危重護(hù)理查體

匯報人：xxx20xx-04-02危重護(hù)理查體contents危重護(hù)理查體概述生命體征監(jiān)測與評估神經(jīng)系統(tǒng)檢查要點循環(huán)系統(tǒng)檢查內(nèi)容呼吸系統(tǒng)檢查方法消化系統(tǒng)檢查要點泌尿系統(tǒng)檢查內(nèi)容皮膚完整性及壓瘡風(fēng)險評估目錄01危重護(hù)理查體概述危重護(hù)理查體是指對危重病人進(jìn)行全面、系統(tǒng)、連續(xù)的身體檢查，以及時發(fā)現(xiàn)和處理潛在或已存在的健康問題。定義旨在評估危重病人的病情嚴(yán)重程度、確定護(hù)理問題、制定護(hù)理計劃、觀察病情變化及評價治療效果。目的定義與目的適用于各種危重病癥，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后、多器guan功能衰竭、重癥感染等。主要針對危重病人，包括但不限于心肺復(fù)蘇后、昏迷、休克、呼吸衰竭等需要密切監(jiān)護(hù)的患者。適用范圍及對象對象適用范圍查體流程與規(guī)范查體前準(zhǔn)備了解患者病情及診療經(jīng)過，準(zhǔn)備必要的查體工具和物品，確保環(huán)境安靜、整潔。查體順序按照從頭到腳、從前到后的順序進(jìn)行檢查，注意患者隱私保護(hù)。查體內(nèi)容包括生命體征監(jiān)測、意識狀態(tài)評估、皮膚黏膜觀察、呼吸系統(tǒng)檢查、循環(huán)系統(tǒng)檢查、消化系統(tǒng)檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等。查體記錄詳細(xì)記錄查體結(jié)果，包括陽性體征和陰性體征，以及患者的反應(yīng)和合作程度。對于異常發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時報告醫(yī)生并采取相應(yīng)措施。02生命體征監(jiān)測與評估選擇合適的體溫計測量部位選擇測量時間與方法記錄與分析體溫測量與記錄01020304根據(jù)患者病情和年齡選擇合適的體溫計，如電子體溫計、水銀體溫計等。通常選擇腋下、口腔或直腸作為測量部位，確保測量準(zhǔn)確。按照體溫計的使用說明進(jìn)行操作，注意測量時間和讀數(shù)方法。將測量結(jié)果記錄在病歷中，并結(jié)合患者病情進(jìn)行分析。觀察呼吸運(yùn)動計數(shù)呼吸頻率判斷呼吸音評估呼吸困難程度呼吸頻率及深度觀察注意觀察患者的胸廓起伏、呼吸肌運(yùn)動等。聽診患者的呼吸音，判斷是否存在異常呼吸音。通過觀察或聽診計數(shù)患者的呼吸頻率，注意呼吸的節(jié)律和深度。結(jié)合患者病情和臨床表現(xiàn)，評估呼吸困難的程度。通過觸摸患者的橈動脈、頸動脈等搏動點，感受心臟的跳動情況。觸診法聽診法心電圖監(jiān)測評估與記錄使用聽診器聽診患者的心音，判斷心率和心律是否整齊。對于危重患者，可采用心電圖進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心律失常等異常情況。結(jié)合觸診、聽診和心電圖監(jiān)測結(jié)果，評估患者的心率和心律狀況，并記錄在病歷中。心率和心律監(jiān)測方法注意事項在測量前讓患者安靜休息片刻，避免在測量時與患者交談或讓其活動肢體，以免影響測量結(jié)果。同時，要注意定期校準(zhǔn)血壓計以保持其準(zhǔn)確性。選擇合適的血壓計根據(jù)患者病情和年齡選擇合適的血壓計，如電子血壓計、水銀血壓計等。測量部位選擇通常選擇上肢肱動脈作為測量部位，注意測量肢體的位置和姿勢。測量方法與技巧掌握正確的血壓測量方法，如袖帶綁扎松緊度適中、聽診器放置位置正確等。血壓測量技巧及注意事項03神經(jīng)系統(tǒng)檢查要點03檢查患者的定向力詢問患者時間、地點、人物等定向問題，評估其定向力是否受損。01觀察患者對外界刺激的反應(yīng)通過呼喚患者姓名、輕拍肩膀等方式，觀察患者是否能被喚醒以及喚醒后的反應(yīng)。02判斷患者的意識清晰度觀察患者是否出現(xiàn)意識模糊、譫妄等狀態(tài)，評估其對周圍環(huán)境的感知能力。意識狀態(tài)評估方法在自然光線下，觀察患者瞳孔的大小，判斷是否存在瞳孔散大或縮小。觀察瞳孔大小檢查瞳孔對光反射檢查瞳孔調(diào)節(jié)反射用手電筒照射患者瞳孔，觀察瞳孔是否迅速縮小，以評估瞳孔對光反射的靈敏性。