基本護(hù)理技術(shù) 課件 項目6-8 生命體征的監(jiān)測與護(hù)理；飲食護(hù)理；排泄護(hù)理

生命體征觀察與護(hù)理生命體征的評估與護(hù)理

AssessmentandCareofVitalSigns生命體征包括：體溫（temperature）T36.3-37.2℃

脈搏（pulse）P60-100次/min呼吸（respiration）R16-20次/min

血壓（bloodpressure）BP90-140/60-90mmHg1.區(qū)分不同種類的體溫2.理解發(fā)熱過程及常見熱型3.能護(hù)理體溫異常病人4.熟練地測量口溫、腋溫、肛溫5.理解異常脈搏的種類及臨床意義6.正確測量脈搏7.理解呼吸異常種類和臨床意義8.正確測量呼吸9．熟悉血壓計的構(gòu)造及使用特點10．熟練地測量血壓11.學(xué)會尊重、愛護(hù)、關(guān)心體貼病人、并養(yǎng)成認(rèn)真、負(fù)責(zé)的工作態(tài)度學(xué)習(xí)目標(biāo)：1.體溫的觀察與測量2.脈搏的觀察與測量3.呼吸的觀察與測量4.血壓的觀察與測量一、正常體溫及其生理變化二、異常體溫的觀察與護(hù)理任務(wù)一體溫的觀察與護(hù)理三、體溫的測量（一）正常體溫腋溫36.0℃~37.0℃口溫36.3℃~37.2℃肛溫36.5℃~37.7℃一、正常體溫及其生理變化

部位 正常范圍

攝氏溫度/0C

華氏溫度/0F腋窩 36.0～37.0

96.8～98.6口腔 36.3～37.2

97.3～99.0直腸36.5～37.7

97.7～100.01.正常值－0.3~0.5℃+0.3~0.5℃一、正常體溫及其生理變化2.生理變化年齡:兒童>成人>老人晝夜時間:機體體溫一般在清晨2-6時最低，下午2-8時最高?！?.5℃性別:女性>男性運動：體溫可暫時性上升1－2℃其他情緒激動、精神緊張、進(jìn)食、沐浴→T↑，睡眠、饑餓→T↓體溫的恒定是相對的，體溫受生理影響而波動，范圍一般在0.5～1.0℃。女性的體溫月經(jīng)周期而出現(xiàn)規(guī)律性的變化T>37.5℃POAHT<37.5℃體溫正常散熱

產(chǎn)熱

產(chǎn)熱

散熱

調(diào)定點37.5℃3.體溫的調(diào)節(jié)體溫過高體溫過低異常體溫T>41℃→永久性腦損傷T>43℃→死亡T>42℃，2-4h→休克T<30℃→腦功能障礙T<35℃→病情危重人體最高耐受40.6～41.4℃二、異常體溫的觀察與護(hù)理

1.概念：機體在致熱原作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高判斷標(biāo)準(zhǔn)：腋溫>37℃，口溫>37.2℃，肛溫>37.7℃。原因：感染性發(fā)熱、非感染性發(fā)熱（一）體溫過高(hyperthermia)－發(fā)熱2.發(fā)熱原因感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱常見，主要由病原體引起。見于各種急、慢性傳染病和感染性疾病。由病原體以外的各種物質(zhì)引起，如機械性創(chuàng)傷、血液病、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)性疾病、無菌性壞死物質(zhì)的吸收等

低熱37.5~37.9℃

中等熱38.0~38.9℃

高熱39.0~40.9℃

超高熱>41℃

3.發(fā)熱程度的判斷(口溫)潮紅、灼熱、R/P↑、唇干、尿量↓頭痛、頭暈、驚厥、譫妄、昏迷食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、便秘4.發(fā)熱過程體溫上升期體溫下降期臨床表現(xiàn)產(chǎn)熱>散熱T↑高熱持續(xù)期產(chǎn)熱≒散熱高水平產(chǎn)熱<散熱T↓大量出汗、皮膚潮濕、皮溫↓、偶有脫水①驟降：T在數(shù)h或一晝夜降至正常。瘧疾②漸降：T在數(shù)d內(nèi)降至正常。風(fēng)濕熱分期皮膚蒼白、無汗、疲乏、寒戰(zhàn)①驟升：T在數(shù)h內(nèi)達(dá)高峰。肺炎②漸升：T在數(shù)h內(nèi)漸升，數(shù)d高峰。傷寒熱代謝特點熱型：根據(jù)患者體溫變化情況繪制的體溫曲線所構(gòu)成的形狀。常見的熱型：稽留熱(continuedfever)弛張熱(remittentfever)間歇熱(intermittentfever)不規(guī)則熱(irregularsfever)5.發(fā)熱類型稽留熱（ContinuedFever）體溫持續(xù)在39～40℃左右，達(dá)數(shù)天或數(shù)月，24h波動范圍不超過1℃。多見于肺炎球菌肺炎、傷寒等。弛張熱（RemittentFever）

體溫可達(dá)39℃以上，24h內(nèi)溫差達(dá)1℃以上，體溫最低時仍高于正常水平。

多見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等。

間歇熱（IntermittentFever）體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正?；蛘Ｒ韵拢?jīng)過一個間歇，又反復(fù)發(fā)作。即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)。見于瘧疾等疾病。不規(guī)則熱（IrregularFever）

發(fā)熱無一定規(guī)律，持續(xù)時間不定。多見于流行性感冒，癌性發(fā)熱等。病情觀察降溫(T>39℃)補充營養(yǎng)和水分口腔護(hù)理皮膚護(hù)理休息與活動心理護(hù)理健康教育6.高熱護(hù)理措施

定時測量體溫一般4次/日高熱患者1次/4h正常3d后，1～2次/日

觀察發(fā)熱類型、程度、過程P、R、Bp的變化伴隨癥狀、治療效果飲水量、尿量并記錄病情觀察降溫(T>39℃)物理降溫(首選)局部用冷－T>39℃

用冷毛巾濕敷冰袋冷敷全身用冷－T>39.5℃

溫水擦浴、溫水沐浴藥物降溫觀察降溫后病人反應(yīng)實施降溫措施30分鐘測量體溫并記錄補充營養(yǎng)和水分

給予高熱量、高Pr、高Vit、易消化的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食鼓勵進(jìn)食、少量多餐多飲水，病情允許在

3000ml/日以上，必要時靜脈給藥或鼻飼?？谇蛔o(hù)理

晨起、餐后、睡前協(xié)助病人漱口保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染

皮膚護(hù)理保持皮膚的清潔、干燥，防止壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生大量出汗及時擦干汗液，更換衣服、床單防止受涼休息與活動發(fā)熱患者應(yīng)多休息減少能量的消耗促進(jìn)軀體的康復(fù)高熱患者應(yīng)臥床休息

