胎兒鏡與宮腔鏡課件

7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡胎兒鏡與宮腔鏡7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡胎兒鏡

胎兒鏡是用直徑很細的光學纖維內(nèi)鏡經(jīng)母體腹壁穿刺，經(jīng)子宮壁進入羊膜腔，觀察胎兒、抽取臍血、取胎兒組織活檢及對胎兒進行宮內(nèi)治療的方法。于20世紀50年代用于臨床，70年代趨于成熟

7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡定義胎兒鏡(fetoscopy)是產(chǎn)前診斷的里程碑，胎兒鏡檢查是超聲波定位后用直徑很細的光學纖維內(nèi)鏡經(jīng)母體腹壁穿刺，經(jīng)子宮壁進入羊膜腔，觀察胎兒性別外貌、抽取臍血、取胎兒組織活檢及對胎兒進行宮腔內(nèi)治療的方法,是產(chǎn)前診斷最直接有效的技術

7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡適應證：觀察胎兒抽取臍血診斷有無宮內(nèi)感染胎兒組織活檢B超輔助下宮內(nèi)治療選擇性墜胎

7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡胎兒鏡檢查時間一般根據(jù)羊水的量，胎兒的大小，臍帶的粗細和檢查的目的妊娠１５～１７周時，羊水達足夠量，胎兒也較小，適宜觀察外形妊娠１８～２２周時，羊水繼續(xù)增多，臍帶增粗，適宜作胎血取樣妊娠２２周后，羊水透明度下降，不便于觀察

7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡注意事項：胎兒鏡檢查操作要輕柔、仔細，防止感染、出血、損傷和流產(chǎn)等并發(fā)癥。據(jù)文獻報道，早產(chǎn)率大約在8-10%，胎兒宮內(nèi)死亡率不到5%，羊水漏出率大約在10%，羊膜炎約為1.5%7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡宮腔鏡宮腔鏡是一項先進的婦科診療技術已廣泛用于子宮腔內(nèi)疾病的診斷和治療B超介入及宮、腹腔鏡聯(lián)合手術更為婦科疾病的診治展示了廣闊的前景7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡宮腔鏡歷史與現(xiàn)狀概述1869年Pantaleoni首次應用改良的膀胱鏡為一位60歲絕經(jīng)后出血的婦女進行宮腔鏡檢查1893年Morris使用金屬鞘管通過反光鏡觀察子宮內(nèi)膜及輸卵管開口，并在直視下放入輔助器械，通過內(nèi)鏡去出病理標本7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡宮腔鏡歷史與現(xiàn)狀概述

1925年Rubin嘗試CO2膨宮1928年Gauss首先嘗試液體介質膨宮70年代，隨著纖維光學、冷光技術和有效膨宮技術的發(fā)展與采用，宮腔鏡檢查開始在臨床普及和應用

7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡宮腔鏡分類纖維宮腔鏡硬性宮腔鏡均在鞘管上設有操作孔，插入微型器械如：微型抓鉗、微型剪刀、輸卵管導管等進行宮腔內(nèi)操作和輸卵管插管治療7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡宮腔鏡宮腔鏡：能擴張宮腔、將光源引入宮腔以窺視宮腔內(nèi)形態(tài)學變化，對宮腔內(nèi)疾患作出診斷及治療三要素：擴宮裝置及介質、成像系統(tǒng)、光源可置入輔助器械對宮腔內(nèi)疾患進行治療。7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡宮腔鏡設備

（一）動力系統(tǒng)（二）照明系統(tǒng)（三）膨宮及灌流系統(tǒng)（四）電視成像系統(tǒng)7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡動力系統(tǒng)

又稱能源系統(tǒng)，宮腔鏡最常用的能源有高頻電和激光兩種1、高頻電流發(fā)生器

：提供切割組織和（或）電凝血管的電流，作用電極

2、激光：用于宮腔內(nèi)治療的激光為釹釔石榴石（neodymium：yttriumaluminiumgarnet，Nd—YAG）激光7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡高頻電流發(fā)生器7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡作用電極（1）單極電極：分為環(huán)形電極、針狀電極、滾棒/滾桶電極以及氣化電極。（2）雙極電極：雙極頭形狀分為球形、紋花形、彈簧形?？蓺饣M織、切割內(nèi)膜使其凝血。7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡激光用于宮腔內(nèi)治療的激光釹釔石榴石（Nd—YAG）激光由于接觸組織時可產(chǎn)生凝固效應，使其下方及周圍組織蛋白質變性、失活，這種效應非常適用于破壞子宮內(nèi)膜，因而特別適合實施子宮內(nèi)膜去除術7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡照明系統(tǒng)由于宮腔內(nèi)手術使用的光學視管外徑較小，需要極強的光照才能使視野清晰。因此，光源系統(tǒng)是必不可少，氙燈是理想的光源

7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡照明系統(tǒng)1．光源2．導光束

7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡冷光源及導光纖維束7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡導光束

由光導纖維組成，導光性能極好，光源強度不受限制，照明可達到極為清晰的程度。但光導纖維較精密，極脆弱，容易折斷，故使用時操作應輕柔小心，絕對不能折疊7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡導光束7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡膨宮及灌流系統(tǒng)

