兒童生長監(jiān)測

兒童生長監(jiān)測生長監(jiān)測對個(gè)體兒童的生長發(fā)育進(jìn)行連續(xù)性的測量與評估早期發(fā)現(xiàn)生長異常者，盡早指導(dǎo)家長采取相應(yīng)措施進(jìn)行干預(yù)和診治。生長評估指標(biāo)體重、身高、坐高、上下部量頭圍、前囟、后囟胸圍皮下脂肪牙齒指距生長評估方法評價(jià)方法：中位數(shù)法—中、上、下；中上、中上中低、中高、低、高；百分位數(shù)法定期連續(xù)的測量，繪制生長曲線圖：評價(jià)小兒體重、身高曲線的變化趨勢，平行、平坦、下傾生長速率父母身高身高年齡(HA)、生活年齡(CA)、骨齡(BA)身高和體重的關(guān)系：消瘦、發(fā)育遲緩、營養(yǎng)不良兒童發(fā)育階段的分期胎兒期新生兒期嬰兒期幼兒期兒童期青春期生長發(fā)育是連續(xù)而有階段性的過程體重0-3個(gè)月：平均每月增長0.7-0.8公斤3-6個(gè)月：平均每月增長0.5-0.6公斤6-12個(gè)月：平均每月增長0.3-0.4公斤2歲-青春期：平均每年增長2公斤青春期：每年增長可達(dá)4-5公斤，持續(xù)2-3年身高新生兒：50ｃｍ第一年約２５ｃｍｃｍ；4-6月—平均每月增長2.0ｃｍ；7ｃｍ第二三年約增長10和8ｃｍ３歲至青春期約每年增長5～7ｃｍ。青春期約每年8～12ｃｍ。頭圍、前囟

頭圍：出生34ｃｍ，一歲46ｃｍ，2歲48ｃｍ，5歲50ｃｍ，15歲54-58ｃｍ前囟：出生1.5-2ｃｍ，1-1.5歲閉合后囟：出生很小或閉合，最遲6-8周閉合牙齒4-10月萌出，2.5歲出齊，乳牙20個(gè)。2歲內(nèi)：出牙數(shù)＝月齡—4-67-8歲換牙，恒牙32個(gè)坐高、上下部量及指距坐高：頭頂至坐骨結(jié)節(jié)。出生占身長66﹪，4歲占身長60﹪，＞6歲：占身長＜60﹪上部量：頭頂至恥骨聯(lián)合上緣；下部量：恥骨聯(lián)合上緣至足底；新生兒上部量占60﹪，下部量占40﹪，12歲時(shí)相等坐高／下身長指距：出生身長較指距長，12歲時(shí)相等青春期

發(fā)育從少年到成人的過渡時(shí)期，從第二性征出現(xiàn)至性成熟及體格發(fā)育完善的一段時(shí)期女孩10周歲后開始乳房發(fā)育、13周歲左右出現(xiàn)月經(jīng)初潮；男孩12周歲左右開始出現(xiàn)睪丸、陰莖增大等性征青春期發(fā)育體格的發(fā)育—生長突增

起始期快速增長期PHV男性28cm

減慢增長期女性25cm

體態(tài)發(fā)育

男性身材較高、肩部較寬、肌肉發(fā)達(dá)，女性身材較矮、臀部較寬、體脂豐滿生殖器官及性征的發(fā)育、成熟睪丸增大是男孩青春發(fā)動的最早征象乳房發(fā)育是女孩首先出現(xiàn)的第二性征

生殖器官及性征的發(fā)育、成熟男孩：睪丸增大—陰莖增大—陰囊皮膚變松、著色—陰、腋毛出現(xiàn)—胡須、喉結(jié)、變聲，首次遺精平均發(fā)生在15歲

女孩：乳房發(fā)育—大、小陰唇發(fā)育、色素沉著—陰道分泌物增多—陰腋毛出現(xiàn)，月經(jīng)初潮平均發(fā)生在13歲

初潮、遺精、喉結(jié)、變聲是性成熟的標(biāo)志，并意味著身高增長進(jìn)入減慢增長期體重異常不增、減輕中低，中高低—消瘦？高—肥胖？身高別體重身高異常中低、中高，低、高矮身材：身高低于同年齡、同性別兒童身高均值的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，或在同年齡、同性別兒童身高均值的第三百分位以下（p3)身材高大：身高高于于同年齡、同性別兒童身高均值的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上或在同年齡、同性別兒童身高均值的第97百分位以上(p97）身高增長的速度：生長緩慢①3歲-青春期＜5cm／年，②＜3歲，青春期＜正常70﹪父母的遺傳身高頭圍、前囟異常頭圍：過大、過小前囟、后囟：過大、過??；緊張度；閉合時(shí)間坐高／下身長及指距異常坐高／下身長：↑（下部量較短）-甲減、軟骨發(fā)育不全；↓

