醫(yī)院工作制度

第一編醫(yī)院工作制度

第一章行政工作制度

廉潔行政制度

全院黨政領導干部必需廉潔行政，克己奉公，忠于職守，嚴格執(zhí)行《中國共產(chǎn)黨

領導干部廉潔從政若干準則》，詳細做到；

1、不準接受病人“紅包”、請吃及其他禮品。

2、不準索取管理對象的錢物。

3、處理問題要實事求是，不準徇私枉法。

4、不準以任何不正值的手段索取榮譽、職稱及其他利益。

5、不準個人經(jīng)商辦企業(yè)。

6、不準借用公款逾期不還。

7、選拔任用干部不準封官許愿，打擊報復，徇私舞弊。

8、不準利用職務之便為親友、配偶、子女謀取利益。

9、不準為配偶、子女、親友經(jīng)商、辦企業(yè)供應便利和實惠條件。

10、不準鋪張奢侈、講排場闊氣、揮霍公款、大吃大喝。

院長工作制度

1、院長是醫(yī)院唯一法人代表，對全院行使行政指揮、決策權，副院長在院長領導

下分管醫(yī)療、護理、教學、科研和后勤管理工作，在醫(yī)院一些重大問題的決策上，院

長應通過院黨支部和院辦公會集體探討確定。

2、院長（副院長）對醫(yī)院的建設要建立規(guī)劃目標，包括年度支配目標和時期規(guī)劃

目標。在制訂規(guī)劃目標時，應向職工廣泛征求看法，在院黨政會議探討定稿后，提交

院務會和院職代會探討通過，經(jīng)過院辦公會和職代會通過的時期規(guī)劃，是醫(yī)院本時期

內的建設目標，各屆院長都應努力組織全院職工為實現(xiàn)時期目標而奮斗。凡是要修改

規(guī)劃目標時，必需召開院辦公會和職代會探討，沒有“兩會”論證通過，任何一屆院

長都不能自行更改。

3、院長（副院長）應經(jīng)常深化基層調查探討，了解狀況，駕馭工作中的第一手材

科，經(jīng)?？偨Y全院工作閱歷，抓好典型，表彰先進，做到對醫(yī)院實行科學管理。

4、院長對醫(yī)院工作要做到運籌帷幄、統(tǒng)籌支配，突出工作中的重點和難點，并重

點對一些重大問題的決策精確、剛好、有效，防止決策上的重大失誤。

5、院長（副院長）要有開拓、創(chuàng)新和實干精神，要有確定的業(yè)務組織管理實力、

表達實力及廣泛的社交實力。

6、院長要體查院情、民情，關切疼惜干部和本院職工群眾，秉公辦事，不徇私情,

與群眾同甘共苦，和衷共濟。

7、院長（副院長）要有嚴格的時間觀念，留意科學地支配好自己的工作、學習和

生活時間，帶頭遵守醫(yī)院各項工作制度，做好下級與群眾的表率。

8、在院長的統(tǒng)一領導下，各副院長要主動維護好醫(yī)院的團結、協(xié)調和統(tǒng)一。

院辦公室工作制度

1、承辦院領導交辦的各項工作并剛好將承辦結果向院領導匯報。

2、負責全院性的各種行政會議的支配準備工作，負責院長召開的各種會議的記錄、

會議的組織工作。

3、協(xié)調各科室之間的關系，做好醫(yī)院規(guī)章制度的說明工作。

4、檢查督促各科室工作狀況，了解各部門在工作中遇到的困難和問題，剛好向領

導匯報。

5、負責醫(yī)院文件、通知、工作總結、工作支配等材料的起草、打印工作。

6、負責行政文件的收發(fā)登記、轉遞傳閱、立卷歸檔、保管、利用等工作。對上級

機關和有關單位的通知，剛好匯報有關領導。

7、負責院外客人接待、迎送、參觀等工作的支配，接待和處理群眾來信來訪工作。

8、負責醫(yī)院文件、材料的保管、立卷歸檔，按時移交綜合檔案室。

9、負責全院通訊的管理工作，保證通訊通暢。

10、負責文秘工作，掌管醫(yī)院院級的印章及證明、介紹信。辦公室人員要嚴守機

密，對機密文件、資料，不得擅自外傳、復印。

清示報告制度

（一）凡有下列狀況，必需剛好向院領導或職能科室請求報告：

1、嚴峻工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必需動員全院力氣搶救

病員時，應報告院領導。

2、凡有首次開展的新技術、新療法、新技術時。

3、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴峻差錯及醫(yī)療糾紛，應分別報告醫(yī)務科、護理部、院領導。

4、損壞或丟失寶貴器材和寶貴藥品，發(fā)覺成批藥品變質時，收治涉及法律和政治

問題的病員時，應報告保衛(wèi)科。

5、重大經(jīng)濟開支報批時，應請示院長。

6、增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度，技術操作常規(guī)時應報告院辦公室。

7、工作人員因公出差、院外會診、參加會診時、接受院外任務時。

8、參加院外進修學習，接受來院進修人員等報告業(yè)務副院長。

院總值班制度

1、院總值班由院級領導、職能科室人員參加，負責處理非辦公時間的醫(yī)務、行政

和臨時事宜，剛好傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收機密文件，承接未辦事項。

2、堅守崗位，履行職責，深化科室檢查夜間工作人員的工作狀況，發(fā)覺問題，剛

好解決。重大問題應立刻向院有關領導匯報。

3、負責檢查夜間工作人員的工作狀況。

4、做好值班記錄，細致交接班，不得擅自離開崗位。

醫(yī)院領導干部深化科室制度

1、領導要經(jīng)常深化科室，調查探討，干脆駕馭狀況，抓好典型，幫助總結推廣先

進閱歷。

2、深化科室，重點抓醫(yī)療、護理、教學、科研、后勤保證以及服務質量、病人生

活等工作。聽取病員和醫(yī)務人員的看法，表揚好人好事，改進工作。

3、院領導查房每周一次，周二上午帶領有關干部深化科室檢查工作，發(fā)覺問題剛

好解決。

4、院領導要參加部分業(yè)務實踐，如查房、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其

他有關業(yè)務活動等。

會議制度

1、領導班子會議：由院長召集并主持，副院長，支部書記、副書記參加，院辦主

任參加并記錄，每周召開一次。探討全院規(guī)劃、政策、人事調動、人事任免等行政管

理工作。探討醫(yī)療、防疫保健管理及醫(yī)院發(fā)展建設的重大決策。

2、院辦公會：由院長主持，院領導班子成員及職能科室成員參加。每半月一次，

傳達上級指示，探討和支配工作。

3、院周會：由正、副院長主持，職能科室成員、科主任（負責人）、護士長參加。

每周一次，傳達上級指示，小結上周工作，布置本周工作。

4、科主任會：由正、副院長主持，科（室）主任或負責人參加，匯報探討及溝通

醫(yī)療、管理、科研、教學等工作狀況。

5、科務會：由科室正、副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項制度和

工作人員職責的執(zhí)行狀況，總結和布置工作。

6、護士長例會：由護理部正、副主任或正、副總護士長主持，各科室、病區(qū)護士

長參加。每月一次，總結上月護理工作，布置本月護理工作。

7、晨會：由病房負責醫(yī)師或護士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內

召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護理以及管理工作中存在的主要

問題，布置當日工作。

8、工休座談會：由病房護士長或指定專人召開，工休代表參加。院每季一次，科

室一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的看法，增加團結，改進工作。

9、醫(yī)療質量管理委員會會議：由質控科召集，業(yè)務副院長及醫(yī)療質量管理委員會

全體成員參加。每季或半年召開會議，探討解決醫(yī)療質量管理工作中出現(xiàn)的各種問題,

審核醫(yī)療質量管理方案，建立質量管理目標、支配、措施、評價效果及信息反饋等。

每季或半年通報醫(yī)院醫(yī)療質量檢查考評狀況。

10、藥事管理委員會會議：由藥劑科召集，院長主持，全體藥事委員會成員參加。

匯報藥品的選購狀況，介紹藥品信息，審定藥品選購支配。匯報藥品保管狀

況，探討藥品保管存在的問題。日常工作由藥劑科負責。

11、院內感染管理委員會會議：由感染科召集，醫(yī)務科幫助，業(yè)務副院長主持，

院內感染管理委會全體成員及各科室的監(jiān)控人員參加，院內感染專職人員匯報院內感

染的發(fā)生及監(jiān)控狀況，規(guī)范抗生素的運用，探討制訂院內預防感染的措施。

12、病案管理委員會會議：由醫(yī)務科召集，業(yè)務副院長主持，病案管理委員會全

體成員參加，探討制訂病案管理工作制度。解決病案管理工作存在的問題。組織病歷

質量檢查評比。

13、醫(yī)院平安保衛(wèi)管理小組會議：由總務科召集，院領導及全體中層干部、保衛(wèi)

