消化內(nèi)科診療指南及操作規(guī)范

0消化系統(tǒng)疾病診療指南1.病因：食管裂孔疝、胃手術(shù)后、大量腹水、反復(fù)嘔吐、3.胸骨后燒灼樣疼痛，疼痛放射胸背肩部。一般臥位，前1.內(nèi)鏡檢查：根據(jù)savary和miller分極標(biāo)準(zhǔn)，反流性粗亂。陽性率約50%。1痛為陽性反應(yīng)。4食管內(nèi)pH測定：pH降低至4.0以下提示胃液反流。5食管壓力測定：食管下段括約肌壓力若小于1.3kPa,胃液易反流?！驹\斷要點】加重，站立時則緩解，應(yīng)考慮本病?！捐b別診斷】驗陰性，口服硝酸甘油疼痛緩解。線鋇餐確診?！局委熢瓌t】1.一般治療：包括床頭墊高15cm,減少反流；少食多餐，低脂肪飲食，睡前不進食，肥胖者應(yīng)減輕體重，避免用抗膽堿2能藥物及煙、酒、咖啡。(1)促進胃動力藥物：選用：甲氧氯普胺(滅吐靈)、西沙比利、多潘立酮(嗎丁啉)。(2)組胺H?受體拮抗劑選用：甲氰咪呱、雷尼替(德諾)。3.手術(shù)治療：主要用于食管瘢痕狹窄及難以控制反復(fù)出血者，采用外科手術(shù)或食管擴張術(shù)。【療效標(biāo)準(zhǔn)】1.治愈標(biāo)準(zhǔn)(1)癥狀消失。(2)內(nèi)鏡或(及)X2.好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)(1)癥狀減輕。3【出院標(biāo)準(zhǔn)】41.食管癌易患因素：食物粗糙、過硬及霉變食物、進食過燙、過快、飲用濃茶、烈酒及其它刺激性食物，攝入食物營養(yǎng)情況，有無某些食管疾病(如慢性食管炎、賁門失弛緩癥、食管白斑病等)。2.癥狀：1.全身表現(xiàn)：貧血、營養(yǎng)不良、消瘦及惡液質(zhì)。2.?？茩z查：(4)頸胸皮下氣腫?！据o助檢查】1.食管吞鋇照片。54.胸部X線檢查?！驹\斷要點】難，消瘦及營養(yǎng)不良?！捐b別診斷】1.賁門失弛緩癥。2.反流性食管炎。病相鑒別。1.手術(shù)治療：無全身廣泛轉(zhuǎn)移，病變范圍在10cm以內(nèi)可6手術(shù)治療。7段食管癌。【療效標(biāo)準(zhǔn)】持續(xù)一個月以上。3部分緩解：治療后腫塊縮小≥50%,癥狀改善持續(xù)一個月以上?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】凡達(dá)到臨床治愈或完全緩解標(biāo)準(zhǔn)，病情相對穩(wěn)定者可出院。【病史采集】1.病因：各種物理、化學(xué)、生物因素等。82.癥狀：上腹飽脹、隱痛、食欲減退、噯氣、惡心、嘔吐等。由細(xì)菌或其毒素致病者可伴有腹瀉、發(fā)熱，重者有脫水、酸中毒或休克等?！疚锢頇z查】上腹或臍周輕壓痛，腸鳴者活躍。嘔吐、腹瀉劇烈者可見脫水、酸中毒、休克等表現(xiàn)。1.實驗室檢查：血、便常規(guī)、血電解質(zhì)。2.胃鏡檢查：胃粘膜充血、水腫、滲出、出血或糜爛等。3.X線檢查：胃腸鋇透見病變粘膜粗糙，局部壓痛、激惹。【診斷要點】1.臨床表現(xiàn)：上腹痛、腹脹、噯氣、惡心、嘔吐、脫水等。3.胃鏡：胃粘膜充血、水腫、滲出、出血糜爛等。【鑒別診斷】1.早期急性闌尾炎。2.急性膽囊炎。3.急性胰腺炎?！局委熢瓌t】91.一般治療：去除病因、臥床休息，進清淡流質(zhì)飲食，必要時禁食1～2餐。2.對癥治療：(1)嘔吐、腹瀉嚴(yán)重者注意糾正水與電解質(zhì)及酸堿失衡。(2)細(xì)菌感染所致者應(yīng)給予抗生素?！警熜?biāo)準(zhǔn)】治愈：急性癥狀消失?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者可出院。1.病因：包括急性應(yīng)激、藥物、缺血、膽汁反流和幽門螺桿菌感染等。2.癥狀：在原發(fā)病的病程中突發(fā)上消化道出血，表現(xiàn)為嘔可引起暈厥或休克?！疚锢頇z查】上腹或臍周輕壓痛，腸鳴音稍亢進。大出血者可有休克表1.實驗室檢查：紅細(xì)胞、血紅蛋白減少，糞便潛血陽性。2.胃鏡檢查：發(fā)病24～48小時內(nèi)行急診胃鏡檢查，可見1.上腹痛、惡心、嘔吐、嘔血、黑糞等。2.上腹壓痛、腸鳴音亢進、血容量不足表現(xiàn)?！捐b別診斷】1.消化性潰瘍。1.積極治療原發(fā)病，去除可能的致病因素。pH>4。4.彌漫性胃粘膜出血可應(yīng)用8mg%腎上腺素冰鹽水洗胃。凝固止血。6.經(jīng)內(nèi)科治療無效的大出血者，可考慮手術(shù)治療。1.治愈：癥狀消失、出血停止、胃粘膜病變完全恢復(fù)。2.好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】慢性胃炎1.病因：各種物理、化學(xué)和生物因素等。舌炎、腹瀉等?！疚锢頇z查】【】1.實驗室檢查：胃酸測定，血清胃泌素測定，幽門螺桿菌檢查，或血清壁細(xì)胞抗體，內(nèi)因子抗體，胃泌素抗體測定。(1)淺表性胃炎：粘膜充血、水腫，呈花斑狀紅白相間的改變，以紅為主，表面有灰白或黃白色分泌物附著，可(2)萎縮性胃炎：粘膜多呈淡紅色或灰白色，也可有紅白相間，以白為主，皺襞變細(xì)平坦，粘膜下血管透見如樹枝狀或網(wǎng)狀。有時在萎縮粘膜上見到上皮細(xì)胞增生而形成的顆粒，也可見到出血及糜爛灶。別診斷?！驹\斷要點】診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，胃鏡檢查和直視下胃粘膜活組織【鑒別診斷】1.消化性潰瘍。2.胃癌。3.慢性膽囊炎。4.慢性胰腺炎。1.一般治療：去除病因，注意飲食，忌煙酒、濃茶等。2.根除幽門螺桿菌治療：對HP陽性者，可用CBS、四環(huán)素、甲硝唑三聯(lián)療法或奧美拉唑和羥氨芐青霉素二聯(lián)療法。3.健胃及對癥治療：腹脹、惡心、嘔吐可給予胃腸動力藥；高酸者可給予抑酸藥；有膽汁反流可給予胃腸動力藥及中和膽鹽的藥物；伴惡性貧血給予維生素B12和葉酸。4.外科手術(shù)：萎縮性胃炎伴重度不典型增生或重度腸化生，尤其是大腸型腸化者，必要時可考慮手術(shù)治療?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1.治愈：癥狀消失、胃酸分泌正常。胃鏡檢查及粘膜活檢基本恢復(fù)正常。2.好轉(zhuǎn)：癥狀基本消失或減輕，胃酸分泌接近正常，胃鏡檢查及粘膜活檢組織學(xué)改變減輕或病變范圍縮小?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者可出院。【病史采集】3.并發(fā)癥：出血、穿孔、幽門梗阻、癌變。4.家族史?！疚锢頇z查】1.左鎖骨上淋巴結(jié)。2.腹部體征：壓痛、反跳痛、肌緊張。震水音，胃型及胃【輔助檢查】1.實驗室檢查：檢查。2.器械檢查：【診斷要點】1.慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，進食或服用抑酸藥可緩2.X線鋇餐檢查見典型龕影。3.胃鏡及胃粘膜活檢可確診，并可鑒別良惡性潰瘍?！捐b別診斷】1.功能性消化不良。1.一般治療：包括精神和生活治療、休息、飲食等。2.藥物治療：(1)抑酸藥物：1)H受體拮抗劑：能阻止組胺與其H受體結(jié)合從而替丁(Ranitidine)或法莫替丁(Famotidine)。2)質(zhì)子泵阻滯劑：抑制壁細(xì)胞分泌H-的最后環(huán)節(jié)常用劑量為20～40mg/d。(2)增強粘膜防御力藥物：1)膠體次枸櫞酸鉍：常用120mg/次，4次/d,餐前服，8周為一療程。2)硫糖鋁：可選用片劑或混懸液。3.手術(shù)治療：適應(yīng)證為：(1)大量出血經(jīng)內(nèi)科積極處理無效者；【療效標(biāo)準(zhǔn)】(3)內(nèi)鏡顯示潰瘍愈合或疤痕期。2.好轉(zhuǎn)：3.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。【出院標(biāo)準(zhǔn)】凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)者均可出院。的癌前期病變等。2.癥狀：(1)乏力，食欲不振、消瘦、貧血、發(fā)熱、水腫等；(2)癌腫潰爛所致腹痛、消化道出血、穿孔等；(4)癌腫擴散轉(zhuǎn)移引起的腹水、肝大、黃疸及肺、腦、1.早期胃癌可無任何體征?！据o助檢查】為隆起表淺型、平坦表淺型、凹陷表淺型)和凹陷型，各型亦可合并存在而形成混合型；中晚期胃癌分為隆起型和凹陷型。理檢查，以提高診斷的正確性。(3)超聲胃鏡檢查可顯示癌腫浸潤深度層次及鄰近轉(zhuǎn)移。3.胃液檢查：胃液隱血試驗常為陽性?；A(chǔ)胃酸中量增高有助于診斷。胃液分析對診斷意義不大。4.生物學(xué)與生物化學(xué)檢查：血清胃蛋白酶原I及胃蛋白酶的檢測。1.診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、X線檢查、胃鏡及活檢。2.胃癌須與胃潰瘍，胃內(nèi)單純性息肉、良性腫瘤、肉瘤、慢性胃炎相鑒別。息性切除，晚期胃癌合并幽門梗阻可行分流手術(shù)解除梗阻。2.