不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南解讀

不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南解讀冠心病急性冠狀動脈綜合癥（ACS）慢性冠狀動脈綜合癥不穩(wěn)定型心絞痛（UA）急性心肌梗死（AMI）猝死性冠心病穩(wěn)定型心絞痛無癥狀心肌缺血X綜合癥缺血性心肌病ST段抬高無ST抬高（NSTEMI）ACS概念：

急性冠脈綜合癥（acutecoronarysyndrome,ACS)是冠狀動脈急劇供血不足（完全或不完全閉塞）引起的嚴(yán)重心肌氧供需失衡，導(dǎo)致不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死或猝死的綜合癥。是現(xiàn)代全球性最主要的致殘與致死性心血管病急癥。急性冠狀動脈綜合癥非ST段抬高ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬高的心肌梗死非Q波心肌梗死Q波心肌梗死心肌梗死++++注：“+”為血清心肌標(biāo)志物陽性急性冠狀動脈綜合癥的分類和命名ACS的常見病因和誘因1、冠狀動脈粥樣硬化；2、冠狀動脈痙攣；3、冠狀動脈炎癥；4、冠狀動脈栓塞；5、冠狀動脈血液流變學(xué)異常；6、全身血液動力學(xué)嚴(yán)重障礙等；UANSTEMISTEMI斑塊崩解、破裂及侵蝕血栓形成NSTE–ACS非ST段抬高型(NSTE)急性冠脈綜合征(ACS)STE–ACSST段抬高型ACS

急性冠脈綜合征的病理基礎(chǔ):

血栓形成

急性冠脈綜合征的病理基礎(chǔ):

血小板的作用斑塊破裂／侵蝕血小板聚集血小板激活血小板粘附血栓堵塞診斷缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動態(tài)改變血清標(biāo)志物濃度的動態(tài)改變冠脈造影運動平板試驗ACS診斷流程ACS樣癥狀體檢18導(dǎo)聯(lián)ECGCTnl、T、心肌酶譜穩(wěn)定型心絞痛非冠脈疾病可能ACS確診ACS復(fù)查ECG、CTnl等（q2～4h）低危UAP中高危UAP、AMI門診普通病房心導(dǎo)管室不穩(wěn)定型心絞痛危險度分層組別心絞痛類型發(fā)作時ST↓持續(xù)時間cTnlcTnT低危初發(fā)、惡化勞力型、無靜息發(fā)作≤0.1mv<20min正常中危A：1個月內(nèi)出現(xiàn)靜息心絞痛，但48h內(nèi)無發(fā)作（多由勞力型心絞痛進(jìn)展而來）B:梗死后心絞痛>0.1mv<20min正?；蜉p度升高高危A：48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息心絞痛B：梗死后心絞痛>0.1mv>20min升高非ST段抬高型ACS危險度分層參數(shù)1、年齡≥65歲；2、≥3個冠心病危險因素（家族史、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙）；3、冠脈狹窄顯著（≥50%）；4、ST段壓低≥0.1mV；5、嚴(yán)重心絞痛（24h內(nèi)≥2次）；6、7天內(nèi)用過阿司匹林；7、心肌酶或標(biāo)志物升高（CK-MB、cTnT、l）不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高ACS治療

ACS的治療:ACS-20081-血管再通:

急癥介入治療<90分/3小時,轉(zhuǎn)院問題補(bǔ)救性介入治療<6小時溶栓失敗者

溶栓治療<90分/6小時2-藥物治療:1-抗凝抗血小板治療2-B受體拮抗劑3-他汀類4-ARB/ACEI5-控制血糖

6-抗缺血/抗心律失常等非ST段抬高型ACS治療1、選擇性PCI2、抗血小板治療3、抗缺血治療4、他汀類5、ARB/ACEI6、控制血糖1、選擇性PCI：①高?；颊撸ㄐ脑葱孕菘?、急性肺水腫或持續(xù)性低血壓等）宜在發(fā)病48小時內(nèi)早期PCI治療；②中?；颊甙镾T段壓低≥0.1mV、cTnT、I增高者可選擇48h內(nèi)早期PCI；③其余中、低危患者宜選擇擇期PCI.UA/NSTEMI的冠狀動脈血管重建治療UA/NSTEMI患者有下列情況時應(yīng)盡早行冠狀動脈造影檢查（1）UA/NSTEMI患者伴明顯血液動力學(xué)不穩(wěn)定（2）盡管采用充分的藥物治療，心肌缺血癥狀反復(fù)出現(xiàn)；（3）臨床表現(xiàn)高危，例如：與缺血有關(guān)的充血性心力衰竭或惡性室性心律失常；（4）心肌梗死或心肌缺血面積較大，無創(chuàng)性檢查顯示左心功能障礙，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF)<35%;（5）做過PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）或CABG（搭橋治療）又再發(fā)心肌缺血者。2、抗血小板治療抗血小板藥物分類及作用機(jī)理GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板腎上腺素PAF凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原GPIIb/IIIa

