兒童偏頭痛及其研究進(jìn)展

兒童偏頭痛

及其研究進(jìn)展江西省兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科陳勇前言頭痛在是小兒時期最常見的癥狀之一，也是兒科神經(jīng)門診的常見病。頭痛的患病率在7歲兒童是37%～51%，到15歲逐步增加至57%～82%。兒童復(fù)發(fā)性頭痛的首位病因是偏頭痛；據(jù)估計在兒童復(fù)發(fā)性頭痛中偏頭痛約占75%。謝正德，申昆玲.兒童復(fù)發(fā)性頭痛病因分析.中國當(dāng)代兒科雜志,2002,4(3)：201-202.注：本文討論的是單純表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性頭痛，不伴有發(fā)熱、抽搐，無神經(jīng)定位體征。兒童偏頭痛的流行病學(xué)由于缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)及一致的調(diào)查年齡范圍，小兒偏頭痛患病率的調(diào)查結(jié)果很不一致。比較公認(rèn)的結(jié)論認(rèn)為兒童期典型偏頭痛的發(fā)病率為2%-5%；不同種族間的患病率不同、癥狀表現(xiàn)也有差別。

偏頭痛的患病率隨著兒童年齡的增長而穩(wěn)步增，而且青春期男女發(fā)生率出現(xiàn)轉(zhuǎn)換什么樣的頭痛才是偏頭痛？盡管偏頭痛十分常見，但通常還是容易被誤診和漏診，從而對患者的合理治療，勞動能力喪失以及生活質(zhì)量等方面產(chǎn)生巨大影響。提示早期診斷和治療是有必要的。1976年P(guān)rensky提出較為詳細(xì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)反復(fù)發(fā)作性頭痛，間歇期完全正常

(二)具備下列6項中的至少3條：頭痛發(fā)作時伴有惡心、嘔吐、腹痛；偏側(cè)頭痛；頭痛性質(zhì)為搏動性；短暫休息或睡眠后緩解；以視覺，感覺或運動異常為先兆；有偏頭痛家族史。

2004年國際頭痛學(xué)會兒童不伴先兆的偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)

（A）符合標(biāo)準(zhǔn)B-D的頭痛至少發(fā)作5次（B）頭痛發(fā)作持續(xù)1-72h（C）頭痛至少有以下特點中的2個①單側(cè)定位，也可以雙側(cè)，額顳部（非枕部）；②搏動性痛；③中至重度疼痛；④日常動作（如步行或爬樓梯）加劇頭痛或因此避免日常動作；（D）頭痛期間至少有以下之一①惡心和/或嘔吐；②畏光和畏聲，可以從行為推斷這些癥狀；（E）除外其他頭痛疾病兒童偏頭痛的特點

兒童偏頭痛發(fā)作時間短(可﹤0.5h)；兒童偏頭痛多為雙側(cè)性頭痛；兒童偏頭痛視覺癥狀少見(10%-50%)；兒童偏頭痛惡心、嘔吐十分常見(幾乎100%)；Rossi等提出診斷小兒偏頭痛最簡單，安全，可行的方法因患兒復(fù)雜多變的臨床表現(xiàn)及準(zhǔn)確敘述癥狀的困難，部分病例仍難以明確診斷經(jīng)過臨床檢查及一段時間的隨訪觀察，除外其他原因所致的頭痛，方能明確偏頭痛的診斷。

病理生理偏頭痛現(xiàn)在被認(rèn)為是一種原發(fā)性神經(jīng)元病變；偏頭痛的基礎(chǔ)是大腦皮層的過度興奮；受多基因影響的神經(jīng)元離子通道紊亂→觸發(fā)皮層傳播抑制(corticalspreadingdepression,CSD)的閾值降低→CSD；CSD是一個緩慢傳播的神經(jīng)元去極化波→皮層血流量減少和硬腦膜血管血漿蛋白的外滲和腦膜傳入的激活→三叉神經(jīng)脈管系統(tǒng)激活→神經(jīng)肽和P物質(zhì)釋放，介導(dǎo)產(chǎn)生神經(jīng)源性無菌性炎癥→偏頭痛發(fā)作腦干核在其中扮演的角色還有爭議（5-HT）。2004年偏頭痛的國際分類