化學(xué)療法：主要用于胃癌術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后和晚期胃癌或其他原因不能手術(shù)者。常用藥物有5-Fu、喃氟啶、絲裂霉素C、阿霉素、順氯氨鉑、卡氮芥等。3.內(nèi)鏡治療：早期胃癌因全身性疾病不能做手術(shù)切除者可4.放射治療：可延長患者的生存時間。5.生物治療：可局部或全身應(yīng)用免疫增強劑，以提高病人對癌腫的免疫能力、延長病人生命。6.中藥治療：可作為一種輔助治療手段，主要用于晚期胃7.綜合治療：上述各種方法綜合應(yīng)用，以提高療效。【療效標(biāo)準(zhǔn)】1.治愈：根治性手術(shù)切除后切口愈合，無并發(fā)癥，隨訪五年無復(fù)發(fā)。2.完全緩解：治療后腫塊消失，癥狀好轉(zhuǎn)，無新轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)持續(xù)一個月以上。3.部分緩解：治療后腫塊縮小≥50%,癥狀改善持續(xù)一個月以上?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】達(dá)到治愈或緩解者可出院。第六節(jié)功能性消化不良【病史采集】1胃食管反流型：上腹及胸骨后燒灼感，反酸及食物反流?！疚锢頇z查】一般無明顯陽性體征。1.血、尿、大便常規(guī)，肝、腎、胰腺及甲狀腺功能檢查。2.肝、膽、胰腺B超，胸片、胃腸鏡檢查。3.有條件可行食道24小時pH【診斷要點】凡有上述癥狀，經(jīng)各項輔助檢查排除器質(zhì)性疾病引起的消化不良者，即可診斷為本病。【鑒別診斷】應(yīng)與可引起類似本病癥狀群的所有疾病相鑒別。3.肝、膽、胰腺疾病；【治療原則】以對癥治療為主，注意體現(xiàn)個體化，精神治療、飲食治療及藥物治療并重。3.潰瘍型：主要應(yīng)用抑酸劑，如H受體阻滯劑、質(zhì)子泵2抑制劑等。4.特發(fā)型：可適當(dāng)應(yīng)用H受體阻滯劑和胃腸動力藥物。2【療效標(biāo)準(zhǔn)】1.治愈：臨床癥狀消失，各項檢查結(jié)果正常。2.好轉(zhuǎn)：臨床癥狀減輕，特殊檢查無明顯異常。【出院標(biāo)準(zhǔn)】達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者可出院。【病史采集】病史的內(nèi)容主要包括：腹瀉腹痛、粘液膿血便、里急后重、發(fā)熱、消瘦、貧血及其它相關(guān)癥狀，同時要描述發(fā)病、復(fù)發(fā)及加重的誘因、既往的診療過程?！疚锢頇z查】要注意腹膜刺激征及關(guān)節(jié)、眼、口腔、肝、脾等腸外表現(xiàn)。1.常規(guī)檢查血、尿、糞及肝、膽、脾等B超。2.大便培養(yǎng)連續(xù)三次，大便中找阿米巴。3.腸鏡及腸粘膜活檢。4.鋇灌腸檢查?！驹\斷要點】1.臨床表現(xiàn)：有持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性粘液血便、腹痛伴不同程度的全身癥狀。既往史及體檢中要注意關(guān)節(jié)、眼、口腔、肝膽等腸道外表現(xiàn)。(1)粘膜有充血、水腫、多發(fā)性淺表潰瘍。病變大多以直腸開始，呈彌漫性分布。(2)粘膜粗糙呈顆粒狀、脆、易出血，或附有膿性分泌3粘膜活檢：呈炎癥性反應(yīng)，同時常可見糜爛、隱窩膿腫、腺體排列異常及上皮變化。4鋇灌腸所見：(1)粘膜粗亂及/或有細(xì)顆粒變化。(1)根據(jù)臨床及腸鏡所見三項中之一項及/或粘膜活檢(4)一個完整的診斷應(yīng)包括臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重程度、病變范圍及病變分期。【鑒別診斷】結(jié)核、真菌性腸炎。1.根據(jù)病情嚴(yán)重程度、分期而采用不同的方案。(1)一般治療：暴發(fā)型及急性發(fā)作期病人應(yīng)臥床休息，潰瘍性結(jié)腸炎急性期及嚴(yán)重病例。(4)免疫抑制劑：在應(yīng)用抗炎藥或激素?zé)o效的病人可改3.外科治療：手術(shù)指征：【療效標(biāo)準(zhǔn)】2.緩解：臨床癥狀、體征消失，但腸鏡、鋇灌腸仍見腸粘膜病變有充血及其它輕度炎癥活動病變。3.無效：經(jīng)治療臨床癥狀及體征無好轉(zhuǎn)甚至加重，鋇灌腸【出院標(biāo)準(zhǔn)】【病史采集】病史內(nèi)容主要包括腹瀉、腹痛、便血、發(fā)熱、消瘦、貧血【物理檢查】1.除常規(guī)檢查外主要是糞便的檢查，如糞便培養(yǎng)等。2.腸鏡及腸粘膜活檢?！驹\斷要點】確診本?。?.均須排除其它腸道疾病?！捐b別診斷】1.小腸克隆病需與急性闌尾炎、小腸淋巴瘤、腸結(jié)核、十二指腸球后潰瘍等鑒別。2.結(jié)腸克隆病需與潰瘍性結(jié)腸炎、阿米巴疾病、缺血性腸炎、結(jié)腸癌等鑒別?！局委熢瓌t】1.一般治療休息，病情較重者應(yīng)臥床休息。少渣、易消化、富營養(yǎng)飲食，忌濃茶、酒、咖啡等，注意水電解質(zhì)平衡。2.內(nèi)科治療：(3)免疫抑制劑：抗菌藥和腎上腺皮質(zhì)激素?zé)o效時，可試用免疫抑制劑如硫唑嘌呤。3.外科治療：手術(shù)適應(yīng)證：【療效標(biāo)準(zhǔn)】2.緩解：癥狀、體征消失，但腸道病變?nèi)晕赐耆?。【出院?biāo)準(zhǔn)】達(dá)到治愈或緩解標(biāo)準(zhǔn)者可出院?！静∈凡杉坎∈分兄饕枋龈雇?、大便習(xí)慣改變，腹塊及全身中毒癥狀，尤其要注意既往有無腸外結(jié)核病史?！疚锢頇z查】主要注意腹部體征、淺表淋巴結(jié)等體征。【輔助檢查】1.血沉、胸片，大便常規(guī)及培養(yǎng)、找抗酸桿菌等。2.結(jié)核菌素試驗。3.腸鏡及腸粘膜活檢。4.鋇灌腸或鋇餐?！驹\斷要點】1.原有腸外結(jié)核病史。2.腹痛、腹瀉、便秘、發(fā)熱、盜汗等。3.腹部體征有右下腹壓痛、腫塊或腸梗阻。4.典型的X線征象。5.腸鏡征象。6.必須排除其它腸道疾病?！捐b別診斷】主要與克隆病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌、阿米巴腸病、慢性血吸蟲病、慢性闌尾炎、淋巴瘤等鑒別?！局委熢瓌t】1.休息，營養(yǎng)；2.抗結(jié)核治療；(詳參“肺結(jié)核”一章)3.對癥治療：如水、電解質(zhì)平衡等；4.手術(shù)治療：適用于：1.治愈：癥狀、體征消失，腸鏡顯示原有病變已瘢痕化?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】達(dá)到治愈或緩解者可出院?！静∈凡杉恐饕枋龈雇础⒏篂a、便秘、腹脹等，同時要特別描述病人的睡眠、精神狀態(tài)、心理狀態(tài)及腸道既往病史?！疚锢頇z查】體檢重點在腹部。1.血、尿、糞常規(guī)、血沉、肝腎功能、電解質(zhì)等。2.胸片、肝膽胰脾腎及婦科B超。3.鋇餐、腸鏡。1.以腹痛、腹脹、腹瀉及便秘等為主訴，伴有全身性神經(jīng)官能癥狀。2.一般情況良好，無消瘦及發(fā)熱等。體檢發(fā)現(xiàn)腹部壓痛。3.多次糞常規(guī)及培養(yǎng)(不少于3次)均陰性，大便潛血試驗陰性。5.結(jié)腸鏡檢查顯示部分病人運動亢進或痙攣，無明顯粘膜異常。6.血、尿常規(guī)及血沉正常。7.必須排除腸道及可能引起上述癥狀的其它器質(zhì)性疾病。【鑒別診斷】3.腸腫瘤；6.腸結(jié)核；7.可引起腸道激惹癥狀的其它系統(tǒng)的疾病如甲亢等。【治療原則】1.對癥處理。2.必須重視心理治療，去除誘因?！警熜?biāo)準(zhǔn)】IBS病人一般可不住院治療。癥狀的消失可認(rèn)為治愈。第十一節(jié)大腸息肉1.注意便血、貧血、腹痛、腹瀉。2.發(fā)病年齡及家族史。1.貧血體征、營養(yǎng)狀況。2.唇、口腔粘膜、皮膚色素斑。3.骨及軟組織包塊。1.肛門指檢、直腸或乙狀結(jié)腸鏡檢查。2.鋇灌腸X線照片檢查。3.結(jié)腸鏡檢查及息肉活檢。4.鋇餐或胃鏡檢查，明確有無上消化道、小腸息肉等。1.便血、腹瀉、貧血等。2鋇灌腸X線照片、結(jié)腸鏡檢查可明確息肉的部位、數(shù)量、大小、形狀。3息肉活檢及電切息肉病理檢查：明確息肉類型(3)可伴胃、十二指腸息肉；(4)有高度癌變傾向。6.Peutz-Jephers綜合征(黑色素一胃腸多發(fā)性息肉綜合(2)起病年齡輕，癌變年齡常<35歲。【鑒別診斷】2.潰瘍性結(jié)腸炎。3.大腸癌。1.有蒂、亞蒂息肉結(jié)腸鏡下電切或微波治療。2.手術(shù)切除：(1)寬基大息肉經(jīng)內(nèi)鏡無法電切或微波治療病例。1.治愈：息肉全部切除或摘除。2.好轉(zhuǎn)：【出院標(biāo)準(zhǔn)】達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者可出院。上消化道出血【病史采集】3.近期有燒傷、創(chuàng)傷、手術(shù)、嚴(yán)重感染、休克、腦血管意1.貧血貌、精神萎靡、煩燥不安、意識模糊、皮膚濕冷、2.低熱，持續(xù)3～5天。3.