干事參加，制訂實施醫(yī)院治安保衛(wèi)工作，定期開展治安教化或檢查，組織職工對醫(yī)院

發(fā)生的突發(fā)事務進行應急處理。

14、職業(yè)道德教化領導小組會議：由支部書記召集和主持，正副院長及小組成員

參加。制訂及修改院內職業(yè)道德教化支配，探討解決醫(yī)德醫(yī)風建設工作中存在的問題,

日常工作由黨辦負責。

考勤制度

1、各科室必需嚴格依據(jù)醫(yī)院的各項規(guī)章制度和請假審批權限，做好人員管理工作,

并指定專人負責考勤，按要求精確填制考勤登記表?？己藘热轂槁毠こ銮诤腿鼻跔顩r,

包括進修學習、遲到、早退、曠工、病假、事假及法定假等。

2、要求各科室下月3日前將當月考勤登記表和假單等送人事科，人事科于下月5

日前將考勤審核結果通知財務科，由財務科按章發(fā)放工資及其他待遇。

3、凡不照實填報登記表，逾期不交考勤表資料以及不按時通知考勤結果的科室，

應追究有關人員的責任，并酌情扣發(fā)當月勞務費。

4、人事科定期檢查各科室的考勤狀況，并將考勤整理歸檔。

賠償制度

1、因工作失職、不負責任、違反操作規(guī)定，致使國家財產(chǎn)損失，依據(jù)情節(jié)輕重、

賜予指責教化、處分或酌情賠償。

2、凡屬運用太久以及在搶救病人時損壞之器材，經(jīng)有關人員證明可免予賠償，但

要填寫報損單。

3、遇有大批財物遺失或霉爛，藥品失效、蟲蛀時，除剛好向領導匯報外，應檢查

緣由，追究責任。

平安生產(chǎn)管理制度

1、醫(yī)院成立平安生產(chǎn)管理工作委員會，各科成立平安生產(chǎn)管理小組，負責對全院

和各科的平安生產(chǎn)管理工作。

2、定期對全體人員進行有關法律、法規(guī)學問教化，要求做到遵規(guī)遵遵守法律律，

依法行醫(yī)、依法執(zhí)業(yè)。

3、對各類工作人員經(jīng)常進行平安學問教化，提高其平安意識。

4、落實各級各類人員崗位職責，持證上崗，嚴格執(zhí)行各項技術操作規(guī)程，嚴防差

錯事故發(fā)生。

5、醫(yī)療質量管理委員會加強對醫(yī)療、護理質量進行督查，對技術人員進行業(yè)務學

問和操作技能的培訓，定期進行“三基”、“三嚴”考核，不斷提高醫(yī)療業(yè)務技術和醫(yī)

療服務水平，嚴防醫(yī)療差錯發(fā)生。

6、規(guī)范毒、麻藥品、精神藥品的運用管理，藥事管理委員會對全院醫(yī)療用藥品實

行監(jiān)督管理，進行定期檢查，發(fā)覺問題剛好處理，防止濫用藥品的現(xiàn)象發(fā)生。

7、加強對全院醫(yī)療器械、大型設備和特種設備、易燃、易爆和緊急化學品的運用

管理規(guī)范操作規(guī)程，嚴防損壞設備及傷人事故發(fā)生。

8、加強對全院建筑、用電、財務、車輛、消防和保衛(wèi)工作的平安管理，保證各項

平安措施落實到位。

9、建立健全公共衛(wèi)生突發(fā)事務應急處理預案，加強對應急醫(yī)療救治隊伍的培訓，

提高應急救治實力，確保應急救治精確、剛好、有效。

10、實行科室自查和院方督查結合的方法，加強對平安工作監(jiān)督?？剖易圆槊吭?/p>

一次，全院平安生產(chǎn)大檢查每季度一次。對存在的平安隱患剛好整改，將隱患消退于

未然。

11、一旦發(fā)生意外事務，要按規(guī)定剛好報告，并立刻實行有效措施，將緊急和損

失降至最低。

12、落實平安生產(chǎn)工作崗位責任制和責任追究制。假如由于工作人員違反有關規(guī)

定造成平安事故的發(fā)生，視事故性質和情節(jié)輕重，賜予追究相關人員責任。

衛(wèi)生工作制度

1、把愛國衛(wèi)生運動列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運動委員會或小組，

每年至少開會四次。

2、宣揚“除四害、講衛(wèi)生”學問，教化群眾養(yǎng)成衛(wèi)生習慣，樹立以衛(wèi)生為光榮，

不衛(wèi)生為恥辱的社會風尚。醫(yī)院應成為“除四害、講衛(wèi)生”的模范單位。

3、要細致搞好室內、環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實貫徹飲食衛(wèi)生“五、四”制，細致執(zhí)

行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。

4、堅持突擊與經(jīng)常相結合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞

突擊衛(wèi)生運動。

5、細致抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結果。

6、有支配地植草、種樹，美化環(huán)境。

7、細致做好環(huán)境疼惜工作，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進行

無害化處理。

衛(wèi)生宣揚教化制度

1、個人指導，一般有個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生，常見病，多發(fā)病，季節(jié)性

傳染病的防治學問及簡潔的急救學問，婦幼衛(wèi)生，嬰兒保健，支配生育等，內容要通

俗易懂。

2、集體講解，在護理工作時結合病人的病情、家庭狀況和生活條件作詳細指導.

