2024成人偏頭痛的病理生理、臨床表現(xiàn)和診斷

2024成人偏頭痛的病理生理、臨床表現(xiàn)和診斷

偏頭痛是一種發(fā)作性疾病核心癥狀為嚴(yán)重頭痛通常伴有惡心和/或畏光、

畏聲。其是神經(jīng)科醫(yī)師日常實(shí)踐中最常遇到的主訴之一。本文將總結(jié)偏頭

痛的病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷和并發(fā)癥。

病理生理

目前已知偏頭痛產(chǎn)生于神經(jīng)元的原發(fā)性功能障礙所致的顱內(nèi)及顱外一系

列改變，存在前驅(qū)癥狀期、先3。月、頭痛期和頭痛后期4個(gè)階段。偏頭痛

血管機(jī)制學(xué)說(shuō)一度盛行，提出偏頭痛是由血管擴(kuò)張所引起，而偏頭痛先兆

是由血管收縮所致，但這一學(xué)說(shuō)如今不再被認(rèn)可。若血管擴(kuò)張?jiān)谧园l(fā)性偏

頭痛發(fā)作期間出現(xiàn)，很可能是中樞神經(jīng)血管控制機(jī)制失穩(wěn)造成的附帶現(xiàn)象。

皮質(zhì)擴(kuò)散性抑制

有證據(jù)支持偏頭痛先兆與頭痛存在因果關(guān)系，即兩者都與被稱(chēng)作Leao皮

質(zhì)擴(kuò)散性抑制的現(xiàn)象相關(guān)。皮質(zhì)擴(kuò)散性抑制是神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生

的、沿著大腦皮層自行擴(kuò)散的去極化波。現(xiàn)假設(shè)皮質(zhì)擴(kuò)散性抑制的作用如

下：引起偏頭痛先兆；激活三叉神經(jīng)傳入通路；通過(guò)基質(zhì)金屬蛋白酶的激

活上調(diào)而改變血腦屏障的通透性。

皮質(zhì)擴(kuò)散性抑制激活三叉神經(jīng)傳入通路，進(jìn)而導(dǎo)致痛覺(jué)敏感的腦膜發(fā)生炎

癥性改變，再通過(guò)中樞和外周反射機(jī)制產(chǎn)生偏頭痛性頭痛。在皮質(zhì)擴(kuò)散性

抑制激活痛覺(jué)敏感的三叉神經(jīng)傳入神經(jīng)元的過(guò)程中，可能參與的分子級(jí)聯(lián)

事件包括神經(jīng)元泛連接蛋白?1巨型通道開(kāi)放、隨后半胱天冬酶?1激活，

繼而釋放促炎性介質(zhì)、激活星形膠質(zhì)細(xì)胞中的核因子K-B,并將炎性信號(hào)

轉(zhuǎn)導(dǎo)至軟腦膜血管周?chē)娜嫔窠?jīng)纖維。因此，該通路將皮質(zhì)擴(kuò)散性抑制

（該現(xiàn)象被認(rèn)為是偏頭痛先兆的機(jī)制）與三叉神經(jīng)傷害性感受的延長(zhǎng)激活

（產(chǎn)生偏頭痛的疼痛）聯(lián)系起來(lái)。已有人提出，無(wú)先兆偏頭痛可能與皮質(zhì)擴(kuò)

散性抑制發(fā)生在那些去極化不被有意識(shí)接收的腦區(qū)域（如小腦）有關(guān)。

三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)

偏頭痛的病理生理涉及三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)的激活，此系統(tǒng)由起自三叉神經(jīng)

節(jié)和上頸髓后根的小口徑假單極感覺(jué)神經(jīng)元組成。這些感覺(jué)神經(jīng)元投射信

號(hào)支配較大的腦血管、軟腦膜血管、硬腦膜和大的靜脈竇。月齒前部結(jié)構(gòu)大

部分由三叉神經(jīng)的眼支支配，而后部結(jié)構(gòu)更多通過(guò)上頸髓神經(jīng)根支配。上

頸髓神經(jīng)根和三叉神經(jīng)纖維在三叉神經(jīng)脊束核尾側(cè)亞核匯聚。該種情況可

解釋偏頭痛的累及區(qū)域?yàn)楹纬０^的前部和后部區(qū)域以及上頸部。一旦

中樞信號(hào)通過(guò)三叉神經(jīng)軸突傳遞到三叉神經(jīng)脊束核尾側(cè)亞核，便可被三叉

神經(jīng)喙側(cè)核、中腦導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)、中縫大核的投射纖維以及下行皮質(zhì)抑

制系統(tǒng)調(diào)控。與疼痛定位相關(guān)的神經(jīng)纖維，從三叉神經(jīng)脊束核尾側(cè)亞核發(fā)

出，上行至丘腦（大部分至丘腦腹后內(nèi)側(cè)核）和感覺(jué)皮質(zhì)。其他來(lái)自三叉神

經(jīng)脊束核尾側(cè)亞核的二級(jí)神經(jīng)元投射至許多皮質(zhì)下位點(diǎn)，包括三叉神經(jīng)核

復(fù)合體更喙側(cè)的節(jié)段、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、小腦、中腦和腦橋臂旁核、腹側(cè)基

