2024年等級醫(yī)院考試題庫

《等級醫(yī)院評審細(xì)則》考試題庫

闡明：

1.此題庫僅為《等級醫(yī)院評審細(xì)則》一書中有關(guān)內(nèi)容H勺重點，但考試時題型也

許會發(fā)生變化。

2.其他知識競賽內(nèi)容不再進(jìn)行題庫的匯總。

3.請大家認(rèn)真復(fù)習(xí)，祝愿獲得好日勺成績。

一.填空題（共80題）

1.《二級綜合醫(yī)院評審原則實行細(xì)則（2023年版）》第一至六章共63節(jié)321條583

款原則，其中關(guān)鍵條款共金項。

2.《二級綜合醫(yī)院評審原則實行細(xì)則（2023年版）》中原則合計分二;類，分別為基本原

則、關(guān)鍵條款及可選項目，其中關(guān)鍵條款是最基款、最常用、最易做到、必須做好H勺原

則條款，且若未抵達(dá)合格以上規(guī)定,勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的原則。

3.《二級綜合醫(yī)院評審原則實行細(xì)則（2023年版）》評分闡明的制定遵照PDCA循環(huán)原理,P

即p1an（計劃）,D即do（實行），C即check（監(jiān)管），A即action（行動.改

善.成效）。

4.《二級綜合醫(yī)院評審原則（2023年版）》的成果鑒定模式:運用質(zhì)量管理PDCA的原理,

把每條原則執(zhí)行力分為四檔體現(xiàn)方式,即“A—優(yōu)秀”、“B—-良好”、“C-—合格”、

“D—-不合格”。評審成果鑒定通則：要抵達(dá)“B——良好”檔者，必須符合“C—合格”

檔的規(guī)定、要抵達(dá)“A—-優(yōu)秀”檔者，必須符合“B—良好”檔的規(guī)定。

5.根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審原則實行細(xì)則（2023年版）》評審成果，抵達(dá)“二級甲等”醫(yī)

院，第一章至第六章基本原則規(guī)定:C級290%,B級260%,A級220%;其

中33項關(guān)鍵條款規(guī)定:C級2100%,B級270%評級220%。

6.本次醫(yī)院評審總的指導(dǎo)思想是“三個轉(zhuǎn)變?nèi)齻€提高”，詳細(xì)是指:在發(fā)展方式上，從規(guī)

模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變,提高醫(yī)療質(zhì)量；在管理模式上，從粗放的行政式管理

向精細(xì)的信息化管理轉(zhuǎn)變,提高服務(wù)效率:在投資方向上，從硬件投入向改善醫(yī)

護(hù)人員福利轉(zhuǎn)變,提高醫(yī)務(wù)人員待遇。

7.省級以上衛(wèi)生行政部門在對轄區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行評審時可以對部頒評審原則進(jìn)行合適

調(diào)整，但調(diào)整原則是：內(nèi)容只增不減.原則只升不降。

8.醫(yī)院評審日勺評審原則是一政府主導(dǎo)，分級負(fù)責(zé)，社會參與，公平公正；評審方針是

以評促建，以評促改，評建并舉，重在內(nèi)涵°

9.“兩個凡事”是指：凡事都應(yīng)有制度.流程.培訓(xùn).執(zhí)行.檢查.反饋.整改.貫

徹.成效；凡事都應(yīng)有責(zé)任部門.負(fù)責(zé)人.部門之間的協(xié)調(diào)和協(xié)作。

10.醫(yī)院等級評審分為周期性評審.不定期院點檢查。

11.追蹤評價措施學(xué)是對患者在整個醫(yī)療過程中獲得診斷護(hù)理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進(jìn)

行追蹤。

12.醫(yī)院評審“勺追蹤評價措施包括個體追蹤和系統(tǒng)追蹤；其重點在于質(zhì)量和安全，關(guān)

鍵是“以病人為中心”，強調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量I向持續(xù)改善。

13.醫(yī)院人員編制規(guī)定，每床至少配置”A區(qū)名衛(wèi)生技術(shù)人員，每床至少配置?幺名護(hù)士，

全院工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例僅導(dǎo)低于0.5%

14.住院患者給藥需由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑,藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥,護(hù)士按照規(guī)范實行發(fā)藥，

保證給藥安全。

15.患者滿意度是反應(yīng)患者對醫(yī)療服務(wù)的直接體驗和親身體會的晴雨表，是理解I矢院的醫(yī)療

服務(wù)質(zhì)量.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等狀況H勺重.要指標(biāo)。

16.醫(yī)院管理口勺永恒主題是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安企。

17.“根據(jù)?《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等有關(guān)法律

法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、匯報、防止等任務(wù)”條款規(guī)定對發(fā)現(xiàn)11勺法定傳染病患者、

病原攜帶者、疑似患者的親密接觸者采用必要H勺治療和控制措施。

18.應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率抵達(dá)/理

19.科室質(zhì)量與安全管理小組由科主任、護(hù)士長與具有資質(zhì)的人員構(gòu)成,科主任是第一負(fù)

責(zé)人。

20.科主任、護(hù)士長與具有資質(zhì)H勺人員構(gòu)成科室質(zhì)鼠勺安全管理小組,用質(zhì)最與安全管理去

鍵制度、崗位職責(zé)、診斷指南與質(zhì)量安全指標(biāo),對住院時間超過30天日勺患者,進(jìn)行

管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程.

21.根據(jù)病人病情評估成果進(jìn)行分級,共分為四級：分別瀕危病人、危?病人、急癥病人、

韭急癥病人

22.需建立急診服務(wù)流程與規(guī)范H勺重點病種有急性創(chuàng)傷.急性心肌梗死.急性心力衰竭.急性

腦卒中.急性顱腦損傷.急性呼吸衰竭等。

23.醫(yī)務(wù)人員在診斷活動中應(yīng)當(dāng)向患者闡明病情和醫(yī)療措施。需要實行手術(shù)、特殊檢查、特

殊治療H勺，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者闡明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等狀況，并獲得其書

控制作為推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)易持續(xù)改善的重點項目。

34.在診斷活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同步使用姓名.年齡兩項等項目查

對患者身份，保證對對H勺的患者實行對口勺H勺操作。

35.“嚴(yán)格執(zhí)行‘危急值'匯報制度與流程”規(guī)定接獲危急值匯報的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整.精確

記錄患者識別信息.危急值內(nèi)容.和匯報者的信息,按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向_

經(jīng)治或值班醫(yī)師匯報,并做好記錄。

36.擇期手術(shù)患者在完畢各項術(shù)前準(zhǔn)備、病情和風(fēng)險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)

