JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(第四版)

JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

（第四版）

第一章國際病人安全目標(biāo)（1PSG）

概述

芻2011年1月1日期，所有通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會(huì)的國際標(biāo)準(zhǔn)評審的醫(yī)院，都應(yīng)按照“國際病人安全目標(biāo)”的要求執(zhí)行。

“國際病人安全目標(biāo)”的目的是促進(jìn)病人安全得到切實(shí)的改進(jìn)。這些目標(biāo)著重于醫(yī)療服務(wù)中可能存在的問題，并針對這些問題在循證和專

家共只的基礎(chǔ)上提出解決辦法。鑒于健全的系統(tǒng)設(shè)計(jì)對于提供安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的申.要性，這些目標(biāo)側(cè)重于從整個(gè)系統(tǒng)的層面提出可

行的解決辦法。

本章“目標(biāo)”的闡述結(jié)構(gòu)與其也“標(biāo)準(zhǔn)”的方式相同，包括標(biāo)準(zhǔn)（目標(biāo)闡述）、解釋和測量要素?！皣H病人安全目標(biāo)”的評分與其他標(biāo)準(zhǔn)

?樣，氛圍“符合”、“部分符合”或“不符合”。評審決策規(guī)則中，將遵守國際病人安全目標(biāo)作為?個(gè)獨(dú)立的決策項(xiàng)巨。

1

標(biāo)準(zhǔn)、要求、測量要素和解釋

編號標(biāo)準(zhǔn)要求測量要累解釋

1準(zhǔn)確確醫(yī)院要建立準(zhǔn)1.該制度和程序要求使用兩種在診斷和治療的過程中，經(jīng)常會(huì)發(fā)生病人身份識(shí)別錯(cuò)誤。病人可能是處

認(rèn)病人確確認(rèn)病人身確認(rèn)病人身份的方法，不包于鎮(zhèn)靜狀態(tài)、意識(shí)不清或沒仃充分警示；也可能是在住院過程中換床、換房或

身份份的方法括使用病人房號或床號。換地方；或是病人因?yàn)楦泄僬系K或其他情況都可能導(dǎo)致在確認(rèn)病人身份方面

2.在給藥、輸血或血制品前要出現(xiàn)差錯(cuò)。該目標(biāo)具有雙揖意義:第確認(rèn)病人是準(zhǔn)備要進(jìn)行治療或服務(wù)的

確認(rèn)病人身份.對象：第二，確認(rèn)給病人所要提供的服務(wù)和治療。

3.在抽血和采集其它臨床標(biāo)本要共同建立.制度和程序來改進(jìn)病人確認(rèn)的方法，尤其是在給藥、輸血或

前要確認(rèn)病人身份。（見血制品；抽血或采集其它檢驗(yàn)標(biāo)本;或在提供治療或檢查時(shí)要確認(rèn)病人身份.

AOP.5.7,ME2）新的制度和程序要求至少有兩種確認(rèn)方式，如病人姓名、住垸號、出生日期、

4.進(jìn)行治療和檢查前要確認(rèn)病手腕條形碼或其它方式.病人房間號或床位（號）不能用于身份確認(rèn)。制度和

人身份。程序明確規(guī)定在醫(yī)院所有地方都要使用兩種不同的身份確認(rèn)方式，如醫(yī)院門

5.醫(yī)院有制度或程序確保在所診、急診和手術(shù)室.對身份無法確認(rèn)的昏迷病人也應(yīng)考慮在內(nèi)。在制定制度

有情況下或不同地點(diǎn)對病人和程序時(shí)應(yīng)共同參與討論，確保在所有可能的情況下都能確認(rèn)病人身份。

身份確認(rèn)的方法是相同的。要共同建立制度和程序來改進(jìn)病人確認(rèn)的方法，尤其是在給藥、輸血或

血制品；抽血或采奧其它檢驗(yàn)標(biāo)本;或在提供治療或檢查時(shí)要確認(rèn)病人身份。

新的制度和程序要求至少有兩種確認(rèn)方式，如病人姓名、住院號、出生日期、

手腕條形碼或其它方式。病人房間號或床位（號）不能用于身份確認(rèn)。制度和

程序明確規(guī)定在醫(yī)院所有地方都要使用兩種不同的身份確認(rèn)方式,如醫(yī)院門

診、急診和手術(shù)室。對身份無法確認(rèn)的昏迷病人也應(yīng)考慮在內(nèi)。在制定制度

和程序時(shí)應(yīng)共同參與討論.確保在所有可能的情況下都能確認(rèn)病人身份。

2促進(jìn)醫(yī)醫(yī)院要采取措1.共同制定制度或程.序，確保有效的交流是及時(shí)、正確、完整、不含糊，并使接受者明白，這可以減少醫(yī)

務(wù)人員施，促進(jìn)醫(yī)務(wù)在口頭或電話醫(yī)囑時(shí)準(zhǔn)確進(jìn)療差錯(cuò)并能促進(jìn)病人安全。交流可以通過電子、口頭或書面形式。最容易出

之間的人員之間的有行交流。（見AOP.5.4錯(cuò)的信息交流是口頭醫(yī)咽或電話醫(yī)囑（假如當(dāng)?shù)胤煞ㄒ?guī)允許）其次是傳達(dá)

有效交效交流AOP.6.4,MMU.4.ME1,和重要檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告，如臨床實(shí)驗(yàn)室電話通知病房，報(bào)告危急值。