底部丘腦、后丘腦以及內(nèi)側(cè)丘腦。傷害感受性刺激信息從更喙側(cè)的腦干核

傳遞到與對(duì)疼痛情緒反應(yīng)和植物神經(jīng)反應(yīng)有關(guān)的其他腦區(qū)（如邊緣區(qū)）。

刺激三叉神經(jīng)節(jié)會(huì)導(dǎo)致血管活性神經(jīng)肽的釋放，包括P物質(zhì)、降鈣素基因

相關(guān)肽（calcitoningene-relatedpeptide,CGRP）和神經(jīng)激肽A。這些神

經(jīng)肽的釋放與神經(jīng)源性炎癥過(guò)程相關(guān)。該無(wú)菌性炎癥反應(yīng)有2個(gè)主要組成

部分，即血管舒張（CGRP是一種強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑）和血漿蛋白滲出。神經(jīng)

源性炎癥反應(yīng)被認(rèn)為對(duì)偏頭痛的延長(zhǎng)和加劇十分重要。目前已發(fā)現(xiàn)，慢性

偏頭痛患者的腦脊液（cerebrospinalfluid,CSF）中血管活性神經(jīng)肽水平升

高，提示這些患者三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)的長(zhǎng)期激活。神經(jīng)源性炎癥可能導(dǎo)致

疼痛的敏化過(guò)程。

敏化作用

敏化作用是指神經(jīng)元對(duì)傷害性和非傷害性刺激的反應(yīng)性逐漸增高的過(guò)程，

即反應(yīng)閾值降｛氐、反應(yīng)強(qiáng)度增加、感受野擴(kuò)大以及出現(xiàn)自發(fā)性神經(jīng)元活動(dòng)。

初級(jí)傳入神經(jīng)元的外周敏化以及三叉神經(jīng)脊束核尾側(cè)亞核內(nèi)二級(jí)神經(jīng)元

和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)更高級(jí)神經(jīng)元的中樞敏化，在偏頭痛各次發(fā)作中起作用，

并且還可能在偏頭痛從發(fā)作性到慢性的轉(zhuǎn)化過(guò)程中起作用。敏化作用可能

是引起偏頭痛許多臨床癥狀的原因，包括疼痛的搏動(dòng)性特征，疼痛隨咳嗽、

彎腰或頭部突然移動(dòng)而加重（在頭痛后期常見(jiàn)），痛覺(jué)過(guò)敏（對(duì)痛性刺激的敏

感性增加）和觸誘發(fā)痛（由通常無(wú)害的刺激產(chǎn)生的疼痛）。通過(guò)功能性腦顯像

已發(fā)現(xiàn)，處于發(fā)作期和發(fā)作間期的偏頭痛患者的上行和下行疼痛傳導(dǎo)通路

存在異常。已發(fā)現(xiàn)至背側(cè)腦橋、大腦前扣帶皮質(zhì)、視皮層和聽(tīng)覺(jué)聯(lián)合皮質(zhì)

的血流改變，而慢性偏頭痛患者至背側(cè)腦橋、大月齒前扣帶皮質(zhì)和楔葉存在

血流改變。

研究也發(fā)現(xiàn)腦部結(jié)構(gòu)的改變。研究提示偏頭痛患者的視覺(jué)運(yùn)動(dòng)處理區(qū)皮質(zhì)

厚度增加、中腦導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)和背外側(cè)腦橋的密度增加，以及前扣帶皮

質(zhì)和島葉的灰質(zhì)減少。也有研究發(fā)現(xiàn)發(fā)作性和慢性偏頭痛患者的中腦導(dǎo)水

管周?chē)屹|(zhì)中的鐵含量升高。

5-羥色胺的作用

盡管已知5-羥色胺受體的激活在偏頭痛急性期治療中有重要作用，但其在

偏頭痛產(chǎn)生過(guò)程中的作用仍不清楚。一些作者已提出，5-羥色胺（由腦干

5-羥色胺能核團(tuán)釋放）在偏頭痛發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮了一定的作用，這可能是通

過(guò)它對(duì)顱血管系統(tǒng)的直接作用、對(duì)中樞疼痛控制通路的作用，或通過(guò)腦干

5-羥色胺能核團(tuán)的腦皮質(zhì)投射纖維而實(shí)現(xiàn)。阻斷5-羥色胺再攝取的三環(huán)類(lèi)

抗抑郁藥是偏頭痛戰(zhàn)的預(yù)防性用藥，這一事實(shí)支持了5■羥色胺的上述作

用。然而，相比之下，選擇性更高的5-羥色胺再攝取抑制劑在偏頭痛的預(yù)

防中并不十分有效。另一個(gè)證據(jù)是低5-羥色胺狀態(tài)可能導(dǎo)致5-羥色胺下

行疼痛抑制系統(tǒng)出現(xiàn)缺陷，從而連同皮質(zhì)擴(kuò)散性抑制一起易化了三叉神經(jīng)

血管傷害性感受通路的激活。

降鈣素基因相關(guān)肽的作用

CGRP在偏頭痛病理生理中發(fā)揮關(guān)鍵作用。CGRP是一種由37個(gè)氨基酸

組成的神經(jīng)肽，在三叉神經(jīng)節(jié)中表達(dá)，是腦血管和硬腦膜血管的強(qiáng)效擴(kuò)張

劑。CGRP似乎介導(dǎo)三叉神經(jīng)血管疼痛信號(hào)從顱內(nèi)血管至中樞神經(jīng)系統(tǒng)的

傳遞，以及神經(jīng)源性炎癥中的血管舒張。刺激三叉神經(jīng)節(jié)可誘導(dǎo)CGRP釋

放,并且輸注CGRP可誘發(fā)偏頭痛患者的偏頭痛發(fā)作。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，偏

頭痛發(fā)作期間頸外靜脈血中CGRP水平升高，另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，給予5-

羥色胺1b/1d受體激動(dòng)劑舒馬普坦后,偏頭痛患者升高的CGRP水平恢

復(fù)正常，這提示曲坦類(lèi)藥物可能至少部分程度上通過(guò)阻滯CGRP釋放而發(fā)

