低血鉀癥與高鉀血癥課件

低血鉀癥1低血鉀的概念和特點(diǎn)血鉀低于3.5mmol/L,或14mg/dl時(shí)稱(chēng)為低血鉀。<2.0mmol/L為嚴(yán)重低鉀血癥。當(dāng)體內(nèi)缺乏鉀500mmol以上時(shí)血鉀才有下降。低血鉀時(shí)大都伴有細(xì)胞內(nèi)液鉀的丟失，低鉀性周期性麻痹除外2低血鉀的原因一）攝入減少：厭食，吞咽困難，禁食二）排出增長(zhǎng)；1）消化道：嘔吐，腹瀉，引流，胃腸減壓，腸瘺；2）經(jīng)腎丟失：A排鉀利尿劑（呋塞米、噻嗪類(lèi)）；B腎上腺皮質(zhì)激素藥物或腎上腺皮質(zhì)的疾病，醛固酮分泌過(guò)多；C呼吸性堿中毒或代謝性堿中毒；D腎臟疾病，腎小管性酸中毒；E滲透性利尿；F鎂缺乏，Na+-K+-ATP酶激活減少，鉀重吸取減少；G甘草；H急性腎衰竭多尿期。3低血鉀的原因三）鉀在體內(nèi)分布異常：①代謝性堿中毒,鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),尿鉀排泄增多②激素異常:胰島素治療;應(yīng)激狀態(tài)時(shí)兒茶酚胺分泌增長(zhǎng);應(yīng)用β2-腎上腺素能激動(dòng)劑或α-腎上腺素能拮抗劑;甲狀腺功能亢進(jìn),甲狀腺素激活Na+-K+ATP酶有關(guān)③周期性低鉀麻痹:常染色體顯性遺傳病,常因運(yùn)動(dòng)、高糖和高鈉飲食而誘發(fā)④大量細(xì)胞生成,對(duì)鉀的需求量增長(zhǎng)。應(yīng)用維生素B12治療巨幼細(xì)胞貧血、粒-巨細(xì)胞集落刺激因子治療粒細(xì)胞減少癥；糖尿病酮癥酸中毒恢復(fù)期⑤大量輸注紅細(xì)胞。低溫保留的紅細(xì)胞內(nèi)鉀丟失可達(dá)50%以上，輸入體內(nèi)后大量鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)⑥鋇鹽中毒、棉子油和棉酚中毒，阻斷細(xì)胞膜鉀通道，鉀的細(xì)胞外流減少4低血鉀的原因四）稀釋性低鉀：大量補(bǔ)液(口服、靜脈)五）原因不明：嚴(yán)重肝損傷、顱腦損傷5臨床體現(xiàn)丟失的鉀大都來(lái)自細(xì)胞內(nèi)。正常時(shí)細(xì)胞內(nèi)的鉀含量很高，在缺失350mmol如下時(shí)一般不會(huì)出現(xiàn)癥狀。出現(xiàn)癥狀取決于A缺鉀的數(shù)量；B缺鉀的速度；C缺鉀同步伴有缺鈉，癥狀較輕61）循環(huán)系統(tǒng)的癥狀心肌病變或心力衰竭加重易引起洋地黃中毒引起心律紊亂；早搏，陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，心室顫動(dòng)心電圖變化（ST段壓低，T波低平、增寬、雙向或倒置，U波出現(xiàn)；PR間期延長(zhǎng)、QRS波增寬）低血壓：植物神經(jīng)功能紊亂72）骨胳肌和平滑肌的癥狀缺鉀可使骨胳肌肌細(xì)胞壞死及功能紊亂，體現(xiàn)為肌無(wú)力或肌肉麻痹，以四肢肌肉較為突出，可有肌痛肌無(wú)力發(fā)生的程度與缺鉀的程度有關(guān)，血清鉀<3mmol/L時(shí)出現(xiàn)肌無(wú)力，血清鉀<2.5mmol/L時(shí)可發(fā)生軟癱（下肢開(kāi)始，尤其股四頭肌，后蔓向軀干及上肢，嚴(yán)重者呼吸肌受累）缺鉀使平滑肌無(wú)力或麻痹,體現(xiàn)為腹脹,便秘,排尿困難,嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿潴留,腸麻痹。83）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀煩躁不安，情緒波動(dòng)，無(wú)力嚴(yán)重者有精神不振。嗜睡，神志不清94）泌尿系統(tǒng)的癥狀缺鉀性腎病：持續(xù)低鉀血癥（1月以上）可引起腎臟的近端小管上皮細(xì)胞發(fā)生空泡變性、腎間質(zhì)纖維化、瘢痕形成、腎小管萎縮。