手術(shù)醫(yī)囑。

37.對包裝相似、聽似、看似藥物、?品多規(guī)或多劑型藥物的寄存有明晰的J“警示標(biāo)識”,

符合率290%,在病區(qū)儲存必須做到專柜加速。

38.診斷小組時組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任,對本組收治患者日勺診斷活動承擔(dān)責(zé)

任，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。

39.手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并做記錄，規(guī)定腫瘤手術(shù)切除組織送

檢率為四，離體組織送檢率為1()0%

40.“醫(yī)院對患者的出院指導(dǎo)和隨訪有明確的制度與規(guī)定”條款中，規(guī)定經(jīng)治醫(yī)師.責(zé)任護(hù)

士根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導(dǎo).營養(yǎng)指導(dǎo).康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù),包括在生

活或工作中的注意事項等。

41.對實行手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“分級管理”和“迤△

制”，定期進(jìn)行技術(shù)能力評價與“再授權(quán)”機制

42.醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診斷H勺設(shè)施設(shè)備.技術(shù)梯隊與處置能力，醫(yī)

學(xué)影像與介入診斷部門可提供24小時急診診斷服務(wù)；能提供24小時X7人急診檢查

服務(wù)，明確急診檢查匯報時間，臨檢項目出匯報，生化.免疫項目W2小時出

匯報。

43.影像科H勺每份匯報書有精確的匯報時間，一般匯報精確到他:，急診匯報精確到吆。

44.病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫有關(guān)規(guī)定，體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，診斷填寫

完整,重要診斷的對的率抵達(dá)100%o

45.醫(yī)院至少開展，種以上形式的預(yù)約診斷服務(wù)，如、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場等預(yù)約形式。

46.急診病人留觀時間原則上不超過72小時。

47.醫(yī)學(xué)倫理管理委員會承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作,重點是器官移植、二類醫(yī)療技術(shù)以及

新技術(shù)、新項目的審核。

48.麻.精藥物“五?！笔侵笇Ｈ素?fù)責(zé)、專柜加鎖、專用帳冊、專用處方、專冊

登記。

49.“抗菌藥物管理有合適的組織，并制定章程，明確職責(zé)，對抗菌藥物的不合理使用有檢

查.干預(yù)和改善措施”條款抵達(dá)A級規(guī)定門診患者抗菌藥物使用率住院患者

抗菌藥物使用率W6至。

50.貫徹各類手術(shù)防止性應(yīng)用抗菌藥物I內(nèi)規(guī)定：I類切匚（手術(shù)時間W2小時）手術(shù)，防止性

抗菌藥物使川率30%。

51.凡遇有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)開展不規(guī)則抗體篩檢。

52.按照衛(wèi)生行政部門的規(guī)定,有對準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行檢查血型及感染篩查,包括:肝功、

乙肝五項、HCV>Hl工、梅毒抗體的有關(guān)規(guī)定。

53.試列舉幾項護(hù)理關(guān)鍵制度:及級域_、查對、交接班、安全輸血等。

54.“能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標(biāo)識的護(hù)理制度，修訂部分均遵守有關(guān)法律.法規(guī)和規(guī)

章”條款規(guī)定，修改后的文獻(xiàn)，有試行一修改-同意一培訓(xùn)卜執(zhí)行的J程序,并有修訂標(biāo)識。

55.實行成本核算，減少運行成本?？刂漆t(yī)院債務(wù)規(guī)模，減少財務(wù)風(fēng)險,加強資產(chǎn)管理，提高

資產(chǎn)使用效益。

56.有規(guī)范IJ勺經(jīng)濟(jì)活動決策機制和程序,實行重大經(jīng)濟(jì)事項集體決策制度和責(zé)任追究制度。

57.具有病理專業(yè)技術(shù)任職資格和病理執(zhí)業(yè)證II勺醫(yī)生，方可由具病理匯報,包括細(xì)胞病理學(xué)

匯報；病理科主任具有副高級病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

58.若要達(dá)C級,病理診斷匯報期限為*個工作口,特殊病例及疑難病例標(biāo)本除外。

59.檢查匯報單需包括充足的患者信息，標(biāo)本類型、樣本采集時間、成果匯報時間，雙簽字。

60.按照《醫(yī)療機構(gòu)臨床試驗室管理措施》的J規(guī)定,全院臨床試驗室集中設(shè)置,統(tǒng)一管理，資

源共享。

61.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)置輸血科，具有為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要,無

非法門采、門供血液行為

62.醫(yī)院等級評審的主題是質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理和績效。

63.建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng),負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作

64.評審專家現(xiàn)場評審時采用的措施包括：追蹤檢查法、人員訪談、明察暗訪、文檔審查、

數(shù)據(jù)分析

65.貫徹貫徹《醫(yī)院投訴管理措施（試行）》，實行“苴訴負(fù)責(zé)制”,設(shè)置或指定專門部門統(tǒng)

一接受、處理患者和丟務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人

66.執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，貫徹醫(yī)院感染控制的基本規(guī)定抵達(dá)A級醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性妄”》

67.醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷活動中應(yīng)嚴(yán)格遵照手衛(wèi)生有關(guān)規(guī)定,重要包括:瑾潔、手消氤處

科洗手

68.醫(yī)院質(zhì)量管理組織重要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量有關(guān)委員會、質(zhì)量管

理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。

69.發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床政治，做好醫(yī)療記錄,保留好有關(guān)藥

物、物品的留樣，并對事件進(jìn)行及時的調(diào)查、分析，選規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥物監(jiān)

督管理部門。

70.三重一大指H勺是：重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用.職工知

曉率280$

71.“有積極匯報醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程”條款，要抵達(dá)C級，每百張床

位年匯報210件:要抵達(dá)B級，每百張床位年匯報2迪—件;要抵達(dá)A級，每百張床

位年匯報220件。

72.回族、基督教、佛教患者的特殊飲食習(xí)慣是：回族一一不吃豬肉；基督教——飯前禱告;

佛教一一素食。

73.MRSA是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，VRE是一耐萬古毒素腸球

菌O

74.病程記錄應(yīng)及時、完整、精確，符合《病歷書寫基本規(guī)范》，

甲級病歷率290%,無丙級病歷。

75.醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改善規(guī)定堅持“三嚴(yán)”即“嚴(yán)格規(guī)定、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強

化“三基”即“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。

76.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理規(guī)定執(zhí)行《有關(guān)建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考核制度的指導(dǎo)意見（試行）》，尊重、

關(guān)愛患者,枳極、起埴、周到、文明為患者服務(wù)，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。

77.全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動是指“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好,群眾滿意”。

78.醫(yī)師下達(dá)FI勺口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。

79.貫徹首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實行“先急救、后付費”

