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文檔簡介
創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023)
創(chuàng)傷是青壯年人群的首要死因,約30%~40%因大量失血導(dǎo)致死亡,失血也是嚴(yán)重創(chuàng)傷后“可預(yù)防性死亡”的主要原因。
及時、快速控制出血,糾正失血性休克對于嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治至關(guān)重要,不僅可以有效減少嚴(yán)重創(chuàng)傷后繼發(fā)性損傷導(dǎo)致的并發(fā)癥,還可以大大降低“可預(yù)防性死亡”的發(fā)生。概述推薦意見1:在災(zāi)難、戰(zhàn)爭環(huán)境下或其他無法獲取患者(非腦外傷)生命體征時采用神志異常和(或)橈動脈搏動減弱或消失兩個指標(biāo)快速建立創(chuàng)傷失血性休克的初步診斷(1C)。推薦意見2:在可獲取患者生命體征時,可首先采用休克指數(shù)(SI)≥1或脈壓<30mmHg作為建立創(chuàng)傷失血性休克診斷以及判斷其嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)(1C)。推薦意見3:在持續(xù)救治過程中,應(yīng)盡可能全面獲取致傷機制并動態(tài)監(jiān)測患者的心率、血壓、脈壓、脈搏、呼吸、尿量、意識狀態(tài)、血氣分析(血堿缺失及血乳酸水平)等可能反映循環(huán)或灌注不足的臨床指標(biāo),并結(jié)合致傷機制對創(chuàng)傷后失血程度進(jìn)行綜合分析,建立臨床診斷(1B)。推薦意見4:在院前首次接診傷員時應(yīng)首先排查可見的或可預(yù)期的致命性出血,對活動性出血,要立即采取快捷有效的止血措施,盡量減少受傷和出血控制之間的時間間隔;然后(或同時)開始常規(guī)的初次評估與救治(即CABCDE原則)(1A)。推薦意見5:局部壓迫或指壓法(區(qū)域控制出血)只能作為臨時措施,應(yīng)快速替換為止血效率更高、便于傷者轉(zhuǎn)運的止血方式(1A)。推薦意見6:對于有疑似因骨盆骨折所致的致命性出血時,使用骨盆帶或外固定支架并限制骨盆活動,以達(dá)到降低出血速度的目的(1B)。推薦意見7:對于肢體活動性出血局部壓迫無效或者特殊環(huán)境下無法及時探明出血部位時,可使用止血帶控制致命性出血(1A)。止血帶使用后須盡快將患者轉(zhuǎn)運至有條件進(jìn)行確定性止血的醫(yī)療機構(gòu),盡快實施確定性止血手術(shù),止血帶使用超過2小時可能會增加并發(fā)癥的發(fā)生,是否撤出止血帶取決于是否將威脅患者的生命(1B)。推薦意見8:無論采用何種緊急止血措施,都應(yīng)動態(tài)評估止血效果(1A)。推薦意見9:以“最大限度避免低氧血癥”作為院前開放氣道與人工通氣操作的最終目的。在有條件的情況下采用快速誘導(dǎo)麻醉插管(1A)。推薦意見10:人工通氣時應(yīng)盡可能避免長時間高氧濃度通氣;盡量采用低潮氣量的策略(約6mL/kg),只有在腦外傷、顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高、為延緩腦疝發(fā)生時采用過度通氣策略(1B)。推薦意見11:盡量將嚴(yán)重創(chuàng)傷患者轉(zhuǎn)運至就近且具備相應(yīng)救治能力的創(chuàng)傷中心。對于對創(chuàng)傷耐受性較差的患者更應(yīng)注重就近轉(zhuǎn)運的原則(1B)。推薦意見12:對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者合并有重度失血性休克、持續(xù)活動性出血,存在低體溫(體溫≤35℃)、酸中毒(pH值≤7.2)、凝血功能障礙風(fēng)險,且Ⅰ期完全的重建修復(fù)手術(shù)難以快速控制出血、耗時較長、手術(shù)范圍較廣、手術(shù)打擊較大時采用損傷控制策略、階段性手術(shù)治療;制定分階段手術(shù)決策時應(yīng)充分考慮Ⅰ期重建修復(fù)手術(shù)的可能以及替代Ⅰ期重建修復(fù)手術(shù)的方式是否真正能縮短手術(shù)時間、減少手術(shù)打擊(1B)。