不同病因有相應(yīng)體征，如肝硬化有肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水等。1.血象，包括血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)、凝血酶原時間。2.糞便隱血試驗。3.肝功能、尿素氮、肌酐。4.急診內(nèi)鏡檢查應(yīng)在出血24～28小時內(nèi)，在糾正休克的基礎(chǔ)上進行。但在病情危急時，則在糾正休克治療的同時進行胃鏡檢查。5.選擇性動脈造影，經(jīng)急診內(nèi)鏡不能確診者，可行選擇性動脈造影。6.X線檢查，在出血停止、病情穩(wěn)定后進行。7.放射性核素顯像，應(yīng)用靜脈注射99锝標(biāo)記的膠體后，用1.嘔血或/和黑便。2.失血性周圍循環(huán)衰竭臨床表現(xiàn)?！捐b別診斷】3.消化道出血的病因鑒別?！局委熢瓌t】1一般急救處理措施臥床休息，禁食，保持呼吸道通暢，2補充血容量輸液選用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或3止血措施遵循二個原則一是應(yīng)區(qū)別不同原因上消化道出血而采用不同的止血措施；二是先一般止血措施，效果不(1)食管靜脈曲張破裂出血，采用垂體后葉素加三腔二囊管壓迫，或生長抑素類藥物加三腔二囊管壓迫。止血間期可行急診內(nèi)鏡硬化劑治療和/或食管靜脈套扎術(shù)治療。(2)消化性潰瘍出血應(yīng)用8mg去甲腎上腺素生理鹽水H受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑靜脈滴注，效果不理想則經(jīng)內(nèi)鏡2注射、電凝、血管夾、微波或激光等止血，亦可采用選擇性動脈插管動脈灌注藥物、動脈栓塞療法止血。4上述治療無效時則手術(shù)治療?！警熜?biāo)準(zhǔn)】【出院標(biāo)準(zhǔn)】凡達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)者可出院。下消化道出血【病史采集】1.糞便帶血或全血便，鮮紅、暗紅或黑糞。血壓下降、休克等。3.炎癥性腸病、或血液病、尿毒癥、結(jié)締組織病等全身性疾病既往史?！疚锢頇z查】心跳快、血壓下降等。紫癜等。2.血常規(guī)，凝血酶原時間。3.肛門指診及肛門鏡檢，結(jié)腸鏡檢查。4.口服鋇劑下消化道X線檢查或鋇灌腸結(jié)腸造影。5.放射性核素顯像檢查。6.選擇性動脈造影對小腸出血診斷意義較大。1.便血或糞便隱血試驗陽性。2.失血性貧血或周圍循環(huán)衰竭。3.實驗室檢查證實失血及貧血。4.肛門指檢或特殊輔助檢查證實有引起出血的病變存在。1.與因進食某些食物或藥物引起的黑糞鑒別。2.與呼吸道出血咽下后出現(xiàn)黑糞鑒別。3.下消化道出血各病因鑒別?！局委熢瓌t】1.一般治療：休息，進流質(zhì)或少渣半流飲食，監(jiān)測生命體2.補充血容量：根據(jù)出血量可選用晶體、膠體或輸血。3.止血：(1)止血：1%鹽酸麻黃素加生理鹽水溶液棉球壓迫止血，去甲腎上腺素8mg加冷生理鹽水100ml保留灌腸。(2)經(jīng)內(nèi)鏡止血經(jīng)內(nèi)鏡注射、止血夾、電凝、激光、微波等止血。(3)選擇性動脈插管止血應(yīng)用垂體后葉素灌注或動脈栓塞。4.上述止血措施無效時采用手術(shù)治療?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1.治愈：出血停止。2.好轉(zhuǎn)：出血量減少或間斷小量出血。3.未愈：達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。【出院標(biāo)準(zhǔn)】凡達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)者可出院。1.肝臟損害，病程持續(xù)6個月以上。2.有勞累、酗酒、感染、服用肝損害藥物及妊色等誘因。3.有食欲不振、乏力、腹脹、便秘、肝區(qū)疼痛、皮膚鞏膜黃染、尿黃、皮膚搔癢、大便顏色變淺或白陶土樣大便。4.重型肝炎可出現(xiàn)出血傾向、黃疸加劇、腹水、急性腎功能衰竭及中樞神經(jīng)癥狀等。1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓及神志。2.?？茩z查：肝病面容、鞏膜及皮膚黃疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、肝脾腫大、肝區(qū)叩擊痛、移動性濁音、雙下肢浮腫。重型肝炎患者深度黃疸，腦水腫甚至腦疝，神志改變，撲翼樣震顫，肝濁音界縮小。1.實驗室檢查：血、尿、大便常規(guī)，肝、腎功能，肝炎病毒血清標(biāo)志物，電解質(zhì)，凝血酶原時間，血糖及血脂等。2.特殊檢查：腹部B超、腹水檢查、胸片、心電圖，必要【診斷要點】包括病原學(xué)診斷和臨床診斷。1根據(jù)肝炎病毒血清標(biāo)志物及其他化驗結(jié)果確定肝炎的病因?qū)W診斷。即可確診?！捐b別診斷】1.膽囊炎、膽石癥；2.肝外阻塞性黃疸；5.妊色脂肪肝?！局委熢瓌t】1.一般治療：(1)適當(dāng)休息，合理營養(yǎng)，特別注意蛋白質(zhì)和維生素的攝入，控制糖、脂肪的攝入和體重。(1)抗病毒和/或調(diào)節(jié)免疫治療：抗病毒藥物、干擾素或干擾素誘導(dǎo)劑等，調(diào)節(jié)免疫的藥物如：豬苓多糖、轉(zhuǎn)移因子、胸腺激素等。(1)一般治療：注意休息，嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)的攝入，注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡，特別要防止低血鉀。(3)防治肝性腦?。合拗频鞍踪|(zhì)攝入，通便，口服乳腎上腺素。(5)防治肝腎綜合征：注意抗感染及水、電解質(zhì)和用利尿劑。必要時行血液透析。(6)腹水的治療：應(yīng)用利尿劑，補充白蛋白，必要(7)其他：抗病毒治療、前列腺素E、人胎肝細(xì)胞懸液及肝細(xì)胞生長素均可適當(dāng)應(yīng)用?！警熜?biāo)準(zhǔn)】無異常。2.好轉(zhuǎn)：主要臨床癥狀、體征減輕或明顯減輕，肝功能基3.未愈：未達(dá)到上述治愈、好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者。【出院標(biāo)準(zhǔn)】達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者可出院?！静∈凡杉?.隱匿起病。2.代償期肝硬化癥狀缺乏特異性，常有乏力、食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹部隱痛、腹瀉等。3.失代償期肝硬化主要出現(xiàn)肝細(xì)胞功能減退和門脈高壓癥狀，除上述代償期癥狀加重外，常有出血及水腫，男性常有4.既往史：病毒性肝炎，長期大量飲酒、服藥，接觸毒物或化學(xué)物質(zhì)，長期右心功能不全，血吸蟲病史等。【物理檢查】2失代償期肝硬化：(1)肝細(xì)胞功能減退體征：面容黝黑、黃疸、肝掌、蜘蛛痣、皮膚粘膜出血點、瘀斑、下肢水腫。(2)門脈高壓癥體征：腹水、脾腫大、腹壁和臍周靜脈【輔助檢查】能，血電解質(zhì)，蛋白電泳，凝血酶原時間。2影像學(xué)檢查：應(yīng)常規(guī)進行肝脾B型或彩色超聲檢查，必要時可行CT或MRI及上消化道鋇餐檢查。4肝臟組織活檢：對臨床上不能肯定的病例，特別是少見原因引起的肝硬化，可考慮作肝穿刺活檢。1.肝功能損害及門脈高壓的癥狀及體征。2.結(jié)合輔助檢查結(jié)果，其中血清白蛋白濃度降低及γ-球蛋白增高，是診斷肝硬化肝功能損害的重要依據(jù)。1.早期肝硬化須與慢性肝炎鑒別。靜脈阻塞綜合征等鑒別。慢性瘧疾等鑒別。大相鑒別?！局委熢瓌t】(1)一般治療：適當(dāng)休息，病因治療，進高熱量易時可采取靜脈高營養(yǎng)治療。(2)腹水治療：1)限制鈉水?dāng)z入。2)利尿劑應(yīng)用：原則是先用作用較弱的藥物，無效時再用藥，然后逐步增大劑量；在腹水接近完全消退時，而逐漸減應(yīng)恢復(fù)至減量前劑量或聯(lián)合用藥。3)難治性腹水：除應(yīng)用利尿劑外，可加用擴容療法，如利尿劑加大量白蛋白或利尿劑加甘露醇，但有腎功能不全及食管靜脈曲張破裂出血時應(yīng)慎用。4)自身腹水回輸：適用于肝硬化所致難治性腹水，特別適用于并肝腎綜合征，但感染性腹水和癌性腹水禁用本法。5)腹腔穿刺放液：適用于嚴(yán)重腹水影響心肺功能者，腹水壓迫引起尿少和下肢高度浮腫者，腹內(nèi)壓明顯增高引起臍疝或股疝者，自發(fā)性腹膜炎者。放腹水的量應(yīng)因人而異，放腹水同時應(yīng)輸注白蛋白。1)上消化道出血的治療：詳見上消化道出血章節(jié)。2)繼發(fā)感染的治療：根據(jù)繼發(fā)感染的病因，分別采用不同抗生素，同時加強支持療法。3)肝性腦病的治療：詳見肝性腦病章節(jié)。4)肝腎綜合征的治療：詳見肝腎綜合征章節(jié)。