(一)不伴先兆的偏頭痛(二)伴先兆的偏頭痛1.典型的先兆伴有偏頭痛樣頭疼2.典型的先兆伴有非偏頭痛樣頭疼3.典型的先兆不伴有頭疼4.家族性偏癱性偏頭痛5.散發(fā)性偏癱性偏頭痛6.基底動脈型偏頭痛(三)通常是偏頭痛前身的兒童周期性綜合癥1.周期性嘔吐2.腹型偏頭痛3.兒童良性陣發(fā)性眩暈（四）視網(wǎng)膜性偏頭痛（五）偏頭痛并發(fā)癥1.慢性偏頭痛2.偏頭痛持續(xù)狀態(tài)3.不伴有梗塞的持續(xù)性先兆4.偏頭痛性梗塞（六）偏頭痛可能頭痛疾病國際分類中腹型偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)

描述一個主要見于兒童的特發(fā)性再發(fā)性疾病，以間歇性中腹痛為特征的發(fā)作持續(xù)1-72小時，發(fā)作間期正常。中至劇烈疼痛伴有血管收縮的癥狀，惡心，嘔吐；診斷標(biāo)準(zhǔn)（A）符合標(biāo)準(zhǔn)B-D的發(fā)作至少5次（B）腹痛發(fā)作持續(xù)1-72小時（C）腹痛具有以下全部特征（1）位于中線，臍周疼痛或很少局限（2）鈍痛或“潰瘍樣”痛（3）中至重度強(qiáng)度疼痛（D）腹痛期間，至少符合一下2條（1）厭食（2）惡心（3）嘔吐（4）蒼白（E）除外其他疾病，病史和體格檢查沒有胃腸道或腎臟疾病的征象，或這些疾病已經(jīng)通過適當(dāng)?shù)臋z查被排除。頭痛疾病國際分類中周期性嘔吐的診斷標(biāo)準(zhǔn)

描述反復(fù)間歇性發(fā)作的強(qiáng)烈惡心和嘔吐，在個人通常發(fā)作形式固定。發(fā)作伴有蒼白和乏力。在發(fā)作間期這些癥狀完全消退。診斷標(biāo)準(zhǔn)（A）符合標(biāo)準(zhǔn)B和C的發(fā)作至少5次；（B）間歇性發(fā)作的強(qiáng)烈惡心和嘔吐持續(xù)1-5天，發(fā)作形式在個人通常固定；（C）在發(fā)作期嘔吐至少5次/小時，持續(xù)1小時以上；（D）發(fā)作間期癥狀消失；（E）排外其他疾??；病史和體格檢查沒有胃腸道疾病的征象兒童頭痛的診斷詳盡的病史：頭痛的頻率、持續(xù)時間、嚴(yán)重程度、頭痛的性質(zhì)，還有頭痛的部位，頭痛對生活的影響以及相關(guān)癥狀。全身及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括必要的五官科檢查。輔助檢查：如血常規(guī)、頭顱平片、副鼻竇、篩竇X線片、視力、眼底、腦脊液、腦電圖、經(jīng)顱多普勒、腦CT/MRI或DSA。輔助檢查對兒童偏頭痛評估的價值

1、實驗室檢查：沒有充足的文獻(xiàn)證明進(jìn)一步的實驗室檢查（如血液學(xué)或化學(xué)檢查）或腰穿檢查是值得推薦的。

2、腦電圖：常規(guī)的EEG檢查不推薦作為頭痛評估的一部分。①EEG不可能確定頭痛的原因或?qū)⑵^痛與其他類型頭痛區(qū)別。②此外，再發(fā)性頭痛患兒EEG發(fā)現(xiàn)有陣發(fā)性異常腦電波，其未來出現(xiàn)抽搐的危險可以忽略不計。3、頭顱影像學(xué)：對再發(fā)性頭痛的兒童，如果神經(jīng)檢查正常，不推薦把神經(jīng)影像學(xué)檢查作為常規(guī)檢查；病史有以下特征的兒童應(yīng)考慮行神經(jīng)影像檢查：