揮控制偏頭痛的作用。這些及其他數(shù)據(jù)確定了CGRP釋放在偏頭痛中發(fā)揮

重要的調(diào)節(jié)作用。

心臟右向左分流

已發(fā)現(xiàn)有先兆偏頭痛與心臟右向左分流有關(guān)通常見(jiàn)于卵圓孔未閉(patent

foramenovale,PFO),或在更少見(jiàn)的情況下,見(jiàn)于房間隔缺損(atrial

septaldefect,ASD)[52-54]或遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥

(Osler-Weber-Rendu綜合征)中肺動(dòng)靜脈畸形。

關(guān)于偏頭痛與PFO相關(guān)的證據(jù)不一致。心臟右向左分流與偏頭痛的田可

可能相關(guān)性的機(jī)制尚不明確。一種理論認(rèn)為，遺傳因素影響可能使某些患

者發(fā)生房間隔異常和偏頭痛的風(fēng)險(xiǎn)都易升高。其他理論則關(guān)注于分流通路。

例如，一種假說(shuō)認(rèn)為靜脈循環(huán)包含能夠引發(fā)偏頭痛的血管活性物質(zhì)；正常

情況下這些物質(zhì)在肺內(nèi)處于非激活狀態(tài)，但有右向左分流的情況下可進(jìn)入

腦循環(huán)。另一種假說(shuō)認(rèn)為分流的存在為反常栓塞和隨后的腦缺血提供了途

徑,進(jìn)而可觸發(fā)偏頭痛。

遺傳基礎(chǔ)

偏頭痛是一種在大多數(shù)情況下為遺傳性的腦部綜合征性疾病。與多數(shù)常見(jiàn)

疾病一樣，偏頭痛的遺傳基礎(chǔ)可能十分復(fù)雜，且在某些個(gè)體中可能是基于

多個(gè)遺傳因素的加性作用。易患偏頭痛的個(gè)體具有易致急性偏頭痛發(fā)作的

遺傳閾值，取決于興奮與抑制在神經(jīng)系統(tǒng)各種水平上的平衡。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)細(xì)

微的異常(包括膜通道、受體家族和酶系統(tǒng))與某些群體和個(gè)體的偏頭痛相

關(guān)聯(lián)。遺傳在偏頭痛中的重要性早已被認(rèn)識(shí)到。一項(xiàng)基于一般人群的早期

研究發(fā)現(xiàn)，偏頭痛患者的親屬發(fā)生偏頭痛的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)偏頭痛對(duì)照組親屬的

3倍。然而，分離分析并未發(fā)現(xiàn)偏頭痛的常見(jiàn)類(lèi)型中存在任何一項(xiàng)孟德?tīng)?/p>

遺傳規(guī)律。基于全國(guó)登記的大型雙胞胎研究已證實(shí)，單卵雙生子患偏頭痛

的同病率始終高于雙卵雙生子。一項(xiàng)采用多基因多因子模型的此類(lèi)研究中，

研究者估計(jì)遺傳因素造成了個(gè)體偏頭痛易感性的40%-50%o

偏頭痛常見(jiàn)類(lèi)型的遺傳學(xué)

盡管相關(guān)研究越來(lái)越多，但偏頭痛常見(jiàn)類(lèi)型（有先兆偏頭痛和無(wú)先兆偏頭痛）

的遺傳基礎(chǔ)仍未被闡明。一些候選基因與偏頭痛有關(guān)，其中包括編碼

TRESK（一種雙孔鉀通道）的KCNK18基因和編碼酪蛋白激酶I亞型5的

CSNK1D基因。然而，偏頭痛基因研究的發(fā)現(xiàn)在后續(xù)報(bào)告中一般沒(méi)有被重

現(xiàn)。因此，目前仍不確定哪些候選基因位點(diǎn)和基因真正地參與了偏頭痛的

發(fā)病機(jī)制。偏頭痛常見(jiàn)類(lèi)型可能是復(fù)雜的遺傳性疾病，這意味著不同基因

組位點(diǎn)上的多個(gè)基因與環(huán)境因素共同作用，使受累個(gè)體對(duì)此病易感并表現(xiàn)

出相應(yīng)的特征。對(duì)偏頭痛基因研究缺乏可重復(fù)性的一種可能解釋是，為數(shù)

不多的一些基因多態(tài)性常常是在相對(duì)較小的人群中進(jìn)行相關(guān)性檢測(cè)，而這

些人群中僅有部分受試者存在由所研究的基因變異型引起的偏頭痛，而其

他病例受試者的偏頭痛則有不同的基礎(chǔ)。這往往使許多這類(lèi)研究在檢出病

例受試者與非偏頭痛對(duì)照者之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異方面的效能降低。最

終識(shí)別出患者個(gè)體的偏頭痛發(fā)病相關(guān)基因極為重要，因其可能幫助預(yù)測(cè)患

者將會(huì)對(duì)什么類(lèi)型的預(yù)防性治療有反應(yīng)。

家族性偏癱型偏頭痛

偏癱型偏頭痛可能為家族發(fā)病或僅個(gè)別發(fā)病（散發(fā)性）。家族性偏癱型偏頭

痛（familialhemiplegicmigraine,FHM）的最初3種類(lèi)型均為離子通道病。

FHM1由CACNA1A基因變異所致，F(xiàn)HM2由ATP1A2基因變異所致，

FHM3由SCN1A基因變異所致。PRRT2基因變異也可導(dǎo)致一些FHM病

例。FHM的已知類(lèi)型僅占病例的一小部分。

流行病學(xué)

