⅢADECOPI,OAT,TOSCA2

阿司匹林治療建議：氯吡格雷治療建議：血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑治療建議：ACS介入治療患者的抗血小板治療小結(jié)內(nèi)容非血運(yùn)重建ACS患者的抗血小板治療建議ACS介入治療患者的抗血小板治療建議

慢性冠狀動(dòng)脈疾病的初級(jí)和二級(jí)預(yù)防

特殊人群的抗血小板治療出血并發(fā)癥及處理對(duì)策急性冠脈綜合征(ACS)后的治療

對(duì)于ACS患者，無(wú)論是否伴有ST段抬高，均推薦使用阿司匹林，初始劑量75～162mg／d，之后無(wú)限期用藥75—100mg／d[證據(jù)lA]。對(duì)于ST段抬高性ACS，無(wú)論是否進(jìn)行溶栓治療，推薦使用氯吡格雷，首劑劑量在≤75歲患者中為300mg，在>75歲患者中為75mg，之后持續(xù)75mg／d，連續(xù)2—4周[證據(jù)lA]。推薦在出院后連續(xù)使用氯吡格雷12個(gè)月[證據(jù)2B]。對(duì)于NSTEACS患者，推薦聯(lián)合使用阿司匹林(75～100mg／d)和氯吡格雷(75mg／d)治療12個(gè)月[證據(jù)lA]。對(duì)于禁用阿司匹林或不耐受阿司匹林的患者，推薦使用氯吡格雷單藥治療[證據(jù)1A]。長(zhǎng)期抗凝治療

對(duì)于MI的高?；颊?，包括有大面積前壁心肌梗死、明顯心衰、經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖示心內(nèi)血栓、房顫及有血栓栓塞事件病史的患者，推薦口服中等強(qiáng)度VKA(目標(biāo)INR2．0～3．0)和低劑量阿司匹林(≤100mg／d)，在發(fā)生MI后持續(xù)服用至少3個(gè)月[證據(jù)2B]。對(duì)于AMI后的大多數(shù)患者，如果當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件可以進(jìn)行嚴(yán)密的INR監(jiān)測(cè)，且有經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師根據(jù)INR調(diào)整VKA劑量，則推薦使用長(zhǎng)期(可達(dá)4年)、高強(qiáng)度的口服VKA治療(治療目標(biāo)為調(diào)整INR至3．5，波動(dòng)范圍3．0～4．0)，或使用中等強(qiáng)度的口服VKA(治療目標(biāo)為調(diào)整INR至2．5，波動(dòng)范圍2．0～3．0)與阿司匹林合用，均優(yōu)于單一使用阿司匹林。支架放置后，患者如無(wú)其他VKA的適應(yīng)證，則不推薦使用VKA[證據(jù)1A]。充血性心力衰竭

伴或不伴冠狀動(dòng)脈疾病因非缺血性因素引起的充血性心力衰竭患者，不推薦常規(guī)使用阿司匹林或口服VKA[證據(jù)1B]。心血管事件的初級(jí)預(yù)防

對(duì)于有發(fā)生冠脈事件的中度及以上風(fēng)險(xiǎn)(基于年齡和心臟風(fēng)險(xiǎn)因子譜計(jì)算，10年內(nèi)發(fā)生心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)>10％)的患者，推薦予75—100mg／d阿司匹林治療，優(yōu)于不進(jìn)行抗血栓治療或VKA治療[證據(jù)2A]。對(duì)阿司匹林過(guò)敏且有中高度心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦氯吡格雷單藥治療[證據(jù)1B]。對(duì)于所有患者，在初級(jí)預(yù)防中，反對(duì)在阿司匹林治療的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷[證據(jù)1A]。對(duì)于有缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)的女性，如果同時(shí)其大出血的風(fēng)險(xiǎn)較低，則推薦使用阿司匹林75～100mg／d，優(yōu)于不進(jìn)行阿司匹林治療[<65歲的證據(jù)2A，>65歲的證據(jù)2B]。對(duì)于有心臟事件發(fā)生的極高風(fēng)險(xiǎn)且監(jiān)測(cè)INR沒(méi)有困難的患者，推薦使用低劑量VKA并維持INR為大約1．5，優(yōu)于阿司匹林治療[證據(jù)2A]。內(nèi)容非血運(yùn)重建ACS患者的抗血小板治療建議ACS介入治療患者的抗血小板治療建議

慢性冠狀動(dòng)脈疾病的初級(jí)和二級(jí)預(yù)防

特殊人群的抗血小板治療

出血并發(fā)癥及處理對(duì)策特殊人群的抗血小板治療

腎功能不全患者老年人內(nèi)容非血運(yùn)重建ACS患者的抗血小板治療建議ACS介入治療患者的抗血小板治療建議

慢性冠狀動(dòng)脈疾病的初級(jí)和二級(jí)預(yù)防

特殊人群的抗血小板治療

出血并發(fā)癥及處理對(duì)策

出血并發(fā)癥及處理出血帶來(lái)死亡，心肌梗塞和卒中的高風(fēng)險(xiǎn)大出血的發(fā)生率與NSTE-ACS急性期的死亡率一樣高預(yù)防出血與預(yù)防缺血事件同等重要，可以明顯減少死亡，心肌梗塞和卒中的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)應(yīng)該成為治療決策的一個(gè)重要組成部分AHA/ACC/ESCGuidelinesfortheManagementofNSTE-ACS2007出血的定義