拮抗劑抵克力得氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素潘生丁,西洛他唑攝取血小板活化途徑與抗血小板藥物

1種

3種最新指南:抗血栓治療的一級推薦可能為ACS穩(wěn)定型心絞痛阿司匹林

阿司匹林75-150mg100-300mg

1種診斷為ACS診斷為ACS高危病人或行介入治療的病人阿司匹林100-300mg+低分子肝素或肝素+波立維300mg4種聯(lián)合抗血小板藥物治療抗血小板藥物治療抗血小板藥物治療3、GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（1）中高危NSTEACS患者，尤其是肌鈣蛋白升高、ST段壓低或糖尿病患者，可在使用口服抗血小板的基礎(chǔ)上，加用替羅非班作為初始治療。（2）不建議STEMI患者溶栓時聯(lián)合應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，尤其是年齡大于75歲的患者。（3）GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑應(yīng)在抗凝治療基礎(chǔ)上應(yīng)用，可以選擇普通肝素或低分子肝素。（4）出血危險較高的患者慎用或禁用，應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑期間，監(jiān)測血紅蛋白水平和血小板計數(shù)。其他抗血小板治療

抗缺血治療:

1-Beta受體阻斷劑;

2-鈣通道阻斷劑;

3-硝酸鹽脂類:口服欣康20mgTID,或依姆多IV異舒吉5-10mg+NS/GS500ml

4-萬爽力

3、抗缺血治療

一線抗ACS藥物—可降低早期和后期病死率；無禁忌證者應(yīng)盡早應(yīng)用靜脈應(yīng)用效果更好；靶心率為50

～60次/分，靶血壓為130～85mmHg左右。

交感興奮者首選-血壓高,心率快,出汗,煩躁;無禁忌者常規(guī)用-口服-倍他洛克:6.25-12.5mg,bid-tid…50mg,tid

靜脈-倍他洛克:5mg+5%GSIV,慢!

禁忌/慎用:低血壓,竇緩-傳導(dǎo)阻滯,急性左心衰.急性冠脈綜合癥和心臟性猝死的防治進(jìn)展-2008

Cui

B受體拮抗劑治療抗缺血藥物應(yīng)用

（1）硝酸酯類：為一線抗ACS藥物，但不降低病死率；禁用于降血壓、伴腦血管意外、青光眼和24h內(nèi)用過昔多芬（sildenafil）等；應(yīng)防治耐藥性。

（2）鈣拮抗劑；為二線抗ACS藥物，多需聯(lián)合用藥；ACEI宜在病情穩(wěn)定后應(yīng)用，能降低近期病死率。

立普妥10-40mg,qd舒降之20-40mg,qd如HDL低

加用煙酸如TG高加用貝特-吉非羅齊中成藥-腦心通….等急性冠脈綜合癥和心臟性猝死的防治進(jìn)展-2008

Cui

4、他汀類

調(diào)脂-抗炎-抗動脈硬化治療

CHDorCHDriskequivalents<2riskfactors≥2riskfactorsLDLcholesterollevel100-160-130-190-10080mg/dLTarget130mg/dLTarget160mg/dL100mg/dL=2.6mmol/L;130mg/dL=3.4mmol/L;160mg/dL=4.1mmol/L調(diào)脂藥物應(yīng)用2004年ACS全球注冊研究所（GRACE）結(jié)果和2004年美國ATPⅢ補(bǔ)充說明等均主張：ACS患者應(yīng)盡早（24h）服用他汀類藥物，可使1年內(nèi)死亡危險降低25%等。①高危ACS患者推薦目標(biāo)LDL-C<100mg/dl（2.60mmol/L）,選擇目標(biāo)為強(qiáng)化降脂治療使原LDL-C水平至少降低30%～40%或LDL-C<70mg/dl(1.80mmol/L);②中危ACS患者推薦目標(biāo)LDL-C<130mg/dl(3.4mmol/L),選擇目標(biāo)<100mg/dl;③低危ACS患者推薦目標(biāo)LDL-C<160mg/dl(4.16mmol/L),選擇目標(biāo)<130mg/dl.