偏頭痛是一種常見(jiàn)疾病，一般人群發(fā)生率為12%-15%。女性較男性更常

受累,每年高達(dá)17%的女性和6%的男性出現(xiàn)偏頭痛發(fā)作。無(wú)先兆偏頭痛

是最常見(jiàn)的類(lèi)型，約占75%的病例。偏頭痛最常見(jiàn)年齡段在30-39歲,

該年齡段男性和女性的患病率分別達(dá)7%和24%（圖1）。偏頭痛也有家族

性?xún)A向。

圖1偏頭痛的流行病學(xué)

偏頭痛是失能的主要原因，就健康壽命損失年而言，偏頭痛在全球所有疾

病中僅次于腰痛、位列第二。中國(guó)臺(tái)灣幾項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究(均由同一組研

究人員進(jìn)行)的數(shù)據(jù)提示"扁頭痛是Bell麻痹、感音神經(jīng)性聾和動(dòng)眼神經(jīng)

麻痹的潛在危險(xiǎn)因素；仍需要獨(dú)立的報(bào)告來(lái)證實(shí)這些關(guān)聯(lián)。

觸發(fā)因素和惡化因素

一些環(huán)境、飲食刺激可誘發(fā)偏頭痛。一項(xiàng)循證評(píng)價(jià)得出結(jié)論認(rèn)為，應(yīng)激、

月經(jīng)、視覺(jué)刺激、天氣變化、硝酸鹽、禁食和飲酒均很可能是偏頭痛的觸

發(fā)因素，而睡眠障礙和阿司帕坦可能是偏頭痛的觸發(fā)因素。除阿司帕坦外,

所有這些偏頭痛觸發(fā)因素，也是一般頭痛的觸發(fā)因素。也有證據(jù)顯示谷氨

酸鈉是一般頭痛的觸發(fā)因素，但尚未證實(shí)其為偏頭痛的觸發(fā)因素。吸煙、

特殊氣味、巧克力和酪胺并未被證明是偏頭痛和一般頭痛的觸發(fā)因素。

一項(xiàng)納入1750例偏頭痛患者的回顧性研究中，約75%的患者報(bào)告了急性

偏頭痛發(fā)作的至少1種觸發(fā)因素。按照發(fā)生率從高到低排列的觸發(fā)因素包

括如下：情緒應(yīng)激(80%)、女性激素(65%)、饑餓(57%)、天氣(53%)、睡

眠障礙(50%)、特殊氣味(44%)、頸部疼痛(38%)、光(38%)、酒精(38%)、

吸煙(36%)、晚睡(32%)、熱(30%)、食物(27%)、運(yùn)動(dòng)(22%)、性行為(5%).

許多酒精飲料可誘發(fā)偏頭痛，但橫斷面研究中紅葡萄酒似乎是最常見(jiàn)的誘

發(fā)因素，可能與其中的類(lèi)黃酮酚、亞硫酸酯類(lèi)等化合物有關(guān)，可能還涉及

其他因素，因?yàn)槠渌恍┗颊呖稍陲嫲灼咸丫啤⒘揖频染凭嬃虾蟀l(fā)生偏

頭痛。

睡眠障礙和偏頭痛通常同時(shí)存在，但是這兩種疾病在一般人群中均相當(dāng)常

見(jiàn)，而且同時(shí)出現(xiàn)可能只是巧合。不過(guò)，上文引用的研究提示睡眠障礙可

加重偏頭痛。此外，睡眠質(zhì)量差與偏頭痛發(fā)作頻率和失能增加有關(guān)。也已

發(fā)現(xiàn)肥胖與偏頭痛發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度的增加有關(guān)。快速頭部運(yùn)動(dòng)、打噴

嚏、用力排便、恒定運(yùn)動(dòng)或強(qiáng)體力活動(dòng)常可加重偏頭痛。

臨床特征

偏頭痛是一種反復(fù)發(fā)作的疾病。發(fā)作時(shí)出現(xiàn)歷時(shí)數(shù)小時(shí)至數(shù)日的一連串事

件。典型的偏頭痛發(fā)作要經(jīng)歷4個(gè)階段：前驅(qū)期、先兆期、頭痛期和頭痛

后期。

偏頭痛前驅(qū)癥狀

高達(dá)77%的偏頭痛患者可見(jiàn)前驅(qū)癥狀，包括在頭痛發(fā)作前24-48小時(shí)出

現(xiàn)的情感癥狀或植物神經(jīng)癥狀。常報(bào)道的前驅(qū)癥狀包括打哈欠次數(shù)增多、

欣快感、抑郁、易激慝、食物渴求、便秘以及頸僵硬。

偏頭痛先兆

約25%的偏頭痛患者在第2階段會(huì)出現(xiàn)一種或以上局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,

這些癥狀稱(chēng)為偏頭痛先兆。傳統(tǒng)教學(xué)認(rèn)為偏頭痛先兆通常先于頭痛出現(xiàn)。

但是，前瞻性研究數(shù)據(jù)提示大多數(shù)偏頭痛患者在先兆期即出現(xiàn)頭痛。典型

偏頭痛先兆的特點(diǎn)是逐漸出現(xiàn)、持續(xù)不超過(guò)1小時(shí)、陽(yáng)性特征和陰性特征

合并出現(xiàn)，以及完全可逆。陽(yáng)性癥狀提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元主動(dòng)放電。

