二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求版課件

一概念1二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025護理文書包括2二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/20251、根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等屬于需要提供患者復印或復制的范疇，體現(xiàn)護理工作核心制度（《護理工作管理規(guī)范》），護理文書管理相關(guān)制度（《臨床護理文書規(guī)范》）和《臨床護理技術(shù)規(guī)范》的具體實施，是重要的法定資料。二護理文書的作用3二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/20252、是評價臨床醫(yī)療護理質(zhì)量的依據(jù)，評價病房護理管理質(zhì)量的依據(jù)，評價護士專業(yè)能力的依據(jù)。3、反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化，反映患者住院期間的醫(yī)療護理過程

護理文書的作用4二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/20254、在醫(yī)療護理團隊內(nèi)部各成員之間傳達、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護理診斷，判斷病情變化、制定醫(yī)療護理方案的重要依據(jù)。

護理文書的作用5二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/20255、反映護士的依法執(zhí)業(yè)行為，護士及相關(guān)人員在某個時間地點上為患者提供的護理技術(shù)、服務和實行某種患者安全管理的護理行為。

護理文書的作用6二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025三基本要求7二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/20255、由合法執(zhí)業(yè)護士書寫，書寫完畢應簽署全名6、實習護士、進修護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經(jīng)注冊護士書寫的護理記錄，應由本醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名（帶教老師/實習護士），需修改時用紅色筆修改并簽名及時間。書寫權(quán)限要求8二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/20251、

護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，日期用年－月－日，時間采用24小時制，具體到分鐘。2、

書寫應當使用中文、醫(yī)學術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫文字要求9二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/20253、文書中使用的計量單位一律使用中華人民共和國法定的計量單位：

米m、厘米cm、毫米mm、微米um、

升L、毫升ml、千克kg、克g、

毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg

10二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/20254、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，在劃線的錯字上方修改，并注明時間，簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡（注：上級護理人員有審查、修改下級護理人員書寫的記錄的責任，修改時用紅色水筆修改并簽名及時間）。修改要求11二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025

確保醫(yī)療病程記錄與護理記錄的一致性。

因搶救危重患者而未及時書寫的記錄，相關(guān)人員應當在搶救后6小時及時據(jù)實補記。護理文書使用藍黑墨水筆書寫，電子病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印、手寫簽名。其他12二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025存在問題13二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025書寫的具體要求14二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025眉欄一般項目欄生命體征繪制欄特殊項目欄15二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025體溫單填寫一、楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍色、藍黑色或黑色水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。16二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025二、楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。17二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/202518二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025日期住院第一日填寫格式為---年---月---日（例如：2007-05-01)其余6天，只填寫日期填寫-----日遇到新的月份和新加頁填寫月-----日（03-26）遇到新的年度，寫年----月-----日19二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025

手術(shù)天數(shù)手術(shù)病人當日用紅筆在40℃-42℃相應時間欄內(nèi)填寫手術(shù)（不寫時間），手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫7日。如在14日內(nèi)患者行第二次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫，直到二次手術(shù)的第十四天止。20二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025四、生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏、呼吸記錄區(qū)。體溫單填寫說明21二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025（1）40℃－42℃之間的記錄：

紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫：入院、

轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。體溫22二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025（2）體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”。

（3）每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。體溫23二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025（4）體溫不升時，可將“不升”二字寫在

35℃以下。（5）物理降溫30分鐘測量的體溫以“○”

表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱

格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。24二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025新入、手術(shù)病人每日4次測量體溫，連續(xù)三天，正常改為1日2次；危/重病人、手術(shù)后病人每日至少測量6/4次,連續(xù)3天，根據(jù)病情變化隨時測量低中熱病人每日至少測量4次體溫,正常后連續(xù)測量3天。高熱病人（39°C以上）每日至少測量6次體溫,正常后連續(xù)測量3天。一般病人常規(guī)每日測量2次體溫。

7歲以下的患兒在一般情況下可只記錄體溫。體溫測量的頻次25二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025患者外出或請假后的表示方法：如病人外出，超過24小時未歸，每日在體溫單相應的時間段注“外出”，直至返院。返院時，要測當時的體溫、脈搏、呼吸。并畫在體溫單最近的時間段內(nèi)。外出前與返院后測得的體溫、脈搏、呼吸不連線。26二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025（1）脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示。（2）脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。脈搏27二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025（3）脈搏短絀患者應同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。（4）起博心率用“H”表示。脈搏28二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025呼吸（1）呼吸用藍筆以阿拉伯數(shù)字在體溫單呼吸欄內(nèi)的規(guī)定地方交錯填寫，第一次記錄在上方。使用呼吸機患者的呼吸以R表示，在體溫單相應呼吸欄內(nèi)30次橫線下頂格用藍筆畫R。29二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025（2）人工輔助呼吸的患者用藍筆在35℃

以下相應時間格內(nèi)寫上“輔助呼吸”或“停輔助呼吸”。呼吸30二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025

血壓（1）單位:毫米汞柱（mmHg）。（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓。（3）記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄，常規(guī)每周測量并記錄一次。余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓需標注。欄目內(nèi)每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄或護理記錄單31二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025特殊項目欄32二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025

入量（1）單位：毫升（ml）。（2）記錄頻次：將24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳掌跈趦?nèi),每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數(shù)），如1500/13。33二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025出量（尿量）（1）單位：毫升（ml）或次/日。（2）包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流液等等（3）記錄方法：將24小時小便次數(shù)或總量記錄前一日期欄內(nèi)。不足24小時按實際時間記錄：量/小時數(shù)。（4）患者凌晨入院即需要統(tǒng)計尿量的，將至晨7時的尿量以分子形式記錄在入院當日的相應格子內(nèi)，后24小時以分母形式記錄。例如入院至晨7時的尿是500毫升，后24小時的是3000毫升，在入量欄內(nèi)記錄為500/3000。