心理護(hù)理

高熱患者及家屬都易出現(xiàn)緊張、焦慮及恐懼的心理，需要更多的關(guān)心撫慰和鼓勵

經(jīng)常巡視病房，耐心解答患者及家屬提出問題

安全護(hù)理防止墜床、舌咬傷必要時用床檔、約束帶健康教育教會患者：測量體溫的方法物理降溫的措施口腔護(hù)理的方法使用退熱劑時應(yīng)注意的問題

1.概念：體溫低于正常范圍。當(dāng)體溫低于35℃

時稱為體溫不升。常見于早產(chǎn)兒、全身衰竭的病人

（二）體溫過低(hypothermia)2.原因體溫中樞發(fā)育未成熟常見新生兒，尤其是早產(chǎn)兒低溫環(huán)境長期暴露在低溫環(huán)境下，機體散熱過度、過快，而產(chǎn)熱不能相應(yīng)增加，以致體溫過低疾病或創(chuàng)傷見于失血性休克、重度營養(yǎng)不良、極度衰竭等患者低溫麻醉藥物中毒，如杜冷丁中毒3.分度輕度：32～35℃（89.6～95.0℉）中度：30～32℃（86.0～89.6℉）重度：<30℃（86.0℉）瞳孔散大，對光反射消失。致死溫度23～25℃（73.4～77.0℉）4.癥狀：

發(fā)抖、皮膚蒼白冰冷、血壓降低、心跳及呼吸減慢、患者躁動不安、意識模糊、嗜睡甚至昏迷。5.護(hù)理措施保暖室溫：22~24℃

給予熱毛毯、熱水袋、熱飲料生命體征的監(jiān)測監(jiān)測體溫，1次/h健康教育指導(dǎo)患者及家屬宣傳保暖的重要性三.體溫的測量

（一）用物水銀體溫計1、體溫計電子體溫計奶嘴式體溫計2.其他用物消毒紗布、彎盤（內(nèi)墊紗布）、秒表筆、記錄本測肛溫另備潤滑油、棉簽、衛(wèi)生紙（二）方法1.評估一般情況其他情況心理狀態(tài)健康知識

2.準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備3.實施核對解釋測量體溫口腔測溫直腸測溫腋下測溫洗手記錄口溫測量(oraltemperature)腋溫測量(axillarytemperature)

肛溫測量(rectaltemperature）（三）注意事項清點并檢查體溫計，放置部位正確評估

嬰幼兒、昏迷、口腔疾患、口鼻腔手術(shù)呼吸困難及不合作者、進(jìn)食或面頰部冷熱敷后30分內(nèi)——禁測口溫腹瀉、直腸或肛門部手術(shù)、心肌梗死患者——禁測直腸溫度異常情況的處理嬰幼兒、昏迷患者——守侯在旁發(fā)現(xiàn)與病情不符——床旁監(jiān)測、必要時復(fù)測肛溫、口溫以做對照不慎咬破體溫計——立即清除玻璃碎屑

口服大量蛋清或牛奶，以保護(hù)消化道并延緩汞的吸收

病情允許可服用膳食纖維，以促進(jìn)汞的排泄口溫肛溫腋溫特點最方便，但易引起交感染準(zhǔn)確，但不方便安全易接受，但準(zhǔn)確性不高部位舌下熱窩肛門內(nèi)3～4cm腋窩時間3～5min3min8～10min適應(yīng)嬰幼兒、精神異?？诒鞘中g(shù)、呼吸困難者禁忌嬰幼兒、昏迷、精神異常、口腔疾病、口鼻手術(shù)、張口呼吸腹瀉、直腸或肛門手術(shù)過瘦、腋下有疾患三種測量方法的比較(四）體溫計的消毒與檢查1.消毒專用體溫計消毒液中浸泡，取出清水沖凈擦干集體用體溫計

第一盆消毒液浸泡5分鐘第二盆消毒液浸泡30分鐘2.檢查

全部體溫計甩至35℃以下

放入36℃~40℃（已測好）的水中3分鐘

檢視：

×

相差0.2

℃

×水銀柱自動下降

×水銀柱有裂隙任務(wù)二脈搏的觀察與護(hù)理脈搏(pulse)

隨著心臟節(jié)律的收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的改變，導(dǎo)致血管壁產(chǎn)生節(jié)律性的搏動。一、正常脈搏及其生理性變化脈率脈律強弱緊張度60~100次/分(安靜狀態(tài))規(guī)則均勻每搏強弱相同光滑、有彈性（一）正常脈搏各年齡組平均脈率年齡：年齡與脈搏有一定關(guān)系，兒童脈率平均約90次/分，隨年齡↑而逐漸↓。老年人較慢，平均約55～60次/分，到高齡時輕度增加。性別：女性>男性，約快7～8次/min。體型：細(xì)高者<矮壯者。體表面積越大，P越慢?；顒优c情緒：運動、興奮、恐懼、憤怒、焦慮使脈率增快；休息、睡眠、禁食后則使脈率減慢。藥物：進(jìn)食、使用興奮劑、濃茶或咖啡能使脈率增快；使用鎮(zhèn)靜劑、洋地黃類藥物能使脈率減慢。其他：氣溫極冷或極熱可使脈率增加，懷孕可使脈率增加。（二）脈搏生理變化二異常脈搏的觀察與護(hù)理

脈率異常

節(jié)律異常

強弱異常動脈壁異常（一）觀察①緩脈/心動過緩(tachycardia)成人安靜狀態(tài)脈率＜60次/分常見的原因顱內(nèi)壓↑、房室傳導(dǎo)阻滯、甲減②速脈/心動過速(bradycardia)

成人安靜狀態(tài)脈率>100次/分常見的原因

高熱、甲亢、心衰、貧血、休克③異位心律起搏點不在竇房結(jié)1.脈率異常①間歇脈(intermittentpulse):

在一系列正常規(guī)律的P中，出現(xiàn)一次提前而較弱的P，其后有較正常延長的間歇。這一較長的間歇稱代償間歇。規(guī)律的間歇脈有二聯(lián)律、三聯(lián)律等

常見的原因：偶發(fā)間歇脈常見于：健康青年女性如情緒激動或恐懼；頻繁出現(xiàn)間歇脈見于：心臟器質(zhì)性病變?nèi)缧募〔?、心肌梗塞、洋地黃中毒2.節(jié)律異常正常脈搏早搏三聯(lián)律二聯(lián)律間歇脈②絀脈/脈搏短絀(pulsedeficit)