典型的陽(yáng)性癥狀可以是視覺(jué)（如，明亮的線條、形狀、物體）、聽(tīng)覺(jué)（如，耳

鳴、噪音、音樂(lè)）、軀體感覺(jué)（如，燒灼感、疼痛、感覺(jué)異常）或運(yùn)動(dòng)癥狀（如，

抽動(dòng)或重復(fù)節(jié)律性運(yùn)動(dòng)）。陰性癥狀提示功能的缺乏或喪失，如視力喪失、

聽(tīng)力損失、感覺(jué)喪失或喪失移動(dòng)一部分身體的能力。先兆最常為視覺(jué)先兆,

但也可表現(xiàn)為感覺(jué)、言語(yǔ)或運(yùn)動(dòng)障礙。偏頭痛先兆逐漸發(fā)展的過(guò)程通常大

于5分鐘。在少見(jiàn)情況下，先兆的發(fā)展更為迅速(即不到5分鐘的時(shí)間)。

若先兆急性發(fā)作，則更可能與短暫性腦缺血發(fā)作(transientischemic

attack,TIA)或腦卒中相混淆。一項(xiàng)病例系列研究中,4例患者(2%)僅出現(xiàn)

急性發(fā)作的視覺(jué)先兆。

視覺(jué)先兆——視覺(jué)先兆通常始于小范圍的視力喪失，常剛好位于注視點(diǎn)

夕M則?？赡鼙憩F(xiàn)為亮點(diǎn)或Y區(qū)域的視力喪失。之后的5分鐘至1小時(shí)期

間，視力障礙擴(kuò)展至累及視野的1/4或1/2。沿著擴(kuò)展的邊緣常出現(xiàn)幾何

圖形或之字形線。這些形狀即是先兆的一個(gè)常用名〃堡壘幻影(fortification

spectrum)〃的由來(lái)，因其與中世紀(jì)堡壘的城墻類(lèi)似。陽(yáng)性視覺(jué)現(xiàn)象可呈鐮

刀狀或C形，逐漸向周?chē)曇皵U(kuò)展，在其經(jīng)過(guò)之處遺留暗點(diǎn)或視力完全缺

失的區(qū)域。視覺(jué)先兆在逐漸移至周?chē)曇暗倪^(guò)程中常呈現(xiàn)出閃爍性或閃光

性。隨著先兆消失，最先受累的中心視野的視力通常首先恢復(fù)。

感覺(jué)先兆——感覺(jué)先兆也常見(jiàn)，通常在視覺(jué)先兆出現(xiàn)后數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)，

但也可在無(wú)視覺(jué)先兆時(shí)出現(xiàn)。起始癥狀通常為一個(gè)肢體或一側(cè)面部的麻刺

感。隨著麻刺感移行跨過(guò)一側(cè)面部或沿肢體下行，其經(jīng)過(guò)之處會(huì)留有麻木

感，可持續(xù)長(zhǎng)達(dá)1小時(shí)。感覺(jué)先兆也可在口腔內(nèi)移行，累及頰黏膜和偏側(cè)

舌體。陽(yáng)性癥狀(閃爍或麻刺感)緩慢擴(kuò)展后接著出現(xiàn)陰性癥狀(暗點(diǎn)或麻木)

是偏頭痛先兆極具特征性的表現(xiàn)，但不是缺位性事件的典型表現(xiàn)。

語(yǔ)言先兆——語(yǔ)言或言語(yǔ)障礙先兆比視覺(jué)和感覺(jué)先兆少見(jiàn)。語(yǔ)言先兆會(huì)