流MMU.4.3,ME1）醫(yī)院要共同制定制度和程序，規(guī)范口頭或電話醫(yī)囑，包括信息接收者要記錄

2.醫(yī)蛔或檢驗(yàn)結(jié)果接收者要記（或輸入到電腦）充就的醫(yī)眠或檢驗(yàn)結(jié)果：宣讀醫(yī)則或檢5次結(jié)果；井確認(rèn)記求

錄下完整的口頭或電話醫(yī)裾下的和復(fù)讀的信息正確無誤。如在手術(shù)室、急診或重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)生緊急情況

或檢驗(yàn)結(jié)果。（見叫時(shí)，不適合進(jìn)行第讀過程，制度和程序應(yīng)規(guī)定其他可行方案，

MCI.19.2,ME2）醫(yī)院要共同制定制度和程序，規(guī)范口頭或電話醫(yī)矚，包括信息接收者要記錄

3.醫(yī)囑或檢驗(yàn)結(jié)果接收者要豆（或輸入到電腦）完整的醫(yī)帳或檢驗(yàn)結(jié)果；豆讀醫(yī)囑或檢驗(yàn)結(jié)果：并確認(rèn)記錄

讀所記錄是口頭醫(yī)喝或電話下的和更讀的信息正陷無誤。如在F術(shù)寶、急診或重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)生票急情況

醫(yī)囑或檢驗(yàn)結(jié)果。時(shí)，不適合進(jìn)行旦讀過程，制度和程序應(yīng)規(guī)定其他可行方案。

4.下達(dá)醫(yī)囑或報(bào)告檢驗(yàn)的人員

要確認(rèn)醫(yī)明或檢驗(yàn)結(jié)果.

3促進(jìn)高醫(yī)院要采取措1.共同制定制度或程序，規(guī)定藥物已成為病人治療計(jì)劃中不可或缺的一部分，合適的用藥管理對保障

危性藥施，促進(jìn)高危高濃度電解質(zhì)使用的地方、病人安全至關(guān)重要.經(jīng)常報(bào)道的用藥安全問題往往是意外誤用高濃度電

物的安性藥物的安全標(biāo)識(shí)和儲(chǔ)存的方式。.解質(zhì)［如氯化鉀（2mEq/ml或更高濃度）、磷酸鉀、氯化鈉（高于0.9%）、硫酸鎂

全管理管理2.換車執(zhí)行該制度或程序（50%或更高濃度當(dāng)新員工還不熟悉病房情況，或合同護(hù)士沒有經(jīng)過適當(dāng)

3.病房中不能存放高濃度電解的面前培訓(xùn),或發(fā)生緊急情況時(shí)，都容易導(dǎo)致這類錯(cuò)誤發(fā)生。防止或減少這

質(zhì),除非臨床上需要備用.類問題的最有效措施是，不要在病房中存放所有高濃度電解質(zhì)，將其存放到

這些部門應(yīng)有制度規(guī)定采取藥房。

預(yù)防措施，防止發(fā)生差錯(cuò)。醫(yī)院要共同制定制度或程序，避免在病房中存放高濃度電解質(zhì)，減少發(fā)

（見MMU.3的解釋）、生病人誤用藥物的機(jī)會(huì)。通過制度或程序規(guī)定哪些地方褥要使用高濃度電解

1.高濃縮電解質(zhì)存放在病房中質(zhì)，如急診室或手術(shù)室，并規(guī)定這些高濃度電解質(zhì)的存放須用明顯的標(biāo)識(shí)，

必須使用明顯標(biāo)示，按要求并嚴(yán)格控制接觸途徑，以防止發(fā)生差錯(cuò)。

存放，并適當(dāng)限制其可及醫(yī)院要共同制定制度或程序,避免在病房中存放高濃度電解質(zhì).減少發(fā)

性。生病人誤用藥物的機(jī)會(huì)。通過制度或程序規(guī)定哪些地方褥要使用高濃度電解

5.高濃縮電解質(zhì)存放住病房中質(zhì)，如急診室或手術(shù)室，并規(guī)定這些高濃度電解偵的存放須用明顯的標(biāo)識(shí)，

必須使用明顯標(biāo)示，按要求并嚴(yán)格控制接觸途徑,以防止發(fā)生差錯(cuò)。

存放,并適當(dāng)限制其可及性。

4保證正醫(yī)院要采取措1.醫(yī)院要求手術(shù)部位的標(biāo)記必醫(yī)院中常會(huì)發(fā)生病人錯(cuò)誤、部位錯(cuò)誤或操作/手術(shù)錯(cuò)誤。這些差錯(cuò)之所以

確的病施，確保正確需一目了然，并讓病人參與發(fā)生，主要是由于手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員之間未能充分有效溝通，在標(biāo)記手術(shù)部位時(shí)

人、正確的病人、正確的標(biāo)記過程。病人沒有參與，以及在手術(shù)前缺乏核對手術(shù)部位的程序。其他相關(guān)因素還包

的部位、部位、正確的悚2.醫(yī)院采取核對表或其他術(shù)前括未能對病人進(jìn)行充分評估、病歷記錄不完整、醫(yī)院文化導(dǎo)致手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員

正確的作/手術(shù)和對方是，以確保正確的手之間的不能有效溝通、書寫筆跡潦草、使用不規(guī)范的縮寫等。

媒作/手術(shù)部位、正確的手術(shù)程序、醫(yī)院應(yīng)共向制定制亥或科序，有效地解決這些問邈。采取循證的最佳俟式，

術(shù)正確的手術(shù)病人，及完整的如聯(lián)合委員會(huì)推薦的有關(guān)錯(cuò)誤病人、錯(cuò)誤部位、錯(cuò)誤操作/手術(shù)的預(yù)防措施

