臨床病案書寫規(guī)范

演講人：日期：臨床病案書寫規(guī)范目錄CONTENTS病案書寫基本要求住院病案首頁填寫要點入院記錄與病程記錄書寫規(guī)范知情同意書與授權(quán)委托書簽署指南醫(yī)囑、處方及輔助檢查報告單管理規(guī)范質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進方案設(shè)計01病案書寫基本要求完整性要求病案內(nèi)容必須完整，包括病人住院期間的全部醫(yī)療記錄，如醫(yī)囑、護理記錄、各種檢查報告單等。病人信息準確確保病案中病人的姓名、性別、年齡等信息準確無誤，避免產(chǎn)生混淆和誤導(dǎo)。病情記錄準確準確記錄病人的癥狀、體征、檢查結(jié)果、診斷、治療等信息，確保病案的真實性。準確性與完整性病案應(yīng)當及時書寫，特別是急危重癥病人的病案，應(yīng)當隨時記錄，避免遺漏。及時書寫病案應(yīng)當按照規(guī)定的格式和要求書寫，字跡清晰、整潔，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和規(guī)定的縮寫。規(guī)范書寫病案應(yīng)當有醫(yī)生、護士等相關(guān)人員的簽名，修改時應(yīng)當注明修改日期和修改人員。簽名與修改及時性與規(guī)范性010203病案屬于個人隱私，應(yīng)當嚴格保密，不得隨意泄露給無關(guān)人員。保密原則保密性與安全性采取必要的措施，如鎖柜、加密等，確保病案的安全，防止丟失、被盜或篡改。安全性措施在保障病人隱私的前提下，病案信息可以在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部進行共享，以便更好地為病人服務(wù)。信息共享法律責(zé)任醫(yī)護人員應(yīng)當嚴格遵守病案管理的相關(guān)法律法規(guī)，不得偽造、篡改、隱匿、銷毀病案。遵守法規(guī)責(zé)任意識醫(yī)護人員應(yīng)當具備高度的責(zé)任意識，認真書寫病案，為病人的健康負責(zé)。病案是醫(yī)療活動的記錄，具有法律效應(yīng)，醫(yī)護人員應(yīng)當對其真實性、準確性負責(zé)。法律責(zé)任與意識02住院病案首頁填寫要點準確記錄患者性別，必要時核實。性別按照實際年齡填寫，不得隨意估算。年齡01020304確?；颊咝彰c身份證或其他有效證件一致。姓名認真核對患者身份證號，確保無誤。身份證號患者基本信息核實根據(jù)患者病情和醫(yī)生初步判斷，填寫初步診斷信息。初步診斷診斷信息準確錄入在患者病情明確后，及時更新確診診斷信息。確診診斷記錄診斷的依據(jù)，包括癥狀、體征、檢查結(jié)果等。診斷依據(jù)列出可能的鑒別診斷，以排除其他疾病。鑒別診斷手術(shù)名稱準確記錄手術(shù)名稱，包括手術(shù)方式和目的。手術(shù)日期記錄手術(shù)的具體日期和時間。手術(shù)醫(yī)師記錄手術(shù)醫(yī)師的姓名和職稱。手術(shù)及操作過程詳細描述手術(shù)及操作過程，包括麻醉方式、手術(shù)步驟、使用的器械等。手術(shù)及操作信息記錄記錄患者過敏史，包括藥物過敏和食物過敏等。簡要記錄患者既往病史，包括慢性疾病、手術(shù)史等。了解并記錄患者家族中重要疾病和遺傳病史。記錄患者入院后的各項檢查結(jié)果，如實驗室檢查、影像學(xué)檢查等。其他相關(guān)項目填寫過敏史既往史家族史檢查結(jié)果03入院記錄與病程記錄書寫規(guī)范ABCD患者基本信息姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位、住址等。入院記錄內(nèi)容要求及格式主訴與現(xiàn)病史患者此次住院的主要癥狀、發(fā)病時間、病情發(fā)展及診治經(jīng)過。入院科室及時間入院科室、入院日期、病歷書寫日期。既往史患者的既往病史、手術(shù)史、外傷史、輸血史、藥物過敏史等。病程記錄時效性把控及內(nèi)容要點首次病程記錄患者入院后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)和診療計劃等。日常病程記錄記錄患者的病情變化、治療效果及醫(yī)囑執(zhí)行情況等，至少每天記錄一次。術(shù)前病程記錄手術(shù)前對患者病情、術(shù)前準備、手術(shù)指征等進行詳細記錄。術(shù)后病程記錄手術(shù)后對患者手術(shù)情況、術(shù)后病情、治療效果及并發(fā)癥等進行連續(xù)記錄。上級醫(yī)師查房記錄注意事項查房時間上級醫(yī)師查房的具體時間。02040301醫(yī)囑執(zhí)行情況記錄上級醫(yī)師對醫(yī)囑的執(zhí)行情況，包括藥物治療、特殊檢查、會診等。查房意見上級醫(yī)師對患者病情的分析、診斷意見、治療建議等。注意事項記錄上級醫(yī)師特別提醒的注意事項，如患者病情變化、藥物不良反應(yīng)等。