①最近頭痛發(fā)作劇烈；

②頭痛類型發(fā)生改變或；

③存在神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；對神經(jīng)檢查不正常（例如，局灶性發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)壓增高體征，意識明顯改變）和/或同時存在抽搐的兒童必須考慮神經(jīng)影像檢查。1、不要過高或過低地解釋這些建議。再發(fā)性頭痛的兒童如果病史中有線索或神經(jīng)檢查有發(fā)現(xiàn)應(yīng)當(dāng)考慮神經(jīng)影像檢查。2、臨床醫(yī)師和個人經(jīng)驗的反饋已經(jīng)證實許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅集中注意在建議1，而沒有意識到建議2和3。經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）TCD能反映腦血管痙攣或擴(kuò)張的部位，范圍和程度，還可動態(tài)觀察腦動脈痙攣的發(fā)生、發(fā)展和緩解的全過程。但各研究者并無一致的研究結(jié)果。有作者提出：TCD所見有利于臨床治療藥物的選擇，對血流快者宜選用擴(kuò)張血管藥物以緩解動脈痙攣，對血流慢者宜選用縮血管藥物，以提高血管的張力，改善腦血循環(huán)。兒童偏頭痛與癲癇以頭痛為唯一癥狀的癲癇極為罕見。國內(nèi)文獻(xiàn)在頭痛性癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)中包括用抗癲癇藥有效,但并不能因此診斷為癲癇。因有些抗癲癇藥如卡馬西平、苯妥英鈉及丙戊酸鈉等,對偏頭痛也有效。腦電圖是診斷癲癇的重要依據(jù)。但其波型的特異性較差,即使是癲癇樣波如棘波，也不能作為臨床癲癇的診斷依據(jù)。這不僅因為兩者概念不同,也因為棘波可見于0.9%的健康成年人以及非癲癇性疾病患者。偏頭痛中44%～73%的患者腦電圖異常，包括棘波，Grob稱之為非癲癇患者出現(xiàn)的癲癇樣波。頭痛與癲癇關(guān)系密切,偏頭痛與癲癇兩者可發(fā)生于同一患者,癥狀可交替出現(xiàn),或頭痛作為癲癇的先兆或發(fā)作后癥狀。有時兩者的鑒別診斷很困難。有人認(rèn)為血管性頭痛的血管收縮可導(dǎo)致腦組織限局性缺血、缺氧致驚厥閾下降，引起抽搐；限局性癲癇活動及丘腦下部神經(jīng)元活動增強(qiáng)可誘發(fā)血管性頭痛。以下幾點可助鑒別：

①發(fā)作持續(xù)時間(癲癇常短于5分鐘)；

②發(fā)作開始的急緩(癲癇為突然發(fā)作)；

③發(fā)作時及發(fā)作后的意識狀態(tài)；

④胃腸道癥狀；

⑤偏頭痛家族史。一旦偏診斷了偏頭痛，第一步就是要評估頭痛給病人造成的傷殘程度[

PedMIDAS

(PediatricMigraineDisabilityAssessmentScore)