濃縮功能障礙，對(duì)水的重吸取能力下降，保鉀及排鈉的能力都減少，引起多尿，口渴，尿檢查可有少許的蛋白，尿比重低腎小球的濾過(guò)率及血流量均下降如有心力衰竭或低血壓則尿少105）對(duì)酸堿平衡的影響嚴(yán)重缺鉀的病人常伴有代謝性堿中毒缺鉀時(shí)腎小管的K+-Na+互換受到克制，而Na+-Hˉ互換增長(zhǎng)較多的Hˉ自尿中排出，使尿偏酸，而血液呈堿性，這是缺鉀癥的一種特點(diǎn)。鉀的丟失常伴有Clˉ的缺失，出現(xiàn)低Clˉ，Na+重吸取時(shí)只能與HCO3ˉ而不能和Clˉ一起進(jìn)入體內(nèi)，發(fā)生堿中毒。116）消化系統(tǒng)癥狀缺鉀使平滑肌無(wú)力或麻痹,體現(xiàn)為腹脹,便秘體現(xiàn)為食欲不振，食量減少，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生惡心，嘔吐。嚴(yán)重者麻痹性腸梗阻。127）代謝的影響低鉀血癥可克制胰島素分泌，糖原合成減少，對(duì)葡萄糖的耐量減低；克制蛋白合成，引起負(fù)氮平衡。13體格檢查腱反射低下，肌無(wú)力，甚至麻痹腸胃脹氣，腸鳴音減少原發(fā)病的體現(xiàn)14化驗(yàn)電解質(zhì)15診斷及鑒別診斷1）血清鉀測(cè)定2）癥狀，可有可無(wú)3)神經(jīng)肌肉功能、心臟電活動(dòng)16診斷及鑒別診斷①24小時(shí)尿鈉、尿鉀排出量，尿鉀>20mmol/d，提醒存在腎性丟鉀②血鈉、鈣、鎂，CO2Cp及尿素氮，肌酐③腎素活性④醛固酮⑤血管緊張素III⑥血pH值⑦心電圖檢查17常見(jiàn)低血鉀的病因及檢查成果原醛Liddle急進(jìn)性失鹽性腎素柯興氏Bartter腎小管綜合征高血壓腎炎分泌瘤綜合征綜合征酸中毒血壓↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑—↑或-腎素↓↓↑↑↑↑↓↑—AngII↓↓↑↑↑↓↑↑醛固酮↑↓↑↑↑—↑↑血鉀↓↓↓↓↓↓↓↓尿鉀↑↑↑↑↑↑↑↑口渴尿多++—————+HCO3

↑↑↓↓↑↑↑↓Ph↑↑↓↓↑↑↑↓18根據(jù)血壓高下對(duì)低血鉀進(jìn)行鑒別

低血鉀測(cè)血壓測(cè)血清HCO3ˉ測(cè)血清HCO3ˉ低或正常高低高高低消化道丟利尿劑腎小管酸中毒嘔吐高醛固酮糖皮質(zhì)激素分泌失攝入少應(yīng)用糖尿病酸中毒利尿劑血癥過(guò)多應(yīng)用甘草正常高血壓測(cè)尿鉀測(cè)血漿腎素<20mmol/d>20mmol/d高低惡性高血壓腎素瘤血漿醛固酮19根據(jù)尿鉀多少對(duì)低血鉀進(jìn)行鑒別

低血鉀測(cè)尿鉀<20mmol/d攝入少吸取不良胃腸道丟失>20mmol/d測(cè)定血pH堿中毒(pH↑)不定酸中毒(pH↓)腎小管酸中毒糖尿病酸中毒藥物:乙酰唑胺腎間質(zhì)-小管病低血鎂藥物引起:鋰鹽測(cè)尿氯<20mmol/d嘔吐腹瀉高碳酸血癥>20mmol/d測(cè)血壓正常利尿藥；Bartter；Gitelman高血壓測(cè)血醛固酮高醛固酮正?；虻腿┕掏湍I素高腎素原發(fā)醛固酮增多癥腎素瘤腎動(dòng)脈狹窄低腎素正常或高腎素Liddle綜合征Cushing、ACTH分泌過(guò)多20治療一）鉀的補(bǔ)充（見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，尿量在30-40ml/h或每天不小于500ml時(shí)才補(bǔ)）1）補(bǔ)鉀量：目前沒(méi)有補(bǔ)鉀量計(jì)算公式，根據(jù)體重及腎功能調(diào)整。無(wú)酸堿平衡紊亂等影響K+細(xì)胞內(nèi)外分布的原因時(shí),血清K+下降1mmol/L,K+約丟失300mmol。嚴(yán)重低鉀（<2mmol/L）開(kāi)始可用沖擊量，1min內(nèi)補(bǔ)充10%氯化鉀1.7ml，后來(lái)每小時(shí)補(bǔ)充10%氯化鉀20ml，注意心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)血鉀（5-10min）；21治療2）補(bǔ)鉀途徑：口服最安全，輕者可口服果汁、牛奶，亦可口服含鉀藥物；外周靜脈；高濃度：深靜脈微泵輸入附：含鉀量>300mg/100g的食物香菇1960紫菜1649海帶1503銀耳987木耳773荸薺523菠菜502土豆502藕497玉米面494紫莧菜478香蕉472大蔥466山藥452紅棗干430鮮碗豆425杏370油菜346青蒜340鮮蘑菇328菜花31622治療3）補(bǔ)鉀濃度與速度：①一般補(bǔ)鉀濃度為20-40mmol/L（0.3%，1000ml中3g氯化鉀）②嚴(yán)重低鉀時(shí)尤其是補(bǔ)液受限制時(shí),鉀濃度可提高到40-60mmol/L。