出血是ACS患者治療中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，根據(jù)不同定義，嚴(yán)重出血發(fā)生率可以低于2%或高于8%。在OASIS-2、PRISM和PURSUIT等隨機(jī)試驗(yàn)中出血發(fā)生率大于2%。以輸血作為大出血的CRUSADE注冊(cè)研究竟然有15%的患者接受了輸血。GRACE注冊(cè)研究中，ST段抬高的心肌梗死（STEMI）患者中大出血的發(fā)生率為3.9%，非ST段抬高的ACS為4.7%。根據(jù)嚴(yán)重程度，出血可以分為嚴(yán)重出血、致命性出血、大出血和輕微出血等，但是因不同定義，其發(fā)生率不同。嚴(yán)重出血通常定義為：重要臟器的出血，如顱內(nèi)出血；出血導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異?；蜓t蛋白明顯下降超過(guò)5g/dL。除外上述標(biāo)準(zhǔn)可定義為輕微出血。

出血的風(fēng)險(xiǎn)GRACE登記研究顯示，出血提示患者預(yù)后不良，住院死亡率增加，并且與出血嚴(yán)重程度相關(guān)。出血除了血液動(dòng)力學(xué)紊亂、致栓狀態(tài)外，最重要的機(jī)制之一即停用抗血小板藥物導(dǎo)致缺血事件反彈。急性期過(guò)后ACS患者的出血風(fēng)險(xiǎn)降低，但是雙重抗血小板治療仍然使患者長(zhǎng)期出血的危險(xiǎn)增加。CURE研究中，氯吡格雷治療患者嚴(yán)重出血發(fā)生率明顯增加，但致命性出血沒(méi)有差異。一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，大出血的患者30天死亡風(fēng)險(xiǎn)升高4倍，再發(fā)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加5倍，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。而且出血程度越嚴(yán)重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。GRACE出血評(píng)分GRACE出血評(píng)分包括6個(gè)參數(shù)：年齡、女性、腎功能不全病史、出血史、GPIIb/IIIa受體拮抗劑、介入治療。CRUSADE出血評(píng)分系統(tǒng)紅細(xì)胞壓積(%)積分CCR(mL/min)積分心率(bpm)積分收縮壓(mmHg)積分<31

9

≤15

39

≤70

0

≤90

10

31-33.9

7

15-30

35

71-80

1

91-100

8

34-36.9

330-60

28

81-90

3

101-120

5

37-39.9

260-90

17

91-100

6

121-180

1

≥40

090-120

7

101-110

8

181-200

3

>120

0

111-120

10

≥201

5

≥121

11

CRUSADE出血評(píng)分系統(tǒng)性別積分心力衰竭積分糖尿病積分血管疾病病史積分男性0否0否0否0女性8是7是6是6極低危（計(jì)分≤20）低危（計(jì)分

21-30）中危（計(jì)分31-40）高危（計(jì)分41-50）極高危（計(jì)分>50）出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估

此外，抗栓藥物超量，尤其是女性、老年人和腎功能不全的患者，使出血危險(xiǎn)明顯增加，腎功能不全可能最重要?？诜寡“逅幬?，包括阿司匹林和氯吡格雷無(wú)需調(diào)整劑量，但是靜脈GPIIb/IIIa受體拮抗劑需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量。腎功能不全患者易出血的原因是凝血功能紊亂，對(duì)低分子肝素等抗凝藥物排泄減少，且介入治療后更容易發(fā)生造影劑腎病或原有腎功能衰竭加重等情況。出血高?；颊咴跊Q定治療策略及抗血小板時(shí)應(yīng)該格外謹(jǐn)慎。有胃腸道出血病史的患者口服抗血小板治療，預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑。選擇更加安全的藥物及適宜的劑量，盡量減少用藥時(shí)間和聯(lián)合用藥。

出血的對(duì)策

一旦發(fā)生出血，輕微出血者可以不中斷抗栓藥物治療。小出血一般不需要積極處理。嚴(yán)重出血者應(yīng)中斷藥物治療并中和或逆轉(zhuǎn)抗栓作用?？寡“逯委熀茈y逆轉(zhuǎn)，阿司匹林和氯吡格雷是不可逆的血小板抑制劑，其作用必須等到機(jī)體生成新的血小板后才能消失，估計(jì)需要5～10天。如果需要迅速糾正延長(zhǎng)的出血時(shí)間，輸注血小板可能有效。如果需要立即糾正只有輸血小板，建議劑量按成人每50-70×109/7kg體重。血小板IIb/IIIa受體拮抗劑替羅非班主要經(jīng)腎臟排除，腎功能正常者在停藥后4～8小時(shí)后血小板功能即可恢復(fù)正常，若需緊急處理，輸血小板的同時(shí)還需補(bǔ)充含有纖維蛋白原的血漿有助于恢復(fù)血小板的聚集。胃腸道、腹膜后、顱內(nèi)出血等嚴(yán)重出血需要停用并中和抗血小板和抗凝藥物。已接受了PCI治療的患者。停藥后的4～5天時(shí)急性血栓形成風(fēng)險(xiǎn)最高，可持續(xù)至30天左右。出血并發(fā)癥及處理血小板輸注輸注禁忌：血栓性血小板減少性紫癜（TTP）肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（HIT）輸注效果：治療有效性最重要的指標(biāo)是臨床效果。輸注無(wú)效判定：2次及2次以上輸血小板效果都不好輸血的適應(yīng)癥：出血后抗血小板治療的重新使用出血的預(yù)防

在臨床上進(jìn)行治療決策時(shí)，預(yù)防出血和預(yù)防缺血同等重要，在危險(xiǎn)評(píng)估中需要強(qiáng)調(diào)血栓形成和出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防出血需要選擇安全的藥物、合適的劑量（結(jié)合年齡、性別和肌酐清除率）、減少抗血栓治療的時(shí)間、根據(jù)證據(jù)選擇抗栓和抗血小板藥物的聯(lián)用、PCI時(shí)選擇橈動(dòng)脈而