經(jīng)積極的內(nèi)科治療無效時?；喜⑹彻莒o脈曲張破裂大出血，經(jīng)內(nèi)科治療無效者。1.臨床治愈：無癥狀，肝功能恢復(fù)正常，腹水完全消退，無并發(fā)癥者。3.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定者可出院。1.神志障礙或行為失常的發(fā)生、發(fā)展過程及嚴(yán)重程度。2.誘因：上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、鎮(zhèn)靜安眠藥、麻醉藥、便秘、外科手術(shù)、尿毒癥、感染3.嚴(yán)重肝病、門體分流術(shù)后等。【物理檢查】1.肝病體征。2.撲翼樣震顫、肝臭。錐體索征、病理反射陽性。【輔助檢查】2.腦電圖。3.有條件可做誘發(fā)電位檢查。4.其他肝炎病毒標(biāo)志物、肝功能、肝臟B超、CT等檢查?！驹\斷要點】1.嚴(yán)重肝病和(或)廣泛門體側(cè)枝循環(huán)。2.精神紊亂、昏睡或昏迷。3.肝性腦病的誘因。4.明顯肝功能損害，血氨增高。5.撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價值。【鑒別診斷】1.精神病。2.糖尿病、低血糖。3.尿毒癥。4.腦血管意外、腦部感染和鎮(zhèn)靜劑過量等?！局委熢瓌t】1.消除誘因。2.減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收?？芍鸩皆黾拥鞍踪|(zhì)到40～60克/天。(2)灌腸或?qū)a：可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸。或3.促進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂。(1)降氨藥物：谷氨酸鉀和谷氨酸鈉靜脈點滴，精氨酸適用4.其它對癥治療：【療效標(biāo)準(zhǔn)】2好轉(zhuǎn)：神志狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，但不鞏固?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定者可出院。肝炎，原發(fā)或繼發(fā)性肝癌晚期，妊會急性脂肪肝等病史等。大量放腹水、感染、手術(shù)等誘因。3.排除過去腎病史。等測定。2.肝病的有關(guān)輔助檢查。【診斷要點】2.無原發(fā)腎臟疾病肝病而出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。3.少尿或無尿、尿比重>1.020。4.低血鈉，<120毫摩爾/升。5.低尿鈉，<10毫摩爾/升，甚至于達(dá)1.0毫摩爾/升?！捐b別診斷】.....最新資料整理推薦........肝病患者可并發(fā)急性腎小管壞死。1.尿比重低而固定；2.尿鈉濃度>30毫摩爾/升；1.積極治療原發(fā)病，防治肝腎綜合征誘因。【療效標(biāo)準(zhǔn)】腎功能恢復(fù)者可出院。第十七節(jié)膽道蛔蟲癥2突然發(fā)生異常劇烈的右上腹或上腹部鉆頂樣絞痛，常3發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚、鞏膜黃疸。【物理檢查】癥狀嚴(yán)重而體征輕微。劍突下或右上腹輕微固定壓痛、無【輔助檢查】1.實驗室檢查血、尿、大便常規(guī)，必要時糞便集卵可查2.特殊檢查腹部B超、X線鋇餐檢查、X線膽道造影，【診斷要點】緩解期如正常人?！捐b別診斷】1.膽道結(jié)石及膽囊炎；2.急性胰腺炎；4.急性腸梗阻；【治療原則】1.非手術(shù)治療：(1)解痙止痛：阿托品、654-2和度冷丁。(2)排蟲驅(qū)蟲：左旋咪唑、腸蟲清、抗蟲靈、中醫(yī)中藥。2.手術(shù)治療：【療效標(biāo)準(zhǔn)】【出院標(biāo)準(zhǔn)】1.誘因：飲酒、暴飲暴食、膽道疾病、ERCP術(shù)后、某些藥物、手術(shù)創(chuàng)傷等。2.中上腹痛、性質(zhì)、程度、左上腹及左腰背放射、加重或緩解因素及發(fā)展過程，嘔吐及腹脹情況。3并發(fā)癥：消化道出血、敗血癥、多器官功能衰竭等癥狀。1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便情況、病人體位、面容及全身系統(tǒng)檢查。2.?？茩z查：動性(2)Grey-Turner征(腰部皮膚呈灰紫色斑)或(臍周皮膚青紫)?！据o助檢查】或胰腺【診斷要點】1.急性水腫型胰腺炎：模糊。2.急性出血壞死型胰腺炎：(3)麻痹性腸梗阻；(4)血尿淀粉酶可顯著增高，或出現(xiàn)與病情不相符的血尿淀粉酶突然下降；血尿素氮和肌酐升高，血(無糖尿病史者),血清白蛋白降低<32g/L;(8)凝血試驗異常，嚴(yán)重者發(fā)生DIC;(9)低氧血癥，PO,<8kPa,可發(fā)生ARDS;密度增高或降低，胰腺體積增大。【鑒別診斷】1.消化性潰瘍穿孔；2.膽石癥和膽囊炎；3.急性腸梗阻；4.急性心肌梗塞；尾炎等?！局委熢瓌t】抑制胰腺分泌、鎮(zhèn)靜解痙止痛、糾正水鹽酸堿失衡、控制1.嚴(yán)密觀察體溫、脈博、呼吸、血壓與尿量、腹肌緊張、壓痛程度和范圍、腹脹、腹圍、腹水、白細(xì)胞計數(shù)及血尿淀粉酶變化、血電解質(zhì)及血氣分析等。(2)抗膽堿藥和抑酸藥：可用阿托品、654-2,H受體拮抗2(3)生長抑素(Somatostain)類：如奧曲肽(善得靜脈注射，以后按每小時250ug持續(xù)靜脈滴注，持續(xù)5～7天。(Trasylol)2萬u/kg/d,分二次溶于葡萄糖液靜脈滴注。(2)抗膽堿能藥物，如阿托品，可與度冷丁合用。意血鉀和血鈣變化。6.積極搶救休克：應(yīng)給予足量的輸血、血漿、白蛋白及血漿代用品，可根據(jù)中心靜脈壓測定結(jié)果調(diào)整液量及血管活性藥物的應(yīng)用。7.控制繼發(fā)感染，可給予廣譜抗生素。(4)腹膜炎經(jīng)腹膜透析或抗生素治療無好轉(zhuǎn)者；【療效標(biāo)準(zhǔn)】1.治愈：癥狀、體征消失，血和(或)尿淀粉酶恢復(fù)正常，無并發(fā)癥。2好轉(zhuǎn)：疼痛減輕，并發(fā)癥緩解，仍有不同程度胰功能損3未愈：癥狀不緩解，胰功能損害嚴(yán)重，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。【出院標(biāo)準(zhǔn)】第十九節(jié)慢性胰腺炎1.病因：膽道疾病及其它因素。2.癥狀：為反復(fù)發(fā)作或持續(xù)腹痛、消瘦、腹瀉或脂肪瀉，后期可出現(xiàn)腹部囊性包塊，黃疸和糖尿病等。【物理檢查】上腹部輕度壓痛，與腹痛程度不相稱。并發(fā)假性囊腫時，腹部可捫及表面光整包塊。當(dāng)胰頭顯著纖維化或囊腫壓迫膽總【輔助檢查】1.實驗室檢查：(1)胰腺外分泌功能試驗：主要有胰泌素試驗，Lundh碳酸氫鹽含量及各種胰消化酶活性減少。(2)吸收功能試驗：糞便脂肪和肌纖維檢查顯示中性脂(3)胰腺內(nèi)分泌功能測定：血清CCK增高，血漿胰多肽(PP)水平下降，部分病例可有尿糖陽性，空腹血糖增高，呈糖尿病的耐量曲線或血漿胰島素水平降低。(4)淀粉酶測定：慢性胰腺炎急性發(fā)作時，血、尿淀粉2超聲檢查：胰腺回聲增強，胰管有不規(guī)則擴張及管壁回聲增強；有結(jié)石及鈣化時可見光團與聲影；有囊腫時可見液性(1)腹部平片：部分病例可見沿胰腺分布的鈣化斑點或(2)經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP):可見胰管扭曲變形，(3)選擇性胰血管造影：顯示胰動脈及其分支呈念珠狀4CT檢查：顯示胰腺體積增大或縮小，邊緣不清，密度【診斷要點】依據(jù)上述病史，體征及輔助檢查，大部分病例可做出正確【鑒別診斷】2.膽道疾病。【治療原則】1.內(nèi)科治療(2)控制癥狀、止痛。包括：1)應(yīng)用止痛劑；2)應(yīng)用胰酶制劑；22.外科治療：手術(shù)指征：1.治愈：癥狀、體征消失。2.好轉(zhuǎn)：癥狀、體征基本消失?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】1.不明原因上腹不適，乏力和進行性消瘦。2.無痛性梗阻性黃疸進行性加重。3.可有胰腺內(nèi)外分泌功能不全表現(xiàn)?！疚锢頇z查】1.早期無明顯體征。2.晚期可有黃疸、鎖骨上淋巴結(jié)腫大、腹部腫塊、壓痛、腹水等。1.實驗室檢查：血、尿、大便常規(guī)、肝功能、膽紅素、癌胚抗原、血糖等。2.特殊檢查：X線胃腸鋇餐檢查，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 道造影、組織細(xì)胞病理學(xué)檢查。1.不明原因上腹不適、腹部脹痛進行性加重、體重減輕、無痛性梗阻性黃疸，早期無明顯體征，晚期可有相應(yīng)的體征。2.實驗室及影像學(xué)檢查有相應(yīng)的改變。1.慢性胃炎、消化性潰瘍等。3.慢性肝炎。4.慢性胰腺炎。5.膽石癥?！局委熢瓌t】1.手術(shù)治療。2.