80.接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢查樣本送檢率丕低

王_典接受特殊使用級抗菌藥物治療日勺住院患者抗菌藥物使用前微生物檢查樣本送檢

率不低于80%。

二.單項選擇題（共24題）

1.醫(yī)院功能任務(wù)（第一章）共有（A）款關(guān)鍵條款。

A.3B.5C.6D.7E.8

2.醫(yī)院護(hù)理管理工作是執(zhí)行三級護(hù)理管理組織體系，逐漸建立（B）,按照《護(hù)士

條例》日勺規(guī)定,實行護(hù)理管理工作。

A,半垂直管理體系B.垂直管理體系C.機動護(hù)士管理體系D.平級管理體

系

3.部頒評審原則諸多條款（如:醫(yī)療安全（不良）事件、院感等）在多種章節(jié)均有波及、評審

專家在實地評審時的評審原則是（C

A.就高不就低原則B.平均折中原則C.就低不就高原則D.分開評審原則

4.有關(guān)“部頒原則對護(hù)士配置的規(guī)定”如下描述不對的的是：（D）

A.病房護(hù)士與開放床位之比應(yīng)不低于0.4:1

B.新生兒病房護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.6:1

C.重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)上人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.5-3:1

D.臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)次5%

E.手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比不低于3:1

5.醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改善（第四章）共有（D）款關(guān)鍵條款。

A.13B.14C.15D.16E.17

6.下列不屬于“對各臨宋科室出院患者平均住院FI有明確規(guī)定”條款（456.4款）的是

（D）

A.對各臨床科室出院患者平均住院口有明確的規(guī)定,

B.有關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的J規(guī)定，并貫徹各項措施。

C.有處理影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等待時間H勺措施（如患者預(yù)約檢杳、院

內(nèi)會診、檢查成果、手術(shù)前等）。

D.加強醫(yī)院的內(nèi)涵與硬件建設(shè)，縮短患者平均住院

E.應(yīng)用“臨床途徑”控制患者平均住院日。

7.下列哪項不屬于“建立對應(yīng)U勺資格許可授權(quán)程序及考核原則，對資格許可授權(quán)實行動態(tài)

管理”條款（4.3.5.2款）C級的內(nèi)容（E）0

A.有診斷技術(shù)資格許可■授權(quán)考核組織。

B.有資格許可授權(quán)診斷項目的考核與復(fù)評原則。

C.申請資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考核認(rèn)定,根據(jù)分級管理原則，通過主管部門審核同意。

D.有復(fù)評和取消?戒少操作權(quán)利日勺有關(guān)規(guī)定。

E.醫(yī)療技術(shù)分級分類管理執(zhí)行良好，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)私自開展手術(shù)的案例。

8.下列哪項不屬于“重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南

（試行）》H勺基本規(guī)定”（4.8.1.2款）條款C級的內(nèi)容（E）。

A.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例為2%。

B.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不不大于0.8:1,護(hù)士人數(shù)與患者之比抵達(dá)2.5-3：1,

C.保持合適的床位使用率，每天至少應(yīng)保留1張空床以備應(yīng)急使用。

D.醫(yī)護(hù)人員通過專業(yè)培訓(xùn),掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能規(guī)定，具有獨立工作能力。

E.科主任具有主任醫(yī)師資格。

9.卜.列哪些不屬于“每一位住院患者均有合適的診斷計劃，由上級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核

準(zhǔn)”條款（4.5.3.2款）C級日勺內(nèi)容。（C）

A.根據(jù)患者的病情評估,制定合適的診斷方案，包括檢查、治療、護(hù)理計劃等。

B.根據(jù)檢查成果分析判斷，適時調(diào)整診斷方案，并分析調(diào)整原因和背景。

C.患者出院小結(jié)重要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有經(jīng)治醫(yī)師簽名。

D.上述診斷活動由高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。

E.診斷方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導(dǎo)。

10.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，有病歷質(zhì)量控制與評價組織。（4.23.4.2款）下列哪些

不屬于C級日勺內(nèi)容。（A）

A.甲級病歷率290瓦無丙級病歷。

B.有病歷質(zhì)量控制與評價組織，由具有主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨

床工作經(jīng)歷的人員主持。

C.各科定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評價,作為醫(yī)師考核內(nèi)容。

I）.職能部門定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢在作為科室考核內(nèi)容

E.院科兩級及時通報病歷檢查狀況,反饋至各科室和責(zé)任醫(yī)師,對存在問題與缺陷及時

改善。

11.下列哪些不屬于“醫(yī)院有人力資源發(fā)展規(guī)劃、人才梯隊建設(shè)計劃和人力資源配置方案”

（6.4.1.2款）條款C級的內(nèi)容（B）。

A.有人力資源發(fā)展規(guī)劃，符合醫(yī)院功能任務(wù)和整體發(fā)展規(guī)劃規(guī)定。

B.有人事管理制度與程序，并可以根據(jù)有關(guān)部門規(guī)定及時更新。

C.有人才梯隊建設(shè)計劃，符合持續(xù)發(fā)展需要。

D.有人力資源配置原則與工作崗位設(shè)置方案。

E.有人力資源配置調(diào)整方案與調(diào)整程序。

12.下列哪些不屬于“有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情匯報與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)

生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息匯報規(guī)范，實行網(wǎng)絡(luò)直報。”（4.9.4.1款）條款C級的

內(nèi)容。（C）

A.按照國家有關(guān)規(guī)定，實行傳染病網(wǎng)絡(luò)直報。

B.有專門部門及專職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情匯報與管理工作。

C.貫徹傳染病匯報責(zé)任獎懲制度。

D.有傳染病疫情匯報、登記、查對以及獎懲等有關(guān)制度并組織培訓(xùn)，有關(guān)人員知曉有關(guān)

規(guī)定。

E.傳染病匯報責(zé)任貫徹到每一位醫(yī)務(wù)人員。

13.下列哪些不屬于“有對應(yīng)口勺規(guī)章制度，將醫(yī)院感染日勺防止與控制貫徹r所有醫(yī)療服務(wù)

中”(4.19.1.2款)條款C級H勺內(nèi)容。(B)

A.有根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)不停修訂和完善醫(yī)院感染的防止與控制制度。

B.院科兩級醫(yī)院感染組織機構(gòu)健全，人員配置滿足臨床需求。

C.醫(yī)院感染管理有關(guān)人員熟知有關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點。

D.全體員工熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理有關(guān)制度及規(guī)定，并執(zhí)行。

