冠心病治療手段的選擇

冠脈供血的特點：1、由于冠脈在心肌內行走，顯然會受制于心肌收縮擠壓影響。心臟收縮時，血液不易通過，只有當其舒張時，心臟方能得到足夠的血流。2、人心肌的毛細血管密度很高，約為2500根/mm2，相當于每個心肌細胞伴隨一根毛細血管，有利于心肌細胞攝取氧和進行物質交換。3、冠脈之間有豐富的吻合支或側支。冠脈雖小，但血流量很大。占心排血量的5%，這就冠脈循環(huán)保證了心臟有足夠的營養(yǎng)，維持它有力地晝夜不停地跳動。冠狀靜脈伴隨冠狀動脈收集代謝后的靜脈血，歸流于冠狀靜脈竇，回到右心房。

左冠脈前后位1.第一邊緣支2.回旋支3.冠狀動脈左前降支4.邊緣支因脊柱和胸骨的重疊。左冠脈起于主動脈左竇，經左心耳與肺動脈之間走向左前方，隨即分為前室間支和旋支。①前室間支：是左冠狀動脈主干的延續(xù)，沿前室間溝下行，繞過心尖切跡達后室間溝下部，常與右冠狀動脈的后室間支相吻合。前室間支分布于左、右心室前壁的一部分和室間隔的前2/3部。如前室間支受阻塞，則引起前壁及室間隔前部心肌梗死。②旋支：分出后沿冠狀溝向左走行，繞過心左緣達膈面，其終支常與右冠狀動脈的分支相吻合，旋支沿途分支布于左心房和左心室壁。右前斜位右冠狀動脈1、右冠狀動脈2、右心室支3、后降支右冠狀動脈起于主動脈右竇，經右心耳與肺動脈干之間入冠狀溝，向右下方走行，繞過心右緣至膈面，繼續(xù)沿冠狀溝向左行，達房室交點處，分為后室間支和左室后支。①后室間支：沿后室間溝下行，終于溝的下部，常與左冠狀動脈的前室間支相互吻合。發(fā)出分支分布于膈面的左、右心室壁和室間隔的后1/3部。②左室后支：較小，分布于左心室膈面心壁。

一、冠心病的確診二、冠心病治療方法選擇依據(jù)三、藥物治療四、冠狀動脈成型術(PTCA)五、冠狀動脈搭橋手術(CABG)六、激光心肌打孔(PTMR)

*冠狀動脈造影術----冠心病診斷的金標準是目前能夠直接、準確顯示冠狀動脈及分支的解剖及病理改變的唯一臨床手段*冠造的目的：明確病變程度為選擇治療手段提供科學依據(jù)療效的驗證冠心病治療方法選擇依據(jù)臨床情況(急性心梗、不穩(wěn)定心絞痛、穩(wěn)定心絞痛、心功能)單支或多支血管病變病變性質(鈣化、分叉、長彌漫、恒性閉塞、左主干)合并癥(糖尿病、腎衰)良好成功記錄的PTCA或CABG醫(yī)師隊伍病人及家屬意見病人年齡經濟因素為什幺需要做PTCA/CABG？介入或搭橋后能夠增加冠狀動脈血流，提高生活質量：1、減少或終止心絞痛2、減少口服藥物劑量3、增強活動能力并且能夠延長壽命冠狀動脈成形術冠狀動脈成形術PTCA---經皮腔內冠狀動脈球囊擴張成形術PTCA即經外周動脈穿刺、插管，使用球囊導管擴張狹窄的冠狀動脈后置入內支架，達到血流暢通的目的方法1.直接PTCA2.補救PTCA3.直接支架術（PrimaryStenting）4.擇期支架術新近觀點：主張急診直接支架術，開通梗塞相關動脈（罪犯病變）；其他病變擇期手術。直接PTCA不進行溶栓治療，直接PTCA作為冠狀動脈再通的手段；特點：再通率高、殘余狹窄輕、左室EF高、降低死亡率、減少再梗率、減少并發(fā)癥。PTCA并發(fā)癥1.急性血管閉塞：PTCA后數(shù)分鐘內，2-6%2.再狹窄：17-47%3.冠脈栓塞4.冠脈血管破裂和穿孔5.室性心律失常6.造影劑反應7.外周血管并發(fā)癥：血腫、假性動脈瘤、動脈夾層等。PTCA術后低血壓的原因1.冠脈閉塞2.腹膜后血腫3.血容量不足4.藥物作用（包括造影劑）5.迷走反射6.心包填塞。補救性PTCA溶栓失敗后進行，目的是使血管再通、挽救心肌、改善梗塞區(qū)愈合。時間：溶栓后90分鐘判斷血管再通情況，如果溶栓失敗，立即進行補救性PTCA術。（第21屆歐洲心臟病年會的觀點。）例-7不穩(wěn)定型心絞痛

