中醫(yī)針灸門診病歷范文

一、針灸門診病歷樣本和其他科的門診病歷沒(méi)有太大的差別，1.主訴：2.現(xiàn)病史：3.既往史：4.查體：包括一般的陽(yáng)性體征和針灸的病變腧穴、經(jīng)絡(luò)，如腰椎間盤突出癥的患者：腰部肌緊張壓痛陽(yáng)性，腰3-4.、4-5、及腰5骶1壓痛陽(yáng)性，痛沿督脈、足太陽(yáng)經(jīng)、足少陽(yáng)經(jīng)循行放射，腰陽(yáng)關(guān)、環(huán)跳穴壓痛陽(yáng)性，直腿抬高試驗(yàn)左30度，右90度，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)，左陽(yáng)性，右陰性，拾物試驗(yàn)陽(yáng)性，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性等等。5.輔助檢查。6.診斷：包括中醫(yī)、西醫(yī)診斷7處理：就是你做的治療，特殊之處在于要把針刺治則、取穴、刺法、還有什么TDP、拔罐等等寫(xiě)清楚。二、針灸門診病歷樣本和其他科的門診病歷沒(méi)有太大的差別，1.主訴：2.現(xiàn)病史：3.既往史：4.查體：包括一般的陽(yáng)性體征和針灸的病變腧穴、經(jīng)絡(luò)，如腰椎間盤突出癥的患者：腰部肌緊張壓痛陽(yáng)性，腰3-4.、4-5、及腰5骶1壓痛陽(yáng)性，痛沿督脈、足太陽(yáng)經(jīng)、足少陽(yáng)經(jīng)循行放射，腰陽(yáng)關(guān)、環(huán)跳穴壓痛陽(yáng)性，直腿抬高試驗(yàn)左30度，右90度，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)，左陽(yáng)性，右陰性，拾物試驗(yàn)陽(yáng)性，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性等等。5.輔助檢查。6.診斷：包括中醫(yī)、西醫(yī)診斷7處理：就是你做的治療，特殊之處在于要把針刺治則、取穴、刺法、還有什么TDP、拔罐等等寫(xiě)清楚。三、中醫(yī)門診病歷書(shū)寫(xiě)范例3.5%葡萄糖鹽水500ml靜脈滴入，立即10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g，靜脈滴入安絡(luò)血注射液10mg肌注，bid4.待床入院初步診斷1.胃脘痛（脾胃虛寒，瘀血阻絡(luò)）眩暈（氣血兩虧）2.急性上消化道出血，消化性潰瘍失血性貧血四、有中醫(yī)門診病歷范文嗎中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）病歷書(shū)寫(xiě)范文住院病歷姓名：。性別：男年齡：5歲民族：。出生地：。婚況：未婚職業(yè)：。單位：。郵政編碼：。常住地址：。。入院時(shí)間：2002年4月13日10時(shí)病史采集時(shí)間：2002年4月13日10時(shí)病史陳述者：患兒母親可靠程度：基本可靠發(fā)病節(jié)氣：清明后主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天現(xiàn)病史：緣患兒5天前無(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚(yú)腥草治療，癥狀未見(jiàn)改善。于今天再次來(lái)我院門診求治，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，遂由門診收入院。入院時(shí)癥見(jiàn)：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無(wú)氣促，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，無(wú)耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)。既往史：既往健康，否認(rèn)水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。個(gè)人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時(shí)體重、身高不詳。出生時(shí)無(wú)窒息、缺氧史，無(wú)病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，生長(zhǎng)發(fā)育正常，智力正常，按時(shí)預(yù)防接種。過(guò)敏史：自訴清開(kāi)靈過(guò)敏史，否認(rèn)其他食物及藥物過(guò)敏史。月經(jīng)婚育史：家族史：父母健康。否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查T37℃P92次/分R20次/分bp整體狀況：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色澤偏白。望形：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，體型偏瘦。望態(tài)：體位正常，姿勢(shì)自然，步態(tài)正常。聲音：語(yǔ)言清晰，語(yǔ)言強(qiáng)弱適中，咳嗽，無(wú)呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。氣味：無(wú)特殊氣味。舌象：舌紅，苔白。脈象：脈浮數(shù)。皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：皮膚粘膜：皮膚粘膜無(wú)黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無(wú)汗，無(wú)斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無(wú)腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無(wú)皮膚劃痕征。淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑，無(wú)壓痛，活動(dòng)度好，無(wú)粘連。頭面部：頭顱：頭顱正常無(wú)畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無(wú)癤、癬、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2。5mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。耳：耳廓正常無(wú)畸形，外耳道通暢，無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常。鼻：無(wú)畸形、鼻中隔居中，無(wú)穿孔，無(wú)鼻甲肥大或阻塞，無(wú)鼻腔異常分泌物，副鼻竇無(wú)壓痛，嗅覺(jué)正常?？谇唬嚎诖郊t，無(wú)皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無(wú)出血或腫脹，口腔粘膜無(wú)皰疹、出血、潰瘍，咽充血（），雙側(cè)扁桃體II0腫大，腭垂居中。頸部：形：對(duì)稱，無(wú)異常腫塊。態(tài)：無(wú)抵抗強(qiáng)直、壓痛，活動(dòng)無(wú)受限。氣管：位置居中。甲狀腺：無(wú)腫大或結(jié)節(jié)。頸脈：無(wú)異常搏動(dòng)及雜音，頸靜脈無(wú)怒張，無(wú)肝頸回流征。胸部：胸廓：外觀對(duì)稱，無(wú)畸形，肋間隙正常，無(wú)局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無(wú)水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無(wú)怒張及回流異常。乳房：大小正常，無(wú)紅腫壓痛。肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動(dòng)度正常，語(yǔ)顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異常。無(wú)胸膜摩擦音、哮鳴音。心：心尖搏動(dòng)位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0。5cm，無(wú)負(fù)性心尖搏動(dòng)及心前區(qū)彌散性搏動(dòng)，無(wú)震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動(dòng)節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。血管：動(dòng)脈：橈動(dòng)脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無(wú)奇脈。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)搶擊音。周圍血管：無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無(wú)射槍音，無(wú)水沖脈，無(wú)動(dòng)脈異常搏動(dòng)，Duroziez氏征（-）。腹部：視診：腹部對(duì)稱，大小正常，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)膨隆、凹陷，無(wú)皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動(dòng)波。觸診：腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，不拒按。叩診：鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音和包塊。聽(tīng)診：腸鳴音正常，無(wú)氣過(guò)水聲，無(wú)血管雜音。肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無(wú)壓痛。膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無(wú)壓痛。脾臟：未觸及，脾區(qū)無(wú)壓痛。腎臟：雙腎無(wú)叩擊痛，無(wú)腰酸痛。膀胱：未觸及，輸尿管無(wú)壓痛點(diǎn)。二陰及排泄物：二陰：前后二陰正常。排泄物：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，無(wú)畸形、強(qiáng)直、叩壓痛，運(yùn)動(dòng)度不受限、兩側(cè)肌肉無(wú)緊張、壓痛。四肢：肌力、肌張力均正常，無(wú)外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動(dòng)度正常，無(wú)畸形，下肢無(wú)水腫、靜脈曲張。指趾甲：指趾甲紅潤(rùn)，光澤，形狀正常。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺(jué)：痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)、音叉振動(dòng)覺(jué)及關(guān)節(jié)位置覺(jué)都正常。運(yùn)動(dòng)：肌肉無(wú)緊張及萎縮，無(wú)癱瘓，無(wú)不正常的動(dòng)作，共劑運(yùn)動(dòng)及步態(tài)正常。淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射：Hoffmann(-),Babinski(-),Gordon(-),Chaddock(-),Kernig（-)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血分析：WBC12。6x10e9/L,GRANv。2%。胸片示：雙肺支氣管感染。辨病辨證依據(jù)：四診合參，本病當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)之“咳嗽”范疇，證屬“風(fēng)熱型”。緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風(fēng)熱之邪所襲，邪閉肺絡(luò)，肺氣失于宣肅，腠理開(kāi)合失度，可致發(fā)熱，咳嗽。鼻咽。五、求中醫(yī)門診病歷范文一份2天前因勞累后出現(xiàn)癥狀加重，小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來(lái)診?，F(xiàn)在癥：小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁。個(gè)人史：無(wú)特殊情況可載。月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)史：15。已婚。順產(chǎn)1子，10歲。流產(chǎn)1次。過(guò)敏史：無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。頭面頸項(xiàng)部：頭發(fā)光澤，眼、耳、鼻及口腔未見(jiàn)異常。頸項(xiàng)無(wú)強(qiáng)直，氣管居中，無(wú)癭瘤。雙腎區(qū)有叩擊痛。脊柱及四肢：脊柱無(wú)畸形、強(qiáng)直、叩擊痛，運(yùn)動(dòng)不受限；四肢正常，無(wú)浮腫。前后二陰及排泄物：前后二陰未檢（或未見(jiàn)異常），尿液深黃渾濁（或排泄物刻下未見(jiàn)）。神經(jīng)系統(tǒng)：未見(jiàn)異常。7*109/L，中性粒細(xì)胞84%。清潔中斷尿細(xì)菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落>105/ml。辨病辨證依據(jù)：素有下陰不潔，穢濁之邪侵入膀胱，釀成濕熱，膀胱氣化失司，水道不利，遂發(fā)為淋證，故臨證可見(jiàn)尿頻、尿急、尿痛等淋證見(jiàn)證。濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化失司，故見(jiàn)小便短數(shù)，灼熱刺痛，溺色深黃渾濁；腰為腎之府，濕熱之邪侵犯于腎，故見(jiàn)腰痛、腎區(qū)叩痛；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，邪正相爭(zhēng)，故見(jiàn)發(fā)熱、畏寒、口苦；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，均系濕熱之象。西醫(yī)診斷依據(jù)：1.有尿頻尿急尿痛、腰痛、尿液深黃渾濁等泌尿系統(tǒng)癥狀，有發(fā)熱、畏寒等全身癥狀。2.體征：體溫達(dá)38。4℃。雙腎區(qū)有叩痛，腹部上輸尿管點(diǎn)有壓痛。3.。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細(xì)胞++++/Hp，紅細(xì)胞++/Hp，白細(xì)胞管型+/Lp。血常規(guī)示白細(xì)胞12。7*109/L，中性粒細(xì)胞84%。清潔中斷尿細(xì)菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落>105/ml。4.女性，36歲，有白帶增多下陰瘙癢史，起病急驟。六、中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)范文中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）病歷書(shū)寫(xiě)范文住院病歷姓名：.性別：男年齡：5歲民族：.出生地：.婚況：未婚職業(yè)：.單位：.郵政編碼：..常住地址：。入院時(shí)間：2002年4月13日10時(shí)病史采集時(shí)間：2002年4月13日10時(shí)病史陳述者：患兒母親可靠程度：基本可靠發(fā)病節(jié)氣：清明后主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天現(xiàn)病史：緣患兒5天前無(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚(yú)腥草治療，癥狀未見(jiàn)改善。