E、有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動和工作流程而制定的詳細(xì)措施，并貫徹。

14.卜.列哪些不屬于“有醫(yī)院感染爆發(fā)匯報流程與處置預(yù)案”(4.19.3.3款)條款C級的)內(nèi)容

(E)。

A.有醫(yī)院感染爆發(fā)匯報流程與處置預(yù)案。

B.有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的I有關(guān)管理人員及時獲得醫(yī)院感染H勺信

息。

C.有醫(yī)院感染爆發(fā)H勺匯報和處置預(yù)案控制H勺有效措施。

D.按規(guī)定上報醫(yī)院感染爆發(fā)事件。

E.有關(guān)人員對醫(yī)院感染爆發(fā)匯報流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)95%。

15.下列哪項不屬于“開展試驗性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核

管理程序，并征得患者書面同意”(2.631)條款C級日勺內(nèi)容(D)

A.有開展試驗性臨床醫(yī)療管理的有關(guān)制度；

B.有開展試驗性臨床醫(yī)療H勺審核程序;

C.試驗性臨床醫(yī)療實行個案全程管理；

D.患者和近親屬充足參與診斷決策；

E.參與試驗性臨床醫(yī)療的J患者均能簽訂知情同意書。

16.下列哪項不屬于“醫(yī)院針對醫(yī)務(wù)人員開展維護(hù)患者合法權(quán)益醫(yī)患溝通等培訓(xùn)有關(guān)醫(yī)

務(wù)人員可以知曉并遵照。”（2.6.5.1款）條款C級為內(nèi)容（D）

A.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)；

B.醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂U勺方式進(jìn)行醫(yī)患溝通；

c.對實行手術(shù)、麻醉、高危診斷操作、特殊診斷：如化療）或輸血、使用血液制品、

寶貴藥物、耗材等時應(yīng)履行書面知情同意手續(xù)；

D.以上均屬于。

E.以上均不屬于。

17.下列哪項不屬于“保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信奉”（264.1款）條款C級

規(guī)定的J內(nèi)容（E）。

A.有保護(hù)患者隱私權(quán)的有關(guān)制度和詳細(xì)措施；

B.有尊重民族習(xí)慣和宗教信奉的有關(guān)制度和詳細(xì)措施；

C.醫(yī)務(wù)人員熟悉有關(guān)制度，理解不同樣民族.種族國籍以及不同樣宗教患者的不同樣

習(xí)慣；

D.醫(yī)務(wù)人員自覺保護(hù)患者隨私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者狀況：

E.有完善的保護(hù)患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處置機制。

18.在“嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強預(yù)決算管理和監(jiān)督”（667.2款）條款中，卜.列哪項不屬于C級

規(guī)定的內(nèi)容。（B）,>

A.醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行批復(fù)日勺預(yù)算，并將預(yù)算逐層分解，貫徹到責(zé)任科室和負(fù)責(zé)人。

B.按規(guī)范程序進(jìn)行預(yù)算編制、審批和調(diào)整。

C.定期進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行成果H勺分析和考核。

D.按照規(guī)定及時編制年度決算報財政部門審核。

E.根據(jù)財政部門對決算批復(fù)意見及時調(diào)整有關(guān)數(shù)據(jù)。

19.在“財務(wù)管理人員配置合理，崗位職責(zé)明確”（661.2款）條款中，下列哪項屬于A級規(guī)定

的內(nèi)容。（C）。

A.財務(wù)人員配置到位，會計人員持證上崗。

B.各級各類人員有明確日勺崗位職貨o

C.重要崗位有輪轉(zhuǎn)機制，轉(zhuǎn)崗前進(jìn)行新崗位上崗培訓(xùn)。

D.財務(wù)部門負(fù)責(zé)人有會計師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格或至少從事會計工作5年以上經(jīng)歷。

E.有人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)計劃和執(zhí)行記錄。

20.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、醫(yī)療用毒性藥物及藥物類易制毒化學(xué)品等

特殊管理藥物的使用與管理規(guī)章制度。（3.5.1.1款）下列哪項不符合C級規(guī)定的內(nèi)容

（D）。

A.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、醫(yī)療用毒性藥物及藥物類易制毒化學(xué)

品等特殊藥物的使用管理制度。

B.有制度規(guī)定麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、醫(yī)療用毒性藥物及藥物類易制毒化

學(xué)品等特殊藥物的寄存區(qū)域.標(biāo)識和貯存措施的有關(guān)規(guī)定。

C.有關(guān)員工知曉管理規(guī)定，并遵照。

D.有“特殊管理藥物部J應(yīng)急預(yù)案。

21.臨床輸血管理委員會，人員構(gòu)成不包括（D）

A.醫(yī)療管理、臨床專業(yè)的專家

B.輸血專業(yè)口勺專家

C.麻醉專業(yè)U勺專家

D.法律顧問

E.護(hù)理、檢查等有關(guān)專.業(yè)的專家。

22.“具有為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要”。（4.18.2.2款）下列哪

項不符合C級規(guī)定的J內(nèi)容（E）。

A.與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。

B.有血液庫存量的管理規(guī)定，能24小時為臨床提供供血服務(wù)。

C.有應(yīng)急保障（通信、人員、交通）.

D.無非法定渠道用血和自采、自供血液H勺行為。

E.向公眾宣傳臨床合理用血、免費獻(xiàn)血知識。

23.在“貫徹貫徹《醫(yī)院投訴管理措施（試行）》，實行，首訴負(fù)責(zé)制'，設(shè)置或指定專門部門統(tǒng)

一接受.處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人”（2.7.1.1款）條款中，下列

哪項不屬于所包括內(nèi)容（D

A.有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。

B.有投訴管理有關(guān)制度及明確口勺處理流程。

C.有明確的投訴處理時限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。

D.實行“首訴負(fù)責(zé)制”，各科室、職能部門可自主處理投訴。

E.有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。

24.在“嚴(yán)格執(zhí)行‘危急值’匯報制度與流程”（3.6.2.1款）條款中，下列哪項不屬于所包

括內(nèi)容（E）。

A.醫(yī)技部門有關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，可以有效識別和確認(rèn)“危急值”。

B.接獲危急值匯報的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整.精確記錄患者識別信息.危急值內(nèi)容.和匯報者

的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師匯報,并做好記錄。

C.醫(yī)師接獲危急值匯報后應(yīng)及時追蹤.處置并記錄。

D.信息系統(tǒng)能自動識別.提醒危急值，有關(guān)科室□「以通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危