適當?shù)呐蛎泴m腔是宮腔鏡檢查和手術的關鍵，一般分為兩種：1．氣體膨宮：主要用CO2，使用負壓將宮頸吸杯固定子宮頸體使達到密閉不漏氣，然后經(jīng)宮腔鏡鞘套和鏡管間隙注入CO2，膨脹宮腔2．液體膨宮：具體見宮腔鏡手術的灌流液及灌流方法內(nèi)容7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡擴宮介質根據(jù)介質物理狀態(tài)：氣體液體根據(jù)導電性能：電解質溶液非電解質溶液根據(jù)滲透壓：等滲溶液低滲溶液根據(jù)分子量：小分子量大分子量7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡擴宮介質

氣體二氧化碳氣體：安全，折射指數(shù)為1.00，視域接近自然，視野較大且清楚易于辨認宮腔內(nèi)形態(tài)學改變，不損傷儀器，會經(jīng)宮腔吸收入血管，雖可迅速溶解，但若灌注壓力過高、流速過大則有可能發(fā)生心律不齊、心衰、酸中毒甚至嚴重危及生命的并發(fā)癥，必須具備自動電子灌注裝置來調節(jié)其壓力、流速7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡擴宮介質液體：生理鹽水、葡萄糖、甘露醇、山梨醇、甘氨酸等0.9%NS：等滲，安全5%葡萄糖液：低張性溶液，安全。但是，若操作時間過長、或因宮腔病理改變、壓力過高等情況導致大量吸收，則可引起水中毒甚至急性心力衰竭等危及生命的并發(fā)癥7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡液體膨宮器800-1000ml液體流失量測量有多少膨宮液進入病人體內(nèi)7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡氣體膨宮器流量：400ml/min壓力：≯200mmHg7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡電視成像系統(tǒng)

包括16mm或35mm的照相機、CCD（電荷耦合器）攝像機、錄像機及監(jiān)視器等部件。手術宮腔鏡通過錄像監(jiān)視器實施，高清晰度的攝像機可將宮腔內(nèi)的圖象原樣反映在監(jiān)視器上，助手及手術室其他工作人員都可通過監(jiān)視器了解手術經(jīng)過以便配合手術，而且也非常便于全體醫(yī)生探討和總結手術技巧7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡宮腔鏡手術的灌流液

（一）灌流液的基本要求1．宮腔鏡電切術需要非電解質溶液2．等滲溶液：等滲溶液不至發(fā)生溶血3．具有利尿作用：因用量較大，進入體內(nèi)應能迅速排出體外，以免加重循環(huán)負擔4．無色清澈透明，能見度好5．對血漿、細胞內(nèi)液和細胞外液影響小6．術時器械易于清洗7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡宮腔鏡手術的灌流液灌流液的種類

（1）低粘度液體，如5%葡萄糖、5%甘露醇、3%山梨醇、1.5%甘氨酸（2）高粘度液體：右旋糖酐-707.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡宮腔鏡器械

（一）宮腔鏡

（二）宮腔鏡手術器械7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡宮腔鏡

1．宮腔鏡鏡體由光導玻璃纖維、物鏡組、柱狀透鏡組系統(tǒng)以及反像系統(tǒng)和目鏡組成2．宮腔鏡管鞘器件

7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡鏡體：光學視管7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡鏡鞘：直徑3~7mm不等的，可導入鏡體，并含有擴張介質導入通道及手術器械導入通道7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡診斷鏡鞘-無器械通道操作鏡鞘-有器械通道7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡宮腔鏡手術器械

