膜增殖性腎小球腎炎1教學(xué)教材

系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎（MPGN)又稱膜增生性腎小球腎炎MCGN

一、概念：系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎是以系膜細(xì)胞增生、系膜基質(zhì)擴(kuò)張、基底膜增厚，增生的系膜細(xì)胞和基質(zhì)插入腎小球基底膜（GBM）和內(nèi)皮細(xì)胞之間導(dǎo)致GBM增厚和雙軌狀形成為病理特征的腎小球疾病。當(dāng)系膜增生明顯時(shí)可將腎小球分隔成分葉狀結(jié)構(gòu)，曾被稱為“分葉性腎炎”。I型膜增生性腎小球腎炎：內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜之間電子致密沉積物

第Ⅱ型：光鏡表現(xiàn)于Ⅰ型相似，但細(xì)胞增生不如Ⅰ型明顯。典型的免疫熒光表現(xiàn)為C3稱線樣和條帶狀在毛細(xì)血管壁沉積，免疫球蛋白沉著較少見。電鏡可見電子致密物在GBM中條帶狀沉積，故也稱為“致密物陳疾病(DDD)”.II型增生性腎小球腎炎：基底膜內(nèi)高密度電子致密物呈帶狀沉積

第Ⅲ型：本型除與第Ⅰ型有共同改變之外，電鏡下電子致密物除在內(nèi)皮下沉積外，有較突出的上皮下免疫復(fù)合物沉著，并可見于膜性腎病一樣的基底膜釘狀突起。免疫病理呈C3、伴或不伴IgG及IgM，主要于基底膜分布，也沉積于系膜。

三、臨床表現(xiàn)

Ⅰ型：90%的Ⅰ型患者在8-16歲，老年人很少見；男性稍高于女性；有60%的患者表現(xiàn)為腎病綜合征常伴反復(fù)發(fā)作的鏡下血尿或肉眼血尿；25%的患者表現(xiàn)為無癥狀性血尿和蛋白尿；30%有高血壓

腎功能損害出現(xiàn)早，常進(jìn)展至腎功能衰竭，起病后有較嚴(yán)重的正細(xì)胞正色素性貧血，貧血程度與腎功能減退程度不成比例；75%患者C3持續(xù)性降低，血清CH50、C4、C1q也常降低。

II型：臨床表現(xiàn)與I型類似，但有如下表現(xiàn)：多為腎炎綜合征；病情表現(xiàn)較嚴(yán)重，可出現(xiàn)惡性高血壓；50%以上出現(xiàn)腎功能損害，新月體腎類和急性腎衰竭發(fā)生率高；無癥狀性血尿，蛋白尿少見。

III型：臨床上極為少見，主要發(fā)生在青少年；可見于乙肝病毒相關(guān)性膜增殖性腎小球腎炎；臨床表現(xiàn)與I型相似；易出現(xiàn)貧血。

四、診斷要點(diǎn)：青年患者，表現(xiàn)為腎病綜合征和腎炎綜合征，伴有持續(xù)低補(bǔ)體血癥考慮MPGN的可能。腎活檢可明確診斷并明確分型。五、鑒別診斷：多與繼發(fā)性膜增生性腎炎及低補(bǔ)體性腎炎鑒別.

繼發(fā)性膜增生性腎小球腎炎

引起血清補(bǔ)體水平降低的常見腎小球疾病七、治療及預(yù)后：非腎病綜合征患者多數(shù)預(yù)后良好；腎病綜合征者10～15年約50%進(jìn)入終末期腎病，40%保持原狀態(tài)，僅有10%患者可自發(fā)緩解，Ⅱ型預(yù)后更差。成人原發(fā)性MPGN，尚無有效療法，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，多從兒科治療經(jīng)驗(yàn)中借鑒，成人的療效比兒童差。一、一般治療：

1.休息，因勞累可加重高血壓、水腫和尿檢異常。因此注意休息，避免勞累。

2.飲食

（1）蛋白質(zhì)攝入，應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度決定蛋白攝入量，輕度腎功能減退者應(yīng)用0.6g/（kg.d），以優(yōu)質(zhì)蛋白（牛奶、蛋、瘦肉等）為主，適當(dāng)輔以α-酮酸或必需氨基酸。如果腎功能正常，一般不易超過1.0/kg.d。

（2）鹽的攝入，有高血壓水腫者，根據(jù)電解質(zhì)的情況，必要時(shí)限鹽。

（3）高脂血癥，是促進(jìn)腎臟損害加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)限制脂肪攝入。3.預(yù)防感冒少去公共場所，避免接觸感冒患者；注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，勤換內(nèi)衣；外出戴口罩；合理飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。4.運(yùn)動(dòng)以自己不覺得疲勞為度，確定活動(dòng)量；:如無特殊不適，可回歸社會(huì)，上學(xué)或從事勞動(dòng)強(qiáng)度輕的工作；請(qǐng)勿參加競技性體育活動(dòng)。二、藥物治療：

1、糖皮質(zhì)激素：此類藥物對(duì)MPGN的療效非常有限，但由于缺乏有效的治療手段和藥物，此類藥物尚有一定療效且無毒性反應(yīng)情況下，可以考慮使用。激素治療起始時(shí)間，可能影響疾病預(yù)后，有報(bào)道認(rèn)為起病后1年內(nèi)應(yīng)用潑尼松（也稱強(qiáng)的松）治療者反應(yīng)較好，而5年后開始治療者大多無效。