急值匯報,并有語音或醒目口勺文字提醒。

E.通過不停改善，杜絕“危急值”漏報現(xiàn)象。

三.多選題（共39題）

I.本次醫(yī)院評審原則起草思緒包括（ACDE）。

A.引導(dǎo)醫(yī)院走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的長期發(fā)展道路

B.強調(diào)醫(yī)院的內(nèi)涵與規(guī)模化建設(shè)并舉

C.側(cè)重執(zhí)行力，強調(diào)執(zhí)行過程科學(xué)性、有效性

D.強調(diào)管理設(shè)計要堅持發(fā)展、動態(tài)、變化的思維方式

E.每條原則鑒定運用PDCA質(zhì)量管理原理進(jìn)行判斷，采用五檔的方式體現(xiàn)評審成果

2.下列屬于手術(shù)科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)是（ABCDE）。

A.住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返、再次手術(shù)例數(shù)

B.手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)C.手術(shù)后感染例數(shù)

D.國術(shù)期防止性抗菌藥的使用E.單病種過程（關(guān)鍵）質(zhì)量管理H勺病種

3.醫(yī)療信息記錄評價的重要內(nèi)容包括（ABCE）

A.各年度出院患者病案首頁等診斷信息；

B.醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo)；

C.DRGs等措施評價醫(yī)院績效；

D.地方政府開展H勺醫(yī)療機構(gòu)行風(fēng)評議成果

E.省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。

4.評審專家組現(xiàn)場評價時采用H勺檢查措施包括（ABCDE）

A.追蹤檢查法B.人員訪談C.明查暗訪D.文檔審查E.數(shù)據(jù)分析

5.下列屬于醫(yī)院財務(wù)與價格管理中H勺五項財務(wù)制度包括（ABDE）。

A.《醫(yī)院財務(wù)制度》B.《醫(yī)院會計制度》

C.《總會計師制度》D.《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)制度》

E.《醫(yī)院財務(wù)報表審計指導(dǎo)》

6.下列屬于公立醫(yī)院所承擔(dān)II勺政府指令性任務(wù)包括（ABCDE）。

A.對口支援B.傳染病防治C.急診綠色通道D.健康教育E.雙向轉(zhuǎn)診

7.如下符合優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目的I和內(nèi)涵的是（ABDE）

A.改革護(hù)理模式，改革護(hù)士分工方式，實行以患者為中心.責(zé)任制整頓護(hù)理模式；

B.以患者為中心，動態(tài)調(diào)配護(hù)士，以保證患者護(hù)理質(zhì)量;

C.由護(hù)士取藥，以保證患者用藥安全；

D.醫(yī)院有關(guān)部門支持，把時間還給護(hù)士，把護(hù)土還給病人；

E.保證患者安全，護(hù)理工作由護(hù)士做，無非護(hù)理人員承擔(dān)護(hù)理工作，護(hù)士觀測患者病情

變化，體現(xiàn)護(hù)士技術(shù)價值。

8.下列說法符合部頒評審原則設(shè)計規(guī)定的是（ABCE）

A.突出改革規(guī)定，突出依法執(zhí)業(yè)B.突出質(zhì)量安全，突出持續(xù)改善

C.體現(xiàn)以人為本，體現(xiàn)科學(xué)決策D.體現(xiàn)以病人為中心體現(xiàn)規(guī)?；ㄔO(shè)

E.體現(xiàn)以評促建，體現(xiàn)內(nèi)涵建設(shè)

9.追蹤檢杳法的J目口勺是通過深入一線工作人員，理解每一天一線人員怎樣照護(hù)患者，以及

他們所處日勺管理環(huán)境，最終評估（ABCDE）o

A.醫(yī)院的J服務(wù)態(tài)度B.醫(yī)院的技術(shù)水平

C.醫(yī)院內(nèi)的團(tuán)體協(xié)作D.醫(yī)院口勺整體系統(tǒng)E.醫(yī)院的J管理能力

10.“2023年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專題整改活動”對醫(yī)院抗菌藥物的使用有著嚴(yán)格H勺

規(guī)定，下列有關(guān)抗菌藥物的說法對時的是（ACDE）

A.二級醫(yī)院抗菌藥物品種數(shù)原則上不多于35種

B.接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢查樣本送檢率不低于20%

C.I類切口手術(shù)一般不防止使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用

藥起始與持續(xù)時間。

D.抗菌藥物作為I類切口手術(shù)防止性用藥時需術(shù)前0.5—2小時內(nèi)，或麻醉開始時初

次給藥;總防止用藥時間一般不超過24小時，個別狀況可延長至48小時。

E.在臨床中使用“特殊使用”抗菌藥物時要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，藥師要嚴(yán)格審核處方。

1I.評審專家追蹤檢查感控日勺目的是確定感染控制『、J優(yōu)勢與風(fēng)險點，并深入識別出消除風(fēng)

險的必要行動，評審專家檢查時的追蹤焦點至少包括（ABCDE）。

A.手衛(wèi)生（依從性、對H勺率）B.院感委員會計劃H勺執(zhí)行

C.感染監(jiān)測指標(biāo)體系D.重點部門環(huán)境（無菌、清潔、污染、一般區(qū)域）

E.消毒與隔離程序與應(yīng)急程序

12.醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改善章（第四章）中屬于質(zhì)量縱向評價的是（ACDE）。

A.醫(yī)療質(zhì)量管理組織B.醫(yī)院感染管理與持續(xù)改善

C.醫(yī)療技術(shù)管理D.住院診斷管理與持續(xù)改善

E.醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改善

13.《評審原則》運用PDCA進(jìn)行判斷，體現(xiàn)評審成果日勺方式包括（ABCDE）。

A.優(yōu)秀B.良好C.合格D.不合格E.不合用

14.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織至少包括（ABCDE）。

A.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會B.各質(zhì)量有關(guān)委員會C.質(zhì)量管理部門

D.各職能部門E.科室質(zhì)量與安全管理小組。

15.下列有關(guān)醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及構(gòu)造說法對的的是（ACD）o（6.4.1.

3款）

A.衛(wèi)技人員與開放床位之比不低于1.15:1

B.衛(wèi)技人員占全院總?cè)藬?shù)與0%以上

C.護(hù)理人員占衛(wèi)技人員總?cè)藬?shù)N50%

D.病房護(hù)士與病房實際開放床位之比不低于0.4:1

E.麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺比例應(yīng)不低于1.15:1

16.醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)包括(ABCDE)。

A.有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。

B.有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理1ft第一負(fù)責(zé)人。

C.主管職能部門負(fù)責(zé)平常應(yīng)急管理工作。

D.醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。

E.有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。

17.“妥善處理醫(yī)療糾紛”(2.7.1.24)至少包括(ABCDE)