（最大1%）③補(bǔ)鉀速度為10mmol/h左右，不超過(guò)20mmol/h，可使血鉀升高0.1-0.2mmol/L·h④每天補(bǔ)鉀量一般不超過(guò)200mmol（15g）⑤有呼吸肌麻痹或嚴(yán)重心律失常等危重狀況時(shí),補(bǔ)鉀速度應(yīng)加緊,在心電等親密監(jiān)護(hù)下予5-10mmol氯化鉀于15-20min內(nèi)迅速滴注,使血清鉀上升至3.0mmol/L,后來(lái)減慢補(bǔ)鉀23治療4）補(bǔ)鉀種類(lèi)：a氯化鉀:最為常用,每克含K+13.4mmol。可口服或靜脈用藥，胃腸道副作用大，引起血氯升高，加重酸中毒，不適宜用于腎小管酸中毒等伴高氯血癥的狀況。b枸櫞酸鉀：每克含K+9mmol。經(jīng)肝臟代謝生成碳酸氫根，可同步糾正酸中毒。肝功能明顯受損者不適宜應(yīng)用c谷氨酸鉀：每克含K+4.5mmol。合用于伴肝功能衰竭者。d門(mén)冬氨酸鉀鎂：每克含K+3.0mmol和鎂3.5mmol。門(mén)冬氨酸可增進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，而Mg2+和K+有協(xié)同作用。有助于糾正細(xì)胞內(nèi)低鉀，尤其合用于伴低鎂血癥時(shí)。e碳酸鉀；f磷酸鉀；24治療二）治療原發(fā)病三）防止鉀的深入丟失應(yīng)注意防止低血鉀的發(fā)生,有大量消化液丟失、應(yīng)用利尿劑和激素時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鉀25治療有下列狀況時(shí)需立即補(bǔ)鉀①?lài)?yán)重低鉀血癥（<2.0mmol/L)②伴心臟病,如應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物、室性心律失常、急性心肌梗死③肌麻痹④糖尿病酮癥酸中毒⑤肝性腦?、薮嬖谠鲞M(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的其他原因,如胰島素26補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)①靜脈補(bǔ)鉀液的選擇,要考慮患者血糖、容量等原因。②補(bǔ)鉀速度和補(bǔ)鉀量的決定還要考慮到鉀的繼續(xù)丟失狀況和尿鉀排泄?fàn)顩r，對(duì)尿量減少者要謹(jǐn)慎③鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)為一緩慢過(guò)程，細(xì)胞內(nèi)外鉀平衡約需15h，伴其他疾病時(shí)更慢，有時(shí)需要4-6天甚至更長(zhǎng)。補(bǔ)鉀速度較快時(shí)可出現(xiàn)一過(guò)性高血鉀，引起心跳驟停。27補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)④?chē)?yán)重低鉀血癥治療期間每3-6h測(cè)定血清K+濃度一次。⑤對(duì)頑固性低鉀血癥，需注意有無(wú)低鎂血癥、堿中毒等。⑥如系利尿劑引起，應(yīng)合用保鉀利尿劑⑦需要時(shí)可合用β受體阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑。⑧酸中毒患者，堿性藥物的予以要在低鉀血癥徹底糾正后進(jìn)行，否則導(dǎo)致血鉀深入減少。28高鉀血癥>5.5mmol/L癥狀取決于原發(fā)疾病如慢性腎功能不全、橫紋肌溶解綜合征等、血鉀升高的程度及速度。一般沒(méi)有癥狀或很少癥狀，可致驟然心臟停搏。29高鉀血癥的治療原則1）立即停止補(bǔ)鉀，包括含鉀藥物（腎素、卡托普利、吲哚美辛）2）積極防治心律失常