潑尼松給藥劑量：腎功能正常、蛋白尿<3g/24h的兒童患者，建議按40mg/㎡體表面積隔日給藥，持續(xù)3個(gè)月；對(duì)于腎病綜合征和（或）腎功能減退者，按潑尼松40mg/㎡體表面積隔日給藥，持續(xù)2年。當(dāng)?shù)鞍啄驕p少和（或）腎功能改善，減藥至維持劑量20mg/㎡體表面積，持續(xù)給藥3~10年。若治療1年無效，應(yīng)迅速撤減激素。若激素治療3個(gè)月無效，應(yīng)放棄單一激素治療方案，加用免疫抑制劑與激素聯(lián)合治療。

2、細(xì)胞毒藥物：目前尚沒有單獨(dú)使用細(xì)胞毒藥物對(duì)成人患者治療有效的證據(jù)。臨床常見環(huán)孢素、他克莫司（也稱FK506）、霉酚酸酯聯(lián)合激素使用。但效果不明確。臨床報(bào)道有用嗎替麥考酚酯（起始最大劑量2g/d，維持劑量平均1.1g/d，18個(gè)月）聯(lián)合激素治療可以降低尿蛋白的報(bào)道。環(huán)磷酰胺及環(huán)孢素A的效果多不理想。

3、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）除降壓作用外，ACEI和ARB具有非血壓依賴性的腎臟保護(hù)效應(yīng)，可以更有效地減少尿毒癥的發(fā)生，并顯著減少尿蛋白排泄量。應(yīng)用ACEI能明顯改善MPGN患者的臨床表現(xiàn)、延緩腎功能損害進(jìn)展。ACEI通過降低腎小球內(nèi)高壓力、高灌注及高濾過，改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性和減少細(xì)胞外基質(zhì)聚集等機(jī)制發(fā)揮藥理效應(yīng)。ARB降低血壓和減少蛋白尿的作用與ACEI相似，兩者聯(lián)合應(yīng)用可以在不同環(huán)節(jié)阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)對(duì)腎臟的損害，聯(lián)合應(yīng)用后對(duì)降壓、減少蛋白尿、保護(hù)腎功能的作用更強(qiáng)。

除ACEI和ARB外，對(duì)MPGN高血壓患者還可聯(lián)合應(yīng)用鈣通道阻滯劑、β-受體阻滯劑或利尿劑等，同時(shí)限制鈉鹽攝入，力爭將血壓控制在理想水平：蛋白尿≥1g/24h，血壓應(yīng)控制在125/75mmHg或以下；尿蛋白<1g/24h，至少應(yīng)控制在130/80mmHg以下。

4.抗凝及抗血小板凝聚藥：抗凝治療常選用雙嘧達(dá)莫和（或）華法林。表現(xiàn)為腎病綜合征合并高凝血癥或腎靜脈血栓形成患者，可用尿激酶、肝素等治療。也有報(bào)告提出聯(lián)合使用雙嘧達(dá)莫和阿司匹林兩種抗血小板聚集藥物，可減輕腎組織病理改變，且不良反應(yīng)小。有研究者主張應(yīng)用環(huán)磷酰胺、雙嘧達(dá)莫（也稱潘生?。?、抗凝劑（華法林）聯(lián)合血小板抑制劑（阿司匹林）治療方案，證實(shí)在穩(wěn)定和改善腎功能、減少蛋白尿、緩解腎病綜合征及減少血栓形成等方面具有積極作用，但應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)。

三、血漿置換：當(dāng)藥物治療無效或者效果不理想時(shí)，可以考慮血漿置換以去除抗體、免疫復(fù)合物、炎癥介質(zhì)（如纖維蛋白原，補(bǔ)體）和血清內(nèi)各種腎炎因子。血漿置換對(duì)腎移植術(shù)后MPGN復(fù)發(fā)者，可延緩慢性腎功能衰竭的發(fā)生。血漿置換安全有效，但需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

四、單克隆抗體：應(yīng)用CD20單克隆抗體利妥昔單抗（Rituximab）可能對(duì)C3NeF陽性、無H因子基因突變和C3過度消耗者有一定的治療效果。應(yīng)用抗C5單克隆抗體Eculizumab（又稱Soliris）來拮抗C5a介導(dǎo)的腎臟損傷，可能給MPGN的治療帶來新的希望。八、預(yù)后：Ⅰ型MPGN通常伴慢性、進(jìn)行性腎功能不全。病變初期，病情進(jìn)展速度相對(duì)平緩，隨著病程遷延，多數(shù)患者病情逐漸惡化，病程5年以后，病情進(jìn)展速度明顯加快，絕大多數(shù)病例最終進(jìn)展為尿毒癥，極少有自行緩解。多種因素可影響疾病的預(yù)后，主要包括：

①臨床表現(xiàn)：早期出現(xiàn)腎功能減退或高血壓、肉眼血尿和腎病綜合征持續(xù)不緩解者，預(yù)后差。②病理改變：大量新月體形成者（>20%），預(yù)后差，若30%以上腎小球有新月體形成，多在4年內(nèi)進(jìn)展至尿毒癥。此外，重度系膜增生以及腎小球硬化等改變，均為預(yù)后差的標(biāo)志。③年齡因素：存有爭議。大多學(xué)者認(rèn)為兒童較成人發(fā)展慢，預(yù)后略好；50歲以上者，則預(yù)后更差。

預(yù)后與血清補(bǔ)體血癥水平無關(guān)。腎間質(zhì)病變程度與血清肌酐水平直接相關(guān)。腎小球與腎間質(zhì)內(nèi)a-平滑肌肌動(dòng)蛋白（a-SMA）的表達(dá)與Ⅰ型MPGN兒童患者疾病進(jìn)展相關(guān)。

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