A.有醫(yī)療糾紛范圍界定.處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。

B.有法律顧問.律師提供有關(guān)法律支持。

C.有關(guān)人員熟悉流程并履行對應(yīng)職責(zé)。

D.以多種形式對有關(guān)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例教育。

E.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo).檢查.總結(jié).反饋，有改善措施。

18.如下屬于“患者安全”(第三章)關(guān)鍵原則條款的是(ABCE)。

A.在診斷活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同步使用姓名、年齡兩項等項月查對患

者身份，保證對對口勺的J患者實行對內(nèi)的操作

B.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程

C.嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”匯報制度與流程

D.按照手衛(wèi)生規(guī)范，對日勺配置有效、便捷日勺手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需

日勺保障與有效H勺監(jiān)管措施

E.有積極匯報醫(yī)療安全（不良）事件口勺制度與工作流程

19.如下屬于“積極匯報醫(yī)療安全（不良）事件H勺制度與工作流程”（3.9.1.1款）C

級條款是（ABC）

A.有醫(yī)療安全（不良）事件的匯報制度與流程。

B.有對員工進(jìn)行不良事件匯報制度的教育和培訓(xùn)。

C.多種途徑便于醫(yī)務(wù)人員匯報。

D.每百張床位年匯報5件。

E.醫(yī)務(wù)人員對不良事件匯報制度的知曉率100%。

20.臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價（4.1853款）的制度與流程包括（ABC

DE）

A.醫(yī)院有明確規(guī)定的I流程，保證患者輸血過程中的安全。

B.輸血前在患者的床旁由兩名工作人員精確杳對受血者和血液信息.

C.制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）H勺操作規(guī)范與流程。

D.輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時處理。

E.輸血全過程的信息應(yīng)及時記錄于病歷中。

21.下列哪些屬于“試驗室建立化學(xué)危險品的管理制度”（4.15.2.9款）的是（ABC

DE）

A.建立化學(xué)危險品的管理制度。

B.建立化學(xué)危險品清單和安全數(shù)據(jù)表。

C.指定專門的儲存地點，專人管理，對使用狀況做詳細(xì)記錄。

D.有化學(xué)危險品溢出與暴露日勺應(yīng)急預(yù)案。

E.有關(guān)人員對制度和預(yù)案的知曉率295%。

22.下列哪些屬于“患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險

等具有知情選擇口勺權(quán)力。醫(yī)院有有關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)”（2.6.1.1款）

條款的內(nèi)容（ABCDE）。

A.有保障患者合法權(quán)益的有關(guān)制度并得到貫徹；

B.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)力，對患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診

斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同步，能提供不同樣日勺診斷方案；

C.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益；

D.患者或近親屬.授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知狀況能充足理解并在病例中體現(xiàn)；

E.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措施。

23.下列哪些屬于“實行藥物不良反應(yīng)和用藥錯誤匯報制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、

處理程序”（4.1461款）條款C級的內(nèi)容（ACDE）,

A.有藥物不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測匯報管理的制度與程序；

B.有鼓勵藥物不良反應(yīng)與藥害事件匯報II勺措施；

C.醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員互相配合對患者用藥狀況進(jìn)行監(jiān)測，重點監(jiān)測非預(yù)

期（新發(fā)現(xiàn)）的I、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，有原始記錄；

D.發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保留好有關(guān)

藥物.物品的留樣，并對事件進(jìn)行及時日勺調(diào)查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥

物監(jiān)督管理部門；

E.將患者發(fā)生日勺藥物不良反應(yīng)如實記入病歷中。

24.下列哪些屬于“加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與有關(guān)信息，為患者

提供持續(xù)醫(yī)療服務(wù)”（2.4.4.1款）條款C級的內(nèi)容（ABCD）。

A.轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實行患者評估,履行知情同意，做好有關(guān)準(zhǔn)備，選擇合適時機；

B.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不合適II勺轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科也許導(dǎo)致

的后果，獲取患者或近親屬的知情同意；

C.有病情和病歷等資料交接制度并貫徹，保障診斷的持續(xù)性；

D.有關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵照上述制度與流程；

E.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改善措施。

25.如下符合“為患者提供就診接待、引導(dǎo)、征詢服務(wù)”（281.1款）條款規(guī)定的是（AB

CDE）

A.有征詢服務(wù)臺，專人服務(wù)，有關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程；

B.實行首問負(fù)責(zé)制；

C.有清晰、易懂的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識；

D.有防止意外事件U勺措施與警示標(biāo)識；

E.醫(yī)院工作人員佩戴標(biāo)識規(guī)范，易于患者識別。

26.如下符合“在診斷活動中，嚴(yán)格執(zhí)行‘查對制度'，至少同步使用姓名、年齡、床號等

兩項查對患者身份，保證對對的歐I患者實行對的的操作”（3.1.2.2款）條款規(guī)定的是

(ABCDE)

A.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診斷活動時患者身份確認(rèn)的制度、

措施和查對程序，查對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳說患者姓名；

B.至少同步使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、病歷號、床號等(嚴(yán)

禁僅以房間或床號作為識別H勺唯一根據(jù))；

C.各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度；

D.職能部門對有關(guān)工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改善措施；

E.查對措施對的，診斷活動中查對制度貫徹，持續(xù)改善有成效。

27.”病理檢查申請單必須完整填寫患者有關(guān)的資料，字跡清晰、內(nèi)容完整”(4.16.6.2

款)條款規(guī)定病理申請單至少需填寫(ABCDE)

A.患者姓名、性別、年齡、住院號、送檢科室和口期；

B.患者臨床病史和其他(檢查、影像)檢查成果、手術(shù)所見及臨床診斷；

C.取材部位、標(biāo)本件數(shù)；

D.既往曾做過病理檢杳者，需注明病理號和病理診斷成果；

E.結(jié)核、肝炎、HIV等傳染性標(biāo)本，需注明。

28.下列符合“實行，以病人為中心’的整體護(hù)理，為患者提供合適口勺護(hù)理服務(wù)”(5.3.4.1

款)條款規(guī)定的是(ABCDE)

A.根據(jù)“以病人為中心卻勺整體護(hù)理工作模式,制定實行方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)

任制；

B.根據(jù)患者需求制定于理計劃，充足考慮患者生理、心理、社會、文化等原因；

C.根據(jù)患者的個性化護(hù)理需求制定護(hù)理計劃，護(hù)理人員掌握有關(guān)的I知識，并結(jié)合患者

實際狀況實行“以病人為中心”的護(hù)理，并能協(xié)助患者及其家眷理解患者病情及擰理口勺

重點內(nèi)容；

D.科室對貫徹狀況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改善措施；

E.主管部門對貫徹狀況進(jìn)行定期檢查，評價.分析，對存在H勺問題，及時反饋，并提整改提

議。

29.下列哪些屬于“有緊急意外狀況與并發(fā)癥的緊急史理預(yù)案”（4.20.2.4款）款C級的內(nèi)

