俯臥位通氣的臨床意義

背景知識(shí)俯臥位通氣是指運(yùn)用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯臥位(proneposition，PP)進(jìn)行機(jī)械通氣。俯臥位通氣(PronePositionventilation,PPV)迄今已經(jīng)有60余年的歷史。1949年Ecker提出俯臥手術(shù)體位，此后許多學(xué)者對俯臥位進(jìn)行了多方面的研究，一般認(rèn)為患者從仰臥位轉(zhuǎn)為俯臥位時(shí)功能殘氣量(functionalresidualvolume,FRV)對應(yīng)增長，而第1秒用力呼氣量(forcedexpiratoryvolumein1s,FEV1)變化不明顯。1974年Byran首先發(fā)現(xiàn)麻醉患者俯臥位可以改善氧合狀況。主講人：1976年P(guān)iehl等初次報(bào)道了俯臥位通氣在呼吸衰竭患者中的療效。（PiehlMA,BrownRS.Useofextremepositionchangesinacuterespiratoryfailure[J].CritCareMed,1976,4:13–14.）此后數(shù)年間受到肺血流分布無論仰俯臥位均受重力作用這一理論影響，眾多學(xué)者致力于其他通氣措施的研究，對于俯臥位通氣研究甚少。直到近來十?dāng)?shù)年來，對俯臥位時(shí)重力與肺血流分布的關(guān)系重新認(rèn)識(shí)，尤其是在急性呼吸窘迫綜合癥研究中，俯臥位通氣才又受到人們重視。在第五屆多倫多重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)研討會(huì)上，Gattinoni匯報(bào)了在意大利和瑞士進(jìn)行的一項(xiàng)多中心隨機(jī)研究成果。將304例ARDS病人隨機(jī)分2組，分別在仰臥位和俯臥位接受原則治療，每天6小時(shí)，共10天。成果表明，俯臥位可明顯改善肺氧合，并有減少病死率的趨勢，但未到達(dá)記錄學(xué)意義。深入分析顯示，病情最重和氧合最差的病人，獲益最大。俯臥位病人的并發(fā)癥如靜脈插管和氣管插管脫出等并不明顯增長。俯臥位通氣（武警總醫(yī)院）翻身床俯臥位通氣改善氧合的機(jī)制ARDS肺部病理體現(xiàn)為不均一性和重力依賴性肺泡和肺間質(zhì)水腫。臨床研究發(fā)現(xiàn)ARDS患者在俯臥位時(shí)能減少11%的肺內(nèi)分流，并能改善肺重力依賴區(qū)的通氣血流比例，并且俯臥位通氣對非重力依賴區(qū)的分流不會(huì)產(chǎn)生大的影響，雖然把患者從俯臥位恢復(fù)道仰臥位后，其氧合仍能繼續(xù)得到改善。同步在仰臥位時(shí)，背面肺組織受腹內(nèi)壓和心臟及縱隔的壓力，轉(zhuǎn)換成俯臥位后就會(huì)較少從前胸壁到背部的壓力梯度，變化局部區(qū)域的跨肺壓，繼而會(huì)變化肺重力依賴區(qū)和非重力依賴區(qū)的氣流分布，使氣流在肺內(nèi)的分布更均勻。俯臥時(shí)減輕心臟對肺壓迫仰臥時(shí)肺尤其左肺直接受心臟壓迫，俯臥時(shí)心臟對肺壓迫減輕，仰臥時(shí)左肺受壓(42士8)%，右肺受壓(16士4)%，俯臥時(shí)左肺受壓≤l%，右肺受壓≤4%。此外,俯臥位時(shí)局部膈肌運(yùn)動(dòng)變化及俯臥位更利于肺內(nèi)分泌物的引流,也許也是改善氧合的原因之一。CTscanofthelungsshowingacuterespiratorydistresssyndromewhenthepatientislyingsupine(left)andprone(right)俯臥位通氣對預(yù)后的影響Gattinoni等一項(xiàng)臨床薈萃分析提醒俯臥位用于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者有改善急性呼吸衰竭患者的氧合能力的作用。但目前的臨床隨機(jī)試驗(yàn)，都未能證明俯臥位通氣整體提高了急性呼吸窘迫綜合征患者的預(yù)后。與此相反，在四個(gè)重要的個(gè)體患者臨床試驗(yàn)的meta分析中清晰地表明，與俯臥位通氣相比，對嚴(yán)重低氧血癥的ARDS患者絕對死亡率約可減少10%。一項(xiàng)研究中俯臥位組與仰臥位組通氣患者有類似的28d和6個(gè)月死亡率，盡管俯臥組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于仰臥位組。在中度低氧血癥患者28d和6個(gè)月的死亡率也有相似的成果。