推薦意見13:對血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者進(jìn)行Ⅰ期重建修復(fù)手術(shù),除非存在嚴(yán)重污染以及可預(yù)期的因感染導(dǎo)致的重建修復(fù)失敗的可能(1C)。推薦意見14:術(shù)中可在已實施確定性止血的前提下,在有潛在滲血風(fēng)險的創(chuàng)面上局部使用凝血酶類藥物,以降低術(shù)后滲血風(fēng)險(2C)。推薦意見15:將血管內(nèi)介入治療作為創(chuàng)傷止血綜合策略之一,適用于難以快速手術(shù)止血的動脈性出血,達(dá)到徹底控制出血、降低手術(shù)難度、減少術(shù)中出血的目的。在選擇血管內(nèi)介入治療時,應(yīng)充分考慮血管栓塞的并發(fā)癥,并做好相應(yīng)應(yīng)對計劃(1B)。推薦意見16:在有條件的醫(yī)院,對于不可壓迫的致命性軀干出血可采用復(fù)蘇性主動脈血管內(nèi)球囊阻斷術(shù)等方式進(jìn)行臨時性控制出血,為急診確定性止血手術(shù)爭取必要的時間(1B)。推薦意見17:對于嚴(yán)重骨盆骨折應(yīng)采取綜合治療措施。在有條件的地區(qū),應(yīng)加強急診雜交手術(shù)室的建設(shè),減少對患者不必要的搬動,縮短整體治療時間(1B)。推薦意見18:初步評估一旦完成,并且已對患者實施緊急處理,可以進(jìn)行二次評估。若參與搶救的救治人員充足,可以在緊急處置的同時進(jìn)行傷員的二次評估。二次評估包括:向患者、患者家屬或院前救治者詢問了解患者的病史及受傷機制、系統(tǒng)詳細(xì)的查體、必要的實驗室與影像學(xué)檢查。在進(jìn)一步評估中,仍舊需要關(guān)注患者大出血問題(1A)。推薦意見19:對于創(chuàng)傷失血性休克患者應(yīng)適當(dāng)降低麻醉風(fēng)險對手術(shù)決策的影響,最大限度盡早開展確定性止血治療(1A)。推薦意見20:傷員到達(dá)診室后,評估的同時,抽血化驗血常規(guī)、血氣分析、凝血功能指標(biāo)、血HCG、生化指標(biāo)、血型鑒定、病毒四項,且動態(tài)復(fù)查血常規(guī)、血氣分析、凝血功能指標(biāo)、生化指標(biāo)等以掌握患者病情變化及危重程度分級(1B)。推薦意見21:進(jìn)一步評估中建議采用創(chuàng)傷重點超聲評估(FAST)作為首選影像學(xué)檢查手段,對高能量暴力損傷、嚴(yán)重鈍性損傷或多發(fā)傷、致傷機制不明的昏迷患者應(yīng)進(jìn)行全身CT掃描(1B)。推薦意見22:在院前救治中,對創(chuàng)傷失血性休克患者采取延遲性復(fù)蘇或更為嚴(yán)格的限制性液體復(fù)蘇策略(以維持收縮壓80mmHg或可觸及橈動脈搏動為目標(biāo))(1B)。推薦意見23:對出血未能得到有效控制的創(chuàng)傷失血性休克患者推薦使用允許性低血壓的液體復(fù)蘇策略:無顱腦外傷患者維持收縮壓(SBP)80~90mmHg;嚴(yán)重顱腦損傷(GCS≤8)患者維持SBP>110mmHg,或平均動脈壓(MAP)≥80mmHg;復(fù)蘇應(yīng)以縮短確定性止血手術(shù)的等待時間為根本目的(1C)。推薦意見24:良好靜脈通路是液體復(fù)蘇的前提,推薦院前首選外周靜脈通路,院內(nèi)應(yīng)盡早建立中心靜脈通路。在靜脈通道建立困難或緊急條件下,可采用骨髓腔穿刺輸液(1C)。推薦意見25:急診科或創(chuàng)傷中心應(yīng)以相對簡單指標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn),建議根據(jù)自身用血條件擬定創(chuàng)傷失血大量輸血啟動預(yù)案(1B)。