]，了解頭痛對生活質(zhì)量的影響[

PedsQL

(PediatricQualityofLife)]，以便指導(dǎo)決定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨競麣埑潭群蜕钯|(zhì)量的評估是十分重要的，因為他們可能是偏頭痛惡化或治療有效的唯一指征。偏頭痛不能僅僅被認(rèn)為是頭痛，也不能單純認(rèn)為是頭痛或其他伴隨癥狀如惡心和畏光的組合。在偏頭痛發(fā)作期間這些癥狀給患者造成的功能性損害僅僅是病程中的一部分。偏頭痛的發(fā)作周期懼怕偏頭痛發(fā)作也可能出現(xiàn)心理異常，導(dǎo)致情緒悲觀、焦慮和社會問題。最近加拿大的一項研究報告發(fā)現(xiàn)，在偏頭痛發(fā)作期間31％的患者取消家庭活動，30%的患者取消社會活動。一半以上的偏頭痛患者回答說偏頭痛以一種或各種方式影響了他們的家庭關(guān)系。治療前應(yīng)該認(rèn)識到的幾個問題(1)偏頭痛是多病因的，包括遺傳因素、外部(酒精、應(yīng)激)和內(nèi)部(激素)的誘發(fā)因素，因此，多種不同的治療方法都被證明是有效的；(2)偏頭痛是暫時的腦、硬腦膜和硬腦膜血管功能障礙,并不涉及腦實質(zhì),也不會增加腦瘤和動靜脈畸形的危險；(3)偏頭痛不是精神障礙，但心理因素在偏頭痛的頻繁發(fā)作中起著重要作用，安慰劑也往往有效；(4)雖然偏頭痛不能治愈,但可成功地治療急性發(fā)作,還可用藥物和行為方法減少發(fā)作;(5)教條的原則無助于成功的治療。長期偏頭痛的根本治療目標(biāo)減少頭痛發(fā)作的頻率、嚴(yán)重程度、持續(xù)時間和傷殘性；減少對糟糕的耐藥、無效的或者不必要的急性藥物療法的依賴；提高生活質(zhì)量；避免急性頭痛藥物治療加量；通過教育使病人可以處理自己的病癥從而增強(qiáng)自身對偏頭痛的控制；減少頭痛相關(guān)的痛苦和心理癥狀。兒童偏頭痛的治療與預(yù)防急性期的藥物治療：預(yù)防性藥物治療：生物行為療法：兒童偏頭痛的急性治療

治療急性偏頭痛的藥物：布洛芬、撲熱息痛和舒馬曲坦鼻腔噴霧劑，經(jīng)過最嚴(yán)格的對照試驗研究顯示是安全和有效的；NSAIDs：避免過度使用(＞15天/月)；過度使用（＞5次/周）撲熱息痛，布洛芬，包含阿斯匹林的藥物可能導(dǎo)致頻繁的，甚至每天的頭痛模式。推薦＜2-3次/周。布洛芬7.5-10mg/Kg或撲熱息痛（15mg/kg）。曲坦類藥物：5-羥色胺受體激動劑。盡管還沒有一種被FDA批準(zhǔn)用于兒童和青少年，多重研究已證實它們在兒童中使用是安全的。迄今，只有舒馬曲坦鼻腔噴霧劑（5mg和20mg）被證實對青少年有效。麥角胺和雙氫麥角胺：副作用多，易中毒,可導(dǎo)致偏頭痛增加，不推薦兒童使用。甲氧氯普胺和多潘立酮可減輕嘔吐等自主性失調(diào),加速胃排空,在發(fā)作開始時應(yīng)盡早使用。具有抗多巴胺作用的止吐藥有時也能改善頭痛。在兒童使用應(yīng)注意甲氧氯普胺主要有錐體外系運動副作用(如張力障礙、震顫、靜坐不能、眼動危象)。在美國,不使用多潘立酮,而使用抗多巴胺藥如氯丙嗪或丙氯拉嗪。止吐藥：嚴(yán)重頭痛發(fā)作治療失敗主要有以下幾方面原因:

診斷不正確,如病人是緊張性頭痛而不是偏頭痛;單獨使用鎮(zhèn)痛藥或麥角類而未與止吐藥合用;使用較長時間才能達(dá)到有效血藥濃度的制劑(如片劑);使用錯誤劑型,如嘔吐時用片劑,腹瀉時用栓劑;劑量不足；使用鎮(zhèn)靜藥或阿片類藥物,鎮(zhèn)靜藥、催眠藥、安定藥和阿片類藥物或者無效,或者有成癮的危險;鎮(zhèn)痛藥與其他藥伍用,試驗表明,用鎮(zhèn)痛藥+咖啡因+麥角胺治療頭痛的效果并不比正確劑量的單一藥物效果好,長期服用咖啡因后突然停藥會導(dǎo)致頭痛發(fā)作;濫用藥,許多病人常規(guī)服用偏頭痛治療藥,導(dǎo)致藥物性慢性頭痛,急性發(fā)作時藥物不再起作用,越有效的藥物導(dǎo)致藥物性頭痛的危險性越大;高限藥效,許多藥物都在某一劑量時達(dá)到最大藥效,超過此劑量,藥效不再增加,而且引起更大的副作用。兒童偏頭痛的藥物預(yù)防每個月偏頭痛發(fā)作超過3~4次；每次發(fā)作持續(xù)時間超過24小時；非常嚴(yán)重的頭痛；急性治療期不能完全緩解或?qū)χ委煵荒褪埽黄^痛發(fā)作先兆延長。預(yù)防性治療指征∶兒童偏頭痛的預(yù)防用藥對頻繁和嚴(yán)重偏頭痛的兒童和青少年的預(yù)防性用藥，西比靈是最有效的（在美國不允許使用）；近年來使用幾種抗癲癇藥物（如妥泰、丙戊酸鈉、左乙拉西坦）和抗組胺藥物塞庚定以及抗郁抑藥物阿米替林取得一定效果。β-受體阻斷劑對于長期預(yù)防，美國采用β-受體阻斷劑,它被認(rèn)為是最有效的藥物。但療效有爭議。此類藥有普萘洛爾、噻嗎洛爾、美托洛爾等。預(yù)防性治療偏頭痛的注意事項①偏頭痛的診斷必須正確，而對緊張性頭痛，藥物誘發(fā)性頭痛無效。②無預(yù)防偏頭痛作用的藥物如下：巴比妥類藥物、卡馬西平、苯妥英鈉、組織胺阻斷劑（cimetidine西米替?。⑾醣降仄?、利尿劑、消炎痛、麥角胺、溴隱亭、求偶素、鋰、利血平、抗精神病藥物?，F(xiàn)已不再被推薦用以預(yù)防偏頭痛發(fā)作。

③從小劑量開始：為了避免不良反應(yīng)必須小劑量開始、遞增，許多患者所以不能堅持服藥，由于劑量太大引起不良反應(yīng)的緣故。④至少連續(xù)服用3個月，才能判斷其預(yù)防之效果。有的患者往往服用2~4周后停藥，這是不妥當(dāng)?shù)摹＂堇^續(xù)服用預(yù)防藥物9~12個月后，應(yīng)暫停藥,觀察發(fā)作情況，以后再作安排,由于偏頭痛可以自行發(fā)作減少。⑥必須首選一線有效的預(yù)防偏頭痛藥物，切忌試用已被一定無效的藥物，尤其特別要注意的是：不是所有β-受體拮抗劑、抗癲癇藥及鈣拮抗劑,均有預(yù)防偏頭痛發(fā)作之效,并任意取來就用是不妥當(dāng)?shù)摹Ｆ蛰谅鍫?、丙戊酸鈉、妥泰為一線首選藥物。⑦不應(yīng)該將治療急性偏頭痛發(fā)作的藥物，用以作為預(yù)防藥物，天天服用,以至造成藥物依賴及藥物依賴性頭痛。藥物依賴性頭痛比偏頭痛發(fā)作更難治療。生物行為治療首先應(yīng)盡力去除誘因：避免精神緊張、疲勞，生活規(guī)律，平衡飲食生物反饋控制壓力和放松治療鍛煉睡眠衛(wèi)生：25%～40%存在睡眠障礙

調(diào)節(jié)內(nèi)啡肽水平飲食調(diào)整有報道7-44%的偏頭痛兒童和成人進(jìn)食特殊的食物或飲料可促使偏頭痛發(fā)作，如乳酪，巧克力和柑橘類水果，油煎食品，味精，天冬酰氨以及酒精飲料。盡管三分之一的偏頭痛兒童報道與飲食相關(guān)，大規(guī)模地剔除飲食并不推薦。剔除飲食曾經(jīng)流行，現(xiàn)在被認(rèn)為是過度的，當(dāng)父母企圖強(qiáng)迫一個不情愿的青少年限制飲食時常常把家庭變成戰(zhàn)場，最后產(chǎn)生緊張性頭痛。一個更