在單位時間內(nèi)脈率<心率。特點：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強弱不等。

常見的原因：心房纖顫3.強弱異常洪脈：觸診時脈搏強大有力。見于甲亢、高熱、主動脈

瓣關(guān)閉不全等患者。絲脈：觸診時脈搏細(xì)弱無力，捫之如細(xì)絲。見于大出血、

休克、全身衰竭等患者。水沖脈：脈搏驟起驟落、急促有力。見于主動脈瓣關(guān)閉

不全、甲亢等患者。交替脈：脈搏一強一弱交替出現(xiàn)，而節(jié)律正常。見于高

血壓性心臟病、心肌梗死等患者。奇脈：平靜吸氣時脈搏顯著減弱甚至消失，又稱吸停脈。

見于心包積液、縮窄性心包炎患者。①洪脈(fullpulse)

當(dāng)左心室收縮力強、心輸出量多、血管充盈度高、脈壓大時出現(xiàn)的強而大的脈搏常見的原因:

甲亢、高熱、主動脈瓣關(guān)閉不全。正常情況下運動后、情緒激動也可出現(xiàn)洪脈正常脈搏洪脈②細(xì)脈/絲脈(smallpulse)

當(dāng)心肌收縮力弱、心輸出量少、外周阻力大、脈壓小時出現(xiàn)的弱而小的脈搏常見的原因：大出血、休克、主動脈瓣狹窄、心功能衰竭正常脈搏細(xì)/絲脈③交替脈(alternanspulses)

指一種節(jié)律正常而強弱交替出現(xiàn)的脈搏

常見的原因

是心肌損害的表現(xiàn)，常見于高血壓性心臟病、心肌梗塞、冠心病正常脈搏交替脈④水沖脈(waterhammerpulse)

測量時能感到急促有力的沖擊常見的原因

甲亢、主動脈瓣嚴(yán)重關(guān)閉不全、脈壓增大正常脈搏水沖脈⑤奇脈(paradoxicalpulse)

指吸氣時脈搏明顯減弱成消失的脈搏是心包填塞的重要體征之一常見的原因

心包積液、縮窄性心包炎

正常脈搏奇脈呼氣吸氣弦脈

指動脈壁變硬，失去彈性，呈條索狀。觸診時有緊張條索感，如按在琴弦上。常見的原因動脈硬化4.彈性異常(二）脈搏異常的護(hù)理休息

心肌耗氧量↓，缺氧時給氧。準(zhǔn)備好急救物品和急救儀器

如抗心律失常的藥物、除顫器等。遵醫(yī)囑給藥

觀察藥物的療效及用藥后的不良反應(yīng)。協(xié)助患者做好各項檢查

如心電圖等。心理護(hù)理

緩解緊張恐懼，穩(wěn)定情緒。健康教育

教育飲食宜清淡易消化，戒煙限酒；排便勿用力；按時服藥，自我觀察藥物的不良反應(yīng)和簡單的急救技巧等。三、脈搏的測量1.測量部位2.測量方法評估患者患者年齡、性別、目前病情和治療情況，30min內(nèi)有無劇烈活動、情緒波動等影響因索，有無偏癱、功能障礙、意識狀態(tài)及合作程度，患者及家屬對健康知識的認(rèn)知程度。環(huán)境準(zhǔn)備病室安靜、舒適。護(hù)士準(zhǔn)備著裝整潔，洗手，掌握溝通交流技巧。用物準(zhǔn)備有秒針的表、筆、記錄本、必要時備聽診器。測量脈搏前患者需保持安靜，如劇烈活動后應(yīng)休息20分鐘。測量前測量時應(yīng)注意不能用拇指診脈，拇指動脈搏動較強，對脈搏測量有干擾兩名護(hù)士同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，計數(shù)1分鐘記錄方式次/分心率／脈率如140/98/次/分偏癱者選擇健側(cè)肢體測量時頻率、節(jié)律、強弱及動脈壁彈性，測量結(jié)果與病情不符需重測。絀脈的測量任務(wù)三呼吸的觀察與測量1.正常呼吸

正常成人安靜狀態(tài)下：

頻率16-20次／分、節(jié)律規(guī)則、均勻無聲，

呼吸與脈搏的比例為1︰4-1︰52.生理變化

正常呼吸可受到多方面生理因素影響而改變（1）年齡:年齡越小，呼吸頻率越快（2）性別:相同年齡的女性呼吸頻率比男性稍快（3）活動:劇烈的運動可使呼吸加快，休息和睡眠時呼吸減慢（4）情緒:強烈的情緒變化會刺激呼吸中樞，引起呼吸加快或屏氣（5）其他:一正常呼吸及其生理性變化呼吸過程外呼吸氣體運輸內(nèi)呼吸0202co2co23.呼吸過程二異常呼吸的觀察與護(hù)理頻率異常節(jié)律異常深淺度異常音響異常形式異常呼吸困難1.頻率異常

呼吸增快

＞24次/分（安靜狀態(tài)）

高熱、甲亢、疼痛、心功能不全

呼吸減慢＜10次/分（安靜狀態(tài)）顱內(nèi)壓升高、鎮(zhèn)靜劑過量正常呼吸：16-20次/min呼吸過速：>24次/min,發(fā)熱、缺氧、甲亢等呼吸過緩：<10次/min，麻醉劑過量、顱內(nèi)壓增高2.節(jié)律異常潮式呼吸

又稱陳-施式呼吸。是一種周期性呼吸異常。其特點為呼吸由淺慢逐漸加深加快，達(dá)高潮后又逐漸變淺變慢，暫停數(shù)秒后又開始上述狀態(tài)的呼吸，有如潮水漲落一般稱為潮式呼吸。

概念

由于呼吸中樞興奮性減弱，只有當(dāng)缺氧嚴(yán)重，PaCO2增加到一定程度，才能刺激呼吸中樞，使呼吸恢復(fù)或加強；當(dāng)積聚的CO2呼出后，呼吸中樞又失去有效的刺激，呼吸又再次減弱繼而暫停，從而形成了周期性變化。

機理間斷呼吸

又稱畢奧式呼吸。表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個短時期后又開始呼吸，如此反復(fù)交替。常在呼吸完全停止前發(fā)生。3.深淺度異常

深度呼吸

又稱庫氏莫氏呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸見于糖尿病、尿毒癥引起的代謝性酸中毒。正常呼吸深度呼吸

