門診輸液協(xié)議書

第第頁(yè)門診輸液協(xié)議書合同編號(hào)：甲方：證件類型：□統(tǒng)一社會(huì)信用代碼□個(gè)體工商戶注冊(cè)號(hào)□身份證號(hào)碼證件號(hào)碼：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：乙方：證件類型：□統(tǒng)一社會(huì)信用代碼□個(gè)體工商戶注冊(cè)號(hào)□身份證號(hào)碼證件號(hào)碼：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：根據(jù)《合同法》等有關(guān)法律規(guī)定,甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商一致,自愿簽訂本合同,共同遵守本合同所列條款。鑒于乙方因健康問(wèn)題需在甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受門診輸液治療，為明確甲乙雙方的權(quán)利和義務(wù)，確保治療順利進(jìn)行，甲乙雙方本著平等自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本門診輸液協(xié)議書。第一條輸液信息1.1輸液藥品名稱：_____________________1.2輸液目的：_________________________1.3輸液劑量：_________________________1.4輸液頻次：_________________________1.5輸液期限：自____年____月____日起至____年____月____日止。第二條甲方的權(quán)利與義務(wù)2.1甲方應(yīng)向乙方提供符合醫(yī)療衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的輸液服務(wù)。2.2甲方應(yīng)提前向乙方說(shuō)明輸液藥品的作用、可能的副作用及風(fēng)險(xiǎn)。2.3甲方應(yīng)確保輸液過(guò)程中的醫(yī)療安全，采取必要措施應(yīng)對(duì)輸液反應(yīng)。2.4甲方有權(quán)根據(jù)乙方的健康狀況調(diào)整輸液方案。第三條乙方的權(quán)利與義務(wù)3.1乙方有權(quán)了解輸液藥品的相關(guān)信息和治療方案。3.2乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供個(gè)人健康狀況和藥物過(guò)敏史。3.3乙方應(yīng)按照甲方的指導(dǎo)接受輸液治療，并按時(shí)支付相關(guān)費(fèi)用。3.4乙方應(yīng)遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，配合甲方的治療和管理。第四條輸液費(fèi)用4.1輸液費(fèi)用為人民幣_(tái)___元次，總計(jì)____次，合計(jì)人民幣_(tái)___元。4.2輸液費(fèi)用支付方式為：（□現(xiàn)金□銀行卡□醫(yī)保□其他支付方式）。4.3輸液費(fèi)用支付時(shí)間為：每次輸液前輸液后____天內(nèi)。第五條風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任5.1甲方應(yīng)事先告知乙方輸液可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，并采取合理措施以降低風(fēng)險(xiǎn)。5.2如因甲方過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致乙方損害，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。5.3如乙方未遵守醫(yī)囑或不配合治療導(dǎo)致不良后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。第六條爭(zhēng)議解決6.1雙方因履行本協(xié)議所發(fā)生的任何爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。6.2協(xié)商不成時(shí)，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。第七條其他7.1本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。7.2本協(xié)議的任何變更和補(bǔ)充，必須經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式確認(rèn)。第八條協(xié)議生效8.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。第九條協(xié)議份數(shù)9.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：乙方（蓋章）：負(fù)責(zé)人（簽名）：負(fù)責(zé)人（簽名）：聯(lián)系電話：_________________聯(lián)系電話：_________________身份證號(hào)：_________________身份證號(hào)：_________________日期：年月日