導(dǎo)致一些短暫?jiǎn)栴}，可輕可重，包括輕度措辭困難和明確的言語(yǔ)障礙合并

運(yùn)動(dòng)先兆——最罕見(jiàn)的偏頭痛先兆為運(yùn)動(dòng)先兆，表現(xiàn)為身體一側(cè)的肢體

（可能還包括該側(cè)面部）變得無(wú)力。由于有運(yùn)動(dòng)先兆遺傳基礎(chǔ)的相關(guān)信息，

已將運(yùn)動(dòng)先兆從其他先兆類(lèi)型中分出來(lái)歸為偏癱型偏頭痛。各種先兆癥狀

可能獨(dú)立出現(xiàn)或依次出現(xiàn)，但通常不會(huì)同時(shí)出現(xiàn)。

不伴頭痛的先兆——一些患者可能出現(xiàn)不伴相關(guān)頭痛的先兆。不伴頭痛

的偏頭痛先兆（也稱(chēng)偏頭痛等位癥和非頭痛性偏頭痛）表現(xiàn)為不伴頭痛的單

純先兆。丹麥一項(xiàng)病例研究中，38%的患者報(bào)告既出現(xiàn)過(guò)不伴頭痛的偏頭

痛先兆也出現(xiàn)過(guò)伴頭痛的偏頭痛先兆,而4%的患者僅出現(xiàn)過(guò)不伴頭痛的

偏頭痛先兆。不伴頭痛的先兆可能會(huì)與TIA混淆，尤其是在年齡較大患者

中以晚年偏頭痛伴隨癥狀形式首次出現(xiàn)時(shí)。

晚年偏頭痛伴隨癥狀一晚年偏頭痛伴隨癥狀是指50歲以后發(fā)生的偏

頭痛先兆不伴頭痛的相關(guān)癥狀。最常見(jiàn)的癥狀為視覺(jué)先兆，其次為感覺(jué)先

兆（感覺(jué)異常）、言語(yǔ)障礙和運(yùn)動(dòng)先兆（無(wú)力或癱瘓）。最常見(jiàn)的表現(xiàn)為先兆癥

狀逐漸演變，表現(xiàn)為短暫性神經(jīng)功能障礙在數(shù)分鐘內(nèi)擴(kuò)展，以及從一種癥

狀到另一種癥狀的接連進(jìn)展

偏頭痛的頭痛期

偏頭痛性頭痛常常（但并非總是）為單側(cè)性，并且往往為跳動(dòng)性或搏動(dòng)性，

隨著強(qiáng)度的增加此特征尤其明顯。隨著1小時(shí)至數(shù)小時(shí)期間發(fā)作逐漸加重,

患者常感覺(jué)惡心，有時(shí)嘔吐。許多患者訴發(fā)作期間畏光或畏聲,致使他們

到昏暗安靜的房間靜臥以緩解偏頭痛。發(fā)作期間也可能出現(xiàn)其他偏頭痛特

征如恐嗅癥和皮膚觸誘發(fā)痛。成人未經(jīng)治療的頭痛持續(xù)時(shí)間短則4小時(shí)，

長(zhǎng)則數(shù)日。許多發(fā)作在睡眠時(shí)消退。

偏頭痛的頭痛后期

一旦自發(fā)性搏動(dòng)性頭痛消退，患者便可能進(jìn)入頭痛后期，此期突然的頭部

活動(dòng)會(huì)引起先前頭痛部位發(fā)生短暫的疼痛。頭痛后期，患者通常會(huì)感到精

疲力竭，然而也有一些患者報(bào)告輕度情感高漲或欣快感。

皮膚觸誘發(fā)痛

皮膚觸誘發(fā)痛是指對(duì)正常皮膚給予無(wú)害刺激所產(chǎn)生的疼痛感知，可能由偏

頭痛中中樞疼痛通路的敏化所致。例如，梳頭發(fā)、觸碰頭皮、剃須修面或

佩戴隱形眼鏡可能會(huì)誘發(fā)偏頭痛的觸誘發(fā)痛癥狀。其他癥狀包括觸誘發(fā)痛

側(cè)壓痛或難以倚靠在觸誘發(fā)痛側(cè)。皮膚觸誘發(fā)痛通常伴隨偏頭痛而發(fā)生，

它甚至可能在無(wú)頭痛的情況下出現(xiàn)。當(dāng)采用皮膚機(jī)械和熱疼痛閾值測(cè)量進(jìn)

行評(píng)估時(shí)，觸誘發(fā)痛實(shí)際發(fā)生率似乎高得多。自發(fā)報(bào)告皮膚觸誘發(fā)痛的偏

頭痛患者的實(shí)際百分比較低。重度或持續(xù)性皮膚觸誘發(fā)痛可能會(huì)對(duì)頓挫性

和預(yù)防性治療有反應(yīng)。然而，現(xiàn)有數(shù)據(jù)提示一旦產(chǎn)生皮膚觸誘發(fā)痛，采用

曲坦類(lèi)藥物進(jìn)行頓挫性治療不太有效。

偏頭痛亞型

盡管醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中有大量關(guān)于無(wú)法解釋的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（這些癥狀稱(chēng)為偏頭

痛變異型或偏頭痛等位癥）的參考資料，但其中大部分很可能與偏頭痛無(wú)關(guān)。

然而，偏頭痛可分為幾類(lèi)特征明確的亞型，包括有腦干先兆偏頭痛、偏癱

型偏頭痛、視網(wǎng)膜性偏頭痛、前庭性偏頭痛、月經(jīng)性偏頭痛和慢性偏頭痛。

偏頭痛并發(fā)癥的特征是癥狀延長(zhǎng)或罕見(jiàn)情況下伴發(fā)梗死或癲癇發(fā)作（即偏

頭痛持續(xù)狀態(tài)、無(wú)梗死的持續(xù)先兆、偏頭痛性梗死和偏頭痛先兆誘發(fā)的癇

性發(fā)作）。

有腦干先兆偏頭痛

有腦干先兆偏頭痛是一種少見(jiàn)的有先兆偏頭痛，主要體征和癥狀起源于腦

干，但不伴無(wú)力。有腦干先兆偏頭痛以前稱(chēng)為基底動(dòng)脈型偏頭痛。女性發(fā)

病率高于男性，起病年齡通常為7-20歲。先兆包括以下癥狀的某種組合：

眩暈、構(gòu)音障礙、耳鳴、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)水平下降和聽(tīng)力減退c發(fā)

作幾乎總是出現(xiàn)至少2種腦干相關(guān)先兆癥狀。隨著年齡增長(zhǎng)，發(fā)作可能演

變?yōu)楦湫偷钠^痛常見(jiàn)類(lèi)型。意識(shí)水平下降后出現(xiàn)頭痛有時(shí)會(huì)導(dǎo)致診斷

困難。但須謹(jǐn)記，有腦干先兆偏頭痛很罕見(jiàn)，確診必須要有除意識(shí)水平下

降外的另一種腦干癥狀。如果缺乏另一種腦干定位癥狀，必須考慮無(wú)法解

釋的意識(shí)喪失的其他原因，如癲癇發(fā)作和心源性暈厥，并進(jìn)行相應(yīng)檢查。

由于許多FHM患者存在腦干癥狀，所以只有在沒(méi)有無(wú)力時(shí)才能診斷為有

腦干先兆偏頭痛。

偏癱型偏頭痛

偏癱型偏頭痛與其他有先兆偏頭痛的主要區(qū)別在于，前者至少在部分發(fā)作

的先兆中存在運(yùn)動(dòng)無(wú)力的表現(xiàn)。除先兆階段存在運(yùn)動(dòng)無(wú)力（通常是單側(cè)的）

外，偏癱型偏頭痛發(fā)作的表現(xiàn)多變，可能包括：嚴(yán)重頭痛、閃光暗點(diǎn)、視

野缺損、麻木、感覺(jué)異常、失語(yǔ)、發(fā)熱、嗜睡、昏迷及癲癇發(fā)作。偏癱型

偏頭痛可能為家族性發(fā)病也可能僅個(gè)別發(fā)?。ㄉl(fā)性）。

視網(wǎng)膜性偏頭痛

視網(wǎng)膜性偏頭痛是一種罕見(jiàn)疾病，特征為反復(fù)發(fā)作的單眼暗點(diǎn)或單眼盲，

每次持續(xù)小于1小時(shí)，同時(shí)或其后出現(xiàn)頭痛。國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)(International