于今天再次來(lái)我院門診求治，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，遂由門診收入院。入院時(shí)癥見(jiàn)：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無(wú)氣促，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，無(wú)耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)。既往史：既往健康，否認(rèn)水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。個(gè)人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時(shí)體重、身高不詳。出生時(shí)無(wú)窒息、缺氧史，無(wú)病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，生長(zhǎng)發(fā)育正常，智力正常，按時(shí)預(yù)防接種。過(guò)敏史：自訴清開(kāi)靈過(guò)敏史，否認(rèn)其他食物及藥物過(guò)敏史。月經(jīng)婚育史：家族史：父母健康。否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查T37℃P92次/分R20次/分bp整體狀況：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色澤偏白。望形：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，體型偏瘦。望態(tài)：體位正常，姿勢(shì)自然，步態(tài)正常。聲音：語(yǔ)言清晰，語(yǔ)言強(qiáng)弱適中，咳嗽，無(wú)呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。氣味：無(wú)特殊氣味。舌象：舌紅，苔白。脈象：脈浮數(shù)。皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：皮膚粘膜：皮膚粘膜無(wú)黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無(wú)汗，無(wú)斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無(wú)腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無(wú)皮膚劃痕征。淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑，無(wú)壓痛，活動(dòng)度好，無(wú)粘連。頭面部：頭顱：頭顱正常無(wú)畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無(wú)癤、癬、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。耳：耳廓正常無(wú)畸形，外耳道通暢，無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常。鼻：無(wú)畸形、鼻中隔居中，無(wú)穿孔，無(wú)鼻甲肥大或阻塞，無(wú)鼻腔異常分泌物，副鼻竇無(wú)壓痛，嗅覺(jué)正常?？谇唬嚎诖郊t，無(wú)皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無(wú)出血或腫脹，口腔粘膜無(wú)皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側(cè)扁桃體II0腫大，腭垂居中。頸部：形：對(duì)稱，無(wú)異常腫塊。態(tài)：無(wú)抵抗強(qiáng)直、壓痛，活動(dòng)無(wú)受限。氣管：位置居中。甲狀腺：無(wú)腫大或結(jié)節(jié)。頸脈：無(wú)異常搏動(dòng)及雜音，頸靜脈無(wú)怒張，無(wú)肝頸回流征。胸部：胸廓：外觀對(duì)稱，無(wú)畸形，肋間隙正常，無(wú)局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無(wú)水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無(wú)怒張及回流異常。乳房：大小正常，無(wú)紅腫壓痛。肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動(dòng)度正常，語(yǔ)顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異常。無(wú)胸膜摩擦音、哮鳴音。心：心尖搏動(dòng)位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無(wú)負(fù)性心尖搏動(dòng)及心前區(qū)彌散性搏動(dòng)，無(wú)震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動(dòng)節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。血管：動(dòng)脈：橈動(dòng)脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無(wú)奇脈。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)搶擊音。周圍血管：無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無(wú)射槍音，無(wú)水沖脈，無(wú)動(dòng)脈異常搏動(dòng)，Duroziez氏征（-）。腹部：視診：腹部對(duì)稱，大小正常，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)膨隆、凹陷，無(wú)皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動(dòng)波。觸診：腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，不拒按。叩診：鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音和包塊。聽(tīng)診：腸鳴音正常，無(wú)氣過(guò)水聲，無(wú)血管雜音。肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無(wú)壓痛。膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無(wú)壓痛。脾臟：未觸及，脾區(qū)無(wú)壓痛。腎臟：雙腎無(wú)叩擊痛，無(wú)腰酸痛。膀胱：未觸及，輸尿管無(wú)壓痛點(diǎn)。二陰及排泄物：二陰：前后二陰正常。排泄物：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，無(wú)畸形、強(qiáng)直、叩壓痛，運(yùn)動(dòng)度不受限、兩側(cè)肌肉無(wú)緊張、壓痛。四肢：肌力、肌張力均正常，無(wú)外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動(dòng)度正常，無(wú)畸形，下肢無(wú)水腫、靜脈曲張。指趾甲：指趾甲紅潤(rùn)，光澤，形狀正常。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺(jué)：痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)、