宮腔鏡手術器械必須配合宮腔手術鏡管鞘器械，手柄采用雙指圈形式。另外配有輸卵管導管、間質部插管和導引鋼絲等配件手術器械的頭端類型：（1）雙關節(jié)剪刀和直角式剪刀，有鉤形及弧形的（2）異物鉗，有帶齒或鋸齒形的（3）取環(huán)鉗，頭端形狀與節(jié)育環(huán)相吻合（4）活檢鉗，有圓型、長圓形、帶針或帶窗的7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡↙異物鉗↘活檢鉗↓剪刀↓齒狀鉗操作器←外鞘7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡輔助器械導管、鉗、剪、電極、切割環(huán)等7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡宮腔鏡手術適應癥7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡宮腔鏡的最佳適應癥子宮內(nèi)膜息肉①功血②粘膜下子宮肌瘤③子宮畸形④宮腔粘連⑤宮內(nèi)節(jié)育器⑥7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡正常宮腔7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡正常宮腔子宮內(nèi)膜息肉7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡功血子宮內(nèi)膜單純型增生過長子宮內(nèi)膜復雜型增生過長7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡子宮內(nèi)膜增生過長宮腔深度正?；蚵陨?，形態(tài)如常，內(nèi)膜肥厚明顯，呈波浪狀、腦回狀、丘嶺狀甚至息肉狀表面光滑、光澤強，多水腫、蒼白，肥厚的內(nèi)膜多是彌漫性全宮腔分布，偶見呈局部病變內(nèi)膜肥厚程度較輕者，宮角及輸卵管隱窩仍可見，但內(nèi)膜肥厚較劇者則難予看到宮角及輸卵管隱窩7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡粘膜下子宮肌瘤7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡子宮縱隔7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡宮腔粘連7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡節(jié)育器正常節(jié)育器節(jié)育器嵌頓7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡一般適應癥不孕癥早期粘膜下肌瘤異位妊娠輸卵管絕育及與其它微創(chuàng)治療聯(lián)合應用7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡相對適應癥難度較大的子宮肌瘤宮腔鏡手術（直徑大于5cm或多發(fā)粘膜下子宮肌瘤）子宮肌層宮內(nèi)節(jié)育器片段殘留子宮內(nèi)膜非典型增生早期局限性子宮內(nèi)膜癌7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡宮腔鏡手術經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜切除術（transcervicalrecectionofendometrium；TCREtranscervicalhysteroscopicendometrialablation，EA）宮腔鏡子宮肌瘤切除術（TCRM）宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉摘除術（TCRP）宮腔鏡子宮縱隔切除（TCRS）宮腔鏡宮腔粘連切除術（TCRA）宮腔鏡宮腔內(nèi)異物取出術（TCRF）宮腔鏡宮頸電切術（TCRC）7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡宮腔鏡并發(fā)癥7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡宮腔鏡手術并發(fā)癥出血感染空氣栓塞子宮壞死宮腔粘連宮腔積血腹痛子宮內(nèi)膜去除—輸卵管絕育術后綜合征子宮腺肌癥妊娠治療失敗和癥狀復發(fā)子宮內(nèi)膜癌播散7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡并發(fā)癥子宮出血常見并發(fā)癥發(fā)生率0.2%-1%7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡并發(fā)癥子宮穿孔嚴重并發(fā)癥發(fā)生率0.21%-3.98%穿孔可致膀胱宮頸等損傷穿孔發(fā)生率：宮腔粘連>內(nèi)膜切除>子宮縱隔切除>內(nèi)膜息肉切除7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡并發(fā)癥水中毒（灌流液過量綜合征）(TURPsyndrome)發(fā)生率0.4%-2%其發(fā)生除與灌流量有關外，還與手術時間長短及宮腔創(chuàng)面大小有關，可出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥

7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡并發(fā)癥空氣栓塞罕見，但死亡率達70%以上7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡宮腔鏡檢查的操作方法

1、受術者術前排空膀胱，內(nèi)診。需行B超檢查可保持膀胱適度充盈

2、取截石位，常規(guī)消毒外陰陰道

3、置鏡前務必排空注水管和鞘管與光學視管間的空氣

4、液體膨宮壓力為13~15?，流速200-300ml/min

5、盡量應用無創(chuàng)技術操作

7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡6、用硬鏡或軟鏡全面的觀察頸管，接著繼續(xù)將鏡體插入宮腔轉動鏡體（硬鏡）或撥動操縱桿（軟鏡），調整尖端的方向，順序宮腔的前壁—左子宮角—左輸卵管口—后壁—右子宮角—右輸卵管口—子宮低，檢查完畢，在退出鏡子前再詳細觀查宮頸管7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡宮腔鏡檢查的術后處理檢查時，病人可訴下腹隱痛如用co2膨宮，能產(chǎn)生輕微肩痛，大多于1小時后緩解。術后數(shù)日可有微熱術后1周內(nèi)少量出血，故術后禁止性生活兩周必要時用抗菌素預防感染，并針對原發(fā)病進行處理7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡陰道鏡colposcopy利用陰道鏡將宮頸陰道部粘膜放大10~40倍，以觀察肉眼看不到的宮頸表層較微小的病變?？捎糜诎l(fā)現(xiàn)子宮頸部與癌有關的異型上皮、異型血管及早期癌變的所在。以準確地選擇可疑部位作活組織檢查，對子宮頸癌及癌前病變和早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，具有一定價值7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡適應癥臨床上宮頸病變有癌前期或癌可疑者防癌圖片中發(fā)現(xiàn)有異常細胞者隨訪治療后的宮頸病變，以了解治療效果，有無復發(fā)或新的病變出現(xiàn)7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡操作步驟一、檢查前24小時內(nèi)，避免陰道內(nèi)操作、沖洗、檢查、性交等。二、患者取膀胱截石位，臀部略抬高，陰道位置應與檢查者坐位時兩眼視線水平相同。三、以陰道窺器擴開陰道充分暴露宮頸，切勿損傷宮頸，否則影響鏡檢。四、調好光源，使宮頸位于光源的中心，同時將陰道鏡視線軸心垂直于子宮頸暴露面。五、調節(jié)接物鏡至宮頸的距離，一般為28~30㎝。六、校對焦距至微血管清晰為止。在操作過程中，還需反復調整焦距，務使觀察點圖象清晰。七、擦凈宮頸分泌物。八、檢查順序：安順時針或逆時針順序進行，最后用子宮頸擴張鉗暴露子宮頸管進行檢查