HeadacheSociety,IHS)偏向使用視網(wǎng)膜性偏頭痛這一術(shù)語(yǔ)，但眼型偏頭

痛已被認(rèn)為是一個(gè)更隹確的術(shù)語(yǔ)，因?yàn)楸静】赏瑫r(shí)累及視網(wǎng)膜和睫狀體循

環(huán)。偶爾，視網(wǎng)膜性偏頭痛可能突然發(fā)作，并且難以與一過(guò)性黑朦相區(qū)別。

不可逆性視力喪失可能是視網(wǎng)膜性偏頭痛的并發(fā)癥，但發(fā)病率尚不確定。

研究未能發(fā)現(xiàn)不可逆性視力喪失的預(yù)測(cè)因子，也未觀察到這些患者的視力

喪失有一致規(guī)律。然而，永久性視力喪失可能比這些數(shù)據(jù)所提示的要少見(jiàn),

這是因?yàn)榇嬖谶@類(lèi)重大并發(fā)癥的病例可能更容易被發(fā)現(xiàn)和被報(bào)告(即報(bào)告

偏倚)。研究者推測(cè)視網(wǎng)膜性偏頭痛所致的永久性視力喪失可能是偏頭痛性

梗死的一種類(lèi)型，因此他們建議對(duì)該病患者應(yīng)用抗癲癇藥或三環(huán)類(lèi)藥物進(jìn)

行偏頭痛的預(yù)防性治療。

慢性偏頭痛

慢性偏頭痛是指每月頭痛發(fā)作15日或以上，持續(xù)3個(gè)月以上，且每月至

少有8日的頭痛具有偏頭痛性頭痛特點(diǎn)。當(dāng)前的分類(lèi)方案將慢性偏頭痛歸

為一種單獨(dú)的亞形式，因?yàn)樵谌绱祟l繁或連續(xù)性頭痛患者中難以區(qū)分出單

次頭痛發(fā)作。此外，頭痛的特點(diǎn)變化多端，不但每天可能不同，甚至同一

天也會(huì)不同。

偏頭痛并發(fā)癥

偏頭痛并發(fā)癥的特點(diǎn)為發(fā)作伴有長(zhǎng)時(shí)間癥狀，或罕見(jiàn)情況下伴有梗死或癲

癇發(fā)作。癥狀可能怎個(gè)頭痛期持續(xù)存在，為時(shí)數(shù)日或數(shù)周，或在某些情

況下遺留永久性神經(jīng)功能障礙。

偏頭痛持續(xù)狀態(tài)是指偏頭痛發(fā)作持續(xù)72小時(shí)以上，嚴(yán)重影響患者日?；?/p>

動(dòng)能力。中位持續(xù)時(shí)間約為5日。偏頭痛持續(xù)狀態(tài)的發(fā)生率為27/100,000,

40-49歲為發(fā)病高峰。偏頭痛持續(xù)狀態(tài)多見(jiàn)于女性，伴或不伴先兆的偏頭

痛患者均可發(fā)生。

無(wú)梗死的持續(xù)先兆是指先兆癥狀持續(xù)1周或以上,且神經(jīng)影像學(xué)無(wú)梗死證

據(jù)。

偏頭痛性梗死是指有先兆偏頭痛患者發(fā)生的一種偏頭痛發(fā)作，其中1種或

多種先兆癥狀持續(xù)1小時(shí)以上，且神經(jīng)影像學(xué)檢查顯示相應(yīng)腦區(qū)有梗死節(jié)）

偏頭痛先兆誘發(fā)的癇性發(fā)作是指有先兆偏頭痛發(fā)作誘發(fā)的癇性發(fā)作。

前庭性偏頭痛是指有偏頭痛病史或有其他偏頭痛臨床特征（畏光、畏聲、視

覺(jué)先兆等）的患者出現(xiàn)發(fā)作性眩暈。頭痛與眩暈之間的相關(guān)性多變，即使在

個(gè)體患者也如此。目前尚無(wú)針對(duì)前庭性偏頭痛的確診性試驗(yàn)。對(duì)大多數(shù)

患者必須排除其他疾病，特別是梅尼埃病以及結(jié)構(gòu)性和血管性腦干疾病。

雌激素相關(guān)（月經(jīng)性）偏頭痛一月經(jīng)性偏頭痛（也稱(chēng)為月經(jīng)相關(guān)性偏頭痛

或經(jīng)期偏頭痛）定義為與月經(jīng)來(lái)潮有緊密時(shí)間相關(guān)性的偏頭痛；該時(shí)間段通

常包含月經(jīng)開(kāi)始前2日至后3日。有月經(jīng)性偏頭痛的女性也可能在非經(jīng)期

出現(xiàn)偏頭痛。

診斷

偏頭痛的診斷依賴(lài)臨床，在有相符的病史、體格檢查以及滿足下述診斷標(biāo)