病歷資料及需要的設(shè)備都準(zhǔn)TM（http:u'ww.jointcommission.org/PatientSafeiy//Universa1Pro-

6降低病醫(yī)院采取措施,1.共同制定制度或程序，降低住院病人佚倒/墜床是院內(nèi)傷舌的主要風(fēng)險(xiǎn)之一。根據(jù)醫(yī)院服務(wù)的人群、

人跌倒/降低病人跌倒/病人在醫(yī)院中跌倒/墜床導(dǎo)提供的服務(wù)和設(shè)施條件，對病人跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，并采取相應(yīng)措

墜床導(dǎo)墜床導(dǎo)致傷含致傷害的風(fēng)險(xiǎn)。施皆低跳倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)，并然少跌倒/防床導(dǎo)致傷害的反險(xiǎn)。病人評估包括

致傷害的風(fēng)險(xiǎn)。2.病人入院時(shí)，醫(yī)院要評估其跌倒/墜床史、用藥情況、飲酒史、檢查步態(tài)和平衡能力、病人是否用支具等。

的風(fēng)險(xiǎn)跌倒/吆床的風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)醫(yī)院根據(jù)相應(yīng)的制度或程序，制定降低跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)的項(xiàng)目，并予以實(shí)施。

病人狀況、用藥變化時(shí)進(jìn)行

再評估。

3.醫(yī)院對評估出有跌倒/墜床

風(fēng)險(xiǎn)的病人采取措施降低其

風(fēng)險(xiǎn)。

4.對措施的有效性進(jìn)行監(jiān)控，

包括跌倒/墜床所致傷害的

持續(xù)下降。

5.對措施的有效性進(jìn)行監(jiān)控，

包括跌倒/墜床所致傷在的

持續(xù)下降。

第二章可及和連貫的病人服務(wù)（ACC）

概述

醫(yī)院應(yīng)該把自己所提供的醫(yī)療服務(wù)看作是悠個(gè)醫(yī)療體系中的一部分。該體系是一個(gè)由服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)務(wù)人員及不同級別的醫(yī)療服務(wù)所組成的連貫統(tǒng)

一體。醫(yī)阮的目標(biāo)足為病人提供滿足其梃康需求的服務(wù)，協(xié)調(diào)各項(xiàng)服務(wù)流程，并制訂出院與隨訪計(jì)劃，以提高病人的治療效果和最人限度地利用醫(yī)療

費(fèi)源。

醫(yī)院利用必要的信息做出卜列決策：

5

?醫(yī)院可以滿足病人的哪些需求：

?有效的醫(yī)療服務(wù)流程：

?根據(jù)情況江病人出沆回家或轉(zhuǎn)到其它醫(yī)院繼續(xù)否疔。

標(biāo)準(zhǔn)、測量要素和解釋

編號標(biāo)準(zhǔn)測量要素解拜

入院

1根據(jù)病人醫(yī)療需求1.病人一到醫(yī)院或在院前接觸到病人時(shí)即對醫(yī)院通過對病人最初的預(yù)檢，得到有關(guān)病人病情和需求的信息，

與醫(yī)院宗旨和資其進(jìn)行預(yù)檢。這些信息能楮助醫(yī)院判斷病人的需求是否符合醫(yī)院宗旨和資源?？赏?/p>

源，醫(yī)院為病人提2.通過預(yù)檢，確保每個(gè)收治的病人符合醫(yī)院過預(yù)檢標(biāo)準(zhǔn)，視覺評估，體格檢查，或依據(jù)以往生理、心理、臨床實(shí)

候住院治療或門診宗旨和服務(wù)內(nèi)容，驗(yàn)室或影像診斷的評估結(jié)果進(jìn)行預(yù)檢。預(yù)檢可在轉(zhuǎn)診處、急診轉(zhuǎn)運(yùn)過

服務(wù)。3.只有當(dāng)醫(yī)院能為輸人提供必要的服務(wù)、合程或病人到達(dá)醫(yī)院后進(jìn)行。預(yù)檢評估之后才能決定治療取向。醫(yī)院根

適的住院、門診服務(wù)設(shè)施時(shí)，醫(yī)院才能接據(jù)其宗旨及服務(wù)范圍，為病人提供住院或門診服務(wù)。當(dāng)醫(yī)院要求病人

收病人。在住院和門診治療前做特殊預(yù)檢時(shí)，要有相應(yīng)書面制度。

4.當(dāng)病人入院、轉(zhuǎn)院、傳科時(shí)，必需要有診當(dāng)病人需住院券待或延遲治療時(shí)，必須通知病人,并告知相關(guān)原

斷性檢測，對此有流程規(guī)定。因。這項(xiàng)規(guī)定適用于住院和門診診斷服務(wù)，告知病人并不是為減少住

5.制度要明確病人住院之前需做的預(yù)檢和診院和門診病人的等待人數(shù)，例如醫(yī)生的工作進(jìn)度落后（要通知病人并

新項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，告知相關(guān)原因）。

6.在病人得不到這些檢測項(xiàng)H時(shí)，病人不能當(dāng)病人能住院等待或延遲治療時(shí)，必須通知病人，并告知相關(guān)原

入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科。因。這項(xiàng)規(guī)定適用于住院和門診診斷服務(wù)，告知病人并不是為減少住