會診記錄會診時間、會診科室、會診目的、會診意見及執(zhí)行情況等。會診、轉(zhuǎn)科和出院等記錄規(guī)范01轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)出科室意見、轉(zhuǎn)入科室意見、轉(zhuǎn)科原因、轉(zhuǎn)科后治療計劃等。02出院記錄患者出院時的病情、治療經(jīng)過、出院醫(yī)囑及隨訪計劃等。03死亡記錄記錄患者死亡時間、死亡原因、搶救經(jīng)過及死亡診斷等。0404知情同意書與授權(quán)委托書簽署指南簽署時機在患者接受特殊檢查、特殊治療或參與臨床試驗前，需簽署知情同意書。簽署流程醫(yī)生需向患者詳細解釋相關(guān)情況，包括目的、風(fēng)險、替代方案等，患者充分理解后自愿簽署，并留存于病歷中。知情同意書簽署時機和流程患者無法親自簽署或需授權(quán)他人代為行使醫(yī)療決策權(quán)時，可辦理授權(quán)委托書。辦理條件患者需明確被授權(quán)人，并簽署書面授權(quán)委托書，被授權(quán)人需了解患者意愿和醫(yī)療方案，并代為行使決策權(quán)。辦理程序授權(quán)委托書辦理條件和程序法律責(zé)任明確和風(fēng)險防范風(fēng)險防范醫(yī)生需詳細記錄溝通過程和患者意愿，確保醫(yī)療行為合法合規(guī)，患者需妥善保管好相關(guān)文件。法律責(zé)任醫(yī)生需確?；颊叱浞种椴⒆栽负炇穑颊咝枥斫獠⒊袚?dān)相關(guān)風(fēng)險。醫(yī)生需尊重患者自主選擇權(quán)，不得強迫或誘導(dǎo)患者簽署。尊重患者自主權(quán)醫(yī)生需嚴格保護患者隱私，不得泄露患者個人信息和醫(yī)療記錄。保護患者隱私醫(yī)生需向患者提供充分的信息和解釋，幫助患者做出明智的決策。提供必要信息患者權(quán)益保障措施01020305醫(yī)囑、處方及輔助檢查報告單管理規(guī)范醫(yī)囑下達醫(yī)生需清晰、準確地開具醫(yī)囑，包括藥物名稱、劑量、用法、頻次等，并簽名確認。醫(yī)囑執(zhí)行護士根據(jù)醫(yī)囑及時、準確執(zhí)行，如有疑問需及時與醫(yī)生溝通確認。醫(yī)囑變更醫(yī)生根據(jù)病情及時調(diào)整醫(yī)囑，變更后需重新簽名確認，并告知護士執(zhí)行。醫(yī)囑執(zhí)行記錄護士需詳細記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況，包括藥物使用、治療效果等。醫(yī)囑下達和執(zhí)行流程優(yōu)化處方開具和審核制度完善處方開具醫(yī)生需根據(jù)患者病情開具處方，藥物名稱、劑量、用法、頻次等需書寫清晰。處方審核藥師需對處方進行審核，確保藥物劑量、用法、相互作用等方面無誤。處方調(diào)配藥師根據(jù)審核后的處方進行藥物調(diào)配，確保藥物品種、劑量準確無誤。處方保存處方需妥善保存，以備查閱和追溯。醫(yī)生或技師需對輔助檢查報告單進行審核，確保結(jié)果準確無誤。報告單審核報告單需及時發(fā)放給患者，并告知患者檢查結(jié)果及意義。報告單發(fā)放報告單需妥善保存，以便患者隨時查閱和醫(yī)生參考。報告單保存輔助檢查報告單審核和發(fā)放標準醫(yī)療文書需按相關(guān)規(guī)定保存一定時間，以備查閱和追溯。保存期限醫(yī)療文書需按照病歷歸檔要求進行歸檔，確保病歷的完整性和連續(xù)性。歸檔要求醫(yī)療文書需嚴格保密，未經(jīng)許可不得隨意查閱和復(fù)制。保密管理醫(yī)療文書保存期限及歸檔要求06質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進方案設(shè)計病案書寫符合相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療制度要求，保護患者隱私。完整性病案內(nèi)容完整，符合病案書寫規(guī)范，包含患者基本信息、病史、診斷、治療、護理及康復(fù)等全過程記錄。準確性病案書寫清晰、準確，無錯別字、漏字，能準確反映患者病情及診療過程。時效性病案書寫及時，反映患者診療過程中的實時情況，無拖延、遺漏現(xiàn)象。規(guī)范性質(zhì)量監(jiān)控指標體系構(gòu)建01030204自查制度建立病案自查制度，規(guī)定自查周期、自查內(nèi)容、自查人員等。自糾措施對自查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時采取糾正措施，如補充、修改、完善等。跟蹤驗證對自糾措施的執(zhí)行情況進行跟蹤驗證，確保問題得到有效解決。030201定期自查自糾機制建立整改效果評估對整改措施的執(zhí)行情況進行評估，確保整改效果達到預(yù)期。評審結(jié)果分析對外部評審結(jié)果進行深入分析，找出存在的問題和不足。整改方案制定針對評審中發(fā)現(xiàn)的問題，制定詳細的整改方案，明確整改目標、