淺快呼吸呼吸淺表而不規(guī)則，常見于呼吸肌麻痹等。正常呼吸呼吸淺快4.音響異常

蟬鳴樣呼吸

即吸氣時伴有一種高音調(diào)的聲音，見于喉頭水腫、喉頭異物等。

鼾聲呼吸

表現(xiàn)為呼氣時發(fā)出一種粗大的鼾聲，由于氣管或支氣管內(nèi)有較多分泌物所致，見于深昏迷等5.形式異常

胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強

腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強

6.呼吸困難吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難

混合性呼吸困難

吸氣費力、吸氣＞呼氣

嚴(yán)重時出現(xiàn)“三凹征”呼氣費力、呼氣＞吸氣

呼氣、吸氣均費力

肺部感染

阻塞性肺氣腫哮喘

喉頭水腫氣管異物類型特點常見疾病（二）護(hù)理１．評估

２．適當(dāng)?shù)男菹⑴c活動

３．保持一定的營養(yǎng)與水分

4．保證氧氣供給

5．心理社會支持

三.呼吸的測量

呼吸測量一般與測脈搏同時進(jìn)行，診脈后檢查者手指仍放于原處，保持診脈姿勢（以分散患者的注意力），觀察患者胸部或腹部的起伏。以一起一伏為一次呼吸。成人和兒童計數(shù)30秒，結(jié)果乘以2即得呼吸頻率。

當(dāng)患者呼吸微弱不易觀察時，可用少許棉絲置于患者鼻孔前，觀察棉花纖維被吹動的次數(shù)，計數(shù)1分鐘。任務(wù)四血壓的觀察和護(hù)理一.正常血壓及生理性變化（一）正常血壓收縮壓90mmHg～140mmHg（12.0～18.6Kpa）舒張壓60mmHg～90mmHg（8.0～12.0Kpa）

脈壓差30～40mmHg（4.0～5.3Kpa）

血壓（bloodpressure）是血管內(nèi)流動的血液對血管壁的側(cè)壓力。（二）生理性變化年齡：年齡增長，血壓會增高，以收縮壓明顯，性別：女性在更年期，血壓低于男性，更年期后，血壓升高，差別較小。晝夜和睡眠：傍晚高于清晨，睡眠不佳時，血壓可增高。運動：血壓增高。環(huán)境：寒冷時，血管收縮，血壓升高；高熱時，血管擴張，血壓偏低。部位：右上肢血壓高于左上肢血壓2～4mmHg下肢收縮壓比上肢收縮壓高20~40mmHg。其他：緊張、恐懼、興奮、疼痛都可使收縮壓升高二.異常血壓的觀察與護(hù)理（一）觀察１．高血壓(hypertension)２．低血壓(hypotension)３．脈壓差異常１.高血壓(hypertension)

未服抗高血壓藥情況下，成人收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。

類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130～13985～891級高血壓（輕度）140～15990～99亞組:臨界高血壓140～14990～942級高血壓（中度）160～179100～1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90亞組:臨界收縮期高血壓140～149<90血壓水平的定義和分類（WHO/ISH）２.低血壓(hypotension)

一般認(rèn)為收縮壓低于90mmHg，舒張壓低于60mmHg，且有明顯的血容量不足的表現(xiàn)，如脈搏細(xì)速、心悸、頭暈等，即可診斷為低血壓。

３.脈壓差異常

脈壓差增大

脈壓減小

見于主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈硬化等見于心包積液縮窄性心包炎等1.定時測量血壓，觀察病情變化。2.注意休息與活動。3.環(huán)境安靜。4.情緒穩(wěn)定5.注意飲食，少食高脂肪、高膽固醇食物。6.健康教育，高血壓預(yù)防知識。（二）異常血壓的護(hù)理三.血壓的測量（一）用物準(zhǔn)備１．血壓計

2．聽診器、筆、記錄紙

水銀槽水銀槽開關(guān)充氣前先要打開水銀槽開關(guān)。

向左扳動即可打開水銀槽開關(guān)。汞柱式血壓計使用注意事項水銀槽開關(guān)處于打開狀態(tài)

血壓計用完后，先放干凈壓脈帶氣囊中的氣體，向右傾斜45°，讓水銀流回水銀槽后，關(guān)閉水銀槽開關(guān)。放干凈壓脈帶氣囊中的氣體向右傾斜45°水銀流回水銀槽后，關(guān)閉水銀槽開關(guān)向右傾斜45°放干凈壓脈帶氣囊中的氣體（二）方法（以測肱動脈為例）１．評估30分鐘內(nèi)患者有無吸煙、活動、情緒波動

２．準(zhǔn)備檢查血壓計３．實施３.實施（１）核對解釋（２）合適體位肢體應(yīng)與心臟處于同一水平即坐位時

肱動脈平第四肋軟骨，仰臥位時肱動

脈平腋中線。（３）纏繞袖帶松緊以能放入一指為宜，袖帶下緣

應(yīng)距肘窩2～3cm（４）胸件放置放在肱動脈搏動最明顯的地方３.實施（5）聽診血壓充氣至橈動脈搏動音消失，再升高20～

30mmHg然后以每秒4mmHg的速度緩慢放氣聽到的第一聲搏動，汞柱所指刻度即為收縮壓、當(dāng)搏動音突然變?nèi)趸蛳r汞柱所指刻度即為舒張壓。（6）整理安置血壓計盒右傾45°（７）記錄數(shù)值收縮壓/舒張壓mmHg

（四）注意事項1．嚴(yán)密觀察者應(yīng)做到四定：

定時間、定部位、定體位、定血壓計2．偏癱、一側(cè)肢體外傷或乳腺癌根治術(shù)等患者測血壓，應(yīng)選擇健側(cè)手臂3．排除影響血壓測量值的外界因素

4．發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，要重復(fù)測量，先驅(qū)盡袖帶內(nèi)氣體，使水銀柱下降至“0”點，休息片刻后重測。血壓偏低：袖帶過寬、袖帶纏繞過緊

、肢體位置高于

心臟水平、放氣太快

、血壓計水銀不足血壓偏高：袖帶過窄、袖帶纏繞過松

、肢體位置

低于心臟水平、放氣太慢、Thankyou!圖片1圖片2圖片3

張某，女，37歲。因“發(fā)熱3天待查”于上午9時入院。3天前從外地出差返回后，出現(xiàn)畏寒，全身酸痛乏力，自服感冒藥及頭孢拉定膠囊無好轉(zhuǎn)。每天的體溫波動在39.0℃～40℃之間。入院時體溫40℃，脈搏108次/分，呼吸24次/分，血壓120／80mmHg，神志清楚，面色潮紅，口唇干裂，精神不振，食欲差。臥床休息，9:30遵醫(yī)囑給予退熱藥后，體溫降至38.9℃，大量出汗，口干，下午2時體溫升至39.8℃。2:30遵醫(yī)囑給予物理降溫。請問：該患者存在主要健康問題？如何幫助解決？案例

主要健康問題：體溫異常：高熱護(hù)理任務(wù)：密切觀察體溫變化。做好異常體溫的觀察及護(hù)理。物理降溫。Thankyou!圖片1圖片2圖片3基本護(hù)理技術(shù)項目七—飲食護(hù)理熟悉醫(yī)院飲食一般飲食護(hù)理