7.當(dāng)病人要等候或延遲治療時(shí)，要有制度明沆和門診病人的等待人數(shù)，例如醫(yī)生的工作進(jìn)度落后（要通知病人并

確如何告知病人理由是什么，明確如何告知相關(guān)原因）。

記錄告知信息。

8.當(dāng)病人要等候或延遲治療時(shí)，要有制度明

確如何告知病人，理由是什么，明確如何

記錄告知信息。

1.1醫(yī)院有?個(gè)收治病1.醫(yī)院有標(biāo)準(zhǔn)化得門診登記過程。通過制訂書面的制度和操作規(guī)程，使入院和門診服務(wù)程序標(biāo)準(zhǔn)化。負(fù)

人入院及門診服務(wù)2.醫(yī)院有標(biāo)準(zhǔn)化的入院過程。（見GLD6.1,費(fèi)入院過程的員工必須熟悉并遵守這些標(biāo)準(zhǔn)化的程序。制度和程序規(guī)

及登記的流程.ME3）定：

3.醫(yī)院有急診入院流程?門診和入院服務(wù)流程：

6

4.醫(yī)院有安置留觀病人的流程?急診病人的收治住院：

5.當(dāng)病人需要相應(yīng)的服務(wù)，但是病房無空床?急診留觀病人的安置流程：

時(shí)，或醫(yī)院內(nèi)其他地方也沒有空床時(shí)，醫(yī)?制度和程序還規(guī)定相應(yīng)樓層或整個(gè)醫(yī)院無空床時(shí)病人的安置。

院有處理流程

6.醫(yī)院有書面的制度和流程，使入院和門診

登記流程標(biāo)準(zhǔn)化

7.負(fù)責(zé)這些流程的員工必須熟悉并遵守這些

制度和流程

1.i.1對急診或有緊急需1.醫(yī)院制定優(yōu)先安置有緊急需求的病人的標(biāo)急診或仃緊急需求的病人應(yīng)盡快得到評估和治療。這些病人可在

求的病人，優(yōu)先給準(zhǔn)。其他病人之前由醫(yī)生或其他有資?歷的人員給予VH占，盡快得到診斷

予評估和治療。2.以生理為基礎(chǔ),制定合理可行的標(biāo)準(zhǔn)。性檢查并開始治療以滿足其需求。醫(yī)院制定以生理為基礎(chǔ)的并合理可

3-員T.得到使用該標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)。行的標(biāo)準(zhǔn)，并訓(xùn)練員T,使其掌握如何判斷急診和仃緊急需求的病

4-根據(jù)病人需求的緊急程度優(yōu)先安置病人。人，并給予優(yōu)先治療.

1.1.2根據(jù)入院時(shí)病人的1.篩查評估有助于員工評估病人明確的需求病人入院時(shí)的預(yù)檢，有助于醫(yī)務(wù)人員了解病人病情的輕事緩急，

情況，判斷病人在2.根據(jù)篩查評估結(jié)果選擇合適的服務(wù)或合適從而選擇相應(yīng)的眼務(wù)或病房的類別。

預(yù)防性、姑息性、的單元來滿足這些需求

根治性、質(zhì)更性服3.根據(jù)病人的甘.防性、姑息性、根治性和康

務(wù)方面的需求，確更性服務(wù)的需求，確定優(yōu)先處理等級。

定優(yōu)先等級.4.根據(jù)病人的預(yù)防性、姑息性、根治性和康

賃性服務(wù)的需求，確定優(yōu)先處理等級。

1.2入院時(shí)，醫(yī)院提供1.醫(yī)院仃一個(gè)在病人入院時(shí)為病人/家屬提在入院過程中，病人和家屬需要得到足夠的信息，以便對他們所

病人及真家屬下列供信息的流程.(見McL2,ME1)尋求的治療做出理智的決定。信息包括：初步的治療計(jì)劃，預(yù)期的治

信息；初步的治療2.該流程提供的信息包括初步的治療計(jì)劃.療結(jié)果及病人或家屬必須承擔(dān)的預(yù)計(jì)贄用。當(dāng)病人無力承擔(dān)治療費(fèi)用

計(jì)劃、預(yù)期的治療3,該流程提供的信息包括:預(yù)期的治療結(jié)果。時(shí)，醫(yī)院應(yīng)設(shè)法克服這些問題。上述信息可以口頭或書面形式告知病

結(jié)果、預(yù)計(jì)的費(fèi)用。4.該流程提供的信息包括病人或家屬必須承人，但不傳寫入病歷中。

擔(dān)的預(yù)計(jì)費(fèi)用。

5.病人獲得足%的信息來做出理智的決定。

(見A0P.4.1,ME3)

6.病人獲得足夠的信息來做出理智的決定。

(見A0P.4.1,ME3)

1.3醫(yī)道努刀減少病人1.醫(yī)院了解其病人群體中所存在的主要障醫(yī)院經(jīng)常為不同的病人群體提供服務(wù).這些病人中會(huì)有老年人、

在接受醫(yī)療服務(wù)過礙。殘疾人、使用不同諾言或方言的病人、不【可文化背品或仃其它障礙的

程中的生理、語言、2.在病人入院過程中，醫(yī)院有一個(gè)克服或減病人。這些病人在就診和接受治療時(shí)會(huì)遇到很大的困難.醫(yī)院應(yīng)了解

文化和其它障礙。少障礙的流程。這些障礙，棄努力采取措施，以消除或減少醫(yī)院在收治病人和服務(wù)病

3.醫(yī)院有流程，以成少這些障礙對醫(yī)療服務(wù)人過程中的障礙。

的影響.

