病歷管理與信息保密制度

病歷管理與信息保密制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為了規(guī)范病歷管理和保護病人個人隱私，有效保護病歷信息的合法性、完整性和機密性，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，依據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生法》《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)以及國家相關規(guī)定，訂立本制度。第二條適用范圍本制度適用于本醫(yī)院的病歷管理和病人信息保密工作。第三條病歷管理的基本原則病歷管理遵從以下基本原則：完整性原則：病例記錄須真實、詳盡，準確反映患者的病情和治療情況；保密性原則：嚴格保護患者個人隱私，確保病歷信息不被非授權人員取得；可追溯性原則：病歷信息應具備可追溯性，方便醫(yī)療質(zhì)量評估和醫(yī)療糾紛處理；防竄改原則：病歷信息應具有防竄改性，以確保病例記錄真實可信；合法使用原則：病例信息的使用應符合法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范的要求；存儲和傳輸安全原則：病歷信息的存儲和傳輸應具備安全性，防止信息泄露和丟失。第二章病歷管理第四條病歷的創(chuàng)建和歸檔醫(yī)療工作人員應及時、正確、完整地創(chuàng)建病歷，包含病史、診斷、治療方案、實施過程、療效評價等內(nèi)容。病歷應依照規(guī)定的電子格式進行管理，并確保病歷信息的完整和準確性。直接責任醫(yī)師應當對病歷的真實性和準確性負責，并在病歷上簽名確認。第五條病歷的查閱與使用查閱病歷應當依照授權和需要的原則進行，必需與醫(yī)療工作有關的人員方可查閱。病歷的使用應符合法律規(guī)定和醫(yī)療服務要求，不得用于違法、違規(guī)或不正當用途。醫(yī)療工作人員在使用病歷時，應嚴格依照授權范圍和使用權限，杜絕任意使用和泄露病人個人信息。第六條病歷的修改和修訂病歷若有錯誤、增補或修訂，醫(yī)療工作人員應當及時進行，并應在修改處注明具體原因和修改時間。對于涉及到醫(yī)療糾紛或訴訟的病歷，修改和修訂應當依照相關規(guī)定和程序進行，不得私自竄改。第七條病歷的保管病歷的保管期限依照國家相關規(guī)定執(zhí)行，一般為20年，特殊情況可延長保管期限。病歷應當妥當保管，并定期進行備份和修復，確保病歷信息的完整和安全。第三章信息保密第八條保密義務醫(yī)務人員在處理病歷信息時應具有保密意識，嚴格遵守保密法律法規(guī)，維護病人個人隱私的機密性。醫(yī)務人員在離崗或離職時，須對所知悉的病人信息保密，不得向他人泄露或非法取得。第九條信息披露病人個人信息的披露應當基于合法和正當?shù)尼t(yī)療服務需要，經(jīng)過病人本人或其家屬的書面同意，不得超范圍使用和披露。對于法院、檢察院、公安機關等國家機關的合法要求，本醫(yī)院將樂觀搭配供應病人病歷信息。第十條信息安全本醫(yī)院將建立和完善信息安全管理體系，確保病歷信息的機密性、完整性和可用性，防止非授權訪問、竄改和泄露。醫(yī)務人員須維護病歷信息的安全，包含保密設備的使用、密碼的設置、訪問權限的掌控等措施。醫(yī)務人員應當加強信息安全意識培訓，學習病歷信息保密的法律法規(guī)和規(guī)章制度。第四章監(jiān)督與違規(guī)處理第十一條監(jiān)督機制本醫(yī)院將建立病歷管理和信息保密的監(jiān)督機制，明確責任部門和責任人，實施監(jiān)督抽查和隨機督導。建立投訴舉報通道，接受病人和工作人員對病歷管理和信息保密方面的違規(guī)行為進行投訴和舉報。第十二條違規(guī)處理對于違反本制度的行為，本醫(yī)院將依法依規(guī)進行處理，包含但不限于警告、記過、降級、解聘等處理措施。對于嚴重侵害病人合法權益的行為，將依法追究刑事責任，承當民事賠償義務。第五章附則第十三條本制度的解釋和修訂本制度的解釋權歸本醫(yī)院相關部門全部。本制度的修訂應當經(jīng)過相關部門的審批，并及時向全院醫(yī)務人員進行宣傳和培訓。第十四條本制度的執(zhí)行日期本制度自公布之日起