任務(wù)一

任務(wù)二任務(wù)三飲食與營養(yǎng)是人的基本需要，是維持機體正常的生理功能、生長發(fā)育、促進(jìn)組織修復(fù)、提高機體免疫力等生命活動的基本條件。項目七飲食護(hù)理鼻飼一、飲食、營養(yǎng)與健康任務(wù)一熟悉醫(yī)院飲食二、醫(yī)院飲食項目七飲食護(hù)理項目七飲食護(hù)理任務(wù)一熟悉醫(yī)院飲食（一）營養(yǎng)素的重要作用1.促進(jìn)生長發(fā)育2.構(gòu)成機體組織3.供給能量4.調(diào)節(jié)人體功能5.促進(jìn)疾病康復(fù)

一、飲食、營養(yǎng)與健康（二）各種營養(yǎng)素的需要1.糖類

2.蛋白質(zhì)

3.脂肪4.維生素5.礦物質(zhì)6.水

項目七飲食護(hù)理任務(wù)一熟悉醫(yī)院飲食二、醫(yī)院飲食（三）試驗飲食（二）治療飲食（一）基本飲食

（一）基本飲食普通飲食軟質(zhì)飲食半流質(zhì)流質(zhì)飲食項目七飲食護(hù)理二、醫(yī)院飲食

（二）治療飲食高熱量飲食、高蛋白飲食低蛋白飲食、低脂肪飲食低膽固醇飲食、低鹽飲食無鹽低鈉飲食、少渣飲食高膳食纖維飲食項目七飲食護(hù)理二、醫(yī)院飲食

（三）試驗飲食隱血試驗飲食膽囊造影飲食肌酐試驗飲食甲狀腺131I試驗飲食尿濃縮功能試驗飲食

項目七飲食護(hù)理二、醫(yī)院飲食三、患者的一般飲食護(hù)理一、患者營養(yǎng)狀況和營養(yǎng)需要的評估

任務(wù)二一般飲食護(hù)理二、病區(qū)的飲食管理項目七飲食護(hù)理項目七飲食護(hù)理任務(wù)二一般飲食護(hù)理（一）影響營養(yǎng)與飲食因素的評估

1.生理因素2.病理因素3.心理社會文化因素一、患者營養(yǎng)狀況和營養(yǎng)需要的評估

（二）患者營養(yǎng)和飲食狀況的評估1.一般飲食形態(tài)評估

2.體格檢查

3.實驗室檢查項目七飲食護(hù)理任務(wù)二一般飲食護(hù)理（一）入院后的飲食通知

(二）更改或停止飲食的通知（三）治療飲食（四）健康宣教

二、病區(qū)的飲食管理任務(wù)三三、患者的一般飲食護(hù)理進(jìn)食前護(hù)理進(jìn)食時護(hù)理進(jìn)食后護(hù)理項目七飲食護(hù)理任務(wù)二一般飲食護(hù)理進(jìn)食前護(hù)理（1）去除一切不良?xì)馕逗筒涣家曈X印象（2）提供整潔、安靜、舒適的病室環(huán)境（3）暫停非緊急的治療、檢查和護(hù)理工作（4）去除不舒適因素（5）督促或協(xié)助病人洗手及漱口（6）詢問病人是否需用便器，用后及時撤除（7）協(xié)助病人采取舒適的進(jìn)食姿勢（8）經(jīng)病人同意，將餐巾圍于病人胸前項目七飲食護(hù)理任務(wù)二一般飲食護(hù)理三、患者的一般飲食護(hù)理進(jìn)食時護(hù)理解釋禁食原因巡視病人進(jìn)行飲食健康教育鼓勵自行進(jìn)食特殊病人的護(hù)理項目七飲食護(hù)理任務(wù)二一般飲食護(hù)理三、患者的一般飲食護(hù)理進(jìn)食后護(hù)理及時撤去餐具，清理食物殘渣，整理床單根據(jù)需要做好進(jìn)食情況記錄做好暫需禁食或延遲進(jìn)食病人交接班項目七飲食護(hù)理任務(wù)二一般飲食護(hù)理三、患者的一般飲食護(hù)理三、要素飲食一、概念

任務(wù)三鼻飼二、操作方法項目七飲食護(hù)理鼻飼法的概念鼻飼法（nasogastric

gavage）將導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，從管內(nèi)灌注流質(zhì)食物、營養(yǎng)液、水分和藥物的方法。目的：對不能由口進(jìn)食者，可通過胃管供給營養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食任務(wù)四項目七飲食護(hù)理任務(wù)三鼻飼適應(yīng)證昏迷病人或不能經(jīng)口進(jìn)食者不能張口的病人早產(chǎn)兒和病情危重的病人拒絕進(jìn)食的病人任務(wù)四項目七飲食護(hù)理任務(wù)三鼻飼食道、胃底靜脈曲張的病人食道癌和食道梗阻的病人禁忌證評估任務(wù)四鼻飼操作的方法（一）病情及神志狀態(tài)有無意識模糊、昏迷，以確定插管時的體位及配合程度等。（二）鼻腔情況有無粘膜破損、腫脹、炎癥、息肉、鼻中隔偏曲等影響插管的因素。

（三）接受健康教育的能力病人與家屬的文化程度、理解能力、心理狀態(tài)。項目七飲食護(hù)理任務(wù)三鼻飼計劃鼻飼操作的方法（一）護(hù)士準(zhǔn)備：護(hù)士應(yīng)著裝整潔，洗手、戴口罩（二）環(huán)境準(zhǔn)備：安靜、整潔、光線充足。（三）病人準(zhǔn)備：理解鼻飼的目的和意義，愿意合作。項目七飲食護(hù)理任務(wù)三鼻飼物品準(zhǔn)備鼻飼操作的方法（一）鼻飼包內(nèi)放置：胃管1根、治療碗1只、彎盤1個、壓舌板1根、鑷子1把、紗布數(shù)塊、治療巾1塊、石蠟油小瓶、50ml注射器1副（二）治療盤內(nèi)：松節(jié)油、棉簽、膠布、夾子或橡皮圈、安全別針1~2個、聽診器、鼻飼流質(zhì)（溫度38~40oC）200ml、溫開水、手電筒，必要時備隔離衣、手套項目七飲食護(hù)理任務(wù)三鼻飼實施鼻飼操作的方法