容（ABCD）。

A.有緊急意外狀況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案。

B.有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、痛和背痛、皮膚瘙

癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體

外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。

C.對上述內(nèi)容有培訓(xùn)，有關(guān)人員均能純熟掌握。

D.對應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演習(xí)（至少每年一次），有記錄，有討論與評價。

E.按規(guī)定實行不良事件無責(zé)匯報

30.下列哪些屬于“醫(yī)院有績效工資管理制度，明確規(guī)定個人收入不與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤”

（6.6.8.1款）款的內(nèi)容（ABCDE）。

A.有績效工資管理制度。

B.明確規(guī)定個人收入不與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。AC.有關(guān)人員知曉醫(yī)院分派方案，

D.綜合績效考核突出醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、技術(shù)能力、服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量等。4E.有持續(xù)改善內(nèi)部收

入分派制度，體現(xiàn)公平公正日勺事例。

31.下列哪些屬于“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)貫徹到位”(5.3.3.1款)款C級的J內(nèi)容(ABC)。

A.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長日勺優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組,醫(yī)院各部門分工明確,

有詳細(xì)的工作職責(zé)或措施。

B.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目H勺、進(jìn)度安排、重點任務(wù)、相關(guān)政策、

保障措施。

C.醫(yī)院有各級有關(guān)護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干(重點是新護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士)培訓(xùn)的

工作方案或計劃。

D.有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考核鼓勵機制。

E.對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目口勺和內(nèi)涵,有關(guān)管理人員知虎率280%,護(hù)士知曉率100%。

32.卜.列符合“遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)”條款規(guī)定的是(ABCDE)。

A.在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查時簽名制度，保證精確無誤；

B.按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，觀測記錄輸血過程；

C.有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、匯報、處理制度與流程；

D.有臨床輸血過程H勺質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程；

E.對輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價，有持續(xù)改善。

33.下列哪些屬于“有完整的標(biāo)本采集運送指南、交接規(guī)范，檢查回報時間控制等有關(guān)制

度”(4.15.6.2款)款C級的內(nèi)容(ABCDE)。

A.試驗室與護(hù)理部、醫(yī)院感染控制部門共同制定完整的標(biāo)本采集運送指南，臨床有關(guān)工

作人員可以以便獲取。

B.試驗室有明確日勺標(biāo)本接受、拒收原則與流程，保留標(biāo)本接受和拒收的記錄。

C.對標(biāo)本能全程跟蹤，檢查成果回報時間（TAT）明確可查。

D.標(biāo)本處理和保留專人負(fù)責(zé)，標(biāo)本廢棄有記錄,儲存標(biāo)本冰箱有溫度24小時監(jiān)控。

E.對臨床有關(guān)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)

34.下列哪些屬于“醫(yī)學(xué)影像診斷匯報及時、規(guī)范，有審核制度與流程”（4.17.3.1款）

款C級的內(nèi)容（ABCDE）。

A.科室有診斷匯報書寫規(guī)范、審核制度與流程。

B.影像匯報由具有資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具。

C.有提供影像匯報時限規(guī)定。

D.每份匯報書有精確的匯報時間，一般匯報精確到“時”，急診匯報精確到“分”。

E.診斷匯報按照流程通過審核，有審核醫(yī)師簽名。

35.下列哪些屬于“醫(yī)學(xué)影像科有受檢者和工作人員防護(hù)措施”（4.174.1款）款C級的內(nèi)容

（ABCD

A.有完整的放射防護(hù)器材與個人防護(hù)用品,保障醫(yī)患防護(hù)需要。

B.有受檢者H勺防護(hù)措施,對受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。

C.影像科人員按照規(guī)定佩帶個人放射劑量計。

D.影像科人員按照規(guī)定每年進(jìn)行健康檢查。

36.下列哪些屬于“建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實行內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計

劃，對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行進(jìn)行定期評價與監(jiān)控，審計成果對院長負(fù)責(zé)“（6.6.6.1款）款C級的內(nèi)

容（ABC）。

A.有醫(yī)院內(nèi)部審計制度。

B.有醫(yī)院內(nèi)部審計機構(gòu)及專職口勺審計人員，有明確的崗位職責(zé)。

C.有年度審計計劃，對醫(yī)院有關(guān)部門和項目進(jìn)行內(nèi)部審計；對政府采購項目全過程.重

大經(jīng)濟(jì)事項進(jìn)行專題審計與監(jiān)督。

D.審計成果僅院長負(fù)責(zé)。

37.下列哪些屬于“遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實際，制定本院執(zhí)行文獻(xiàn)，實行教育培訓(xùn)I”

（4.4.2.1款）條款C級的內(nèi)容（ABCD）o

A.有臨床途徑、單病種管理實行科室和實行病種目錄，有臨床途徑文本和單病種質(zhì)量

管理原則。

B.有對入徑患者履行知情同意的有關(guān)制度與程序。

C.對有關(guān)的科室人員實行“臨床途徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核,包括患者日勺

知情同意。

D.有關(guān)人員知曉本崗位有關(guān)臨床途徑工作流程。

38.下列哪些屬于“根據(jù)病情，選擇合適的臨床檢查”：4.5.2.2款）條款C級的內(nèi)容（A

BC）

A.嚴(yán)格遵照臨床檢查、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、多種功能檢查、電生理、病理等多種

檢查項FI的適應(yīng)證,并明確排除禁忌證。

B.進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充足闡明,征得患者同意并簽字承認(rèn)。

C.根據(jù)檢查、診斷成果對診斷計劃及時進(jìn)行變更與調(diào)整。對重要H勺檢查.診斷陽性與陰性

成果的分析與評價意見應(yīng)記錄在病程記錄中。

D.臨床檢查合適性有定期分析和評價，有持續(xù)改善。

39.下列哪些屬于“有重大手術(shù)匯報審批制度”（4.4.6.1款）條款C級的內(nèi)容（ABCD）。

A.有重大手術(shù)（包括急診狀況下）匯報審批管理日勺制度與流程。

B.有明確需要匯報審批H勺手術(shù)目錄。

C.對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行有關(guān)教育與培訓(xùn)。

D.有關(guān)人員知曉上述制度與流程。

四、問答題

一、醫(yī)院等級評審的方針是什么？主題是什么？

答：方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵。

主題：質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理和績效

二、有積極匯報醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程”的C級原則有哪些規(guī)定？

答：1.有醫(yī)療安全（不良）事件的匯報制度與流程，多種路過便于醫(yī)務(wù)人員匯報。

2.有對員工進(jìn)行不良事件匯報制度日勺教育和培訓(xùn)。

3.每百張開放床位年匯報210件。

三、編制各類應(yīng)急預(yù)案”的C級原則有哪些規(guī)定？

答：1.根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析日勺成果制定多種專題預(yù)案，明確應(yīng)對不同樣突發(fā)公共事件的原