（下部量較長）-生殖腺功能不全指距：明顯短于身長-甲減、軟骨發(fā)育不全；超過身長-生殖腺功能不全青春發(fā)育異常性早熟：女孩在8歲以前，男孩在9歲（或10歲）前出現(xiàn)第二性征的發(fā)育。青春發(fā)育延遲：女孩于13周歲以后尚無乳房發(fā)發(fā)育，15歲以后仍無月經(jīng)初潮；男孩在14周歲以后尚無睪丸發(fā)育

影響生長發(fā)育的因素遺傳是很重要的內(nèi)在因素，潛力的發(fā)揮取決于環(huán)境條件。營養(yǎng)對生長發(fā)育的影響最為重要，年齡越小影響越大。內(nèi)分泌功能對生長發(fā)育起重要的調(diào)節(jié)作用。宮內(nèi)生長發(fā)育障礙影響出生后小兒生長發(fā)育甚至累及終生。疾病對小兒生長發(fā)育的阻撓作用十分明確。充足的睡眠及體育鍛煉對生長發(fā)育起重要的促進(jìn)作用。生長的內(nèi)分泌調(diào)控促生長素軸的調(diào)控：GH釋放激素∕生長抑素，GH，IGF-1；GH起核心作用，IGF-1是實(shí)現(xiàn)GH促生長作用的重要介質(zhì)。甲狀腺素的調(diào)控：GH的最大作用有賴于T4的存在。胰島素的調(diào)控：經(jīng)對營養(yǎng)調(diào)節(jié)介導(dǎo)生長。性腺軸的調(diào)控：青春期身高突增有賴于性腺軸及促生長素軸的協(xié)同調(diào)控。三時(shí)相的生長模式胎兒期生長：代謝軸調(diào)控，營養(yǎng)-胰島素分泌-IGF-1，GHD兒童出生基本正常。生后生長：

嬰兒期（指數(shù)式）生長：代謝軸調(diào)控，6月后GH開始呈現(xiàn)促生長作用

兒童期（線性）生長：1歲后GH調(diào)控為主，GHD兒童2歲后顯出生長落后；遺傳的影響1歲后開始起作用，2歲后充分顯現(xiàn)。青春期（對數(shù)式）生長：GH調(diào)控、下丘腦-垂體-性腺軸調(diào)控生長發(fā)育的長期加速趨勢青春期各年齡組身高與過去比較每10年男孩增長2.3cm女孩增長2.1cm