置管：備齊用物——攜至床邊——核對解釋——協(xié)助取位——鋪巾置盤——清潔鼻腔，備膠布——檢察胃管——潤滑胃管，測量長度——插入胃管——確認(rèn)胃管）妥善固定。灌食：檢查胃管是否在胃內(nèi)——注入少量溫開水——注入流質(zhì)或藥物——再注入溫開水——反折包裹——妥善固定——整理用物——洗手記錄。拔管：備齊用物——核對解釋——置盤于頜下——夾緊胃管末端——紗布包裹——呼氣時拔出——移開彎盤——清潔面部、漱口——安置病人——用物整理——洗手記錄項目七飲食護(hù)理任務(wù)三鼻飼評價任務(wù)四鼻飼操作的方法（一）護(hù)患溝通有效，病人能配合護(hù)士順利插入胃管（二）通過鼻—胃管（鼻飼），病人能獲得基本的營養(yǎng)、水和所需藥物（三）病人無黏膜損傷或其他并發(fā)癥項目七飲食護(hù)理任務(wù)三鼻飼注意事項鼻飼操作的方法1.操作前必須對病人解釋說明，取得病人的理解與配合。2.插管時，動作輕穩(wěn)，當(dāng)胃管通過食道的三個狹窄處時，尤應(yīng)輕慢，以免損傷食道粘膜。3.每次灌食前必須證實胃管在胃內(nèi)，方可灌注食物。4.通過鼻飼管給藥時，應(yīng)將藥片研碎，溶解后再灌入；新鮮果汁與牛奶應(yīng)分別注入，防止產(chǎn)生凝塊。5.每次灌食量不超過200ml，間隔時間不少于2h，溫度38~40℃，溫度過高易燙傷粘膜，溫度過低病人會感到胃部不舒服。6.長期鼻飼者，應(yīng)每日進(jìn)行口腔護(hù)理，每周更換胃管（晚上拔出胃管，次晨再由另一側(cè)鼻孔插入）

項目七飲食護(hù)理任務(wù)三鼻飼Thankyou!圖片1圖片2圖片3江蘇建康職業(yè)學(xué)院醫(yī)護(hù)系0)

zydyhx@aL項目八排泄護(hù)理項目八排泄護(hù)理任務(wù)一排便護(hù)理任務(wù)二協(xié)助排便任務(wù)三排尿護(hù)理任務(wù)四導(dǎo)尿任務(wù)一排便護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)

理解排便的生理過程

能完整全面地評估患者的排便情況

正確護(hù)理排便異?；颊吲疟愕纳怼竽c的解剖盲腸升結(jié)腸橫結(jié)腸降結(jié)腸乙狀結(jié)腸直腸16cm)肛管(4cm)排便的生理—大腸的生理功能－吸收水分、電解質(zhì)和維生素－形成糞便并排出體外－分泌功能，保護(hù)腸道黏膜－利用腸內(nèi)細(xì)菌制造維生素排便的生理過程環(huán)境許可（＋）排便的評估影響排便的因素

年齡

飲食：高膳食纖維

排便習(xí)慣：時間、姿勢、環(huán)境

活動

心理因素：緊張、抑郁

治療因素：腹部手術(shù)

疾病因素：結(jié)腸炎

藥物：鎮(zhèn)痛藥、麻醉藥排便的評估--糞便的評估

頻率（成人1～3次/天，嬰幼兒3～5次/天。每天排便超過3次（成人）或每周少于3次，應(yīng)視為排便異常）

量(成人100～300g/天）

形狀和軟硬度正常糞便為成形軟便便秘時糞便堅硬、呈栗子樣消化不良或急性腸炎可為稀便或水樣便腸道部分梗阻或直腸狹窄，糞便常呈扁條形或帶狀

感染性腹瀉糞便可為水樣便排便的評估--糞便的評估

顏色正常顏色為成人呈黃褐色或棕黃色。嬰兒的糞便呈黃色或金黃色異常顏色：

－柏油樣便－－為上消化道出血－白陶土色便－－膽道梗阻－暗紅色血便－－下消化道出血－果醬樣便－－腸套疊、阿米巴痢疾－糞便表面粘有鮮紅色血液－－痔瘡或肛裂－白色“米泔水”樣便－－霍亂、副霍亂排便的評估--糞便的評估內(nèi)容物正常糞便內(nèi)容物主要為食物殘渣、脫落的大量腸上皮細(xì)胞、細(xì)菌以及機體代謝后的廢物消化道感染或出血，糞便中可見混入或糞便表面附有血液、膿液或肉眼可見的粘液。腸道寄生蟲感染，糞便中可查見蛔蟲、蟯蟲、絳蟲節(jié)片等。排便的評估--糞便的評估氣味正常時糞便氣味因膳食種類而異，肉食者味重，素食者味輕。

嚴(yán)重腹瀉患者的糞便呈堿性反應(yīng)氣味極惡臭。下消化道潰瘍、惡性腫瘤患者的糞便呈腐敗臭。上消化道出血的柏油樣糞便呈腥臭味。消化不良、乳糖類未充分消化或吸收脂肪酸產(chǎn)生氣體，糞便呈酸性反應(yīng)，氣味為酸敗臭排便異常的護(hù)理—便秘正常的排便形態(tài)改變，排便次數(shù)減少，排出過干過硬的糞便，且排便不暢、困難。常見原因：－未建立排便習(xí)慣－飲食、飲水、運動不當(dāng)－情緒低落；疾病、懷孕、用藥癥狀體征：－頭痛、腹痛、腹脹、食欲不佳、消化不良、舌苔變后，糞便干硬。觸診腹部較硬，緊張，可觸及包塊，肛診可觸及糞塊排便異常的護(hù)理—便秘【護(hù)理措施】幫助患者重建正常的排便習(xí)慣合理安排膳食鼓勵患者適當(dāng)運動提供適當(dāng)?shù)呐疟悱h(huán)境選取適宜的排便姿勢指導(dǎo)進(jìn)行腹部環(huán)形按摩心理護(hù)理健康教育遵醫(yī)囑給予口服緩瀉藥物。使用簡易通便劑灌腸患者便秘解除，排出成形軟便?；颊呓⒁?guī)律的排便習(xí)慣患者及家屬能敘述出便秘的原因和預(yù)防措施護(hù)理目標(biāo)排便異常的護(hù)理—糞便嵌塞糞便持久滯留堆積在直腸內(nèi)，堅硬不能排出。常發(fā)生于慢性便秘者。原因：－便秘未能及時解除癥狀和體征：－持續(xù)便意、腹脹、無法排出糞便、少量液化糞便流出、直腸肛門疼痛排便異常的護(hù)理—糞便嵌塞【護(hù)理措施】早期可使用栓劑、口服緩瀉劑來潤腸通便必要時先行油類保留灌腸，2～3小時后再做清潔灌腸。人工取便健康教育患者直腸內(nèi)的糞塊得以排出，自覺輕松、舒適。重建正常排便習(xí)慣患者及家屬能敘述出產(chǎn)生糞便嵌塞的原因和預(yù)防措施護(hù)理目標(biāo)排便異常的護(hù)理—腹瀉正常排便形態(tài)改變，頻繁排出松散稀薄的糞便甚至水樣便。原因：－飲食不當(dāng)或使用瀉劑不當(dāng)－情緒緊張焦慮－消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟－胃腸道疾患－某些內(nèi)分泌疾病癥狀和體征：－腹痛、腸痙攣、疲乏、惡心、嘔吐、腸鳴、有急于排便的需要和難以控制的感覺。糞便松散或呈液體樣。