嚴(yán)重低氧血癥患者仰臥位組在28d死亡率為37.8%和俯臥位組46.1%，而其6個(gè)月的死亡率分別為52.7%和63.2%。這項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)表明，俯臥位通氣改善急性呼吸窘迫綜合征患者的生存益處尚未確定。PipelingMR,FanE.Therapiesforrefractoryhypoxemiainacuterespiratorydistresssyndrome[J].JAMA.Dec8;304(22):2521－2527．俯臥位通氣治療的適應(yīng)證和應(yīng)用時(shí)機(jī)俯臥位通氣合用于氧合功能障礙的患者應(yīng)用時(shí)機(jī)目前有兩種觀點(diǎn):一種認(rèn)為,無論任何種原因的肺水腫,合理使用PEEP仍不能將吸氧濃度降至60%如下,即可以使用俯臥位通氣;另一種認(rèn)為,在ARDS初期,雖然沒有嚴(yán)重的氧合功能障礙,也可以使用俯臥位通氣。當(dāng)病理變化進(jìn)入明顯纖維化時(shí),雖然再應(yīng)用俯臥位,因可恢復(fù)通氣的肺組織所剩無幾,不會(huì)明顯改善氧合。目前有觀點(diǎn)認(rèn)為俯臥位通氣的指征為氧合指數(shù)<200mmHg、Murray評分>2.5，F(xiàn)iO2>60%、肺毛細(xì)血管嵌頓壓<18mmHg當(dāng)患者被確診已產(chǎn)生ARDS時(shí),應(yīng)立即施行俯臥位通氣,以到達(dá)最佳的治療效果。并不是所有的患者對俯臥位通氣均有反應(yīng),因此,辨別出哪種患者對俯臥位通氣治療反應(yīng)性很好對臨床治療非常故意義。對由直接肺源性原因引起的ARDS(ARDSp)與間接肺外源性導(dǎo)致ARDS(ARDSexp)患者。研究發(fā)現(xiàn),俯臥位時(shí)ARDSexp與ARDSp比較,前者氧合改善程度更為明顯,氧合改善速度較快俯臥位通氣禁忌癥腦水腫、顱內(nèi)高壓、急性出血、脊柱損傷、多發(fā)創(chuàng)傷、鎖骨骨折、面部骨折、近期腹部手術(shù)、妊娠和嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,提議不要采用俯臥位通氣(此類患者不能耐受劇烈的體位變化)。由于對肥胖患者實(shí)行俯臥位通氣有一定的困難,因此只將肥胖列為相對禁忌證。有關(guān)俯臥位通氣并發(fā)癥的研究報(bào)道較少,實(shí)際上病情危重的患者實(shí)行這種體位時(shí),具有一定的危險(xiǎn)性,在詳細(xì)實(shí)行上也受到一定的限制。由于大部分ALI/ARDS患者也許會(huì)使用鎮(zhèn)靜劑和機(jī)械通氣,為這些全身帶著復(fù)雜的監(jiān)護(hù)、支持設(shè)備和多種導(dǎo)管的患者進(jìn)行翻轉(zhuǎn)為俯臥位的操作時(shí),輕易發(fā)生氣管插管脫出、動(dòng)靜脈管道和多種引流管的壓迫、扭曲、移位、脫出等。俯臥位通氣治療持續(xù)時(shí)間目前對俯臥位通氣的持續(xù)時(shí)間仍無明確報(bào)道,不一樣患者其治療時(shí)間與效果之間存在差異,這也許與患者每階段病理變化的程度不一樣有關(guān)。每日俯臥位的次數(shù)及其每次俯臥位的時(shí)間尚無定論,多采用每日1次或每日2次,每次持續(xù)的時(shí)間取決于患者對俯臥位通氣的反應(yīng)和耐受程度以及氧合改善的效果。判斷治療有效的唯一指標(biāo)是PaO2。俯臥位通氣治療的實(shí)行與護(hù)理患者評估操作前對患者狀況進(jìn)行全面評估,包括原發(fā)病、意識(shí)狀態(tài)、血流動(dòng)力學(xué)和氧合狀態(tài)、局部傷口和皮膚狀況,排除俯臥位通氣治療的禁忌證。清醒患者應(yīng)向其闡明翻身的必要性、翻身的程序以及也許出現(xiàn)的不適感,獲得患者的理解、合作。充足鎮(zhèn)靜與合適約束為保證治療效果,減少患者不適,可以采用合適的肢體約束和藥物鎮(zhèn)靜,根據(jù)詳細(xì)狀況合適予以鎮(zhèn)靜和(或)肌松劑,但必須加強(qiáng)監(jiān)測和護(hù)理,保障患者安全。實(shí)行措施由3~4名通過培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員實(shí)行體位治療。轉(zhuǎn)換俯臥位時(shí),先將患者平移至床一側(cè),向病床對側(cè)翻轉(zhuǎn),使患者側(cè)臥,而后將臀部、肩部后移轉(zhuǎn)至俯臥位。頭偏向一側(cè),用頭圈固定;雙肩下墊軟枕,骨盆下墊一大三角軟枕,使腹部懸空,防止腹積極脈受壓,影響靜脈回流,兩側(cè)手臂向上伸直放于頭