女孩初潮年齡每10年提前3～4個(gè)月

恒牙萌出提前4-12月促進(jìn)因素營養(yǎng)的改善、生活條件優(yōu)越、疾病減少、衛(wèi)生知識普及等，主要是外界環(huán)境因素作用的結(jié)果生長發(fā)育的長期加速有一定的限度，發(fā)達(dá)國家身高增長已基本停滯營養(yǎng)是兒童生長最主要的環(huán)境因素影響兒童生長的主要營養(yǎng)素：蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、礦物質(zhì)、維生素胎兒期營養(yǎng)不足：宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)、神經(jīng)系統(tǒng)殘疾、死胎嬰幼兒營養(yǎng)不足：影響體重、身高、大腦、骨骼發(fā)育，使兒童體格、運(yùn)動能力、智力落后兒童期營養(yǎng)不足：減緩骨骼的成熟，影響骨骼發(fā)育，推遲生長突增年齡青春期營養(yǎng)不足：身高突增延緩、幅度減少，性發(fā)育延緩營養(yǎng)缺乏性身材矮小矮小程度較輕，有營養(yǎng)不良的表現(xiàn)內(nèi)分泌檢查：GH正常，IGF-1↓，骨齡落后生長遲緩暫時(shí)性，調(diào)整飲食則生長可加速常見的營養(yǎng)性疾病蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良：病因的改變維生素D缺乏性佝僂病：預(yù)防-合適的劑量？中毒量？補(bǔ)鈣？早產(chǎn)兒？；診斷-病因？癥狀？體征？枕禿與出牙？檢查？鑒別診斷？治療-劑量？療程？營養(yǎng)性缺鐵性貧血：病因，預(yù)防，治療鋅缺乏內(nèi)分泌異常性身材矮小GHD：男孩多見，顯著矮小，肢體勻稱，生長遲緩，智力正常，男孩可有外生殖器發(fā)育不良，青春發(fā)育延遲，骨齡落后，GH↓甲減：顯著矮小，非勻稱性，智力↓基礎(chǔ)代謝率↓，特殊面容，骨齡落后，T4↓TSH↑性早熟腎上腺皮質(zhì)增生癥體質(zhì)性青春發(fā)育延遲較常見，占矮小兒童30％，男孩多見最初幾年無異常，以后漸偏離，尤青春發(fā)育前生長明顯變緩，性征延遲出現(xiàn)。骨齡落后，GH正常，IGF-1正常終身高近于靶身高，性發(fā)育正常父母常有青春發(fā)育延遲家族性矮小身高始終處于低水平，身高增長速度接近正常兒童。父母矮小骨齡正常智能正常性發(fā)育正常內(nèi)分泌正常宮內(nèi)發(fā)育遲緩足月兒，體重2.5kg，＜同胎齡兒第十百分位普通型：身高與體重均勻性矮小不對稱身材矮小：常伴多種畸形，如一側(cè)肥大，特殊面容，肢體畸形，智能低下染色體疾病性身材矮小Turner綜合癥(先天性卵巢發(fā)育不全)：X染色體完全或部分缺失---45XO、45XO/46XX、45XO/XY、46X，i（Xq）、46X，i（Xp）等；顯著矮小，出生時(shí)常有手背\足背的水腫增厚，頸短、頸蹼，先天性心臟病(以主動脈狹窄多見)；卵巢發(fā)育不良，常呈條索狀；雌激素↓，促性腺激素↑；骨齡落后或不落后21-三體綜合癥Prader-Willi綜合癥：低肌張力-低智能-低性腺發(fā)育-肥胖綜合癥骨骼疾病致身材矮小軟骨發(fā)育不全:非勻稱矮小，軀干高度正常而四肢短，頭大，面寬，前額突出，鼻梁低平，走姿獨(dú)特；內(nèi)分泌正常，性功能正常，智能正常成骨發(fā)育不全:反復(fù)、多發(fā)性骨折、骨畸形，藍(lán)鞏膜，多發(fā)畸形，GH、IGF-1正常，血鈣、磷正常先天遺傳代謝病性身材矮小腎小管性酸中毒：腎遠(yuǎn)端泌氫不足，代謝性酸中毒、低鈉、高血氯、低血鉀、堿性尿、佝僂病體征范可尼綜合癥：腎近球小管功能障礙，氨基酸、葡萄糖、磷酸鹽、鈣回吸收障礙，代謝性酸中毒、高血氯、低血鉀，尿糖﹢，尿氨基酸↑低磷性佝僂?。航四I球小管對磷重吸收障礙，血磷↓，血鈣、AKP正常粘多糖病：矮小，特殊面容，角膜混濁，肝脾大，骨骼改變精神心理障礙性矮小父母不合、離異、虐待等心理受挫生長停滯、青春發(fā)育延遲骨齡落后GH正?；颉?，可有IGF-1↓、ACTH↓、糖皮質(zhì)激素↓，甲狀腺激素正常繼發(fā)于全身疾病引起的矮小疾病的相應(yīng)表現(xiàn)疾病治愈后可實(shí)現(xiàn)生長追趕特發(fā)性矮小未知原因的嚴(yán)重生長紊亂矮小，生長速率正?；蚱蛢?nèi)分泌正常診斷需排除所有已知的病因身材矮小的診斷病史，家族史監(jiān)測生長速率、繪制生長曲線體格檢查檢驗(yàn)：微量元素、生化、血鉛血ph＜7.2,而尿ph﹥6.5，考慮腎小管性酸中毒。骨齡甲功、GH激發(fā)試驗(yàn)、IGF-1染色體鞍區(qū)MRI、CT身材矮小的鑒別診斷體質(zhì)性發(fā)育延遲生長速度正常家族性矮小宮內(nèi)發(fā)育遲緩?fù)庥^體形勻稱全身性疾病身精神社會因素GHD材生長速度減慢內(nèi)分泌疾病性早熟矮染色體疾病晚發(fā)性甲減小骨軟骨發(fā)育不全疾骨骼發(fā)育異常性疾病先天性成骨不全病粘多糖病等先天代謝性疾病外觀體形不勻稱生長障礙綜合癥（多伴先天性畸形）先天性甲減內(nèi)分泌疾病腎上腺皮質(zhì)增生癥身材矮小的治療監(jiān)測生長速率，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療原發(fā)病的治療生長激素的治療：適用于生長激素缺乏癥、Turner綜合征、宮內(nèi)發(fā)育遲緩持續(xù)矮小、Prader-Willi綜合征、特發(fā)性矮小、性早熟、等GnRHa的應(yīng)用：青春期矮小的治療身材高大家族性身材高大內(nèi)分泌異常：垂體性巨人癥、甲亢、性早熟青春期后性腺功能不全染色體異常：XXY綜合癥（克氏征）、XYY或XXYY綜合征腦性巨人征蜘蜘指綜合癥（馬凡氏綜合征）同型胱氨酸尿身材高大的診斷病史，家族史、營