化療。4.支持治療。1.治愈：癥狀消除，腫瘤切除根治。2.好轉(zhuǎn)：癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)。3.未愈：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】凡達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定者可出院。3.主要癥狀為發(fā)熱，盜汗，消瘦，腹脹，不同程度腹痛、腹瀉等。1.全身情況：發(fā)熱、消瘦、貧血、浮腫。2.腹部檢查：腹壁柔韌感，腹水，彌漫性壓【輔助檢查】血沉，腹水常規(guī)檢查及濃縮涂片找結(jié)核桿菌和結(jié)核桿菌培養(yǎng)?！驹\斷要點】腹痛、腹脹、腹水者。1.以腹水為主者，須與肝硬化、卵巢腫瘤、腹膜轉(zhuǎn)移癌、肝靜脈阻塞綜合征、縮窄性心包炎等相鑒別。2以腹痛為主者須與Crohn病、消化性潰瘍、慢性膽囊炎、慢性闌尾炎、慢性盆腔炎等相鑒別。【】1.一般治療：發(fā)熱期間，應(yīng)臥床休息，注意營養(yǎng)，必要時給予腸外全營養(yǎng)。2.抗結(jié)核治療：原則是早期、聯(lián)合、規(guī)則、足量、全程治療。藥物選用及劑量參見肺結(jié)核章節(jié)。由血型播散導(dǎo)致嚴(yán)重結(jié)核毒血癥患者以及滲出型結(jié)核患者，在足量抗結(jié)核藥物治療的同時加用腎上腺皮質(zhì)激素。3.放腹水治療：大量腹水有壓迫癥狀時，可放腹水。4.手術(shù)治療：適用于完全性腸梗阻、腸結(jié)核穿孔或腸系膜結(jié)核破潰者?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】第二十二節(jié)有機磷中毒1.有機磷接觸，誤服或自服史。2.毒蕈堿樣癥狀惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、出汗、流涎、瞳孔縮小、肺水腫、腦水腫。3.堿樣癥狀肌束震顫、全身抽搐、驚厥、呼吸肌麻痹。4.交感神經(jīng)癥狀血壓上升、心跳加快。5.中樞神經(jīng)癥狀體溫升高，頭暈頭痛、煩燥不安、神志障礙、昏迷。1.體表、呼吸、嘔吐物有蒜臭味。2.根據(jù)中毒嚴(yán)重程度出現(xiàn)不同體征，輕度中毒者毒蕈堿樣癥狀體征為主，中度中毒者同時出現(xiàn)毒蕈堿樣、荔堿樣、交感神經(jīng)及中樞神經(jīng)癥狀體征，重度中毒者同中度，但更明顯?！据o助檢查】全血膽堿酯酶活力檢查，有機磷中毒時活力降低或喪失。1.有機磷藥物接觸史或誤服、自服史。2.口腔、呼氣、嘔吐物、體表有蒜臭味。3.根據(jù)中毒的嚴(yán)重程度不同，可出現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀、堿樣癥狀、交感神經(jīng)癥狀及中樞神經(jīng)癥狀。4.血液膽堿酯酶活力降低或喪失。5.阿托品試驗陽性?！捐b別診斷】1.食物中毒。4.腦血管疾病。中毒者可血液凈化治療。藥及快速阿托品化。3.膽堿酯酶復(fù)能劑：選用氯磷定、解磷定等。4.對癥治療。5.支持療法?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1.治愈：臨床癥狀消失，膽堿酯酶活力正常。2.未愈：達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】一、上消化道內(nèi)鏡檢查上消化道內(nèi)鏡能清晰地觀察食管、胃、十二指腸壺腹至降段的粘膜形態(tài)及病變，如有病變可作活體組織病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查以確定診斷。【適應(yīng)證】1.有上消化道癥狀，包括上腹不適、脹、痛、燒心及反酸、吞咽不適、梗噎、噯氣、呃逆及不明原因食欲不振、體重下降、貧血等。2.上消化道鋇餐造影檢查不能確定病變或癥狀與鋇餐檢查結(jié)果不符者。3.原因不明的急(慢)性上消化道出血或須做內(nèi)鏡止血治療4.須隨訪的病變，如潰瘍病、萎縮性胃炎、癌前病變等。5.高危人群(食管癌、胃癌高發(fā)區(qū))的普查。6.須做內(nèi)鏡治療者?！窘勺C】1.食管、胃、十二指腸急性穿孔。2.嚴(yán)重心、肺、腎、腦功能不全及多臟器功能衰竭者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】胃鏡檢查。幽門梗阻患者應(yīng)禁食2～3d,必要時術(shù)前洗胃。最好排空大小便。(4)咽部麻醉：檢查前15min用含2%～4%利多卡因的膠漿(內(nèi)有祛泡劑)或普魯卡因噴霧或口含，有麻醉藥過敏史者可不用麻醉。(5)不必常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑，對個別精神緊張或胃腸蠕動強者可在檢查前15rnin肌內(nèi)注射阿托品?；颊邨l件許可時可行無痛胃鏡檢查。(6)術(shù)前常規(guī)檢查各項器材是否齊備。【操作方法及程序】1.患者體位(1)患者取左側(cè)臥位，頭部略向前傾，雙腿屈曲。(2)如患者有活動假牙宜取出，松解領(lǐng)口和褲帶，輕輕咬住牙墊。右手在距離鏡端20cm處持鏡，使鏡面對準(zhǔn)患者舌根部，將鏡端雙手法(現(xiàn)已基本不用)3.胃鏡檢查次序插鏡后，內(nèi)鏡直視下從食管上端開始循腔門(高位翻轉(zhuǎn))、食管退出。依次順序全面觀察，應(yīng)用旋轉(zhuǎn)鏡身，屈曲鏡端等方法，觀察上消化道全部，如戮膜色澤、光滑度、部位，并詳細(xì)記錄。并進行攝影、活檢及細(xì)胞學(xué)取材。4.攝影現(xiàn)在攝影可通過計算機的視頻采集程序來完成，只需踩下腳踏板即可完成病變部位的攝影工作。攝影應(yīng)在觀察完畢、活檢前進行。攝影時應(yīng)保持視野清楚，注意將病變.目標(biāo)的特征從不同方向顯示，并使病變得到可顯示部位的標(biāo)志背景的5.活體組織檢查良、惡性局灶性病變應(yīng)取4塊以上的粘膜，立即放人4%甲醛液(10%福爾馬林)固定，并貼標(biāo)簽避免錯誤，多個部位活檢時，須在標(biāo)簽上注明活檢部位。彌散性病變的粘膜應(yīng)按食管、胃分瓶固定。須做快速尿素酶試驗者應(yīng)在幽門前區(qū)取1塊以上標(biāo)本，立即放入試劑盒內(nèi)測試。6.細(xì)胞學(xué)取材應(yīng)在活檢后，檢查結(jié)束前進行。插入細(xì)胞刷，在病變及其周圍輕輕擦拭。刷后應(yīng)將刷子退至活檢孔前端，然后隨內(nèi)鏡一同拔出，做2～4張涂片。涂片結(jié)束后立即放在95%乙醇中固定送檢。檢查結(jié)束前應(yīng)抽吸胃內(nèi)氣體，同時退鏡?！咀⒁馐马棥?.檢查結(jié)束后注意患者全身情況，盡管上消化道內(nèi)鏡檢查是比較安全的，仍應(yīng)仔細(xì)觀察有無并發(fā)癥發(fā)生。2.書寫或電腦打印報告，并向患者解釋檢查結(jié)果。3.1h以后才允許進食，可進食溫的流質(zhì)至半流質(zhì)。4.活體組織檢查一般1周后取報告?！静l(fā)癥】1.咽部感染咽部病變，可因咽部損傷繼發(fā)感染，甚至發(fā)生咽部蜂窩織炎或咽后壁膿腫，應(yīng)予休息及抗生素治療。2.食管穿孔為嚴(yán)重甚至致死性并發(fā)癥，尤其并發(fā)縱隔炎者，須抗生素治療、手術(shù)縫合或引流治療。3.胃穿孔不如食管穿孔嚴(yán)重，須抗生素及手術(shù)縫合治療。4.出血因粘膜損傷或活檢時取組織太深、撕拉過度所致。出血量不多時，多能自行停止，如出血過多，應(yīng)內(nèi)鏡下止血。5.心血管意外可因咽喉迷走神經(jīng)反射引起，有個別心搏抗心律失常藥物、復(fù)蘇術(shù)等。6.顳下頜關(guān)節(jié)脫位患者因用力咬牙墊而惡心時，易發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)異常運動引起脫位，可采用手法復(fù)位。結(jié)腸鏡檢查是診斷和治療大腸疾病的安全、有效、可靠、簡便的方法之一，不但可明確鋇劑灌腸X線檢查未能明確的病變，而且能取活檢做病理檢查，并對某些大腸疾病進行治療。廣泛開展此項檢查，可提高早期大腸癌的發(fā)現(xiàn)率，還能對癌前期病變和大腸息肉及時治療。【適應(yīng)證】1.原因不明的下消化道出血；2.原因不明的慢性腹瀉、便秘、腹痛、腹脹；3.鋇劑灌腸發(fā)現(xiàn)有異常；4.不能排除大腸或末端回腸的腫物；5.原因不明的低位腸梗阻；6.某些炎癥性腸病須做鑒別和確定累及范圍及程度；7.大腸某些良性病變?yōu)槌鈵盒宰儯?.大腸息肉和癌診斷已明確，為了除外其他部位有無伴發(fā)性病變；9.行結(jié)腸鏡下治療；10.大腸某些疾病藥物治療的隨訪；11.大腸癌手術(shù)后，大腸息肉摘除后隨訪；12.大腸腫瘤的普查?！窘勺C】1.疑有大腸穿孔、腹膜炎；2.嚴(yán)重心、肺、腎、肝及精神疾?。?.多次開腹手術(shù)或有腸粘連者，應(yīng)慎行結(jié)腸鏡檢查；4.妊壘期可能會導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)；5.