急性冠脈綜合癥和心臟性猝死的防治進(jìn)展-2008

Cui

5、ARB/ACEI(選其一)的降壓-抗重構(gòu)-抗心衰治療坎地沙坦、Candesartan(Atacand必洛斯):2-32mg/day

依普沙坦、

Eprosartan(Teveten):600-800mg/day

厄貝沙坦、

Irbesartan(Avapro安博維):75-300mg/day

氯沙坦、Losartan(Cozaar科素亞):25-100mg/day

替米沙坦、

Telmisartan(Micardis美卡素):20-80mg/day

纈沙坦、

Valsartan(Diovan代文):80-320mg/daACEI

親脂性高低/酶依附力大小ARB

控制血糖:

ACS病人,隨機(jī)血糖

>11.0mmol/L者,用Insuline控制至HbA1c水平<7%(體力活動、控制體重）急性冠脈綜合癥和心臟性猝死的防治進(jìn)展-2008

Cui

6、控制血糖

的治療

1-水電解質(zhì)平衡,補(bǔ)鎂鉀液;

2-腎功能問題;

3-大便通暢;

4-長期治療-改善生活方式:戒煙限酒,合理飲食,心態(tài)平衡,控制體重,適量運動.急性冠脈綜合癥和心臟性猝死的防治進(jìn)展-2008

Cui

其他

治療UA/NSTEMI患者施行CABG建議Ⅰ類1、對于嚴(yán)重左主干CAD（狹窄>50%）UA/NSTEMI患者，建議做CABG（證據(jù)級別：A).2、對于3支血管病變的UA/NSTEMI患者，建議做CABG;左心室功能異常（左心室射血分?jǐn)?shù)<0.50）患者的存活受益更大（證據(jù)級別：A）3、對于2支血管病變合并左前降支近段嚴(yán)重狹窄和左心室功能異常（左心室射血分?jǐn)?shù)<0.50）或無創(chuàng)檢查顯示缺血的UA/NSTEMI患者，建議做CABG（證據(jù)級別：A).4、對于PCI效果不好或強(qiáng)化藥物治療后仍有缺血的UA/NSTEMI患者，建議做CABG（證據(jù)級別：B).5、對于1支或2支CAD、合并或不合并左前降支近段嚴(yán)重病變、但無創(chuàng)檢查顯示有大面積存活心肌并有高危特征的UA/NSTEMI患者，建議做CABG（或PCI）（證據(jù)級別：B).6、對于多支冠狀動脈病變，冠狀動脈解剖適合、左心室功能和沒有糖尿病的UA/NSTEMI患者，建議做CABG（或PCI）（證據(jù)級別：A).二級預(yù)防

A—Aspirin（阿司匹林）ACEI/ARB（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑／受體拮抗劑）B—-blocker（阻滯劑）Bloodpressurecontrol（控制血壓）C—Cholesterollowing（降膽固醇Cigarettequitting（戒煙）D—Diabetescontrol（控制糖尿病）Diet（合理飲食）E—Exercise（運動）Education（教育）中-中華醫(yī)學(xué)－中成藥

（腦心通膠囊，穩(wěn)心顆粒、丹紅等、）

抗心律失常治療的現(xiàn)狀

1.抗心律失常藥物現(xiàn)狀(1)沒有突破性新藥(2)現(xiàn)常用AADs與20年前相似(3)至今尚無一個既有效、又安全，順從性好的AAD(4)抗心律失常作用與促心律失常幾乎并存

正常心肌，抗心律失常作用小病態(tài)心肌，促心律失常作用大(缺血、肥大、心衰)

3.治療觀念改變

(1)心律失常治療目的減少心律失常，提高生存率(2)衡量利弊得失選藥治療危及生命的心律失常，選藥有效性放在首位治療不危機(jī)生命的心律失常，選藥安全性放在首位

(3)改變基質(zhì)治療①糾正病因，PCI、CABG、抗炎、降壓等②逆轉(zhuǎn)重構(gòu)，ACEI、ARB、抗醛固酮等③抗交感活性，BBs④消融治療

(5)藥物與介入治療的關(guān)系

以前藥物治療無效，接受介入治療現(xiàn)在不接受、不適合或介入治療不徹底，接受藥物治療重視毒性和促心律失常的副作用

抗心律失常藥物的總有效率目前僅為3