讓患者注視遠(yuǎn)處和近處的物體，觀察瞳孔的調(diào)節(jié)變化，以評估瞳孔調(diào)節(jié)反射的功能。030201瞳孔反應(yīng)觀察技巧頸強(qiáng)直讓患者仰臥，檢查者輕托患者枕部，并使其頭部前屈，如患者頸部存在抵抗，下頜不能觸及胸骨柄，則表明存在頸強(qiáng)直。Kernig征患者仰臥，一側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，檢查者將患者小腿抬高伸膝，如大腿與小腿間夾角小于135°，且出現(xiàn)阻力及疼痛，則為Kernig征陽性。Brudzinski征患者仰臥，下肢伸直，檢查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前，當(dāng)頭部被動上托，使頸部前屈時，雙髖與膝關(guān)節(jié)同時不自主屈曲，則為Brudzinski征陽性。腦膜刺激征判斷標(biāo)準(zhǔn)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的三大主征，還可出現(xiàn)意識障礙、癲癇樣發(fā)作、眩暈、復(fù)視等癥狀。顱內(nèi)壓增高的處理保持患者呼吸道通暢，避免劇烈咳嗽和用力排便等增加顱內(nèi)壓的因素?？墒褂妹撍畡┤绺事洞嫉冉档惋B內(nèi)壓，必要時行腦室穿刺引流等手術(shù)治療。同時積極治療原發(fā)病，以緩解顱內(nèi)壓增高的癥狀。顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)及處理04循環(huán)系統(tǒng)檢查內(nèi)容第一心音（S1）和第二心音（S2）是常見的心音，需熟悉其正常音質(zhì)和時相。熟悉正常心音額外心音、心音分裂、心音強(qiáng)度改變等均為異常心音，應(yīng)警惕心臟疾病。注意異常心音將聽診器置于心前區(qū)，適當(dāng)加壓，注意聽診順序以及心音與雜音的鑒別。使用聽診器技巧心音聽診技巧血管充盈度和彈性評估觀察血管外觀注意血管有無塌陷、擴(kuò)張、扭曲等異常表現(xiàn)。觸診血管dan性通過觸摸血管，感受其dan性和緊張度，判斷血管硬化程度。評估充盈度觀察血管充盈情況，如肝頸靜脈回流征等，以評估循環(huán)血量。觀察肢體色澤注意肢體顏色是否均勻、有無蒼白、發(fā)紺等異常表現(xiàn)。檢查毛細(xì)血管充盈時間按壓指甲或皮膚，觀察毛細(xì)血管充盈時間，以評估微循環(huán)狀態(tài)。檢查肢體溫度觸摸肢體，感受其溫度，判斷是否存在動脈供血不足或靜脈回流受阻。肢體溫度和色澤觀察注意頸靜脈有無怒張，以判斷右心功能和靜脈回流情況。觀察頸靜脈怒張觸診肝脾，判斷其大小、質(zhì)地和有無壓痛，以評估門脈高壓和靜脈回流受阻情況。檢查肝脾腫大觀察下肢有無水腫，判斷水腫程度和性質(zhì)，以評估心功能和靜脈回流狀態(tài)。評估水腫情況靜脈回流情況判斷05呼吸系統(tǒng)檢查方法選擇質(zhì)量好、聲音傳導(dǎo)性能佳的聽診器，以確保聽診的準(zhǔn)確性。使用合適的聽診器按照從上到下、從前到后、從左到右的順序進(jìn)行聽診，避免遺漏。聽診順序?qū)Ρ茸笥覂蓚?cè)呼吸音，注意有無異常呼吸音。對比聽診熟悉并掌握正常呼吸音的特點，以便準(zhǔn)確辨識異常呼吸音。呼吸音辨識肺部聽診技巧病因分析根據(jù)異常呼吸音的類型和特點，分析可能的病因，如肺炎、支氣管炎等。異常呼吸音類型了解并掌握干啰音、濕啰音、哮鳴音等異常呼吸音的特點。病情評估結(jié)合其他檢查結(jié)果和臨床表現(xiàn)，評估患者的呼吸功能狀況。呼吸音異常情況識別痰液性質(zhì)觀察和記錄觀察痰液的量、顏色、性狀等，注意有無膿痰、血痰等異常表現(xiàn)。嗅聞痰液的氣味，如有惡臭味可能提示厭氧菌感染。對痰液進(jìn)行顯微鏡檢查和細(xì)菌培養(yǎng)，了解病原體的種類和藥物敏感性。詳細(xì)記錄患者痰液的變化情況，為診斷和治療提供依據(jù)。痰液外觀痰液氣味痰液成分分析記錄痰液變化通過動脈血氣分析了解患者的氧合狀況和酸堿平衡情況。動脈血氣分析持續(xù)監(jiān)測患者的血氧飽和度，確保氧療的有效性。血氧飽和度監(jiān)測觀察患者的呼吸困難、發(fā)紺等癥狀是否得到改善。癥狀改善評估注意氧療過程中可能出現(xiàn)的副作用，如氧中毒、二氧化碳潴留等。