利用門診病人候診時間，病房按工作狀況及病人作息時間而定，除講解外也可做技術

示范，協(xié)作以幻燈模型等加深印象。

3.文件宣揚，利用黑板報、宣揚欄等編寫短文或詩詞，標題要求醒目。

4、衛(wèi)生廣播，利用候診室及住院病人飯前時間進行宣揚，對各種宣揚材料應留意

匯存，并將衛(wèi)生宣揚教化工作制度化。

文件處理制度

1、接收文件人員要做好簽收登記工作。

2、醫(yī)院文件交院辦公室統(tǒng)一處理。

3、收到文件先按類別編號、登記。一份文件建立一份文件處理卡，并一起存放歸

檔。

4、文件先由正職領導批閱，然后再逐級領導傳閱，閱文后，應在文件處理卡上簽

字，一般一周內收回文件歸檔保存。

5、先處理急件，文件涉及到須要其他科室落實的，只將文件復印件交給相關科室

并簽字。如要相關部門了解文件精神的，閱后在收文登記簿上簽名。

6、文件如有領導批示要詳細部門落實的，應在落實部門完成任務后有反饋看法。

檔案立卷歸檔制度

1、歸檔范圍：凡是本院辦理完畢的具有保存價值的文字、業(yè)務、科研、數(shù)據(jù)、圖

表、聲像等不同形式、不同載體的文件材料收集、整理、歸檔，任何人不得據(jù)為己有

或拒絕不交。

2、歸檔時間：本院各科室形成的文件材料?，應指定專人負責上交，每季度清收一

次，年末由院辦公室統(tǒng)一收集，在第一季度前實行三集中（集中文件、集中時間、集

中整理）整理立卷，（人事檔案由人事科人事檔案負責整理后再移交檔案室統(tǒng)一管理）,

其他各種檔案必需移交檔案室歸檔，實行集中統(tǒng)一管理。

3、歸檔要求：凡歸檔的各部門檔案均須保證質量，文書檔案要符合廣西壯族自治

區(qū)機關文書檔案案卷質量標準，會計檔案符合（會計檔案管理方法）中提出的要求；

科技檔案符合（科技檔案案卷質量要求）；其他專業(yè)檔案則要求符合各專業(yè)檔案案卷質

量標準。

4、歸檔范圍：

（1）文書材料的歸檔范圍：

①上級機關頒發(fā)的文件；

②上級機關召開的重要會議文件材料；

③上級機關、領導人視察、檢查本院工作時形成的講話、聲像等重要文件材料；

④本院的黨、團、行政會議文件材料；

⑤本院重要的專業(yè)會議所形成的材料；

⑥本院請示與上級機關的批復；

⑦本院干部任免的文件材料；

⑧本院嘉獎、處分確定的文件材料；

⑨本院及科室的工作報告、總結、統(tǒng)計報表、重大問題的專題報告；與外單位簽

訂的合同、協(xié)議、協(xié)定等文件材料。

（2）科研材料的歸檔范圍

①科研準備階段：科研課題審批文件、任務書、調研報告、方案論證和協(xié)議書、

合同等；

②科研試驗階段：各科載體的重要原始獎記錄、試驗報告、專利申請的有關文件

材，重要的來往技術文件材料；

③總結鑒定驗收階段：工作總結、科研報告、論文、專著、參加人員名單、技術

鑒定材料、科研投資狀況，決算材料等。

④成果及嘉獎申報階段：成果和嘉獎申報材料及審批材料，推廣應用的經(jīng)濟效益

和社會效益證明材料等；

⑤推廣應用階段：推廣應用方案、總結等。

（3）設備、標準歸檔范圍：

①大型儀器設備價值2千元以上的，說明書、圖紙；

②各專業(yè)的業(yè)務標準、方法、法規(guī)等。

（4）會計、基建歸檔范圍：

①會計憑證；

②報表、賬簿；

③本院房屋、征用土地的文件材料；

④新建、改建、擴建的基建設計圖紙；

⑤竣工驗收報告等。

人事科工作制度

1、負責全院人事調配、勞動工資、職稱評定及離退休等管理工作。

2、必需加強請示匯報，重大事情剛好報請黨政領導探討確定，一般事務報請主管

領導同意。

3、細致學習勞動人事工作的業(yè)務學問，嚴格執(zhí)行勞動人事的有關政策規(guī)定。

4、嚴格遵守人事保密制度和紀律，不得泄漏人事資料隱私。

5、接待工作熱忱，要堅持政策原則，不得弄虛作假，辦事要出以公心。

6、留意收集、保存人事檔案，按有關規(guī)定傳遞人事檔案。

7、未經(jīng)領導批準，不得調用、借閱人事檔案，嚴禁涂改，撤換人事檔案。

醫(yī)務科工作制度

1、在院長和主管副院長的領導下，詳細組織實施全院的醫(yī)療、教學、科研及醫(yī)療

行政工作。

2、建立健全各種醫(yī)療工作制度和醫(yī)療常規(guī)，制訂業(yè)務支配，經(jīng)院長、主管副院長

批準后，組織實施。并經(jīng)常檢查，定期總結、分析和向院長、主管副院長報告。

3、深化科室，剛好了解和駕馭醫(yī)療工作狀況，督促各種醫(yī)療核心制度和醫(yī)療常規(guī)

的執(zhí)行，發(fā)覺問題，剛好實行有效措施，嚴防差錯事故發(fā)生。

4、負責組織醫(yī)療搶救、院內外會診及臨時性醫(yī)療任務等工作。

5、負責組織全院衛(wèi)生技術人員的業(yè)務培訓和技術考核。幫助人事科做好衛(wèi)技人員

晉升、獎懲及調配工作。

6、負責組織實施醫(yī)務人員論文審核及各類科研課題和成果的審核、申報工作。

7、建立醫(yī)務人員業(yè)務技術檔案。完善收集全院醫(yī)、教、研的技術資料和衛(wèi)技人員

的技術資料、立卷歸檔。

8、參加病案質量管理，每季度會同病案質量管理委員會成員抽查病歷。

9、對發(fā)生的醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯事故進行調查，組織探討，同時向院領導報告，

并提出處理看法。

10、做好衛(wèi)技人員和進修生、實習生的培育工作，有支配支配進修生、實習生和

派送醫(yī)務人員到院外進修、學習。做好進修生、實習生的管理，剛好解決存在問題。

11、協(xié)作門診部做好門、急診醫(yī)療工作管理，督促檢查藥品和醫(yī)療器械供應和管

理工作。

12、做好日常行政管理工作，協(xié)調各科醫(yī)療工作關系和處理醫(yī)療中存在問題。

13、抓好醫(yī)療統(tǒng)計、病案工作，駕馭醫(yī)療信息。定期分析指標升降緣由，提出限

制措施。

14、完成院領導臨時交辦的其他工作。

護理部工作制度

1、在院長和主管護理副院長的領導下實行護理部總護士長、護士長二級管理負責

制。

2、負責全院的護理業(yè)務（包括護理教學、護理科研）、護理管理、護理人員的職

業(yè)道德以及接著護理學教化工作。

3、制定以病人或以人的健康為中心，以專業(yè)發(fā)展為目標的全院護理工作支配、疾

病護理常規(guī)、護理技術操作規(guī)程以及各項護理質量標準，建立健全各項護理工作制度。

4、制定各級護理技術人員、護理管理人員的培訓和梯隊建設支配，建設適應護理

事業(yè)發(fā)展須要的護理隊伍。

5、定期主持召開全院護士長會議，反饋信息，分析、總結護理工作狀況，不斷提

高護理質量和管理水平。

6、深化各科室（病區(qū)）了解護理工作狀況，解決實際困難，對重大搶救的護理進

行現(xiàn)場組織和業(yè)務指導，定期組織護理質量檢查和評估。

7、密切與各科室、各部門的聯(lián)系，加強溝通、協(xié)調和協(xié)作。

質控科工作制度

1、在院長和主管副院長的領導下，制定醫(yī)院質量管理支配、方案、措施，并詳細

組織，實施醫(yī)院質量管理工作，建立院、科二級質量管理組織。

2、做好全院臨床醫(yī)療、醫(yī)技、護理等質量監(jiān)測、考核、督查、協(xié)調工作、抽查出

院病歷的終審。

3、參加多層次質控：第一、院級質控，參加行政查房、每月發(fā)布全院質控報告；

其次、履行質控科職能，依據(jù)行政查房、科主任月考核結果、各類隨機抽查結果，提

出整改看法并督查落實；第三、聯(lián)合臨床醫(yī)技進行整改：依據(jù)藥劑科的處方點評、醫(yī)

保辦的醫(yī)囑點評、醫(yī)護人員對不合理用藥的反映，確定重點監(jiān)控的藥品書目。

4、構建多防線質控：第一道防線：對常見病實行臨床路徑管理模式，即醫(yī)療質量

的全程限制；對高風險環(huán)節(jié)實行醫(yī)療風險的環(huán)節(jié)限制。其次道防線：同時公示對個案

的診斷質量和治療決策點評、以及相應權威的診斷路徑、診療策略，即主動過程限制。

最終一道防線：懲戒造成可預見、可預防疏失的個人，即終末限制。

信息科工作制度

1、負責醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務科技情報、管理信息的收集、加工、傳輸、貯存和檢索

工作。

2、每月要不定期下各科室了解檢查工作，發(fā)覺問題剛好解決，重要問題要向主

管院長匯報。

3、每月對全院各項工作指標完成狀況進行匯總分析，指出存在問題及解決問題

的方法，幫助質控科做好質控工作。剛好為領導及上級有關部門供應信息資料。

4、負責病案管理，為醫(yī)、教、研、防供應各種病案資料，為醫(yī)療糾紛、傷殘鑒

定供應原始資料或法律依據(jù)。

5、負責訂購、整理圖書、期刊、醫(yī)學情報、文獻和聲像等資料，為醫(yī)院各部門

供應牢靠的信息反饋。

預防保健工作制度

1、主動開展、督促、檢查、指導本院和地段的愛國衛(wèi)生運動，健全清潔衛(wèi)生制

度，做好除害滅病工作。

2、指導擔當本院和地段的多發(fā)病、傳染病的預防工作。做好疫情報告、統(tǒng)計和傳

染病的消毒隔離、家庭病床及訪視工作。

3、負責本院及其他單位職工的體檢、保健工作，建立健康檔案。做好健康教化工

作。實施對轄區(qū)傳染病監(jiān)測和報告。

4、做好婦幼衛(wèi)生監(jiān)測資料收集上報工作。完成在本院住院分娩新生兒第一針乙肝

疫苗及卡介苗接種、發(fā)證、登記工作。

5、負責養(yǎng)分食堂衛(wèi)生監(jiān)督及從業(yè)人員健康體檢督查工作。

醫(yī)院感染管理科工作制度

1、在院長及醫(yī)院感染管理委員會領導下，依據(jù)國家和自治區(qū)、市衛(wèi)生行政部門有

關醫(yī)院感染管理的法規(guī)制定全院醫(yī)院感染管理工作支配，制定醫(yī)院感染管理制度、措

施，并組織實施、監(jiān)督和評價。

2、負責檢查院感監(jiān)控規(guī)章制度的執(zhí)行狀況，將檢查結果剛好上報分管領導和醫(yī)

