第十一章 心包疾病課件

第十一章心包疾病第十一章

心包疾病2學時第十一章心包疾病考綱要求主要病因；臨床表現(xiàn)；典型心電圖和超聲心動圖；診斷與鑒別診斷第十一章心包疾病

1.掌握心包炎的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則

2.掌握心臟壓塞的診斷及急診處理方法

3.熟悉心包炎的病因和常見類型

4.了解縮窄性心包炎的診斷與鑒別診斷講授目的和要求第十一章心包疾病案例

病例：男,25歲,發(fā)熱1周伴胸痛，用硝酸甘油無效,體檢：心音低沉,有舒張期附加音,血壓100/70mmHg，肘部靜脈壓170mmH2O。心電圖：ST段抬高,弓背向下,未見病理性Q波,思考：診斷最可能為？第十一章心包疾病概述原發(fā)性感染性心包炎，腫瘤，代謝性疾病，自身免疫性疾病，尿毒癥等非感染性心包炎。急性心包炎（伴有或不伴心包積液），慢性心包積液，粘連性心包炎，亞急性滲出性縮窄性心包炎，慢性縮窄性心包炎等。以急性心包炎和慢性縮窄性心包炎為最常見，據(jù)統(tǒng)計，心包疾病占心臟疾病住院患者的1.5%-5.9%。第十一章心包疾病急性心包炎急性心包炎（acutepericarditis）為心包臟層和壁層的急性炎癥，可由細菌，病毒，自身免疫，物理，化學等因素引起。心包炎可以是某種疾病表現(xiàn)的一部分或為其并發(fā)癥。單獨或合并其他疾病出現(xiàn)。病因常見病因過去風濕熱，結核以及細菌感染，現(xiàn)在病毒感染，腫瘤，尿毒癥以及心肌梗死性心包炎增多。第十一章心包疾病病因1急性非特異性2感染：病毒，細菌，真菌，寄生蟲，立克次體3自身免疫：風濕熱及結締組織病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，結節(jié)性多動脈炎，類風濕關節(jié)炎，白塞病，艾滋病，梗死后綜合征，心包切開后綜合征以及藥物青霉素，普魯卡因胺4腫瘤：原發(fā)性，繼發(fā)性5代謝性疾?。耗蚨景Y，痛風6物理因素外傷，放射性7鄰近器官疾?。杭毙孕募」Ｋ溃啬ぱ?，主動脈夾層，肺梗死第十一章心包疾病病理纖維蛋白性或滲出性兩種。急性期心包臟層和壁層上纖維蛋白，白細胞以及少許內(nèi)皮細胞滲出，無明顯液體積聚，為纖維蛋白性心包炎；隨后液體增加，轉為滲出性心包炎，為漿液纖維蛋白性，液量可達100ml至2-3L，顏色為黃而清亮，化膿性或血性。積液一般在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)吸收，或形成粘連，增厚及縮窄等?；蛐陌鼔喝；蛐纬尚募⌒陌??；蚶奂翱v隔，橫膈和胸膜等第十一章心包疾病病理生理正常時心包腔壓力接近零或低于大氣壓，吸氣時負壓，呼氣時正壓。急性纖維蛋白性心包炎或少量滲液不引起心包腔壓力升高。大量積液時心包腔內(nèi)壓力急驟升高，引起心臟受壓，導致心室舒張期充盈受阻，使外周靜脈壓升高，最終使心排血量降低，血壓下降，表現(xiàn)為急性心臟壓塞的臨床表現(xiàn)。第十一章心包疾病臨床表現(xiàn)一纖維蛋白性心包炎癥狀心前區(qū)疼痛，性質尖銳，與呼吸運動有關，轉換體位后加重。位于心區(qū)，可放射到頸部，或上腹部。結核和腫瘤引起者，疼痛可不明顯。需與心絞痛鑒別。第十一章心包疾病臨床表現(xiàn)體征心包摩擦音是纖維蛋白性心包炎的典型體征，呈抓刮樣粗糙音，與心音的發(fā)生無關，蓋過心音，較心音更接近耳邊；可聽到與心房收縮，心室收縮和心室舒張一致的三個成分，但多數(shù)呈雙相性摩擦音；在心前區(qū)，胸骨左緣3-4肋間最明顯；座位身體前傾，深吸氣或聽診器胸件加壓更明顯；持續(xù)時間數(shù)小時，數(shù)天，或數(shù)周。第十一章心包疾病臨床表現(xiàn)二滲出性心包炎癥狀呼吸困難是最突出癥狀，與支氣管，肺受壓及肺淤血有關。端坐，身體前傾，呼吸淺速，發(fā)紺等，干咳，聲音嘶啞及吞咽困難。上腹悶脹等。第十一章心包疾病臨床表現(xiàn)體征心臟濁音界向兩側擴大；心尖搏動減弱；心音低而遙遠；大量積液時左肩胛骨下叩診濁音以及左肺受壓出現(xiàn)支氣管呼吸音，即心包積液征（Ewart征）；少數(shù)胸骨左緣可聞及心包叩擊音。脈壓差變小。脈搏可正常，減弱或出現(xiàn)奇脈。大量積液時頸靜脈怒張，肝腫大，腹水或下肢水腫第十一章心包疾病臨床表現(xiàn)三心臟壓塞急性心臟壓塞時可出現(xiàn)明顯心動過速，血壓下降，脈壓差變小和靜脈壓明顯上升；心排血量顯著下降可產(chǎn)生急性循環(huán)衰竭，休克等。亞急性或慢性心臟壓塞時表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈淤血，頸靜脈怒張，靜脈壓升高，奇脈等。第十一章心包疾病臨床表現(xiàn)奇脈是指大量心包積液患者在觸診時橈動脈搏動呈吸氣性顯著減弱或消失，呼氣時復原的現(xiàn)象。也可通過血壓測量來診斷，即吸氣時動脈收縮壓較吸氣前下降10mmhg或更多，而正常人吸氣時收縮壓僅稍有下降第十一章心包疾病實驗室檢查一化驗檢查白細胞增高，血沉增快二X線檢查滲出性心包炎時可見心臟陰影向兩側擴大，心臟搏動減弱或消失；肺部無充血而心影顯著增大可與心力衰竭鑒別；心包積液量成人超過250mL，兒童超過150mLX線可識別。三心電圖1ST段抬高，呈弓背向下型，aVR導聯(lián)ST段壓低；2一天至數(shù)日ST段回到基線，出現(xiàn)T波低平或倒置，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月后T波恢復正常；第十一章心包疾病實驗室檢查3心包積液時有QRS低電壓，和電交替；4無病理性Q波，無QT間期延長；5常有竇性心動過速。四超聲心動圖診斷心包積液簡單可靠，見到液性暗區(qū)可確定診斷。心臟壓塞的特征是：右心房及右心室舒張期塌陷；吸氣時右心室內(nèi)經(jīng)增大，左心室內(nèi)經(jīng)減少，室間隔左移等。五心包穿刺證實積液的存在并對液體作生物學，生化，細胞分類檢查，腫瘤細胞檢查等；解除心臟壓塞癥狀，注入抗菌藥或化療藥。主要指征是心臟壓塞和未能明確病因的滲出性心包炎。第十一章心包疾病