推薦意見26:建議對創(chuàng)傷失血性休克患者首先使用等滲晶體溶液進(jìn)行液體治療;建議使用平衡的電解質(zhì)溶液或0.9%氯化鈉溶液(初始劑量0.5~1.0L)(1A);建議限制使用膠體;對于顱腦創(chuàng)傷患者建議避免使用低滲復(fù)蘇液;建議在有條件的情況下,對存在大量輸血可能性的患者盡早使用2U血漿,并盡快銜接大量輸血治療(詳見推薦意見26、27)(1B)。推薦意見27:大量輸血方案實施初始階段,推薦血漿、血小板和紅細(xì)胞比例控制在1∶1∶1(相當(dāng)于來自于同一采血單位量的成分血,例如200mL全血可分離出約100mL血漿、1U血小板、1U紅細(xì)胞)與1∶1∶2之間(1A);一旦接受血制品輸注應(yīng)注意鈣離子的補充,維持鈣離子濃度≥1.00mmol/L(1A);并且應(yīng)盡早過渡到依據(jù)血栓彈力圖(TEG)、血常規(guī)、血凝、生化等檢驗結(jié)果制定的目標(biāo)導(dǎo)向性輸血方案(1B)。推薦意見28:不推薦常規(guī)使用升壓藥物或正性肌力藥物(1B)。對于危及生命的失血性休克(MAP低于50mmHg或SBP低于70mmHg)使用血管加壓藥,首選去甲腎上腺素(1C)。推薦意見29:應(yīng)將核心溫度作為體溫管理的量化標(biāo)準(zhǔn);建議早期應(yīng)用保溫、復(fù)溫措施,除非有低溫腦保護(hù)的要求,應(yīng)將復(fù)溫目標(biāo)設(shè)置為正常體溫(36~37℃)(1C)。推薦意見30:建議在對創(chuàng)傷患者行鎮(zhèn)痛治療前應(yīng)常規(guī)開展疼痛評估,采用快速簡便的疼痛評估方法[如視覺模擬評分(VAS)法或面部表情法];建議對創(chuàng)傷患者采用階梯化的鎮(zhèn)痛策略;鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)選擇對血流動力學(xué)與呼吸興奮性影響較小的藥物,使用后應(yīng)密切監(jiān)測血流動力學(xué)與自主呼吸興奮性,并做好糾正血流動力學(xué)不穩(wěn)定及人工通氣的準(zhǔn)備(2C)。推薦意見31:建議強化對TIC的重視,TIC的不同表型(低凝狀態(tài)或高凝狀態(tài))都可能導(dǎo)致不良預(yù)后的發(fā)生(1A);TIC的預(yù)防關(guān)鍵在于創(chuàng)傷早期有效控制出血。推薦意見32:建議動態(tài)監(jiān)測創(chuàng)傷失血性休克患者的血常規(guī)、凝血功能(血漿凝血功能、VHAs),以指導(dǎo)復(fù)蘇(同推薦意見27),同時動態(tài)評估TIC的發(fā)生及表型變化(1C)。推薦意見33:建議成人創(chuàng)傷患者早期使用氨甲環(huán)酸(傷后3h內(nèi)使用負(fù)荷劑量為1g、給藥時間至少10min,然后繼續(xù)靜脈滴注給藥1g并維持8h以上);不建議在創(chuàng)傷3h后或有明確纖溶抑制的患者使用氨甲環(huán)酸(1A)。推薦意見34:建議在接診患者時主動詢問抗凝、抗血小板藥物服用史以及基礎(chǔ)凝血功能障礙等病史,根據(jù)凝血功能狀態(tài)與治療決策,選擇必要的拮抗或補充治療(1C)。推薦意見35:建議強化創(chuàng)傷失血性休克患者血栓性并發(fā)癥的Ⅲ級預(yù)防(1C)。
積極預(yù)防、早期識別、合理治療創(chuàng)傷失血性休克是提高嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治成功率的關(guān)鍵。任何情況下,首次接診傷者的醫(yī)生都應(yīng)遵循CABCDE原則對患者進(jìn)行快速的初次評估;在院前救治階段,急診醫(yī)生應(yīng)在第一時間發(fā)現(xiàn)并有效
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