基本醫(yī)保參保人員申請使用單獨支付藥品登記表

基本醫(yī)保參保人員申請使用單獨支付藥品登記表合同編號：_______________________甲方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地址：_______________________第一條合同背景a.甲方為基本醫(yī)療保險參保人員，乙方為提供單獨支付藥品登記服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)或藥品零售企業(yè)。b.甲方因病情需要，申請使用單獨支付藥品，并同意按照乙方提供的登記流程進行登記。c.雙方本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，達成如下協(xié)議。第二條登記流程a.甲方在就診過程中，向乙方提出使用單獨支付藥品的申請。b.乙方對甲方病情進行審核，確認符合單獨支付藥品使用條件。c.乙方指導(dǎo)甲方填寫《單獨支付藥品登記表》，并收集相關(guān)資料。d.甲方將填寫完整的《單獨支付藥品登記表》及相關(guān)資料提交給乙方。第三條藥品供應(yīng)與使用a.乙方根據(jù)甲方提供的《單獨支付藥品登記表》及相關(guān)資料，為甲方提供相應(yīng)藥品。b.甲方在乙方處購買藥品時，需出示《單獨支付藥品登記表》。c.甲方按照醫(yī)囑使用藥品，并定期向乙方反饋用藥情況。d.乙方對甲方用藥情況進行跟蹤，確保用藥安全。第四條保密條款a.雙方對本合同內(nèi)容以及甲方病情、用藥情況等敏感信息負有保密義務(wù)。b.未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露上述信息。c.保密期限自合同簽訂之日起至合同終止后三年。d.違反保密義務(wù)的，應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責(zé)任。第五條違約責(zé)任a.甲方未按照約定提供真實、完整信息的，乙方有權(quán)拒絕為其提供藥品。b.乙方未按照約定提供藥品或提供不合格藥品的，甲方有權(quán)要求乙方承擔相應(yīng)的違約責(zé)任。c.雙方因不可抗力導(dǎo)致合同無法履行的，免除違約責(zé)任。d.違約方應(yīng)承擔因違約行為給對方造成的損失。第六條爭議解決a.雙方在履行合同過程中發(fā)生爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決。b.協(xié)商不成的，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。第七條合同生效與終止a.本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。b.合同履行完畢或雙方協(xié)商一致解除合同，本合同終止。c.合同終止后，雙方應(yīng)按照約定辦理相關(guān)手續(xù)。第八條其他a.本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。b.本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。c.本合同自簽訂之日起生效。______________