4.實(shí)施以上流程。

1.4根據(jù)醫(yī)院制定的標(biāo)1.醫(yī)院制定病人收入或轉(zhuǎn)入血癥病房和特殊由癥（術(shù)后外科監(jiān)護(hù)室）、特殊（燒傷、移植）病房通常成本高、人

準(zhǔn)，將病人收入或病歷的標(biāo)準(zhǔn)，包括科研和其它項(xiàng)目，以滿員配

傳入轉(zhuǎn)出重癥病房足病人的特殊需要。備和空間緊張。當(dāng)急診留觀室、臨床研究部門要病人時(shí)，醫(yī)院必

或特殊病房。2.根據(jù)病人的生理需求制定合理可行的標(biāo)須設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)，來決定哪些病人在這些地方接受哪種程霞的醫(yī)療服務(wù)。

準(zhǔn)。這些標(biāo)準(zhǔn)必須始終以生理為基礎(chǔ)。由熟悉急診、臣癥、特殊房工作的

3.標(biāo)準(zhǔn)由相關(guān)的專業(yè)人員共同制訂。醫(yī)務(wù)人員制定標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)可用于直接收治的病人（如從急診室直接入

4.訓(xùn)練員工運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)。?。?，也可用于從醫(yī)院內(nèi)部或外部轉(zhuǎn)入的病人。不再符合標(biāo)準(zhǔn)的病人則

5.收入或轉(zhuǎn)入到成癥病房、特殊病房的病人應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)出，接受其它治療。

要符合標(biāo)準(zhǔn)并在病歷中作記錄。當(dāng)醫(yī)院有科研項(xiàng)H和提供特定的病人服務(wù)項(xiàng)H時(shí),要根據(jù)已經(jīng)建

6.不再符合入住標(biāo)準(zhǔn)的病人應(yīng)轉(zhuǎn)出或出院。立的標(biāo)準(zhǔn)和指南收治病人，由來自科研或共它項(xiàng)目的相關(guān)專業(yè)人員制

定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)或指南。病人參與這樣的研究必須在病歷上有詳細(xì)的記

錄，包括病人參與這些項(xiàng)FI所依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)或指南。

當(dāng)醫(yī)院有科研項(xiàng)目和提供特定的病人服務(wù)項(xiàng)H時(shí)，要根據(jù)已經(jīng)建

立的標(biāo)準(zhǔn)和指南收治病人，由來自科研或共它項(xiàng)目的相關(guān)專業(yè)人員制

定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)或指南。病人參與這樣的研究必須在病歷上有詳細(xì)的記

錄，包括病人參與這些項(xiàng)F1所依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)或指南。

連貫(ACC2-ACC2.4)

2醫(yī)院設(shè)計(jì)及實(shí)施各1.各部門負(fù)貢人設(shè)計(jì)和實(shí)施有利于保持治療病人從入院出院或轉(zhuǎn)科過程中，會(huì)有不同的部門、不同的醫(yī)務(wù)人

種流程，為病人提連貫和協(xié)調(diào)的流程，包括解押中涉及的內(nèi)員參與提供各類服務(wù)。在整個(gè)治療過程中，病人的需求須與院內(nèi)、甚

共連員的服務(wù)并協(xié)容。至必要時(shí)與院外的醫(yī)療資源相符合。醫(yī)院得要利用已建立的標(biāo)準(zhǔn)或制

用醫(yī)務(wù)人員之間的2.有院內(nèi)轉(zhuǎn)科的制度或標(biāo)準(zhǔn)。度來規(guī)范院內(nèi)轉(zhuǎn)科程序（見Ace.1.4中關(guān)于收入或傳出iR癥或特殊病房

工作。3.連貫性和協(xié)調(diào)性貫穿在病人服務(wù)的所有階的標(biāo)準(zhǔn)）。

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段和方面。為了使病人得到連貫的服務(wù)，醫(yī)院需要設(shè)計(jì)和實(shí)旅相關(guān)的流程，以保

4.病人能感覺到連貫性協(xié)調(diào)性的醫(yī)療服務(wù)。證醫(yī)生、護(hù)士和其它醫(yī)務(wù)人員在以下方面所提供的眼務(wù)的連貫性和協(xié)

(見PFR.2.ME1和PFR.2.1,ME2)調(diào)性；

5.病人能感覺到連貫性協(xié)調(diào)性的醫(yī)療服務(wù)。?急診服務(wù)與病人入院：

(見PFR.2JIE1和PFR.2.1,ME2)?診斷和治療服務(wù)：

?手術(shù)與非手術(shù)的治療服務(wù)；

?門診服務(wù):

?其他醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

不同部門負(fù)責(zé)人共同設(shè)計(jì)和實(shí)施這些流程。流程需有明確的轉(zhuǎn)科

標(biāo)準(zhǔn)、制度、程序或指南,醫(yī)院指定專人協(xié)調(diào)這些工作。這些人員負(fù)

責(zé)協(xié)調(diào)所有的病人服務(wù)(如部門之間)或負(fù)貪協(xié)調(diào)每個(gè)病人的服務(wù)(如

個(gè)案管理者)。

2.1在病人治療的各個(gè)1.明確病人的主診醫(yī)師。(見PFR.6.1,ME6)為了呆證病人在整個(gè)住院過程中治療的連續(xù)性，醫(yī)院必須明確規(guī)