務科。

3、執(zhí)行各項規(guī)章制度，定期監(jiān)測、分析、報告醫(yī)院感染發(fā)病狀況。

4、發(fā)生院內感染流行時進行調查、分析剛好報告醫(yī)院感染管理委員會，提出限

制措施，并督導實施。

5、協(xié)調全院各科室限制醫(yī)院感染的工作，供應業(yè)務技術指導和詢問。

6、開展院感管理專題探討，推廣新的消毒劑和消毒方法。

7、開展院內感染宣揚教化，組織對院感監(jiān)控人員的培訓I。

醫(yī)院感染管理制度

1、細致貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理方法》及《消

毒技術規(guī)范》的有關規(guī)定。建立健全醫(yī)院感染監(jiān)控組織，配備專（兼）職人員，并細

致履行職責。

2、制定醫(yī)院感染監(jiān)控工作支配并實施，定期對醫(yī)院重點部門進行監(jiān)測效果評價，

上報分管領導并反饋監(jiān)測結果到相關科室。

3、細致執(zhí)行梧州市其次人民醫(yī)院《醫(yī)院感染報告制度》，開展前瞻性監(jiān)測醫(yī)院感

染病例，一旦發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，立刻啟動《梧州市其次人民醫(yī)院突發(fā)醫(yī)院

感染事務處理應急預案》剛好進行調查，分析緣由并提出限制方案及措施。

4、定期督促檢查各科消毒隔離制度執(zhí)行狀況，對醫(yī)務人員的消毒、隔離技術操作

定期考核與評價。

5、建立醫(yī)院感染限制的在職教化制度，定期對醫(yī)院職工進行預防醫(yī)院感染的宣揚

教化。

6、建立重點部門（如消毒供應室、產(chǎn)房、母嬰同室等）保潔、消毒隔離

制度和監(jiān)控措施。

7、建立合理運用抗菌藥物的管理方法。

醫(yī)院感染管理報告制度

1、當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應剛好向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責

人報告，并于24小時內填表報告醫(yī)院感染管理科。

2、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科應于24小時內報告分管院長和醫(yī)

務科或特發(fā)醫(yī)院感染事務應急處理領導小組，并通報相關部門。

3、經(jīng)調查證明出現(xiàn)散發(fā)病例時，醫(yī)院應于24小時內報告市衛(wèi)生局。

4、確診為傳染病的醫(yī)院感染按《傳染病防治法》的有關規(guī)定報告和限制。

5、出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，科室監(jiān)控小組負責人應在醫(yī)院感染科的指導下剛好

組織經(jīng)治醫(yī)師、護士查找感染緣由，實行有效限制措施。

6、當出現(xiàn)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)時，按《梧州市其次人民醫(yī)院突發(fā)醫(yī)院感染事務應

急處理預案》的有關規(guī)定，進行調查處理，剛好實行有效的限制措施。

產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫(yī)院感染管理制度

1、產(chǎn)房四周環(huán)境必需清潔、無污染源，應與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對獨立,

便于管理。

（1）布局合理，嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標記明確，無菌區(qū)

內設置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區(qū)內設置刷手間、待產(chǎn)室、

隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；污染區(qū)內設置更衣室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、

車輛轉換處。

（2）墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消

毒。

（3）應依據(jù)標準預防的原則實施消毒隔離。現(xiàn)階段對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，

還應隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術規(guī)程護理和助產(chǎn)，全部物品嚴格依據(jù)消毒滅菌要求

單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必需放入黃色塑料袋內，密閉運輸，無害化處理;

房間應嚴格進行終末消毒處理。

（4）凡進入產(chǎn)房的工作人員必需換產(chǎn)房的工作衣、帽、鞋，手術中必需嚴格執(zhí)行

無菌技術操作規(guī)程并做好職業(yè)防護。除參加接產(chǎn)的有關人員外，其他人員不得入內。

2、母嬰室內每張產(chǎn)婦床位的運用面積不少于5.5—6.5肝，每名嬰兒應有一張床

位，占地面積不應少于0.5—1

（1）母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應剛好與其他正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在

傳染病急性期，應暫停哺乳。

（2）產(chǎn)婦哺乳前，應洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具

單獨運用，雙消毒。工作人員進入室內接觸嬰兒前后應洗手，非工作用品禁止帶入室。

（3）嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用。遇

有醫(yī)院感染流行時，應嚴格執(zhí)行分組護理的隔離技術。

（4）患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應短暫停止與嬰兒接觸。

（5）嚴格探視制度，探視者應著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病

流行期間，禁止探視。

（6）母嬰出院后，其床單元、保溫箱等，應徹底清潔、消毒。

3、新生兒病房（室）入口處應設置洗手設施和更衣室，工作人員入室前應嚴格管

理。

（1）病房（室）入口處應設置洗手設施和更衣室，工作人員入室前應嚴格洗手、

消毒、更衣。

（2）每張床位占地面積不少于3m二床間距不少于90cm,NICU每張床占地面積

不少于一般新生兒床位的2倍。

（3）產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房（室）應有定期清潔衛(wèi)生制度，室內每日用消毒

液擦拭操作臺面，地面溫式清掃二次，紫外線消毒室內空氣。

（4）嚴格執(zhí)行一人一針一管一用一消毒制度。

4、定期對產(chǎn)房、新生兒室進行空氣、物表等環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，監(jiān)測結果做好登記。

檢驗科醫(yī)院感染管理制度

1、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。

2、運用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。

3、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，靜脈采血必需一人一針一管一巾一帶；微量采血

應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。

4、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內運用，開啟后運用時間

不得超過24小時。運用后的廢棄物品，應剛好進行無害化處理，不得隨意丟棄。

5、各種器具應剛好消毒、清洗；各種廢棄標本應分類處理（焚燒、入污水池、消

毒或滅菌）。

6、報告單應消毒后發(fā)放。

7、檢驗人員結束操作后應剛好洗手，毛巾專用，每天消毒,

8、保持室內清潔衛(wèi)生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規(guī)消毒。在進行

各種檢驗時，應避開污染；在進行特別傳染病檢驗后，應剛好進行消毒，遇有場地、

工作服或體表污染時，應立刻處理，防止擴散，并視污染狀況向上級報告。

9、菌種、毒菌按《傳染病防治法》進行管理。

治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理制度

1、室內布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標記清楚。無菌物品按滅菌日期依

次放入專柜，過期重新滅菌；設有流淌水洗手設施。

2、醫(yī)務人員進入室內，應衣帽整齊，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。

3、無菌物品必需一人一用一滅菌。

4、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得運用;

啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得運用，最好接受小包裝。

5、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料灌

應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，運用時

間最長不得超過24小時，提倡運用小包裝。

6、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病室的治療車、

換藥車應配有快速手消毒劑。

7、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特

別感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后

進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應放在黃色防滲漏的污物袋內，剛

好焚燒處理。

8、堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。

消毒供應室醫(yī)院感染管理制度

1、醫(yī)院消毒供應室的建筑原則、布局及設備必需符合《衛(wèi)生部醫(yī)院消毒供應室驗

收標準》的要求。

2、四周環(huán)境無污染源，各工作間布局合理，嚴格劃去污區(qū)、清潔區(qū)、無菌物品存

放區(qū)及生活區(qū)，路途及人流、物流由污到潔，強行通過，不得逆行。天花板、墻壁、

地面等應光滑，耐清潔，避開異物脫落。

3、工作人員每年體檢一次1有體檢表），有傳染病者不得從事供應室工作。

4、消毒供應室必需做到四分開：生活間與工作間分開、污染與清潔分開、滅菌與

未滅菌分開、回收室與發(fā)放室分開。

5、必需有下送下收設備，送物車與回收車分開，由專人負責，不得混放，下送車

有明顯標記，每次收發(fā)回來應用1000mg/L含氯消毒劑清潔消毒或紫外線照射消毒60

分鐘，每周用消毒液徹底擦拭。

6、消毒供應室各操作間（回收室、初洗、清洗室、包裝室、消毒室）每口紫外線

消毒一次，1.5瓦/m1照射強度不低于70uw/cnf,并記錄。

7、各種物品包裝規(guī)格化、整齊，包布清潔，注明消毒日期及失效期，包內必需放

有3M指示卡。包外貼有3M指示膠帶。

8、供應室人員必需經(jīng)培訓后方可上崗，消毒人員必需持證上崗，作好各項工作記

錄并保留3年。

9、各室的拖把及抹布應專室專用，標記明顯，不得混用，回收的各種器械，通常

狀況下應遵循先清洗后消毒的處理程序，被骯毒體，氣性壞疽及突發(fā)緣由不明的傳染

病的診療器械、器具和物品處理程序為先消毒，后清洗，各類器械物品必需按標準規(guī)

范處理流程進行。各類包布一用一洗，保持清潔，無缺損。

10、工作人員必需按不同區(qū)域要求進行著裝，并做好自我防護。

11、接觸無菌物品必需洗手，無菌物品包外必需有明顯的滅菌標識和有效期，專室

專柜存放，并且有效期不超過七天，過期或有污染可疑的必需重新滅菌。

一次性運用醫(yī)療用品管理制度

為了確保平安生產(chǎn),避開由于一次性醫(yī)用物品質量問題和運用后流失到社會上造成

環(huán)境污染及傳染病傳播，損害廣袤人民群眾的身體健康，必需加強對一次性無菌醫(yī)療

用品的管理。現(xiàn)依照衛(wèi)生部《關于一次性運用輸液（血）器、一次性運用無菌注射器

臨床管理的通知》《醫(yī)院感染管理方法》和《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》《醫(yī)療廢物處理條例》

等有關文件精神制訂制度，請嚴格遵照執(zhí)行。醫(yī)院感染管理科國有關管理科室應對本

單位一次性醫(yī)療用品的選購，儲、發(fā)放運用和銷毀等環(huán)節(jié)實施監(jiān)督管理，保證產(chǎn)品質

量合格和運用平安。

選購管理

1、醫(yī)院所用一次性運用醫(yī)療用品必需由設備科統(tǒng)一集中選購。具備招標條件的

品種，原則上要招標選購。其他任何部門不得自行購入，或由廠家、公司送到科室

先行運用，也不得要求設備科選購自己指定的產(chǎn)品。

2、醫(yī)院選購的一次性運用無菌醫(yī)療用品，必需從取得省級以上食品藥品監(jiān)督管

理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注

冊證》或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進合珞產(chǎn)品；進口的一次性

導管等無菌醫(yī)療用品應具有國務院食品藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊

證》。

3、每次選購一次性醫(yī)療用品，設備科必需進行質量驗收，做到推銷員證件、訂

貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應與生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)營企業(yè)相一樣，并查驗每一批號產(chǎn)

品的檢驗合格證，生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期和失效期等中文標記。并詳細登記保存。