大腸炎癥性疾病急性活動期為相對禁忌證；6.高熱、衰弱、嚴(yán)重腹痛、低血壓者，最好待病情穩(wěn)定后再行結(jié)腸鏡檢查；7.不合作者及腸道準(zhǔn)備不充分者為相對禁忌證?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】.1.收集病史，介紹“患者須知”,爭取患者配合；2.檢查前3d少渣飲食，檢查前1d流質(zhì)飲食，檢查日上午禁食。檢查前晚瀉藥清腸或清潔灌腸。現(xiàn)在有更簡便的清腸方法，可根據(jù)不同要求按說明書使用。3.準(zhǔn)備好結(jié)腸鏡、冷光源、括檢鉗、注射針、圈套器、高頻電發(fā)生器、細(xì)胞刷、吸引器、潤滑油等。.....最新資料整理推薦....【操作方法及程序】分雙人操作或單人操作法。一、雙人操作法：腸腫物。才能插鏡，否則要退拉一下再找腔。仍不見腸腔，應(yīng)該退鏡另找方向再插鏡。和暴力插鏡。體位或腹壁加壓，避免傳導(dǎo)支點和阻力的產(chǎn)生。8.必要時可通過回盲瓣插人回腸末端20～40cm。9.結(jié)腸鏡觀察和治療應(yīng)在插人內(nèi)鏡時就開始，但重點應(yīng)在抵達(dá)盲腸后退鏡時進行，應(yīng)按先近端后遠(yuǎn)端的順序進行。10.見到陽性病變應(yīng)取活檢組織2～4塊，立即放人4%甲醛(10%福爾馬林溶液),并貼好標(biāo)簽。(一)操作的基本姿勢患者基本上采取左側(cè)臥位，原則上檢查醫(yī)生站在其身后。將內(nèi)鏡監(jiān)視器擺放在便于術(shù)者觀看的位置。通常放在患者的頭部上方。仍可使用傳統(tǒng)的雙人操作法的位置。為了便于檢查，應(yīng)使用操作空間較大的檢查臺。左手放在與胸平行的高度握住內(nèi)鏡的操作部，右手握住距離肛門20～30cm處的內(nèi)鏡鏡身軟在內(nèi)鏡插入過程中，保持內(nèi)鏡鏡身呈相對直線狀態(tài)，避免使腸管伸展，在縮短腸管的同時推進內(nèi)鏡，這是結(jié)腸鏡得以順利插入的基本要領(lǐng)。如果能夠保持內(nèi)鏡鏡身的直線狀態(tài)，就可以直接將手部動作傳遞到內(nèi)鏡的前端而無須任何多余動作。一般來說，這種邊保持直線鏡身和縮短腸管，邊插入鏡身軟管的“鏡身取直縮短腸管法”,是可能完全控制內(nèi)鏡的大腸。在彎曲處適當(dāng)?shù)卣{(diào)節(jié)腸腔內(nèi)氣體量(氣體要少!)和退鏡操作，易使角度直線化(銳角轉(zhuǎn)鈍角)。在結(jié)腸鏡插入時，彎曲的消除方法是操作成功的重要因素之一。在彎曲處，按照鏡身取直縮短法的原則，將伸展的腸管縮短到最短程度，并保持鏡身的直線狀態(tài)。二.單人操作法的插入技巧適當(dāng)保持腸管壁與內(nèi)鏡前端之間的距離極為重要。應(yīng)保持一定的距離，應(yīng)緩慢退鏡至前端不退出的位置，保持足夠的距離，再慢慢地一點一點地推進內(nèi)鏡。當(dāng)穿過腸壁的皺褶后，向管腔走行的方向稍稍旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡，即可插入前方的腸管。如果內(nèi)鏡的前端觸到了腸管的內(nèi)壁，畫面則是全紅的一片，將無法辨認(rèn)內(nèi)腔的位置。勉強插入，患者會感到疼痛難忍，甚至?xí)心c管穿孔的危險。操作過程中應(yīng)盡可能少地注入空氣，通過捕捉如皺褶的外形、粘膜表面的顏色等一些極細(xì)微的變化來辨別內(nèi)三.操作注意事項在插入過中應(yīng)始終記送氣不要過量，送氣過量會使腸過度擴張，導(dǎo)致腸管彎曲的部位形成銳角，并且送氣過多會引起腸管擴張給患者帶來痛苦，致使腸管縮短操作困難。當(dāng)腸管急峻彎曲插入困難時，為了尋找腸腔而不斷送氣，常常會導(dǎo)致深部的腸管發(fā)生更為強烈的彎曲和扭曲。送氣過量會使患者的腸管象一只吹足了氣又被扭曲的氣球。最后使操作醫(yī)生陷入難以操作進鏡的地步。送氣量只要能達(dá)到使醫(yī)生從粘膜皺襞方向判斷出腸管的走向的程度即可。在操作不順利時，反倒應(yīng)該多使用空氣抽吸法和向后退鏡法，或者用手按壓腹部和變換患者體位的方法為好。但送氣量過少，對整個腸管的彎曲程度和正確的走向是難以判斷的?！咀⒁馐马棥?.檢查結(jié)束后觀察患者有無腹痛、腹脹、腹部壓痛，若無異常。10min后即可離去。:2.若有腹痛、腹脹、肝濁音界消失，應(yīng)立即做腹部X線透視，如腸下有游離氣體即為消化道穿孔，應(yīng)立即外科手術(shù)。形狀等，并解釋檢查結(jié)果?！静l(fā)癥】1.穿孔發(fā)生率為0.11%～0.26%,最常見為乙狀結(jié)腸穿予以禁食補液，抗感染治療，1～2周后穿孔會自行愈合，2.出血發(fā)生率為0.07%,大部分經(jīng)鏡下止血和保守治療可獲痊愈。3.漿膜撕裂也稱不完全穿孔，較少見，一般不須特殊治4.腸絞痛一般為檢查刺激所致，無特殊意義，能自行緩5.心血管意外結(jié)腸鏡檢查對心血管影響極其輕微，原有嚴(yán)重冠心病或心律失常者應(yīng)慎重施行。6.呼吸抑制大部分與術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜或麻醉劑有關(guān)，一旦三、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影檢查(ERCP)cholangiapancreatography,ERCP)是在十二指腸鏡直視下，經(jīng)十二指腸乳頭開口注人造影劑做X線胰膽管造影檢查，是胰腺、膽道等疾病重要的診斷手段之一。【適應(yīng)證】2.懷疑為胰、膽及壺腹部惡性腫瘤者；4.病因不明的復(fù)發(fā)性胰腺炎；5.胰膽系先天性異常，如膽總管囊腫、胰腺分裂癥、膽胰管匯合異常等；7.膽囊切除術(shù)后反復(fù)發(fā)作性右上腹痛者；8.膽道感染并膽管阻塞須行鼻膽管或內(nèi)支架引流減黃者；9.膽管及胰腺疾病須行內(nèi)鏡下治療者；10.不明原因上腹痛須除外膽管及胰腺疾病者；12.因膽、胰病變須收集膽汁、胰液檢查者；13.疑為膽道出血者；14.胰腺外傷后懷疑胰管破裂及胰漏者；15.膽管手術(shù)后懷疑有誤傷及膽漏者；16.某些肝臟疾病及肝移植后須了解膽管情況者?！窘勺C】1.非膽源性急性胰腺炎；2.嚴(yán)重的膽道感染及膽管梗阻無引流條件者；3.嚴(yán)重心、肺、腎、肝及精神病患者；4.其他上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌者；5.嚴(yán)重碘過敏者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1、患者準(zhǔn)備(1)術(shù)前應(yīng)簽署有創(chuàng)檢查知情同意書，詳細(xì)向患者說明檢查或手術(shù)的必要性，術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，取得患者及家屬同意后方可行此檢查。(2)術(shù)前應(yīng)向患者做好解釋工作，以解除顧慮，爭取積極配合，做相關(guān)藥物的過敏試驗。(3)術(shù)前至少禁食8h以上。(4)患者穿著要適合于x線攝片的要求，不要穿著過多、過厚，去除金屬物品或其他影響攝影的衣著織物等。(5)咽喉部麻醉與普通上消化道內(nèi)鏡檢查相同。(6)右手前臂建立靜脈通路。為了有效地控制胃腸蠕動，有利操作，術(shù)前常規(guī)靜脈注射異可利定(解痙靈)}20mg,地西洋(安定)5～10mg及哌替啶(度冷丁)50～75mg。若為小兒，則由麻醉(7)病情危重或老年患者，伴有心肺或腦等器官重要疾病者，應(yīng)進行血氧飽和度、心電及血壓監(jiān)護，必要時吸氧。2、器械準(zhǔn)備(1)十二指腸鏡，用于一般檢查及治療時，內(nèi)鏡活檢孔徑為要求活檢孔道4.2mm以上；若為胃畢氏II式吻合術(shù)后患者行還應(yīng)準(zhǔn)備普通前視胃鏡。(2)各種型號造影導(dǎo)管，包括普通標(biāo)準(zhǔn)型、尖頭、金屬頭、錐形等。(3)常規(guī)造影用氣囊導(dǎo)管及導(dǎo)絲。(4)十二指腸乳頭拉式及針狀切開刀。(5)內(nèi)鏡專用高頻電裝置。(6)生命體征監(jiān)護設(shè)備。(7)x線透視及攝影裝置，傳統(tǒng)胃腸鋇餐檢查的x線機也可用于ERCP,但最好使用能定點攝像、數(shù)字式x線設(shè)備，并配有高分辨率的監(jiān)視器，檢查床可向兩個方向移動，并能抬高或降低床頭，必要的防護鉛衣、手套及圍脖。(8)造影劑為無菌水溶性碘溶液，常用60%泛影葡胺，非離子性造影劑更為理想。(9)所有配件均應(yīng)按要求進行嚴(yán)格消毒?！静僮鞣椒俺绦颉块_始就讓患者取俯臥位。端，細(xì)心旋轉(zhuǎn)彎角鈕向下觀察賁門口，若無病變可順利通過賁門進人胃內(nèi)。向前推進內(nèi)鏡，通過胃體至胃竇部，使內(nèi)鏡接近幽門，并盡量抽吸胃內(nèi)氣體，待幽門開放時，調(diào)整內(nèi)鏡向上，在視野中觀察到2/3幽門口的狀態(tài)下，內(nèi)鏡即可通過幽門，進3.