排便異常的護(hù)理—腹瀉【護(hù)理措施】去除原因臥床休息膳食調(diào)理補充水分、防治水和電解質(zhì)紊亂維持皮膚完整性密切觀察病情心理支持健康教育患者排便次數(shù)減少，糞便成形，不適癥狀減輕或消失。體液、電解質(zhì)保持平衡患者肛周皮膚粘膜清潔干燥、無破損?；颊呒凹覍倌苷f出腹瀉的原因及預(yù)防措施。護(hù)理目標(biāo)排便異常的護(hù)理—排便失禁指肛門括約肌不受意識的控制而不自主地排便。原因：－神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的病變或損傷如癱瘓；－胃腸道疾患；－精神障礙、情緒失調(diào)等。癥狀和體征：－患者不自主地排出糞便。排便異常的護(hù)理—排便失禁【護(hù)理措施】心理護(hù)理保持床褥、衣服清潔，室內(nèi)空氣清新，及時更換污濕的衣褲單被，定時開窗通風(fēng)，除去不良?xì)馕镀つw護(hù)理幫助患者重建控制排便的能力如無禁忌，保證患者每天攝入足量的液體患者心理壓力減輕，能配合治療和護(hù)理患者會陰部皮膚清潔干燥無破損患者學(xué)會盆底肌肉的收縮運動，排便的異常形態(tài)逐步改善護(hù)理目標(biāo)排便異常的護(hù)理—腸脹氣指胃腸道內(nèi)有過量氣體積聚,不能排出。原因：－食入產(chǎn)氣性食物過多－吞入大量空氣－腸蠕動減少－腸道梗阻及腸道手術(shù)后癥狀和體征：－患者表現(xiàn)為腹部膨隆，扣診呈鼓音、腹脹、痙攣性疼痛、呃逆、肛門排氣過多。當(dāng)腸脹氣壓迫膈肌和胸腔時，可出現(xiàn)氣急和呼吸困難。。排便異常的護(hù)理—腸脹氣【護(hù)理措施】心理護(hù)理調(diào)整飲食習(xí)慣鼓勵患者適當(dāng)活動輕微脹氣時，可行腹部熱敷或腹部按摩、針刺療法嚴(yán)重脹氣時，遵醫(yī)囑給予藥物治療或行肛管排氣腸脹氣解除，患者自覺輕松、舒適養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣患者及家屬能說出引起腸脹氣的原因和預(yù)防措施護(hù)理目標(biāo)任務(wù)二協(xié)助排便學(xué)習(xí)目標(biāo)

熟練進(jìn)行各種類型的灌腸操作正確實施肛管排氣

正確實施簡易通便法灌腸（enema)將一定量的液體由肛門經(jīng)直腸灌入結(jié)腸，以幫助患者排出糞便和積存的氣體，清潔腸道或由腸道供給藥物或營養(yǎng)，達(dá)到明確診斷和治療目的的方法。反復(fù)使用灌腸不保留灌腸大量不保留灌腸清潔灌腸小量不保留灌腸保留灌腸灌腸分類155灌腸—大量不保留灌腸【目的】-排便排氣-清潔腸道-減輕中毒-高熱降溫【溶液】-0.1%～0.2%肥皂液-生理鹽水【用量】-成人：500～1000ml/次-小兒：200～500ml/次【溫度】-一般：39～41℃-降溫：28～32℃-中暑：4℃環(huán)境準(zhǔn)備；核對、解釋安置體位墊巾、放彎盤戴手套、掛筒、倒液體排氣潤滑插肛管灌液觀察拔管安置患者、整理記錄左側(cè)臥位雙膝屈曲

液面距肛門40~60cm成人：7~10cm小兒：4~7cm密切觀察保留5～10min再排便【操作步驟】7-10cm大量不保留灌腸—注意事項急腹癥、消化道出血、妊娠、嚴(yán)重心血管疾病等患者禁忌灌腸。傷寒患者灌腸時溶液不得超過500ml，壓力要低（液面不得超過肛門30cm）。為肝昏迷患者灌腸時，禁用肥皂水；充血性心力衰竭和水鈉潴留患者禁用生理鹽水。準(zhǔn)確掌握灌腸溶液的溫度、濃度、流速、壓力和溶液的量。灌腸時患者如有腹脹或便意時，囑患者作深呼吸，以減輕不適。灌腸過程中應(yīng)隨時注意觀察患者的病情變化，如發(fā)現(xiàn)脈速、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌氣急時，應(yīng)立即停止灌腸并及時與醫(yī)生聯(lián)系，采取急救措施。降溫灌腸，液體要保留30min，排便后30min測量體溫并記錄灌腸—小量不保留灌腸【目的】【適用人群】

排便排氣腹部或盆腔手術(shù)后的患者、軟化糞便體弱者、小兒及孕婦【溶液】（溫度為38℃）“1、2、3”溶液（50%硫酸鎂30ml、甘油60ml、溫開水90ml）油劑：甘油或液體石蠟50ml加等量溫開水

各種植物油120～180ml【注意事項】

插入7～10cm

每次抽吸灌腸液時，反折肛管

保留10～20min后再排便灌腸—清潔灌腸【目的】徹底清除腸道內(nèi)糞便，為直腸、結(jié)腸X線攝片檢查和手術(shù)前做腸道準(zhǔn)備【溶液】首次用0.1%～0.2%肥皂液，再用生理鹽水【注意事項】灌腸時壓力要低，液面距肛門高度＜40cm每次灌腸后讓患者休息片刻禁忌清水反復(fù)灌洗，以防水、電解質(zhì)紊亂口服高滲液清潔腸道【目的】高滲溶液進(jìn)入腸道，在腸道內(nèi)形成高滲環(huán)境，使腸道內(nèi)水分大量增加，從而軟化糞便，刺激腸蠕動，加速排便，達(dá)到清潔腸道的目的。

【甘露醇法】患者術(shù)前3天進(jìn)半流質(zhì)飲食，術(shù)前1天進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前1天下午2:00