4、醫(yī)院保管部門（藥劑科及供應室）由專人負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨到

貨時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單位、產(chǎn)品批號、消毒或滅

菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號，供需雙方經(jīng)辦人姓名等。

發(fā)放管理

1、領取各種物品，領發(fā)雙方要檢查外包裝，留意封簽、標記完好狀況。

2、與科室交換要有書面記錄，數(shù)量精確。

3、不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至運用科室。

運用管理

1、物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面大于20cm,距墻壁大于5cm,

距離天花板大于50cm。

2、環(huán)境應保持整齊、干燥，要嚴格防止再污染?？剖疫\用前應細致做好查對工作,

檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不干凈等，凡包裝破損或過期產(chǎn)品一律不得運

用，對產(chǎn)品質量有懷疑時，應停止運用并剛好報告設備科和醫(yī)院感染管理科。

3、運用時若發(fā)生熱源反應、感染或其他異樣狀況時，必需剛好留取標本送檢，按

規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染科、藥劑科和設備科。

4、發(fā)覺不合格產(chǎn)品或質量可疑產(chǎn)品時，應立刻封存上報有關部門。

回收管理

1、一次性輸液器、注射器運用后由運用科室將針頭分別，輸液管剪斷，集放于有

警示標識的專用包裝袋內，針頭毀形于密閉、耐穿刺防滲漏的集收器內，每天由清潔

衛(wèi)生人員回收、集放到醫(yī)療廢物暫存點，統(tǒng)一處理。任何科室和個人不得截留或重復

運用。

3、由衛(wèi)生局指定的處理部門回收并做好記錄。

督促檢查

1、一次性醫(yī)療用品的運用、回收管理實行科主任、護士長負責制，要經(jīng)常檢查本

科室狀況，督促制度的實施，發(fā)覺問題剛好訂正。

2、感染管理科負責對全院一次性醫(yī)療用品的選購、運用及回收處理狀況進行定

期或不定期監(jiān)督檢查。

3、各部門對檢查狀況要做好記錄，以備上級部門檢查。

醫(yī)療廢物管理制度

1、本院的醫(yī)療廢物是指各科室、各病區(qū)產(chǎn)生的感染性廢物、病理性廢物、損傷性

廢物、藥物性廢物及化學性廢物等。

2、醫(yī)療廢物應分類收集，并按類別放置于防滲、防漏、耐穿刺的專用包裝袋或密

閉的容器內。統(tǒng)一回收，無害化處理。在衛(wèi)生局未供應專用的醫(yī)療廢物包裝袋之前，

我院仍接受黑色袋裝生活垃圾，黃色袋裝醫(yī)療垃圾。

3、凡對收治住院的傳染病病人或疑似傳染病病人所產(chǎn)生的生活垃圾均應依據(jù)醫(yī)療

廢物管理處置要求進行處理，并集中單獨放于有警示標識的黃色袋，運用雙層包裝，

由清潔工清理，封閉運輸至院內醫(yī)療廢物短暫貯存點存放。

4、運輸人員每天把各科室產(chǎn)生已分類包裝好的醫(yī)療廢物依據(jù)規(guī)定的時間和線路剛

好清運。

5、病原體的培育物、菌毒種保存液等高緊急廢物應在本單位就地滅菌、消毒后再

按醫(yī)療廢物處理。

6、放入包裝袋中的感染性垃圾、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。

7、運輸人員在運輸醫(yī)療廢物之前，應做好自我防護（戴帽、戴口罩、手套），并檢

查封口是否符合要求，運輸途中應防止包裝袋破損或醫(yī)療廢物的流失、泄漏和擴散，

防止醫(yī)療廢物干脆接觸身體。

8、做好醫(yī)療廢物交運登記，我院指定由清潔工和門衛(wèi)負責，做好每次記錄，內容

包括醫(yī)療廢物種類、數(shù)量、交接時間、集中處置單位以及經(jīng)辦人簽名。登記資料至少

保存三年。醫(yī)療廢物轉交出后要對醫(yī)療廢物短暫貯存點剛好進行清潔消毒處理，旁邊

場地每日清掃消毒，保持環(huán)境清潔。

9、禁止在非收集、非短暫貯存點傾倒、堆放醫(yī)療廢物，禁止將醫(yī)療廢物混入其他

廢物和生活垃圾；禁止在運輸過程中丟棄醫(yī)療廢物；禁止任何產(chǎn)生醫(yī)療廢物的科室和

個人轉讓、買賣醫(yī)療廢物。一且發(fā)覺按情節(jié)輕重，賜予相應懲處，情節(jié)嚴峻及引起嚴

峻后果的，追究刑事責任。

醫(yī)院人事、用工、勞保管理制度

1、日常工作由人事科負責，在院長領導下，細致執(zhí)行黨的方針政策，奉公遵遵守

法律律，嚴格按組織原則辦事。

2、依據(jù)醫(yī)院編制，結合醫(yī)院的業(yè)務特點，作好科室班組的定員定編，合理地調配

和運用各方面的人員，保證醫(yī)療工作順當完成。

3、要知人善任，要了解人，擅長發(fā)覺人才，做好干部、職工的考核、晉升工作。

對醫(yī)院職工的調動、任免、解聘等，應按院班子辦公會會議確定執(zhí)行。人事科承辦人

事工作的各項事務手續(xù)。

4、承辦職工的勞動考勤、勞動工資和勞保福利等事務。辦理職工病、事、婚、喪、

探親、工休、保健假手續(xù)。負責對引進人員的思想政治考核工作。

5、依據(jù)國家有關規(guī)定，辦理職工離、退休手續(xù)、并作好安置工作。

6、管理人事、技術檔案，遵守機密守則。接待外調人員，按組織手續(xù)的要求，實

事求是地供應有關材料。

7、嚴格執(zhí)行工人及臨時工的運用支配，審核工人工資發(fā)放和辦好雇請解雇手續(xù)。

8、每年負責接待和支配由國家統(tǒng)一支配的大中畢業(yè)生和新調入的專業(yè)人員。

9、幫助工會及其他有關部門，經(jīng)常了解和駕馭職工生活中的實際狀況，對老、病、

婚、喪、家庭生活中有困難的職工，重點組織訪問，剛好向有關領導或部門反映，協(xié)

作做好困難補助工作。

其次章醫(yī)療、醫(yī)技工作制度

醫(yī)療質量管理委員會工作制度

1、醫(yī)院質量管理委員會的主要任務是進行質量教化、建立質量管理體系、制定質

量管理制度。

2、醫(yī)療質量管理委員會負責定期對醫(yī)院醫(yī)療質量進行調查探討、質量分析和決策。

3、負責組織醫(yī)院質量管理工作的實施、監(jiān)督、檢查、統(tǒng)計分析和評價工作。

4、參加制定全院性的質量管理規(guī)劃、質量目標、醫(yī)院質量管理規(guī)章制度和主要措

施。

5、指導和組織各部門、各糅室質量管理小組開展活動；實施醫(yī)院質量教化和培訓

負責調查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療事故的緣由，制定改進或限制措施。

6、醫(yī)療質量管理委員會應對各級質控部門、質控小組、質控員組成的三級管理網(wǎng)

絡的職責及活動要求進行監(jiān)督。

7、要求各質控小組依據(jù)自治區(qū)衛(wèi)生廳醫(yī)院管理年活動評價方法與評價標準逐條進

行自查自評，按月上報醫(yī)療質量檢查表，分析本科室存在的質量問題，并加以整改。

8、醫(yī)療質量管理委員會對各科存在的質量問題，定期進行探討探討，提出整改措

施及落實目標管理，并針對不同科室和不同專業(yè)、重點對其薄弱環(huán)節(jié)及擔憂全因素、

技術操作常規(guī)、醫(yī)療規(guī)章制度和人員崗位的落實進行檢查和監(jiān)督。

9、醫(yī)療質量管理委員會監(jiān)督各科室依據(jù)制訂好的醫(yī)療質量限制工作支配、實施方

案、以及各階段質量總結狀況，比照本科室實際狀況，不斷改進限制措施，強化各科

人員的質量意識，確保全院醫(yī)療質量的全面提高。

醫(yī)院感染管理委員會工作制度

1、依據(jù)有關政策、法規(guī)，制定全院限制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理制度，并組織實施。

2、定期或隨時檢查醫(yī)院感染工作的落實狀況，進行分析總結，提出改進措施。

3、依據(jù)《醫(yī)院建筑標準》有關衛(wèi)生學標準及預防醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院的改建、

擴建和新建，提出建設性看法。

4、對醫(yī)院感染科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作支配進行審定,對其工作進行考評。

5、每半年召開一次會議，探討、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的重大事項；

遇有緊急問題隨時召開。

藥事管理委員會工作制度

1、定期或不定期組織藥師查閱病歷、醫(yī)囑處方、檢查合理用藥狀況，進行處方和

病歷分析，不斷提高醫(yī)生用藥水平。

2、定期檢查藥品管理狀況，特別是麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、寶貴

藥品的運用、保管和消耗狀況，剛好訂正和處理濫用、成癮、積壓、變質等違反制度

和管理不善的狀況。

3、要求藥劑科對門診和臨床各科差錯處方進行登記，剛好轉給有關科室，作為考

核醫(yī)生的依據(jù)。

4、建立藥物不良反應登記制度，按《藥品不良反應監(jiān)測管理方法》規(guī)定的內容定

期向藥監(jiān)部門報告。

5、依據(jù)實際狀況，由主要科室提出基本用藥范圍，經(jīng)藥事管理委員會匯總探討審

定，確定本院的基本用藥書目，依據(jù)應用狀況，每季度修訂一次。

6、組織醫(yī)院藥學學術活動，如舉辦藥學進展、新藥介紹、藥品法律法規(guī)等講座，

與醫(yī)護人員進行溝通。

病案管理委員會工作制度

1、病案管理委員會負責監(jiān)督病案書寫和病案管理規(guī)定的執(zhí)行狀況，指導各級醫(yī)師

寫好病歷。

2、病案管理委員會每季度召開一次會議，探討有關病案書寫和病案管理中存在的

問題，形成的決議報領導批準后成為醫(yī)院工作的確定。

3、依據(jù)病案管理的規(guī)章制度，監(jiān)督病案管理制度及醫(yī)院決議的實施狀況。

4、組織病案書寫及有關事項的教化培訓，指導監(jiān)督各科執(zhí)行病案書寫及病案管

理的相關規(guī)定。

5、定期聽取病案室對病案管理狀況的報告，調查了解病案書寫及病案管理存在的

問題，提出解決方案。

6、協(xié)調和加強病案室與各科間的聯(lián)系，推動相互間的密切協(xié)作。

7、審核申報新的病案記錄內容、項目、格式的報告，負責病案表格的管理，審核

及批準新制定的病案表格。

醫(yī)療平安管理委員會工作制度

1、醫(yī)療平安管理委員會負責全院的醫(yī)療平安工作，監(jiān)督醫(yī)務人員在執(zhí)業(yè)活動中必

需遵遵遵守法律律律法規(guī)、職業(yè)道德和技術規(guī)范，堅持合理用藥、合理檢查、合理治

療，提高診療行為的合法性和合理性。

2、加強醫(yī)務人員的質量與平安教化，增加質量意識和法制意識，確保醫(yī)療平安。

3、從嚴要求，提高醫(yī)務人員素養(yǎng)，確保各項規(guī)章制度和崗位職責的落實，維護正

常的醫(yī)療秩序。

4、堅持首診負責制、三級查房制度、交接班制度、會診制度、請示報告制度、查

對制度、疑難危重病例探討制度，加強重點病人的管理，提高醫(yī)務人員急救應急實力。

5、按國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥當保管病歷資料及其它醫(yī)療文書。

按規(guī)定出具醫(yī)學證明文件，依法報告?zhèn)魅静∫咔椤?/p>

6、負責制訂落實病人平安管理的各項措施，督促各科室細致組織實施。

7、定期檢查平安管理質量，對各科存在的平安隱患和平安問題提出整改措施，以

防范各種醫(yī)療事故的發(fā)生。

醫(yī)療質量管理制度

1、醫(yī)院必需把醫(yī)療質量放在首位，把質量管理納入醫(yī)院的各項工作中。

2、建立健全院、科二級質量保證體系，即醫(yī)院健全醫(yī)療質量管理委員會，成員由

院領導、醫(yī)務科、護理部、門診部、臨床科主任、護士長、醫(yī)技科主任（負責人）組

成。質控科負責日常工作。

3、全院醫(yī)療質量管理工作詳細由醫(yī)務科、護理部負責組織實施；負責制定全院的

醫(yī)療質量管理方案、支配及措施并付諸實施；每月匯總質量考評資料；負責全院質檢

員的培訓及考核。

4、質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、支配、措施、效果

評價及信息反饋等。

5、醫(yī)院成立病歷質量、醫(yī)技質量、急診質量、臨床用藥及處方質量、院內感染、

護理質量等七個管理組，其任務是：幫助醫(yī)務科、護理部定期抽查全院各項專業(yè)技術

質量，做好全院的醫(yī)療質量限制和考評工作。

6、為加強基層科室醫(yī)療質量管理工作，各科室設質量小組，按“廣西壯族自治區(qū)