準(zhǔn)的基礎(chǔ)上作出。目前尚無(wú)針對(duì)偏頭痛的特異性診斷性試驗(yàn)。當(dāng)偏頭痛和

緊張型頭痛的特征重疊時(shí)，似乎最能預(yù)測(cè)偏頭痛的臨床特征包括惡心、畏

光、畏聲以及體力活動(dòng)后加重。相比于緊張型頭痛，食物誘發(fā)因素也更常

與偏頭痛相關(guān)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

第3版國(guó)際頭痛疾病分類(lèi)(InternationalClassificationofHeadache

Disorders,3rdedition,ICHD-3)指出了偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)俵1、表2)。

表1無(wú)先兆偏頭痛的ICHD-3標(biāo)準(zhǔn)如下

(A)至少有5次發(fā)作滿足標(biāo)準(zhǔn)B-D

(B)頭痛發(fā)作持續(xù)4-72小時(shí)(未治療或治療無(wú)效)

(C)頭痛至少有以下特征中的2項(xiàng)：

?單側(cè)

?搏動(dòng)性

?中度或重度疼痛

?日常體力活動(dòng)(如，步行或上樓梯)會(huì)加重頭痛，或頭痛導(dǎo)致患者回避

此類(lèi)活動(dòng)。

(D)頭痛期間有至少1項(xiàng)以下表現(xiàn)：

?惡心和(或)嘔吐

?畏光和畏聲

(E)不能用ICHD-3中的其他診斷更好地解釋

表2有先兆偏頭痛的ICHD-3標(biāo)準(zhǔn)如下

(A)至少有2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B和C

(B)以下1種或以上完全可逆的先兆癥狀：

?視覺(jué)

?感覺(jué)

?言語(yǔ)和/或語(yǔ)言

?運(yùn)動(dòng)

?腦干

?視網(wǎng)膜

(C)至少符合下列6項(xiàng)特征中的3項(xiàng)：

?至少有1種先兆癥狀逐漸擴(kuò)展25分鐘

?2種或以上癥狀相繼出現(xiàn)

?每種先兆癥狀持續(xù)5-60分鐘

?至少一種先兆癥狀是單側(cè)的

?至少一種先兆癥狀是陽(yáng)性的

?頭痛與先兆伴隨出現(xiàn)，或在先兆出現(xiàn)后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛

(D)不能用ICHD-3中的其他診斷更好地解釋

有典型先兆偏頭痛(migrainewithtypicalaura)的ICHD-3標(biāo)準(zhǔn)要求發(fā)作

符合有先兆偏頭痛的標(biāo)準(zhǔn)，并且先兆包括視覺(jué)、感覺(jué)和/或言語(yǔ)/語(yǔ)言癥狀，

但不包括運(yùn)動(dòng)、腦干和視網(wǎng)膜癥狀。若先兆包括運(yùn)動(dòng)無(wú)力，則疾病診斷為

偏癱型偏頭痛。若先兆癥狀起源于腦干，則疾病診斷為有腦干先兆偏頭痛。

若先兆包括明確的單眼視覺(jué)癥狀(通過(guò)臨床視野檢查或患者對(duì)發(fā)作時(shí)單眼

視野缺損的繪圖來(lái)證實(shí))，則疾病診斷為視網(wǎng)膜性偏頭痛。

診斷性試驗(yàn)

大多數(shù)偏頭痛患者并不需要神經(jīng)影像學(xué)檢查。美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)發(fā)布的循

證指南建議在以下非急性頭痛患者中考慮行神經(jīng)影像學(xué)檢：患者的神經(jīng)系

統(tǒng)檢查有無(wú)法解釋的異常發(fā)現(xiàn)；頭痛特征不典型或頭痛不滿足偏頭痛或其

他原發(fā)性頭痛性疾病嚴(yán)格定義（或具有一些其他危險(xiǎn)因素，如免疫缺陷）的

患者；突發(fā)重度頭痛的患者可能存在蛛網(wǎng)膜下腔出血，也需要進(jìn)行神經(jīng)影

像學(xué)檢查。

以下臨床情況可能需要神經(jīng)影像學(xué)檢：〃首次或最嚴(yán)重的〃頭痛；頭痛的發(fā)

作模式、頻率或嚴(yán)重程度在近期出現(xiàn)顯著變化；出現(xiàn)新的或無(wú)法解釋的神

經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征；頭痛總是位于同一側(cè)；頭痛對(duì)治療沒(méi)有反應(yīng)；5。歲以

后的新發(fā)頭痛；癌癥患者或HIV感染者新發(fā)頭痛；相關(guān)癥狀和體征，如發(fā)

熱、頸僵硬、視乳頭水腫、認(rèn)知損害或人格變化。若認(rèn)為有必要行神經(jīng)影

像學(xué)檢查，頭部CT（平掃和增強(qiáng)掃描）對(duì)許多患者足矣。當(dāng)懷疑有顱后窩病

變或腦脊液漏時(shí)，需行MRI。當(dāng)鑒別診斷涉及動(dòng)脈病變或靜脈病變時(shí)，需

分別進(jìn)行磁共振血管成像（magneticresonanceangiography,MRA）和

磁共振靜脈造影（magneticresonancevenography,MRV）檢查。

疑似偏頭痛患者通常無(wú)需進(jìn)行其他診斷性試驗(yàn)。

鑒別診斷

偏頭痛的鑒別診斷較廣泛，包括其他類(lèi)型的原發(fā)性頭痛，如緊張型頭痛和

三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛（如叢集性頭痛），還包括繼發(fā)性頭痛，即其他疾

病導(dǎo)致的頭痛，例如頭部或頸部創(chuàng)傷，腦血管疾病，顱內(nèi)病變，面部、頭

顱或鄰近結(jié)構(gòu)疾病，或感染。

偏頭痛先兆的鑒別診斷包括TIA、癲癇發(fā)作、暈厥和前庭疾病。對(duì)鑒別這