65歲,男性,不穩(wěn)定心絞痛,LAD近段90%狹窄。植入ACS,TriStar3.0*15mm支架后血管通暢,無殘余狹窄直接支架術（PrimaryStenting）也稱原發(fā)性支架術，并非在PTCA并發(fā)夾層或急性閉塞時置入支架以保持血管通暢；而是主動性地放置支架治療。特點：創(chuàng)傷小、痛苦少、再狹窄率低、可重復操作等。

支架術適應癥1.進一步改善PTCA的效果2.急性閉塞和瀕臨閉塞3.預防再狹窄4.開口病變5.慢性完全閉塞病變支架術禁忌癥1.病變狹窄﹤50%2.無保護左主干病變支架術后的處理1.一般處理2.心肌缺血情況的評估3.識別和預防造影劑腎病4.動脈粥樣硬化危險因子的干預5.運動試驗一般處理1.警惕腹膜后出血：低血壓、腹股溝上部壓痛、背部及下腹疼痛、術后紅細胞壓積降低﹥5%、CT可確診。2.術后積極補液：極為重要的措施，對于維持血壓、加速造影劑的排泄及減少迷走反射的發(fā)生均有重要的意義。3.拔管：肝素后4h拔除動脈鞘管；拔管后即可應用抗血小板和抗凝治療。4.監(jiān)護：生命體征監(jiān)護24h。5.常規(guī)抗感染。運動試驗ACC/AHA的運動試驗指南建議僅對臨床高?；颊哌M行運動試驗。目的：術后進行運動試驗的目的在于評價PTCA及支架術的效果，輔助判斷是否出現(xiàn)再狹窄。高?；颊撸鹤笫夜δ懿蝗?、多支病變、前降支近端病變、既往有心臟驟停史、糖尿病、從事高危職業(yè)者及手術結果不理想。冠狀動脈成形術適應癥：可以造成中等以上范圍心肌缺血的冠脈病變禁忌癥：隨著有關冠狀動脈成形術技術的發(fā)展，其禁忌癥在縮小冠脈血運重建術完全血運重建術后處理肝素抗血小板藥物：阿司匹林、抵克立得、血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑調脂治療鈣拮抗劑不完全血運重建術后處理上述治療加原有抗心絞痛治療術后硝酸酯的應用完全血運重建者停用尤其禁止術后靜點硝酸甘油(由于PTCA術后血容量偏低，造成低血壓，冠狀動脈灌注減低)不完全血運重建者可繼續(xù)應用冠脈血運重建術冠脈血運重建術隨訪對心肌缺血的觀察心絞痛復發(fā)平板運動試驗同位素心肌掃描冠脈造影冠狀動脈搭橋術冠狀動脈搭橋術(CABG）對于冠心病病人的一個非常普通而有效的治療方法，它能使您恢復健康和勞動能力。搭橋術能夠使血管橋跨越冠狀動脈的狹窄區(qū)域并供應遠端心肌的血運。血管橋取自您的胸廓內動脈或腿部的大隱靜脈，偶爾血管橋也會來自身體的其他部分（如僥動脈）靜脈血管橋一端連接（吻合）到主動脈根部，遠端吻合到冠狀動脈，而胸廓內動脈近端保留，遠端縫到病變冠狀動脈的遠端。搭橋術能夠使血管橋跨越冠狀動脈的狹窄區(qū)域并供應遠端心肌的血運。血管橋取自您的胸廓內動脈或腿部的大隱靜脈，偶爾血管橋也會來自身體的其他部分（如僥動脈）靜脈血管橋一端連接（吻合）到主動脈根部，遠端吻合到冠狀動脈，而胸廓內動脈近端保留，遠端縫到病變冠狀動脈的遠端。冠狀動脈搭橋術（CABG）CaseReport

Quanam-DLFig.5:IVUSpoststentimplantationandat9monthfollowup(Fig.6).CurtsyofE.Grube移植后即刻移植后一年EEMArea

11.43mm25.07

mm2EEMArea

13.2mm25.18

mm2動脈粥樣化面積8.13mm2動脈粥樣化面積6.25mm2ImagessuppliedbyStevenE.Nissen,MD,ClevelandClinic.顯示血管重構的IVUS圖像支架再狹窄激光心肌打孔激光心肌打孔(PTMR)也即激光心肌血運重建術(TMLR)是利用激光的瞬間氣化作用，在缺血的左心室壁制造多個心肌孔道，以促使心腔內氧合血注入心肌內并通過心肌大量的竇狀隙及冠狀動脈交通網營養(yǎng)該區(qū)域心肌激光心肌打孔目的緩解心絞痛改善心肌血流灌注提高生活質量特點心臟不停跳，避免體外循環(huán)并發(fā)癥手術時間短，創(chuàng)傷小，相對安全術后恢復快，住院時間短贈送精美圖標1、字體安裝與設置如果您對PPT模板中的字體風格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按鈕，完成。512、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對象進行了組合，選擇時一定要選中圖片本身，而不是組合）。單擊鼠標右鍵，選擇“更改圖片”，選擇要替換的圖片。（如