醫(yī)療質量管理限制指標”，經(jīng)常督查，分析本科室質量問題，同時參加全院醫(yī)療質量

檢查工作。

7、醫(yī)療質量管理程序分為：

（1）自查：各科室質控小組每月按廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療質量管理限制指標自查自

評。強調實事求實的作風，要求將自查的原始資料記錄留底備查。

（2）院級考核：由質控科、醫(yī)務科、護理部及各專業(yè)質量管理組每月對各科室的

醫(yī)療質控進行全面考核，考核中發(fā)覺問題剛好反饋科室，限期整改。

8、醫(yī)院要加強對全體人員進行質量管理教化，組織其參加質量管理活動。

9、質量管理工作應做好文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期或不定期地

逐級上報。

10、質量的檢查結果與評優(yōu)、獎罰相結合，和勞務費支配干脆掛鉤。

在職教化業(yè)務學習制度

1、醫(yī)院依據(jù)業(yè)務發(fā)展須要，每月院級組織業(yè)務學習一次，科室依據(jù)專業(yè)特點，每

月至少支配二次業(yè)務小講課，并登記備查。

2、業(yè)務學習時間支配由各科自定，院級業(yè)務學習支配以通知為準。

3、每次業(yè)務學習要細致做好記錄，包括時間、地點、講課人、講課時間、參加者、

講課內容，參加學習者必需簽到。

4、參加學習者，每年一次集中登記在接著教化本上，作為晉升的條件之一。

5、實習生、進修生必需參加所在科室的一切醫(yī)療業(yè)務學習。

外出進修工作制度

1、凡本的職工外出進修項目，必需是院內、科內或缺或待提高的項目。

2、科室選送進修人員必需本著擇優(yōu)選送的原則，對政治思想好、酷愛本職工作刻

苦鉆研業(yè)務技術的同志，由科室同意，報醫(yī)務科，經(jīng)院領導探討同意后，由醫(yī)務科與

院外聯(lián)系支配。

3、科室對外出進修人員突出培育支配和要求，同時要求進修人員遵守進修醫(yī)院的

各種規(guī)章制度，進修半年以上的，進修結束時由進修單位填寫鑒定表。

4、外出進修期滿返院后，先向科室主任報告，然后到醫(yī)務科填寫進修匯報表（外

出進修學習的心得體會，返院后準備開展的項目及需添置的設備）。

5、凡高校本科畢業(yè)工作兩年者，大專畢業(yè)工作五年者方有條件外出進修學習，如

需再次進修者，原則上應為第一次進修返院工作四年后。

6、凡外出進修半年以者，要與醫(yī)院簽訂合同書（進修半年以上者簽訂五年合同、

如工作期限未到而調動者，要退回進修期間全部費用）。

7、進修項目回來要按支配開展，如學成后條件具備乂不開展者扣勞務費一年。

進修工作制度

1、進修工作由各級衛(wèi)生行政部門依據(jù)有關規(guī)定統(tǒng)一支配支配。

2、醫(yī)院要有專人負責進修工作，細致執(zhí)行進修工作的有關規(guī)定，嚴格駕馭進修人

員條件。各科要選派有閱歷的醫(yī)務人員指導進修。帶教者應依據(jù)進修人員詳細狀況擬

定支配，定期檢查，努力完成。

3、進修人員的處方權，由指導醫(yī)師提出，經(jīng)科主任批準，報醫(yī)務科備案。醫(yī)院領

導要經(jīng)常了解進修人員思想狀況，關切他們的學習和生活，定期召開座談會、征求看

法，改進工作。

4、進修人員在醫(yī)療工作中有特別貢獻者賜予表揚。醫(yī)療作風惡劣或犯有嚴峻錯誤

者，由醫(yī)院提出看法后，連同材料和本人一起送回原單位處理。

5、進修期滿，應做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續(xù)。

專業(yè)技術人員接著教化規(guī)定

1、凡具有中專以上畢業(yè)學歷或取得初級以上職稱的技術人員，在本院從事專業(yè)技

術（含護理）工作的專業(yè)人員，都享有接受接著教化的權利。我院接著教化工作的重

點是具有大專壓學歷或擔當高、中級專業(yè)技術職務的中青年骨干。

2、專業(yè)技術人員接受接著教化的形式以參加本院的培育和自學為主，也可由醫(yī)院

統(tǒng)一支配，通過參加培訓班、學術會議、講座、考察、到外單位進修學習及參加函授、

自學考試等方式進行。

3、專業(yè)技術人員每年接受接著教化的時間累計不得少于十二天（即72小時）。

專業(yè)技術人員在接受接著教化期間，享受國家和本單位規(guī)定的工資和福利待遇。

4、衛(wèi)生技術人員的接著教化的登記由醫(yī)務科負責，其它人員的接著教化登記由人

事科負責，詳細要求為：

5、凡脫產(chǎn)或利用業(yè)余時間學習，參加各類培訓班、講座等，學習本職工作的專業(yè)

學問、相關學問，業(yè)務技能學問，學習時間在3學時（即折算為半天）以上的均可登

記。

6、有支配、有組織、有考試地自學上述學問，時間累計在18學時以上的也可登

記。

7、以業(yè)余為主的學歷教化，如函授、電大等類學習，可以登記入“業(yè)余”欄的“自

修”欄內，若學習期間進行脫產(chǎn)或業(yè)余面授，記入“脫產(chǎn)”或“業(yè)余”欄的培訓班內。

凡脫產(chǎn)的學歷教化不予登記。

8、凡一年內學習時間12天（即72學時）以上的就算達標。

9、科研成果及撰寫與本職工作有關的論文等可折算學時，但折算的學時一年中最

高只能為6天（96學時），三年中最多只能達到18學時（108學時），5年只能為30

天（180學時）°

10、醫(yī)院對主動參加接著教化，并在工作中運用由此而獲得的學問、技能做出突

出貢獻的專業(yè)技術人員賜予表彰或嘉獎。

11、醫(yī)院對不聽從接著教化工作支配，違反有關規(guī)定及未達到學習目標的基本要

求的專業(yè)技術人員賜予指責教化或扣發(fā)工資；對情節(jié)特別嚴峻的，賜予解聘專業(yè)技術

職務的處理。

醫(yī)療質量管理實施細則

1、加強醫(yī)務人員醫(yī)療平安教化和職業(yè)道德教化、法紀教化，培育醫(yī)務人員遵守規(guī)

章制度的自覺性，增加他們的法制觀念和自我疼惜意識。

2、建立健全各種醫(yī)療質量管理制度和各類人員職責。

3、成立各專業(yè)委員會，落實職責，各專業(yè)委員會按規(guī)定開展活動，并作好記錄備

查。

4、定期進行醫(yī)療質量考評，考評結果在院內公示，并與科室、個人獎懲掛鉤。

5、開展醫(yī)療服務“三公開”：公開員工身份，讓病人選醫(yī)師；公開收費項目、標

準及監(jiān)督電話；公開查詢費用、剛好處理收費異議。

6、規(guī)范醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)行為，各類人員必需有相應的執(zhí)業(yè)（任職）資格并持證上崗，

不得聘用非衛(wèi)技人員從事衛(wèi)技工作。

7、加強業(yè)務學習，嫻熟駕馭各種診療技術常規(guī)，開展接著醫(yī)學教化，不斷提高業(yè)

務水平，剛好更新醫(yī)學學問。

8、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量管理有關規(guī)定，加強臨床科室質量管理，要求各科室制定有