階段，始終由一名2.有資質(zhì)的人員承擔(dān)病人醫(yī)療服務(wù)的貢任。定負(fù)責(zé)病人的治療或治療中某個(gè)特定階段的人員一一可以是醫(yī)生或其

芍資版的人員負(fù)貨3.其他員工要知道負(fù)貢病人醫(yī)療服務(wù)工作的他合格的人員。醫(yī)院可以規(guī)定在病人的病歷中記錄負(fù)貨人員的名字或

病人的醫(yī)療服務(wù)工人員。用其它方式讓醫(yī)院中的相關(guān)員工知曉。在整個(gè)住院期間有單個(gè)醫(yī)務(wù)人

作。4.主診醫(yī)生在病歷中記錄病人的診療計(jì)劃員負(fù)貨整個(gè)治療過程，有助于改善治療的連貫和協(xié)調(diào)、提高病人滿意

5.醫(yī)院制度規(guī)定當(dāng)病人的主診醫(yī)生改變時(shí)，度、完善服芬質(zhì)量和治療結(jié)果。對某些疑琲身雜的病例和其它病例，醫(yī)

助陣醫(yī)生之間有交接的貨任。院應(yīng)明確治療負(fù)貢人，進(jìn)行協(xié)調(diào)和溝通。

6.醫(yī)院制度規(guī)定當(dāng)病人的主診醫(yī)生改變時(shí),助當(dāng)病人從治療的一個(gè)階段轉(zhuǎn)入另一個(gè)階段時(shí)(如，從手術(shù)到術(shù)后

陣醫(yī)生之間有交接的責(zé)任。康亞)，負(fù)貨病人治療的人員可能會(huì)變動(dòng)，或者說相同病人的所有治

療會(huì)被持續(xù)監(jiān)督。

當(dāng)病人從治療的一個(gè)階段轉(zhuǎn)入另?個(gè)階段時(shí)(如，從手術(shù)到術(shù)后康

W.負(fù)克病人治療的人員可能會(huì)變動(dòng)，或者說相同病人的所有治療會(huì)

被持續(xù)監(jiān)督。

出院、轉(zhuǎn)診和隨訪(ACC3-ACC3.3)

3醫(yī)院仃制度指導(dǎo)病1.根據(jù)病人的需要決定病人出院或/和轉(zhuǎn)診，根據(jù)病人的健康狀況和繼續(xù)治療的需要，讓病人轉(zhuǎn)到其他醫(yī)院或

人出阮、轉(zhuǎn)診的流以保證共持繪治療(見AOP.1.10,ME1,醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或出院回家。由病人的醫(yī)生或負(fù)責(zé)治療的人員判斷病人是

程。A0P.1.11,ME1,和GLD.6.1,ME3)否可以出院?？梢允褂脴?biāo)準(zhǔn)來判斷病人何時(shí)出院。繼續(xù)治療的需求可

2.根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或指標(biāo)，決定病人是否可以能意味著把病人介紹給某?醫(yī)學(xué)專家、康復(fù)理療知、或由家屬給予家

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出院，確保病人安全。庭保健。醫(yī)院的流程要確保接收病人的醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)能滿足病人繼

3.必要時(shí)，應(yīng)盡早制定出院或/和轉(zhuǎn)診計(jì)劃，續(xù)治療的需求。該流程包括根據(jù)需要介紹病人去其他地方就診。醫(yī)院

根據(jù)施妥可讓家屬一起參與計(jì)劃。（見在給病人治療的過程中要‘盡早對繼續(xù)治療作出計(jì)劃。根據(jù)病人需求，

A0P.1.11,\正2；40巴2,施2和1>1詛2,ME1）家屬參與出院計(jì)劃過程。

4.根據(jù)病人的需求上病人轉(zhuǎn)診或/和出院。當(dāng)醫(yī)院同意患者離開醫(yī)院一段時(shí)間，例如一個(gè)周末，則霜要一個(gè)

5.醫(yī)院制度指導(dǎo)患者在住院治療期間請假李相應(yīng)的制度和指南。

淵時(shí)的操作流程.醫(yī)院應(yīng)做好計(jì)劃，以便把病人及時(shí)地轉(zhuǎn)給其它能滿足其需求的專

3.1醫(yī)院與院外醫(yī)療專1.出院計(jì)劃過程應(yīng)該考慮支持性服務(wù)和繼續(xù)業(yè)人員、醫(yī)阮或機(jī)構(gòu)。醫(yī)院應(yīng)熟悉社區(qū)健康服務(wù)提供者，了解他們所

業(yè)人員和機(jī)構(gòu)合作醫(yī)療服務(wù)的需求.治療的病人種類和能提供的服務(wù)，并與之建立正式或非正式的聯(lián)系。

詢保病人及時(shí)怡當(dāng)2.醫(yī)院應(yīng)了解病人所在社區(qū)醫(yī)療資源與病人當(dāng)病人來自不同的社區(qū)時(shí)，醫(yī)院應(yīng)盡可能地把病人轉(zhuǎn)給病人家庭所在

他轉(zhuǎn)診。群體是否匹配。：見PFE.3,ME2）.社區(qū)的有資格的專業(yè)人員或機(jī)構(gòu)。

3.轉(zhuǎn)診時(shí)應(yīng)盡可能把病人轉(zhuǎn)到居住地所在的同樣地，病人在出院時(shí)可能需要支持性服務(wù)和醫(yī)療性服務(wù)。例如，