4:00口服甘露醇溶液1500ml(20%甘露醇500ml+5%葡萄糖1000ml混勻)。一般服用后15

20min即反復(fù)自行排便。

口服高滲液清潔腸道【硫酸鎂法】患者術(shù)前3天進(jìn)半流質(zhì)飲食，每晚口服50%硫酸鎂10

30ml。術(shù)前1天進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前1天下午2:00

4:00，口服25%硫酸鎂200ml(50%硫酸鎂l00ml+5%葡萄糖鹽水l00ml)后再口服溫開水1000ml。一般服后15

30min即可反復(fù)自行排便，2～3h內(nèi)可排便2～5次。灌腸—保留灌腸【目的】將藥液灌入到直腸或結(jié)腸內(nèi)，通過腸粘膜吸收達(dá)到治療疾病的目的?！救芤骸挎?zhèn)靜、催眠用10%水合氯醛治療腸道內(nèi)感染用2%黃連素、0.5%～1%新霉素及其他抗生素等【溶液用量及溫度】不超過200ml,溫度39～41℃環(huán)境準(zhǔn)備、核對解釋安置體位墊小枕頭、鋪巾戴手套、潤滑肛管、排氣插管灌液拔管抬高臀部約10cm成人：10~15cm保留灌腸液1h以上【操作步驟】晚上睡眠前為宜慢性細(xì)菌性痢疾：左側(cè)臥位阿米巴痢疾：右側(cè)臥位藥液注入完畢，再注入溫開水5～10ml排便、排尿整理記錄肛管細(xì)、插入深、液量少、壓力低、速度慢、保留久灌腸—保留灌腸－保留灌腸前囑患者排便，腸道排空有利于藥液吸收。－了解灌腸目的和病變部位，以確定患者的臥位和插入肛管的深度－應(yīng)選擇稍細(xì)的肛管并且插入要深，液量不宜過多，壓力要低，灌入速度宜慢。－肛門、直腸、結(jié)腸手術(shù)的患者及大便失禁的患者，不宜做保留灌腸?！咀⒁馐马棥亢喴淄ū阃ㄟ^簡便經(jīng)濟(jì)有效的措施，幫助患者解除便秘。適用于體弱老人和久病臥床便秘者。【常用方法】－開塞露法－甘油栓法－肥皂栓法開塞露法保留5

l0min后排便潤滑甘油栓法保留5

l0min后排便甘油栓法肥皂栓法將普通肥皂削成圓錐形(底部直徑約lcm、長約3

4cm)，護(hù)士戴手套，將肥皂栓蘸熱水后輕輕插入肛門。有肛門粘膜潰瘍、肛裂及肛門劇烈疼痛者，不宜使用肥皂栓通便肛管排氣【定義】－將肛管從肛門插入直腸，以排除腸腔內(nèi)積氣的方法?！灸康摹浚瓗椭颊呓獬c腔積氣，減輕腹脹。

核對解釋安置體位系瓶潤滑、插管觀察拔管插入15~18cm保留不超過20分鐘【操作步驟】整理、記錄長時間留置肛管，會降低肛門括約肌的反應(yīng)，甚至肛門括約肌永久性松弛操作步驟肛管排氣肛管插入過程中注意保護(hù)患者隱私，維護(hù)自尊肛管插入直腸15～18cm變換體位或按摩腹部可以促進(jìn)排氣保留肛管不超過20分鐘,需要時，間隔2～3小時后再重復(fù)排氣【注意事項】任務(wù)三排尿護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)

理解排尿的生理過程能完整全面地評估患者的排尿情況

區(qū)別尿失禁的類型

能護(hù)理排尿異?；颊呙谀蛳到y(tǒng)的解剖腎臟:生成尿液輸尿管:將尿液由腎臟輸入膀胱膀胱:儲存尿液尿道:將尿液從膀胱排出體外排排尿的生理過程腎臟持續(xù)生成尿液膀胱膀胱壁牽張感受器脊髓膀胱逼尿肌收縮尿道括約肌舒張尿液排出體外輸尿管盆神經(jīng)1.心理因素

2.排尿控制訓(xùn)練

3.文化因素4.個人習(xí)慣

5.液體和飲食攝入

6.氣候變化

7.疾病

8.醫(yī)源性因素影響正常排尿因素的評估個體排尿型態(tài)的評估【尿量與次數(shù)】一般成人1000～2000ml/d，200～400ml/次白天3～5次，夜間0～1次【顏色】新鮮尿液呈淡黃或深黃色個體排尿型態(tài)的評估【透明度】正常新鮮尿液清澈透明，放置一段時間后可產(chǎn)生沉淀而變渾濁。蛋白尿：振蕩時可產(chǎn)生較多且不易消失的泡沫膿尿：新鮮尿液呈白色絮狀渾濁，加熱、酸或堿后渾濁度不變，見于泌尿系統(tǒng)感染

個體排尿型態(tài)的評估【氣味】新鮮尿液有氨味：泌尿道感染爛蘋果味：糖尿病酮癥酸中毒【酸堿反應(yīng)】酸性：酸中毒堿性：堿中毒【比重】增加：急性腎炎、脫水、蛋白尿、糖尿病減低：尿崩癥、慢性腎炎、多飲排尿異常尿量與次數(shù)：多尿：＞2500ml/24h

見于大量飲水；糖尿病、尿崩癥、腎功能衰竭少尿：＜400ml/24h或＜17ml/h見于心、腎、肝功能衰竭或休克患者無尿：＜100ml/24h或12h內(nèi)無尿者見于嚴(yán)重休克、急性腎功能衰竭、藥物中毒膀胱刺激征：尿頻、尿急、尿痛且每次尿量減少排尿異常尿量與次數(shù)：多尿：＞2500ml/24h

見于大量飲水；糖尿病、尿崩癥、腎功能衰竭少尿：＜400ml/24h或＜17ml/h見于心、腎、肝功能衰竭或休克患者無尿：＜100ml/24h或12h內(nèi)無尿者見于嚴(yán)重休克、急性腎功能衰竭、藥物中毒膀胱刺激征：尿頻、尿急、尿痛且每次尿量減少排尿異?！蜾罅裟蛞捍罅看媪粼诎螂變?nèi)而不能自主排出癥狀：下腹脹痛、排尿困難體征：恥骨上膨隆、捫及囊樣包塊、叩診呈實音，有壓痛原因：器質(zhì)性梗阻：前列腺肥大、尿道狹窄神經(jīng)性因素：腦腫瘤、腦外傷其他原因：焦慮、窘迫尿潴留患者的護(hù)理心理護(hù)理提供隱蔽的排尿環(huán)境調(diào)整體位和姿勢誘導(dǎo)排尿：聽流水聲、溫水沖洗、吹口哨按摩、熱敷、針灸健康教育導(dǎo)尿術(shù)排尿異常--尿失禁定義：排尿不受意識控制，尿液不自主地流出真性尿失禁（完全性尿失