醫(yī)療、護理工作支配和實施方案，科室要有質控小組，負責科室的醫(yī)療護理質量監(jiān)控,

要求有活動記錄。

9、各科室要制定醫(yī)務人員業(yè)務培訓支配，定期或不定期開展業(yè)務學習。

10、嚴格執(zhí)行交接班制度、三級查房制度、會診制度和病例探討制度，定期或不

定期開展疑難、危重病例探討。

11、建立各種臺帳，剛好完善各種記錄，如病例探討記錄、交接班記錄、教學科

研登記、業(yè)務學習登記、差錯事故登記、工作整改記錄等。如有差錯或事故發(fā)生，則

依據(jù)《醫(yī)療事故重大醫(yī)療過失行為報告制度》剛好上報。

12、病人因病情須要住院、轉科、轉院時，則按有關住院、轉科、轉院規(guī)定做好

病人的接送工作，做好科與科之間連接，不得推諉病人。

13、把好臨床檢查用藥關，依據(jù)病情須要合理選擇臨床用藥，不得運用與病情無

關的藥物，病情須要運用寶貴藥品或自費藥品時，應先征求患者家屬（監(jiān)護人）的看

法，同意后方可運用，以免引發(fā)糾紛。應用抗生素則按《抗菌藥物運用管理規(guī)范》要

求執(zhí)行。同時開展藥物不良反應監(jiān)測工作。對于須要進行特別檢查或治療的患者，則

應按知情同意的有關要求簽署同意書。

14、有關醫(yī)療、護理文件書寫按《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范手冊》（其

次版）執(zhí)行。

15、要求門診與入院診斷符合率達95%,入院三日內確診率295%,出院診斷符

合率290%,單病種質量管理按衛(wèi)生部《病種質量限制標準》執(zhí)行，危重病人搶救成

功率288%,甲級病歷292%,不允許有丙級病歷出現(xiàn)。醫(yī)務人員“三基”考試（80

分以上）及技術操作考核合格率達100%,病床運用率285%,周轉23次/年，出院

病人平均住院日《72天。

16、各病區(qū)要配備好相應的急救藥品、器械、設備，并保持完好狀態(tài)，一旦須要,

可立刻投入運用。

17、門診醫(yī)師要執(zhí)行首診醫(yī)師負責制度，病員二次復診未能確診者，應剛好請示

上級醫(yī)師會診，要求三次門診確診率290%,門診病歷書寫合格率295%,處方合格

率100%。

18、醫(yī)務人員要嚴格執(zhí)行傳染病報告登記制度，一旦發(fā)覺芍染病例即按《傳染病

報告登記制度》規(guī)定的有關程序報告。

19、護理工作方面要求基礎護理質量合格率100%（95分以上），特別護理質量合

格率290%（80分以上），一級護理質量合格率290%（80分以上），護理技術操作和

護理人員“三基”合格率（80分以上）100%。

20、凡一次性醫(yī)療用品由購置部門統(tǒng)一選購，選購時要索取相關證件，并進行質

量驗收，杜絕不合格產(chǎn)品進庫，已進庫的一次性醫(yī)療用品按有關規(guī)定進行保管，運用

時由供應室統(tǒng)一發(fā)放，用后由供應室統(tǒng)一回收、集中處理。

21、加強醫(yī)院感染監(jiān)測工作，剛好上報醫(yī)院感染狀況，出現(xiàn)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)

時，即啟動《突發(fā)醫(yī)院感染應急預案》，剛好實行措施限制。細致貫徹《醫(yī)療廢物管理

條例》，按要求做好醫(yī)療廢物處理工作。

22、加強急救隊伍建設，提高應急處理實力，急診科（室）要選派有閱歷的醫(yī)生、

護士值班，配備相應的急救藥品、器械，開通生命綠色通道。急救處置在5分鐘內起

先，院內急會診要求15分鐘內到位，接到出車呼叫后5分鐘內能出車，急診電話24

小時開通。

23、藥劑部門要做好藥品的選購、保管和配劑工作。杜絕假劣藥品進入臨床，

確保臨床用藥平安，特別藥品按相應的管理制度管理，同時作好藥物不良反應的監(jiān)測

和分析、上報工作。

24、醫(yī)技部門要落實職責，做好各種儀器設備的保養(yǎng)，保持完好狀態(tài)，一般檢驗、

檢查項目要求當天出結果，急診檢查要求在開出申請單后30分鐘內出結果，特別檢驗

項目視詳細狀況定。

25、各科室、各部門的負責人每月要對本科室、本部門進行質量檢查，并將檢查

結果書面上報質控科。

三級醫(yī)師查房制度

一、科主任、正副主任醫(yī)師查房

1、每周查房兩次以上，應有主治醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、護士長和其它人員

參加。

2、解決疑難病例的診療問題，審查新入院及危重病人的診療支配，確定特別檢查,

介紹新的治療方法，參加全科會診。

3、抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量，發(fā)覺缺陷、訂正錯誤、指導實踐，不斷提高診療

水平。

4、利用典型、特別病例進行教學查房，提高教學水平。

5、聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療護理工作及管理方面的看法、建議，不斷提高管理水平。

二、主治醫(yī)師查房制度

1、每日查房一次，應有本病區(qū)的住院醫(yī)師、進修醫(yī)師或實習醫(yī)師、責任護士參

加。

2、對所分管病人進行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方窠和檢查措施，了解病情變

更，判定療效。

3、對危重病人應隨時進行巡察檢查和每日重點查房，有下級醫(yī)師邀請應隨叫隨

到，提出切實可行的有效的治療措施，必要時進行晚查房。

4、對新入院病人，必需于入院48h內有上級醫(yī)師查房，對診斷不明或治療效果

不好的病例進行重點檢查和探討，查明緣由，重新確定治療方案。

5、對于疑難緊急病例或特別病例，應剛好向科主任匯報并支配主任醫(yī)師或副主

任醫(yī)師查房。

6、檢查病歷、各項醫(yī)療記錄、診療進度及醫(yī)囑執(zhí)行狀況、治療效果，發(fā)覺問題,

訂正錯誤。

7、檢查住院醫(yī)師、進修醫(yī)師醫(yī)囑，避開和杜絕醫(yī)療差錯，簽發(fā)會診、特別檢查

申請單，審查特別藥品處方和特別治療措施。

8、確定病人的出院、轉科、轉院問題。

9、留意傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活、醫(yī)院管理各方面看法，幫助

護士長搞好病房管理。

三、住院醫(yī)師查房制度

1、對所管的病人每日查房至少一次，上、下午下班前各巡察一次，必要時進行晚

查房，值班醫(yī)師交接班時必需巡察病房，危重病人和新入院病人應重點查房并增加巡

察次數(shù)，發(fā)覺病情剛好處理。

2、對危重、疑難的新入院病例和特別病例要剛好向上級醫(yī)師匯報。

3、剛好書寫住院病歷或修改實習醫(yī)師書寫的病歷，剛好作好有關醫(yī)療記錄，審查

和簽發(fā)實習醫(yī)師的醫(yī)囑、處方、各種檢查申請單、會診申請單等醫(yī)療文件。

4、向實習醫(yī)師講解常見病、多發(fā)病的診療常規(guī)、操作規(guī)范、療效判定，分析各種

檢查結果的臨床意義。

5、檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行狀況、病人飲食及生活狀況，并主動征求病員對醫(yī)療、護理

和管理方面的看法。

6、作好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例。

首診負責制

1、各科醫(yī)務人員對就診病人必需實行首診負責制。凡病人來院就診，接診醫(yī)師為

首診醫(yī)師，負責病人的病史采集、檢查、診斷和治療，并按要求記錄在門診病歷上。

2、首診醫(yī)師不得以任何借口推諉病人，不得不經(jīng)診查、處理就轉院。急、危重病

傷員就診，應邊搶救邊交費，特別狀況可先搶救，后補交費，需入院搶救者先入院后

補辦入院手續(xù)。

3、如遇到急危重病人需收入院搶救，應剛好與醫(yī)院有關部門取得聯(lián)系。病房醫(yī)生、

護士不得借故拒絕或推諉。

4、遇重大搶救的首診病人，應立刻報請上級醫(yī)師、科主任和院領導。凡涉及司法、

糾紛的病人，在主動救治的同時，要剛好向院內外有關部門報告。

5、急危