則操作程序。

2.制定醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件日勺總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和

各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。

3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急有關(guān)工作預(yù)案，配置充足日勺應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)

急通訊工具等。

四、等級醫(yī)院評審的概念

醫(yī)療機構(gòu)等級評審是指對醫(yī)療機構(gòu)日勺功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進(jìn)

行綜合評價并確定等級日勺專業(yè)技術(shù)活動。通過周期評審，引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)化、精細(xì)化、專

業(yè)化管理，逐漸抵達(dá)最佳叨資源配置，實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟(jì)效益日勺雙贏，不停提高可信度和

滿意度。

五、等級醫(yī)院評審的目的和意義

1.醫(yī)院層面：提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜合實力。

2.病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)、保障病人權(quán)益。

3.醫(yī)務(wù)人員層面：搭建技術(shù)平臺、優(yōu)化工作環(huán)境、提高人員素質(zhì)。

六、病歷中需知情告知的內(nèi)容

(1)自費項目(醫(yī)保、新農(nóng)合超限制使用項目：藥物、耗材和檢查項目)。

(2)選擇或放棄急救措施，自動出院。

(3)有創(chuàng)診斷、手術(shù)操作前。

(4)特殊檢查、特殊治療、手術(shù)告知書中要有醫(yī)療替代方案。

(5)放療、化療。

(6)大劑量激素(甲基強破/松龍2500mg/天)或療程25天。

(7)入院72小時內(nèi)。

(8)術(shù)中變更手術(shù)方式，術(shù)中談話。

(9)病重、病危告知。

(10)重危病人診斷轉(zhuǎn)運前。

(11)輸血、手術(shù)備血前。

（12）醫(yī)院規(guī)定的其他知情同意。

闡明：原則上知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家眷不予配合,

拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留對應(yīng)證據(jù)。

七、病程記錄中需關(guān)注的環(huán)節(jié)（僅為部分內(nèi)容）

（1）修正、補充診斷的同一天病程錄中要有診斷根據(jù)。

（2）入院48小時內(nèi)有上級醫(yī)師查房記錄。

（3）平常病程記錄要包括：

①針對性的觀測采用的措施；

②檢查記錄處理措施與效果；

③重要醫(yī)囑更改理由；

④重要事項告知。

（4）急救記錄包括：

①記錄時間；

②急救時間；

③病情變化；

④急救措施；

⑤急救人員與職稱：

⑥內(nèi)容與醫(yī)囑一致。

（5）有創(chuàng)操作記錄包括：

①操作名稱;

②操作時間;

③操作環(huán)節(jié)；

④操作成果；

⑤有無不良反應(yīng)；

⑥術(shù)后注意事項；

⑦操作醫(yī)師簽名。

(6)出院前最終一次病程錄有上級醫(yī)師同意出院內(nèi)容。

八、患者安全目的

(一)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度

1.我院住院患者的唯一標(biāo)識是病歷號，使用病歷號可以獲得精確的患者信息。

2.在執(zhí)行下列操作時，住院病人需同步使用姓名、床號兩種方式，門急診病人使用姓名、就

診卡號查對患者身份。

(1)有創(chuàng)診斷和操作前；

(2)標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時；

(3)在轉(zhuǎn)接患者時。

3.在轉(zhuǎn)接患者時，除了要查對患者身份還要進(jìn)行登記。轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室完整填寫《轉(zhuǎn)科病人

交接記錄單》。

4.在實行操作、用藥、輸血等診斷活動時使用腕帶作為查對患者身份日勺辨識工具。對語種不

同樣或語言交流障礙患者使用腕帶作為辨識工具。

(二)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑

A醫(yī)生:

1.新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人抵達(dá)病房后盡快開出，急診病人、危重病

人一般規(guī)定在30分鐘內(nèi)開出。

2.下達(dá)醫(yī)囑日勺時間要精確到分，特殊狀況需要對醫(yī)囑進(jìn)行補充闡明日勺，醫(yī)生要中注明，如靜

滴每分鐘時滴數(shù)或毫升數(shù),

3.醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認(rèn)無錯誤、遺漏、反復(fù)，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。

B護(hù)士：

1.護(hù)士應(yīng)及時處理執(zhí)行醫(yī)囑，做到雙人查對，不得私自更改或取消醫(yī)囑。

2.對明顯違反診斷常規(guī)的錯誤醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑，護(hù)士有責(zé)任及時告知醫(yī)生進(jìn)行更改。對可

疑醫(yī)囑，必須查清確認(rèn)后方可執(zhí)行。

3.醫(yī)囑處理遵照先臨時后長期的原則，臨時醫(yī)囑需簽名及記錄執(zhí)行時間。

4.因某些特殊原因使某些醫(yī)囑無法執(zhí)行時（如患者拒絕執(zhí)行、臨時離開醫(yī)院等），要及時向

主管醫(yī)生匯報，并在護(hù)理記錄單中記錄，必要時要向接班護(hù)士交班。

5.護(hù)士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對病人進(jìn)行處理，沒有醫(yī)生日勺醫(yī)囑，護(hù)士不得給病人進(jìn)行處理。但在急

救病人生命的緊急狀況下，護(hù)士有權(quán)根據(jù)心肺復(fù)蘇急救程序等護(hù)理規(guī)范對病人進(jìn)行緊急處置,

并及時匯報醫(yī)生。

C口頭醫(yī)囑處理流程：

1.使用范圍：只有在急救、手術(shù)等緊急狀況下醫(yī)生可如下達(dá)口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊緊急

狀況下，當(dāng)醫(yī)生不可以立即抵達(dá)現(xiàn)場而又需要立即處理時，可以使用醫(yī)囑，其他狀況下不

準(zhǔn)使用口頭醫(yī)囑。

2.流程：醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，接受口頭醫(yī)囑護(hù)士予以記錄，并即刻復(fù)誦醫(yī)囑內(nèi)容，開立醫(yī)囑醫(yī)

生確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人核查。下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)生應(yīng)在6小時內(nèi)補開口頭醫(yī)囑，在尤其緊急

且人手緊張的狀況下，護(hù)士記錄口頭醫(yī)囑會影響到病人急救時，可先按規(guī)定下達(dá)口頭醫(yī)囑，保

留好所有藥物安骸,事后補記醫(yī)囑內(nèi)容。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全檢查

1.手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護(hù)士三方（如下簡稱

三方），分別在麻醉實行前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等

內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

2.手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識（住院患者佩戴腕帶）以便核查。

3.手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。

4.實行手術(shù)安全核查