進入十二指腸降段稍許進鏡并將鏡身順時針旋轉(zhuǎn)60~90度，再將彎角鈕向上，便可通過十二指腸上角，到達(dá)十二指腸降部。將內(nèi)鏡向上勾住并將鏡身順時針旋轉(zhuǎn)，將胃內(nèi)彎曲的鏡身向外拉出，拉直鏡身，此時內(nèi)鏡頭端一般距切牙55~60cm,X線下可見內(nèi)鏡走行呈“倒7字”形。4.尋找乳頭及開口拉直內(nèi)鏡后，在十二指腸降段尋找十二指腸乳頭，先尋找縱行皺襞，沿縱行皺襞尋找主乳頭，乳頭形態(tài)大多呈乳頭型，其次為半球型及扁平型，少數(shù)可有特殊變異。在乳頭上方有縱行的口側(cè)隆起，其表面有數(shù)條環(huán)形皺襞橫跨而過，緊靠乳頭上方的環(huán)形皺襞，稱纏頭皺襞，乳頭與口側(cè)隆起總稱十二指腸乳頭部、在乳頭肛側(cè)有1～3條略呈八字形走擺正乳頭后辨清開口，乳頭開口形態(tài)一般分為五型：①絨毛型：與乳頭外觀一致，由較粗的絨毛組成，開口不明顯；②顆粒型：開口部絨毛粗大，活動較頻繁，常有色調(diào)改變，③裂口型：開口呈裂口狀；④縱口型：開口呈縱線狀裂形開口，有時呈條溝樣；⑤單孔型：開口部呈小孔狀，硬而固定。5.插管方法插管前應(yīng)先以造影劑排凈導(dǎo)管內(nèi)的氣體，勿將氣體注入胰、膽管，以免影響診斷。插管時應(yīng)根據(jù)胰、膽管內(nèi)注入造影劑，致膽、胰管共同顯影，這樣會因注人造影劑不夠或造影劑溢出過多及粘膜內(nèi)注入造影劑而影響診斷。因此，(1)膽管造影：導(dǎo)管從乳頭開口11～12點鐘處，從下方向(2)胰管造影：導(dǎo)管從乳頭開口1點鐘處與開口垂直方向插6.選擇性插管造影困難可采取如下措施：①用拉式切開刀插管，通過拉緊刀弓，改變角度爭取插管成功，②導(dǎo)絲配合插管，若乳頭開口及管道狹小，可在導(dǎo)絲配合下插管，容易成功；③副乳頭插管，若經(jīng)主乳頭開口插管有困難，而胰管造影又有極強適應(yīng)證，如懷疑胰分裂癥，可用專用導(dǎo)管行副乳頭插管；④細(xì)尖狀導(dǎo)管插管，若開口較小，或管道狹窄時可應(yīng)用，但容易插入粘膜下致組織顯影，而影響診斷及治療；⑤針狀刀狀刀行預(yù)切開。是一種進人膽管或胰管的有效途徑。但并發(fā)癥發(fā)生率較高，應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)師操作。7,特珠情況下括于①胃切除后：在胃畢氏I式吻合術(shù)后，如果只是從切牙至十二指腸乳頭距離的縮短，且乳頭在視野右成功率僅50%左右，可選用前視胃鏡，也可用側(cè)視十二指腸鏡，取左側(cè)臥位，于視野的2~5點鐘位置尋找輸人祥，逆行進鏡，可見膽汁泡沫，達(dá)十二指腸盲端后，稍退鏡即可見乳頭。X線監(jiān)視下可見內(nèi)鏡走行與正常相反。插管時，內(nèi)鏡與乳頭稍有距離便于掌握方向，也可借助導(dǎo)絲插管；②乳頭成形術(shù)后：膽管十二指腸吻合術(shù)后及乳頭旁瘺管者，可用帶氣囊導(dǎo)③乳頭部病變：正常結(jié)構(gòu)已破壞，插管時應(yīng)選乳頭隆起及膽汁溢出處有目的插管，應(yīng)先造影再取活檢，防止出血形響插管視野；④乳頭旁憩室：乳頭位于憩室底部口緣處，應(yīng)沿乳頭系帶尋找開口。若乳頭位于憩室內(nèi)，則插管有一定困難8.造影與攝片插管成功后，注入造影劑前，最好先攝腹先注入已稀釋(15%泛影葡胺)造影劑，推注速度0.2~0.6ml/s為宜，壓力不宜過大，以免胰管分支過度充盈引起腺泡顯影或注入量太大、太濃而遮蓋病變(結(jié)石)。造影劑用量視造影目的而定，一般胰管只需2~5m1,膽總管及肝管約需10~20ml,充盈膽囊則需50~80m1,若發(fā)現(xiàn)有膽管梗阻性病變，在注入造影劑前應(yīng)先抽出膽汁，再注入等量造影劑，以免因注入量大，致膽在胰管無梗阻情況下，造影劑在胰管通常1~2min排空，故胰管尾部充盈后應(yīng)立即級片，報片時令患者屏住呼吸，盡量避開內(nèi)鏡遮擋且膽管及其病灶，造影劑在血膽道內(nèi)滯留時間比在胰管內(nèi)長，因而有較充裕時間供透視和攝片，在x線透視下膽總管、膽囊及肝內(nèi)膽管顯形后即可攝片。有時雖未充滿，但病變顯示最清楚。也應(yīng)即時拍片，為了使肝內(nèi)膽管顯示清楚，可采取頭低腳高位，右側(cè)肝內(nèi)膽管充盈欠佳時亦可改為含仰臥位，頭高腳低位則更有利于顯示膽總管下端及膽囊，對膽囊部退出內(nèi)鏡時，應(yīng)邊吸引邊退鏡，退至胃底時將殘留胃內(nèi)氣液體盡盆抽吸干凈，退出內(nèi)鏡，按照病灶部位可轉(zhuǎn)動體位使病【注意事項】2.ERCP目的為膽、胰管顯影診斷，上消化道檢查不是主要的目的，因此，十二指腸鏡應(yīng)簡捷地通過胃，進入十二指腸3.插管造影過程中，遵循胰、膽管走行方向，盡量行選擇性造影，插管要有一定深度。4.選擇性插管造影困難時，可通過拉式刀、導(dǎo)絲等方法試狀刀做乳頭預(yù)切開造影，否則會大大增加并發(fā)癥發(fā)生率。5.膽道有梗阻，又不具有膽管引流條件時，避免向膽管內(nèi)注入較多造影劑，以免增加膽管感染的概率。6.為不遮蓋膽胰管病變，應(yīng)準(zhǔn)備不同濃度的造影劑，邊注入邊透視，適時攝片，并不斷變換體位，選擇最佳位置。7.插管過程中，避免操作粗暴及少用尖頭造影導(dǎo)管，以免8.整個操作過程中，應(yīng)注意患者的反應(yīng)，尤其是使用清醒鎮(zhèn)靜麻醉者，應(yīng)行血氧飽和度、心率及血壓的監(jiān)測。9.術(shù)后處理(1)為預(yù)防感染，造影后應(yīng)常規(guī)使用廣譜抗生素2d。直至恢復(fù)正常。(4)注意觀察患者有無腹痛、惡心、嘔吐、體溫升高、黃疽...最新資料整理推薦...【并發(fā)癥】診斷性FRCP并發(fā)癥總發(fā)生率為1.01~9.2%,手術(shù)死亡率為0.13%~0.5%.1.高淀粉酶血癥及胰腺炎表現(xiàn)為單純性血清淀粉酶升純性瀉粉酶升高，而沒有明顯臨床癥狀，發(fā)生率為20%~75%。1.9%~5.2%,多為輕型胰腺炎，但也可發(fā)生重癥胰腺炎。2.膽道感染發(fā)生率為0.33%~1.5%,表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、黃疽或黃疽加深、右上腹部壓痛，甚至可發(fā)生中毒性休克及敗3.穿孔發(fā)生率為0.1%,一般發(fā)生于內(nèi)鏡通過十二指腸壺腹時及用針狀切開刀切開乳頭時，一旦發(fā)生應(yīng)采取外科手術(shù)處4.出血發(fā)生率<0.5%,診斷性ERCP發(fā)生率較低，見于因患者胃腸反應(yīng)過大，劇烈惡心、嘔吐而致賁門粘膜撕裂者，也可發(fā)生于乳頭切開后。經(jīng)內(nèi)科治療或內(nèi)鏡治療多可痊愈。5.其他藥物反應(yīng)，心腦血管意外，心跳、呼吸驟停等常規(guī)內(nèi)鏡檢查并發(fā)癥。四、急診內(nèi)鏡檢查急診內(nèi)鏡的時限，以上消化道出血為例，從發(fā)病后12~72h以內(nèi)，均有報道。目前認(rèn)為發(fā)病后48h內(nèi)進行內(nèi)鏡檢查視為“急診內(nèi)鏡”?！具m應(yīng)證】1.消化道出血止血；2.明確腹痛原因；3.消化道異物內(nèi)鏡下取出；4.急性化膿性膽管炎內(nèi)鏡下膽管引流(ERBD);5.膽總管結(jié)石嵌頓內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開取石；6.急性重癥胰腺炎內(nèi)鏡下胰管引流(ERPD)。【禁忌證】1.嚴(yán)重心臟病，如嚴(yán)重心律紊亂、心肌梗死急性期、心力2.嚴(yán)重肺部疾病、哮喘、呼吸衰竭；3.腐蝕性食管損傷，食管穿孔；4.急性咽喉疾病內(nèi)鏡不能插入者；5.精神失常不能合作者。【術(shù)前準(zhǔn)備】選擇相應(yīng)的內(nèi)鏡配件。2.技術(shù)準(zhǔn)備急診內(nèi)鏡要求操作醫(yī)師有熟練的技巧和一定的專業(yè)培訓(xùn)。3.做好患者及家屬的思想工作進行急診內(nèi)鏡檢查和治療吸困難、脈搏捫不清，收縮期血壓低于13.3kPa(100mmHg),心率超過100次/min,血氣分析BE在--7mmol/L以下；尿量減少(25ml/h以下),應(yīng)迅速糾正休克，再進行內(nèi)鏡操作。(2)詳細(xì)收集病史，做必要的物理檢查。和超聲檢查等。5.術(shù)前處理者，宜用去甲腎上腺素鹽水300ml(4-8mg/dl)洗胃后再插入內(nèi)鏡。腸鏡檢查前可用500~1000ml微溫生理鹽水灌腸。但中毒性巨結(jié)腸、腸梗阻、消化道穿孔者禁忌灌腸。(2)擬進行高頻電凝操作時，要摘下患者手表和金屬飾物。吸，置胃管抽吸出胃液?！静僮鞣椒俺绦颉?.體位以左側(cè)臥位為主，必要時可變換體位。2.操作輕柔、細(xì)心，適當(dāng)送氣、送水，邊觀察邊循腔進鏡，勿暴力強行通過。有消化道出血者，插鏡中反射性嘔吐可造成再出血。尤其是食管靜脈曲張和賁門撕裂癥患者大量注氣可引起出血。腔內(nèi)積血過多時，可通過活檢鉗孔道注人100ml生理鹽水沖洗、吸出，變換體位，使血液移走，減少盲區(qū)。