氧療副作用觀察氧療效果評價方法06消化系統(tǒng)檢查要點輕柔按壓用指腹或手掌輕柔按壓腹部，觀察患者是否有壓痛、反跳痛等異常反應(yīng)。順序規(guī)范按照一定順序進(jìn)行觸診，通常從左下腹開始，逆時針方向進(jìn)行，確保每個區(qū)域都被均勻觸及。注意腹部腫塊在觸診過程中，要特別注意是否有腹部腫塊的存在，以及腫塊的大小、質(zhì)地、活動度等特征。腹部觸診技巧將聽診器置于患者腹部不同位置，如左上腹、右上腹、左下腹、右下腹等，以全面聽診腸鳴音。選擇合適位置注意區(qū)分正常腸鳴音和異常腸鳴音，如亢進(jìn)、減弱或消失等，以及是否伴隨其他聲音，如氣過水聲等。辨別腸鳴音類型在聽診過程中，要詳細(xì)記錄腸鳴音的變化情況，以便后續(xù)分析和處理。記錄腸鳴音變化腸鳴音聽診方法腹水情況判斷和記錄觀察腹部形態(tài)注意患者腹部是否膨隆，以及膨隆的程度和范圍，初步判斷腹水的存在與否。叩診檢查通過叩診檢查，確定腹水的具體位置和范圍，以及腹水的量。記錄腹水變化在檢查過程中，要詳細(xì)記錄腹水的變化情況，包括量的增減、顏色的改變等，以便后續(xù)治療提供參考。合理使用藥物根據(jù)患者病情和藥物性質(zhì)，合理使用止血、抑酸等藥物，預(yù)防消化道出血的發(fā)生。做好心理護(hù)理給予患者心理支持和安慰，減輕其緊張、焦慮等不良情緒，有利于預(yù)防消化道出血的發(fā)生。密切觀察病情變化密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、大便情況等，及時發(fā)現(xiàn)和處理消化道出血的征兆。加強(qiáng)飲食管理給予患者清淡、易消化的食物，避免辛辣、刺激性食物的攝入，以減少對消化道的刺激。消化道出血預(yù)防措施07泌尿系統(tǒng)檢查內(nèi)容尿液顏色正常尿液呈淡黃色至琥珀色，異常顏色可能提示不同疾病，如紅色可能表示血尿，深褐色可能表示膽紅素尿等。尿量觀察正常成人24小時尿量約為1000-2000ml，尿量過多或過少均可能反映腎功能異常。尿液顏色和量觀察反映腎小球濾過功能，升高可能表示腎功能不全、消化道出血等。尿素氮（BUN）評價腎小球濾過率的重要指標(biāo)，升高通常表示腎功能受損。肌酐（Cr）升高可能提示痛風(fēng)、腎功能減退等疾病。尿酸（UA）腎功能監(jiān)測指標(biāo)解讀個人衛(wèi)生保持外陰清潔，勤換內(nèi)衣褲，避免使用公共浴室和坐便器。多喝水增加尿量，沖刷尿道，減少細(xì)菌滋生。避免憋尿及時排尿，防止細(xì)菌在尿道內(nèi)繁殖。預(yù)防性使用抗生素對于易感人群，如孕婦、糖尿病患者等，可在醫(yī)生指導(dǎo)下預(yù)防性使用抗生素。泌尿系感染預(yù)防措施血管通路保護(hù)透析患者需嚴(yán)格控制水分?jǐn)z入，避免水腫和心衰?？刂扑?jǐn)z入營養(yǎng)支持心理護(hù)理01020403透析患者心理壓力大，需給予心理疏導(dǎo)和支持。保持透析導(dǎo)管或動靜脈內(nèi)瘺的清潔干燥，避免感染。透析患者易營養(yǎng)不良，需給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。透析患者特殊護(hù)理要點08皮膚完整性及壓瘡風(fēng)險評估觸診通過觸摸皮膚，檢查其溫度、濕度、彈性及是否有壓痛等，以評估皮膚狀況。使用輔助工具如放大鏡、皮膚鏡等，以更細(xì)致地觀察皮膚表面的細(xì)微變化。視診觀察皮膚顏色、光澤、紋理等，判斷是否存在紅斑、水腫、破損等異常。皮膚完整性檢查方法123評估壓瘡風(fēng)險的常用工具，包括感知、潮濕、活動、移動、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力等七個方面。BradenScale另一種壓瘡風(fēng)險評估工具，主要評估患者的身體狀況、精神狀態(tài)、活動能力和皮膚類型等。NortonScale適用于急性和慢性壓瘡風(fēng)險的評估，包括年齡、體型、皮膚類型、控便能力、運(yùn)動能力、食欲、大手術(shù)或創(chuàng)傷等多個因素。WaterlowScale壓瘡風(fēng)險評估工具介紹定時翻身對于長期臥床的患者，應(yīng)定時協(xié)助其翻身，以減輕ju部zu織的壓力。使用減壓墊在骨隆突處放置減壓墊，以分散壓力，降低壓瘡風(fēng)險。保持皮膚清潔干燥保持患者皮膚清潔干燥，避免潮濕和污染，以