醫(yī)院/專業(yè)人員處。病人可能需要社會(huì)、營養(yǎng)、經(jīng)濟(jì)、心理或其它支持。這些支持性服務(wù)

4.轉(zhuǎn)診時(shí)應(yīng)考慮支待性服務(wù).的提供及使用，在很大程度上決定了病人進(jìn)一步醫(yī)療服務(wù)的需求,出

院計(jì)劃過程必須考慮病人所需要的支持性服務(wù)類型及病人是否能及時(shí)

得到這些服務(wù)。

同樣地，病人在出院時(shí)可能需要支持性服務(wù)和醫(yī)療性服務(wù)。例如，

病人可能需要社會(huì)、營養(yǎng)、經(jīng)濟(jì)、心理或其它支持。這些支持性服務(wù)

的提供及使川，在很大程度上決定了病人進(jìn)一步醫(yī)療服務(wù)的需求。出

院計(jì)劃過程必須考慮病人所需要的支持性服務(wù)類型及病人是否能及時(shí)

得到這些服務(wù)，

3.2滿歷中有出院小1.出院時(shí)應(yīng)提供有資質(zhì)人員書寫的出院小病人出院時(shí)，醫(yī)院要對病人的整個(gè)住院治療情況作一個(gè)小結(jié)。任

結(jié)。結(jié)。何有資格的人如病人的醫(yī)生、個(gè)體診所醫(yī)生及其他醫(yī)務(wù)人員可出具山

2.出院小結(jié)包括隨訪指導(dǎo)。院小結(jié)。

3.病歷中應(yīng)保存一份出院小結(jié)在病人的病歷中包括出院小結(jié)。給病人一份出院小結(jié)副本，當(dāng)法

兒出院小結(jié)要放入病歷中。律和文化習(xí)慣允許時(shí)，可以講出院小結(jié)交給家屬。當(dāng)某個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或

5.在不違背醫(yī)院制度、規(guī)定、文化的條件下，者醫(yī)療人員負(fù)責(zé)該病人的維續(xù)治療或者隨訪時(shí)，紿他們提供一份出院

提供給病人出院小結(jié)。小結(jié)副本。

6.將出院小結(jié)提供洽負(fù)貴人維續(xù)治療或者隨在病人的病歷中包括出院小結(jié)。給病人一份出院小結(jié)副本，當(dāng)法

訪治療的醫(yī)療機(jī)內(nèi)或者醫(yī)務(wù)人員律和文化習(xí)慣允許時(shí)，可以講出院小結(jié)交給家屬。當(dāng)某個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或

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7.醫(yī)院有制度和流程規(guī)范出院小結(jié)的完成時(shí)者醫(yī)療人員負(fù)責(zé)該病人的維續(xù)治療或者隨訪時(shí)，給他們提供一份出院

限并保存在病歷中小結(jié)副本。

3.2.1住院病人的出院小1.出院小結(jié)包括入院原因、診斷以及并發(fā)疵出院小結(jié)是病人住院期間所仃的狀況的總結(jié)，出茨小結(jié)可以作為隨訪

結(jié)必須是完整的2.出院小結(jié)包括重要的體檢和其他發(fā)現(xiàn)治療的根據(jù).出院小結(jié)包含：

3.出院小結(jié)包括診斷和治療措施?入院原因、診斷以及并發(fā)癥

4,出隘小結(jié)包括重要的用藥，包括出院帶藥?重要的體檢和其他發(fā)現(xiàn)

5.出院小結(jié)包括病人出院時(shí)的情況?診斷和治療措施

6-出院小結(jié)包括寇訪指導(dǎo)?重要的用藥，包括所［的出院帶藥

?病人出院時(shí)的情況

?隨訪指導(dǎo)

3.3接受連續(xù)治療的病1.醫(yī)院規(guī)定哪些接受連續(xù)治療病人需要階段?如果捕人在門謬接受連續(xù)治療，隨著時(shí)間的推移，病人的診斷、用

人，其門診病歷定小結(jié)藥、般史以及體格檢查不斷增加。因此，需要對病人的病情有階段

期有小結(jié)，包括：2.醫(yī)院規(guī)定如何保存和由誰來保存階段小結(jié)小結(jié)，方便治療的連續(xù)性。階段小結(jié)包括：

重要診斷、藥物過3.醫(yī)院明詢階段小結(jié)的內(nèi)容和格式?重要診斷

敏史、現(xiàn)用藥物、4.醫(yī)院規(guī)定階段小結(jié)需要記錄病人目前的狀?藥物過敏史

手術(shù)史、住院史況?現(xiàn)用薊物

5.醫(yī)院制度規(guī)定完整的階段小結(jié)保存在病歷?手術(shù)品

中?住院衛(wèi)

醫(yī)院用確階段的內(nèi)容和格式，以及什么時(shí)候要開始寫階段小結(jié)，

如1病人經(jīng)過很長時(shí)間的治療，多次往返不同偶那個(gè)的科室等等。醫(yī)

院如何保存和由誰來保存階段小結(jié)。

醫(yī)院明確階段的內(nèi)容和格式，以及什么時(shí)候要開始寫階段小結(jié)，如

病人經(jīng)過很長時(shí)間的治療，多次往返不同偶那人的科室等等。醫(yī)院

如何保存和由誰來保存階段小結(jié)。

3.4出院或轉(zhuǎn)診肘，病1.隨訪指導(dǎo)必須通俗易懂。對不需要轉(zhuǎn)科或不需要轉(zhuǎn)院的病人，醫(yī)院應(yīng)明瑜在何處、如何接