有明顯出血或新鮮血塊者，更應(yīng)邊沖洗邊仔細(xì)觀察。特別警惕有無Dieulafoy潰瘍、食管毛細(xì)血管擴張癥、胃竇血管擴張癥。病變被血痂覆蓋時，應(yīng)取生理鹽水或過氧化氫沖洗，確認(rèn)有無活動性出血。4.上消化道出血者，內(nèi)鏡應(yīng)常規(guī)到達(dá)十二指腸乳頭，注意留意大腸血管性病變有一過性出血特點，對初診病例要仔細(xì)觀察，必要時重復(fù)檢查(如升結(jié)腸憩室出血)。5.熟悉常用的急診內(nèi)鏡止血方法，包括局部注射止血劑、和鉗夾止血等方法?！咀⒁馐马棥啃g(shù)后除按內(nèi)鏡檢查術(shù)常規(guī)處理外，有消化道出血者，要檢查全身狀態(tài)、血液循環(huán)狀況、有無誤吸胃內(nèi)容物，注意有無止血后再發(fā)出血，以便采取必要措施。一、上消化道出血緊急內(nèi)鏡檢查和止血【適應(yīng)證】急性上消化道出血，尤其是原因不明者，在補充血容量、糾正休克、穩(wěn)定病情后均可接受緊急內(nèi)鏡檢查和止血治療?！窘勺C】3.不能耐受內(nèi)鏡檢查或不能配合者。【術(shù)前準(zhǔn)備】胃內(nèi)積血過多，影響觀察?？上刃斜}水洗胃，但往往收效不大。急診鏡檢的時間越早越好，一般于末次哎血或柏油便后內(nèi)鏡檢查的診斷符合率較多。【操作方法及程序】先按上消化道內(nèi)鏡檢查方法找到出血原因，然后止血。1.局部噴灑藥物止血潰瘍出血或粘膜病變出血，先清除對出血灶噴灑止血，常用的止血藥有凝血酶和1:1000腎上腺2.硬化劑注射止血主要適用于食管和(或)胃靜脈曲張破裂出血，亦可用于潰瘍出血或糜爛出血。常用硬化劑有1%乙氧硬化醇和5%魚肝油酸鈉，無水乙醇等。內(nèi)鏡直視下，于出血靜脈內(nèi)及其周圍分別注射硬化劑，每次總量20~30ml。3.高頻電凝止血適用于潰瘍出血、糜爛出血及血管畸形4.激光光凝止血主要適用于血管瘤、血管畸形和潰瘍的5.氬氣血漿凝固止血(argonplasmacoagulation,APC)出血、大面積粘膜面的彌漫性出血有效。本法器械小、操作簡單、安全性高。使用時應(yīng)注意：過量氫氣會使消化道擴張。6.微波及鈦夾止血微波止血的操作及療效與高頻電凝止血相似。小動脈破裂出血可經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用欽夾鉗夾住可見的血管【并發(fā)癥】主要并發(fā)癥有出血、穿孔、心肺意外、藥物反應(yīng)、感染和窒息等。二、下消化道出血緊急內(nèi)鏡檢查和止血下消化道出血以便血和貧血為主要表現(xiàn)。按便血程度分為三類：①慢性隱性出血，肉眼無便血，無臨床癥狀，僅糞便隱血陽性；②慢性顯性出血，肉眼能觀察到鮮紅、果醬色或呈黑色的糞便，但無循環(huán)障礙者；③急性大量出血便，鮮紅或暗紅色血便，伴重度貧血，出現(xiàn)低血壓或休克等循環(huán)障礙癥狀?！具m應(yīng)證】各類下消化道出血均可行緊急內(nèi)鏡檢查和治療，大量出血時影響視野觀察，建議檢查前清潔灌腸以清除腸腔內(nèi)血塊，必要時采用其他診治方法，待出血量減少后再進行腸鏡檢查?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】法，因甘露醇進人腸道后在細(xì)菌作用下會產(chǎn)生氫氣和甲烷等易爆氣體，遇火花會產(chǎn)生腔內(nèi)爆炸)?！静僮鞣椒俺绦颉?.急癥內(nèi)鏡檢查出血時患者全身情況較差，應(yīng)盡可能縮短.....最新資料整理推薦.....到出血灶或插入部腸腔明顯無積血，即可緩慢退鏡，再行觀察及治療。2.急癥內(nèi)鏡止血下消化道內(nèi)鏡下局部止血措施與上消化道出血相同，包括內(nèi)鏡下噴灑止血藥物、硬化劑注射、電凝、激光光凝、微波熱探頭和鈦夾鉗夾止血。應(yīng)根據(jù)不同病因選用上述內(nèi)鏡治療?！静l(fā)癥】常見并發(fā)癥有腸道出血、腸穿孔等，一旦發(fā)生，應(yīng)積極給予相應(yīng)治療。.....最新資料整理推薦.....食管、胃底靜脈曲張及出血內(nèi)鏡治療食管靜脈曲張破裂出血是門脈高壓癥的常見嚴(yán)重并發(fā)癥，部分病例伴有胃底靜脈曲張并破裂出血。食管靜脈曲張以內(nèi)鏡下硬化劑、組織粘合劑注射和皮圈結(jié)扎曲張靜脈等治療為主?！具m應(yīng)證】無效者；2.食管靜脈曲張反復(fù)出血，全身狀況差，不能耐受外科手術(shù)治療者；3.擇期預(yù)防食管靜脈曲張出血者；4.食管靜脈曲張手術(shù)治療后無效或復(fù)發(fā)者。【禁忌證】心、肺、腦、腎嚴(yán)重功能不全，嚴(yán)重出血，出血性休克未糾正，或全身情況極差，不能配合和耐受者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1%乙氧硬化醇、5%魚肝油酸鈉、無水乙醇、乙醇胺油酸鹽),組織粘合劑(包括TH膠、Histoacryt),皮圈結(jié)扎器(包括單發(fā)或多發(fā))。2.患者準(zhǔn)備出液轉(zhuǎn)清。再能施行。(3)術(shù)前和術(shù)中靜滴降門壓藥物(如八肽或十四肽生長抑(4)擇期施行者與上消化內(nèi)鏡檢查相同。(5)第一次做硬化劑或皮圈結(jié)扎者或靜脈滴注降門脈壓藥物，以后可酌情應(yīng)用。(6)術(shù)前半小時給予鎮(zhèn)靜劑及解痙劑如丁溴東莨菪堿10mg及地西泮(安定)10mg肌內(nèi)注射?！静僮鞣轿患俺绦颉刻庍x擇穿刺點，盡可能先遠(yuǎn)端后近端，不在同一平面上注射，以防止術(shù)后狹窄。然后伸出針尖穿刺靜脈，也可靜脈內(nèi)外結(jié)合注入硬化劑。劑量：靜脈外每點lml,更適用用于胃底靜脈。每次穿刺點視靜脈曲張程度而定，一般4~5個點。注射結(jié)束后拔出針頭再現(xiàn)觀察數(shù)分鐘，有穿刺點出血者立即噴灑腎上腺素或凝血酶。法相同，注射結(jié)束后若有穿刺點出血，立即向前推入內(nèi)鏡數(shù)厘米，充氣囊壓迫數(shù)分鐘，待血止后再進行或結(jié)束。端小窗內(nèi)暴露靜脈，注入硬化劑，每次2~4ml.,結(jié)束后即旋轉(zhuǎn)套管，一方面壓迫止血.另一方面選擇其他點注射。出血點上下注入硬化劑?？墒钩鲅Ｖ?，如找不到出血點，又能除外其他胃病變引起出血者，可在賁門處對曲張靜脈注射。2.皮圈結(jié)扎包括單發(fā)皮圈結(jié)扎器和多發(fā)連續(xù)結(jié)扎器(有后每結(jié)扎1次取出內(nèi)鏡裝人皮圈，后者不需要外套管。一次插入可連續(xù)結(jié)扎5~8個皮圈或更多點。吸引，直至內(nèi)鏡視野呈一片紅色，表明曲張靜脈已完全入環(huán)，然后推出皮圈結(jié)扎曲張靜脈，依次結(jié)扎其他曲張脈，在同一平面同時結(jié)扎幾根，有可能發(fā)生術(shù)后狹窄。(2)結(jié)扎順序從賁門與食管交界處開始，然后依次向近側(cè)結(jié)扎，一般應(yīng)在距切牙30cm范圍內(nèi)多次結(jié)扎。每次結(jié)扎數(shù)目根據(jù)靜脈曲張數(shù)量與嚴(yán)重程度而定。(3)緊急出血時結(jié)扎部位應(yīng)選擇出血點或在出血點兩側(cè)同時結(jié)扎。嚴(yán)禁僅在出血點上方，即出口側(cè)進行結(jié)扎。以上內(nèi)鏡技術(shù)須強調(diào).作者與助手密切配合，做到準(zhǔn)確與細(xì)【注意事項】(1)術(shù)后禁食8h,然后流質(zhì)飲食1d。應(yīng)用抗生素及抑酸藥。(3)再次注射和結(jié)扎應(yīng)間隔10~14d,即待注射后潰瘍已愈合或結(jié)扎皮圈已脫落后進行。(4)術(shù)后仔細(xì)觀察病情，注意并發(fā)癥的發(fā)生?！静l(fā)癥】1.注射點出血或結(jié)扎皮圈滑脫引起出血預(yù)防方法是在術(shù)前或術(shù)中靜脈滴注降門脈壓力藥物。術(shù)中少量出血可噴灑凝血酶、腎上腺素液；大量出血時可用內(nèi)鏡壓迫或再次注射或結(jié)扎；2.肝功能衰竭可用相應(yīng)藥物治療。3.異位栓塞為少見的并發(fā)癥，如腦、肺栓塞，應(yīng)做相應(yīng)4.遲發(fā)性出血套扎治療1周左右，因局部潰瘍可發(fā)生大消化道息肉內(nèi)鏡下治療方法較多，包括內(nèi)鏡直視下高頻電凝電切，息肉蒂部注射無水乙醇等藥物或冷凍治療，電熱活檢鉗術(shù)，微波和激光凝固術(shù)等。本節(jié)重點介紹高頻電凝電切術(shù)。該法是內(nèi)鏡治療消化道息肉的主要方法。可將息肉整體切除以進行活組織病理檢查，達(dá)到治療息肉、預(yù)防惡變、解除臨床癥狀(如出血、梗阻等)的目【適應(yīng)證】應(yīng)根據(jù)患者的情況和息肉大小、形態(tài)、病理組織學(xué)檢查結(jié)果全面考慮。1.無嚴(yán)重慢性疾病，能耐受內(nèi)鏡檢查及治療者；2.消化道單發(fā)或多發(fā)性息肉，息肉大小能被不同口徑的電凝電切圈套器套取者，息肉直徑一般應(yīng)<2cm;3.病理組織學(xué)證實為非浸潤型者；4.多發(fā)性息肉數(shù)目在30個以內(nèi)；5.局限于粘膜層的早期癌可適用于