心包積液第十一章心包疾病實驗室檢查心包鏡及心包活檢明確病因常見病因分類，診斷和鑒別診斷急性非特異性，結核性心包炎，化膿性心包炎，腫瘤性心包炎，心臟損傷后綜合征等治療和預后治療與預后取決于病因，早期診斷及治療。出現(xiàn)心臟壓塞綜合癥時，應行心包穿刺減壓以緩解癥狀。急性非特異性心包炎和心臟損傷后綜合征患者，初次發(fā)作后可有心包炎癥反復發(fā)作，稱復發(fā)性心第十一章心包疾病復發(fā)性心包炎發(fā)生率約20%-30%。臨床表現(xiàn)與急性心包炎相似，初次發(fā)病后數(shù)月或數(shù)年反復發(fā)病并伴嚴重的胸痛。治療可用大劑量非甾體類抗炎藥物，或糖皮質激素。頑固性復發(fā)性心包炎伴嚴重胸痛患者可外科心包切除術。秋水仙堿對預防復發(fā)性心包炎似乎有效。第十一章心包疾病縮窄性心包炎縮窄性心包炎是指心臟被致密厚實的纖維化或鈣化心包所包圍，使心室舒張期充盈受限而產(chǎn)生一系列循環(huán)障礙的病征。病因常繼發(fā)于急性心包炎，以結核最常見，其次是化膿性或創(chuàng)傷性心包炎，少數(shù)腫瘤，急性非特異性心包炎及放射性心包炎等。部分原因不明。病理急性滲液吸收后纖維組織增生，心包增厚粘連，壁層與臟層融合鈣化，使心臟和大血管根部受限。局部或全面增厚。長期縮窄，心肌可萎縮第十一章心包疾病病理及病理生理組織學顯示為透明樣變性組織，非特異性；發(fā)現(xiàn)結核性肉芽組織提示結核性病因。病理生理心室舒張充盈受限，心排血量下降，心率加快；腔靜脈回流受阻，靜脈壓升高，頸靜脈怒張，肝大，腹水，下肢水腫等。吸氣時周圍靜脈回流增加，心室失去適應性擴張能力，導致靜脈壓增高，吸氣時頸靜脈擴張更明顯，稱Kussmaul征第十一章心包疾病臨床表現(xiàn)心包縮窄多在急性心包炎后1年內(nèi)形成，少數(shù)數(shù)年，常見癥狀呼吸困難，疲乏，食欲不振，上腹脹滿或疼痛。常為勞力性呼吸困難。第十一章心包疾病臨床表現(xiàn)體征頸靜脈怒張，肝大，腹水，下肢水腫，心率增快，以及Kussmaul征。腹水較皮下水腫出現(xiàn)早且明顯與心衰相反，可能與心包局部縮窄累及肝靜脈回流以及靜脈壓長期持續(xù)升高有關。心尖搏動不明顯，可聞及心包叩擊音；竇性心律或房顫，收縮降低及脈壓變小第十一章心包疾病實驗室檢查X線檢查心影偏小，正?；蛟龃?；上腔靜脈常擴張，可見鈣化；心電圖QRS低電壓，T波低平或倒置；超聲心動圖可見心包增厚，室壁活動減弱，間隔矛盾運動等。右心導管檢查特征性表現(xiàn)是肺毛細血管壓力，肺動脈壓力，右心室舒張末期壓力，右心房壓力均升高且在同一高水平；右心房壓力曲線呈M或W波形，右心室收縮壓輕度增高，呈舒張早期下陷及高原形曲線。第十一章心包疾病診斷典型臨床表現(xiàn)和實驗室檢查診斷。與肝硬化，充血性心力衰竭及結核性腹膜炎鑒別。與限制性心肌病鑒別需要心內(nèi)膜心肌活檢。第十一章心包疾病治療