人或其家屬得到通2.指導(dǎo)包括何時(shí)復(fù)診。受繼續(xù)治療的指導(dǎo)，以確保病人獲得最佳治療效果和滿足所有的治療

俗易怪的隨訪指3.指導(dǎo)包括何時(shí)獲得緊急治療.需求.出院指導(dǎo)包括：給予病人繼續(xù)治療的醫(yī)院他名稱和位置、發(fā)診

導(dǎo)。4.根據(jù)病人實(shí)際情況，對家屬進(jìn)行指導(dǎo)。時(shí)間及何時(shí)狹得累急治療等。當(dāng)病人病情或能力使他不能理解出院指

5.根據(jù)病人實(shí)際情況，對家屬進(jìn)行指導(dǎo)。導(dǎo)時(shí)，必須對家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)。

醫(yī)院對病人/家屬的指導(dǎo)必須通俗易憤?？梢杂脮嫘问交蛞云渌?/p>

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最能為病人所理解的形式提供指導(dǎo)。

3.5醫(yī)院對不接受醫(yī)生1.醫(yī)院對不接受醫(yī)生建議，擅自離開的病人當(dāng)住院或者門診病人不聽從一生的建議（勸告），擅自離開醫(yī)院

建墳、自行離院的的,管理和跟蹤的刖度和流程。（見PRF.2,時(shí)，由于沒有經(jīng)過全面、徹底的治療，病人可能存在林續(xù)損害其至死

病人仃管理和跟蹤ME2和PFR.2.2解釋）亡的風(fēng)險(xiǎn).醫(yī)院需要了解病人之所以這樣做的原因，以便與他們進(jìn)行

的制度和流程2.如果這個(gè)病人仃自己的家庭醫(yī)生，并且醫(yī)更好的泡通。如果這個(gè)病人有自己的家庭醫(yī)生，并且蟲院認(rèn)識(shí)這個(gè)醫(yī)

院認(rèn)識(shí)這個(gè)醫(yī)生，應(yīng)該告訴他（她）生，醫(yī)院為了降低病人受傷害的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該通知這位女生.當(dāng)然，這

3.這個(gè)過程應(yīng)該遵循相應(yīng)的法律和法規(guī).個(gè)過程應(yīng)該遵循相應(yīng)的法律和法規(guī)。

病人轉(zhuǎn)院(ACC4)

4農(nóng)據(jù)病人的狀態(tài)和1.轉(zhuǎn)院要格局病人連續(xù)性治療的需要病人轉(zhuǎn)院必須根據(jù)病情和繼續(xù)治療的需要.轉(zhuǎn)院可能是因?yàn)椴∪吮仨?/p>

維續(xù)治療的需蹙,2.流程規(guī)定服務(wù)職費(fèi)如何從本院轉(zhuǎn)移到另一得到會(huì)診和持殊治療需要、緊急服務(wù)或某些慢性病股務(wù)，如長期康笑.

決定病人的轉(zhuǎn)院服務(wù)提供者或其也機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院流程要求確保院外機(jī)構(gòu)能滿足病人繼續(xù)治療的需求,流程包括以

3.流程規(guī)定轉(zhuǎn)運(yùn)過程由譙負(fù)貢，誰提供在轉(zhuǎn)下規(guī)定：

院過程中需要的義器和設(shè)備?服務(wù)職責(zé)如何從本院轉(zhuǎn)移到另一服務(wù)提供者或其他鞏構(gòu)

4.流程規(guī)定哪些情況不適宜轉(zhuǎn)院及應(yīng)采取的?何時(shí)適合轉(zhuǎn)院的標(biāo)準(zhǔn)

對策?轉(zhuǎn)運(yùn)過程日誰負(fù)資

5.病人被妥善地轉(zhuǎn)運(yùn)到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)?提供在轉(zhuǎn)院過程中需要的儀器和設(shè)備

?不適宜轉(zhuǎn)院的情況及采取的時(shí)策

4.1苗出醫(yī)院確保接收1.轉(zhuǎn)出醫(yī)院確保接收機(jī)構(gòu)能滿足轉(zhuǎn)院病人的醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人時(shí)，必須考慮接收醫(yī)院能否提供滿足病人需求的服

機(jī)構(gòu)能滿足病人維需求。務(wù)和有無能力接收病人。最好能事先做出決定，并在正式或非正式的

陵治療的需求。2.當(dāng)經(jīng)常有病人轉(zhuǎn)到某些接收機(jī)構(gòu)時(shí)，應(yīng)與協(xié)議中描述接收病人的意愿和轉(zhuǎn)運(yùn)情況。這種事先的安排，能確保病

這些機(jī)構(gòu)簽訂正式或非正式的協(xié)議。人治療的連貫性和滿足病人的需求。

3.當(dāng)經(jīng)常有病人轉(zhuǎn)到某些接收機(jī)構(gòu)時(shí)，應(yīng)與

這些機(jī)構(gòu)簽訂正式或非正式的協(xié)議。

4.2接收機(jī)構(gòu)得到自轉(zhuǎn)1.病人治療信息或小結(jié)應(yīng)隨病人一起轉(zhuǎn)送。為確保治療的連貫性，所有的病人信息應(yīng)與病人同時(shí)轉(zhuǎn)送.一份

土醫(yī)院出具的行關(guān)