34二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025（5）“※”表示小便失禁，導尿以“C”表示，長期留置尿管尿量記錄：量/C+/時間（小時數(shù)），如：3000/C+/20；如滿24小時則不需寫時間，如：3000/C+。35二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025大便（1）單位：克（g）或次/日。（2）記錄頻次：將24小時大便次數(shù)或總量記錄在相應日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。36二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025（3）其他情況：灌腸后大便以“E”表示，N/E，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；12/E表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；1/2E表示2次灌腸后解一次※/E”表示灌腸后大便多次“※”表示大便失禁“☆”表示人工肛門37二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025體重（1）單位：千克（kg）。（2）記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，以后每周一次或根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。（3）特殊情況：入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”及“臥床”表示。38二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025空格欄可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項目，如記錄管路情況、腹圍。39二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/202540二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025醫(yī)囑單41二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025長期醫(yī)囑單護士只簽名，不寫執(zhí)行時間。長期醫(yī)囑執(zhí)行單不歸入病歷，但需要規(guī)范簽名（科室自行保管半年，以備查）Prn吸痰、Prn吸氧等----護理記錄要有體現(xiàn)42二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025長期醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫在長期醫(yī)囑單上。醫(yī)師開出分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動停止。長期醫(yī)囑單43二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025臨時醫(yī)囑單要求立即執(zhí)行的“ST”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。

臨時備用的“SOS”醫(yī)囑，僅在12小時內(nèi)有效。若在12小時內(nèi)未使用，則由護士用紅墨水筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名。44二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025輸血及血液制品需兩人核對后方可執(zhí)行，兩名核對者均在簽名欄內(nèi)簽名。各種藥物過敏試驗，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標示符號表示，其執(zhí)行時間欄內(nèi)簽做皮試的時間。陽性結(jié)果“（+）”；陰性結(jié)果“（—）”。45二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025護理記錄單46二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025護理記錄單47二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025護理記錄

系指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄48二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025適用范圍1.告病重、病危的患者。2.病情發(fā)生變化需要監(jiān)護的患者。3.需要觀察某項癥狀、體征或其他情況的患者。49二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025眉欄填寫：

科室、病人姓名、性別、年齡、床號、住院號、診斷、入院日期50二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025護理記錄單項目欄：（一）意識

：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷

、意識模糊、譫妄狀態(tài)等等。51二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025直接錄52二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025護理記錄單（七）吸氧

單位為升/分（L/min），可根據(jù)實際情況在相應欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。53二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025（八）出入量

1.入量

入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。2.出量

出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，必要時，寫明顏色、性狀。54二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025總結(jié)出入量除記錄量，還需將其顏色性質(zhì)記錄在病情欄內(nèi)在小結(jié)和總結(jié)處紅線標識書寫在體溫單前一日的出入量空格內(nèi)及時報告醫(yī)生55二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025（九）皮膚：完好、受損（皮疹、壓瘡、皮下出血等）。（十）管路護理

根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等。護理記錄單56二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025十一、病情觀察記錄的內(nèi)容患者意識病情變化儀器的設定參數(shù)或模式管道及引流的性質(zhì)疾病觀察的要點護理措施57二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025

特殊用藥：記錄用藥名稱、劑量、速度、時間及途徑。搶救記錄58二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025首次護理記錄內(nèi)容（模式）

入院時間、方式、原因初步診斷主訴癥狀生命體征護理級別過敏史身體健康評估護理相關(guān)陽性體征及表現(xiàn)護理措施59二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025住院護理記錄（模式）

病情變化主訴癥狀手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后情況與護理相關(guān)的特殊陽性化驗及特殊用藥護理措施及效果60二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025病情記錄要點：運用P—I—O思路描述護理記錄單61二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025其他轉(zhuǎn)科護理記錄生命體征、目前治療、病人現(xiàn)階段存在的護理問題、采取的護理措施、皮膚情況、管路情況出院護理記錄出院時間、護理指導、健康宣教62二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025兒科患兒護理記錄單注意事項兒科患兒體重以kg為單位，新生兒以g為單位年齡：新生兒精確到小時，嬰兒精確到天，一歲以上小兒精確到月；7歲以上入院時測量生命體征，包括血壓，其余時間遵醫(yī)囑執(zhí)行；7歲以下患兒一般情況只需監(jiān)測體溫。63二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025護理記錄書寫常見問題影響記錄真實性的問題編造數(shù)據(jù)、涂改內(nèi)容或提前記錄影響記錄準確性的問題;出入量記錄及計算有誤書寫筆誤醫(yī)生護士記錄不統(tǒng)一64二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025護理記錄書寫常見問題書寫水平的問題關(guān)鍵點反應不詳細、不及時或無記錄不使用醫(yī)學用語、自造用語文字描述不準確記錄流水帳記錄內(nèi)容與醫(yī)囑不一致記錄內(nèi)容超出范圍65二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025護理記錄書寫常見問題錯字、別字、漏字字跡潦草、無法辨認和涂改不規(guī)范編寫：繼觀等替別人簽名資料不完整記錄不及時，未在規(guī)定時間內(nèi)完成（搶救病人）66二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025原則：患者病情變化、特殊檢查、治療、用藥、護理時應隨時記錄?。?！注意67二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/2025護理評估單68二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新版1/11/202569二零一九醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范和要求最新