外科營(yíng)養(yǎng)課件

728-外科營(yíng)養(yǎng)外科營(yíng)養(yǎng)728-外科營(yíng)養(yǎng)外科病人的代謝變化

一、饑餓時(shí)的代謝變化維持與生命有密切關(guān)聯(lián)的代謝1、

尿氮的排出逐漸下降2、

血糖很快輕度下降3、

血漿脂肪酸、丙酮酸逐漸增多4、

尿氨排出逐漸增加5、

尿鈉、尿鉀的排出增加調(diào)節(jié)：神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)1、

脂肪動(dòng)員，經(jīng)肝代謝產(chǎn)生大量酮體2、

肌蛋白分解減少728-外科營(yíng)養(yǎng)二、手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體代謝的影響

促分解代謝激素增多：兒茶酚氨、糖皮質(zhì)激素、促生長(zhǎng)激素、胰高血糖素糖原分解和異生增加，出現(xiàn)高血糖胰島素抵抗，葡萄糖利用障礙（兒茶酚氨直接抑制胰島β細(xì)胞）蛋白分解加劇，釋放氨基酸機(jī)體大量消耗支鏈氨基酸（BCAA）,血中BCAA減少，苯丙氨酸與丙氨酸增加，尿中尿素氮排出增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。728-外科營(yíng)養(yǎng)第二節(jié)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定與監(jiān)測(cè)

一、臨床指標(biāo)1、

身高與體重2、

機(jī)體脂肪儲(chǔ)存測(cè)肱三頭肌皮膚皺褶厚度3、

機(jī)體肌肉儲(chǔ)存測(cè)上臂肌肉的周經(jīng)728-外科營(yíng)養(yǎng)二、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)1、

內(nèi)臟蛋白質(zhì)清蛋白：半衰期21天，不能迅速顯示總體蛋白質(zhì)消耗情況轉(zhuǎn)鐵蛋白：半衰期8天，敏感，但影響因素多。纖維連接蛋白2、

免疫周?chē)偭馨图?xì)胞計(jì)數(shù)728-外科營(yíng)養(yǎng)3、

氮平衡測(cè)定氮排出量＝尿中尿素氮＋4g→（皮膚0.5g，糞便1-1.5g，尿中未測(cè)定蛋白產(chǎn)物2g）6.25g蛋白結(jié)合1g氮4、

尿3-甲基組氨酸是肌源纖維的分解產(chǎn)物，不再參與蛋白質(zhì)的合成而經(jīng)尿排出，可作為營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)和應(yīng)激程度的指標(biāo)728-外科營(yíng)養(yǎng)第三節(jié)、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量日需要量：25-30Kcal/kg

蛋白質(zhì)：1.0-1.5g/kg

熱氮比：125-10Kcal：1g

應(yīng)激狀態(tài)下，供給過(guò)多熱量，特別是使用高滲糖作為熱源，會(huì)產(chǎn)生有害的結(jié)果，應(yīng)增加氮量，減少熱量，降低熱氮比728-外科營(yíng)養(yǎng)原則是：1、

支持底物：碳水化合物，脂肪，氨基酸2、

減少葡萄糖負(fù)荷1、

40％非蛋白熱量由脂肪乳供給2、

每日蛋白2-3g/kg3、

非蛋白熱量與氮比<100kcal：1g728-外科營(yíng)養(yǎng)第四節(jié)、營(yíng)養(yǎng)支持底方法分腸外、腸內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足，可用腸外營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)腸外營(yíng)養(yǎng)可短期內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況728-外科營(yíng)養(yǎng)一、腸外營(yíng)養(yǎng)1、

氮源：復(fù)方氨基酸：營(yíng)養(yǎng)價(jià)值在于供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)底氮源，不是作為供給機(jī)體能量之用。以營(yíng)養(yǎng)為目的的AA，應(yīng)含血液中多種氨基酸，相互比例適當(dāng)，稱(chēng)平衡型AA，含BCAA達(dá)23％。728-外科營(yíng)養(yǎng)手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下應(yīng)選擇含BCAA較高的AA。1）

補(bǔ)充外源性BCAA，減少肌肉的分解2）

促進(jìn)肝與器官蛋白質(zhì)的合成BCAA能在肝外組織中代謝，供給能量，不增加肝負(fù)擔(dān)，肝功能不全的患者，應(yīng)增加BCAA的比例。728-外科營(yíng)養(yǎng)2、氮源的選擇1）

葡萄糖100-150g/day，其代謝依賴(lài)于胰島素嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，體內(nèi)存在胰島素抵抗，即使供給外源性胰島素，糖的利用度仍差，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，并供給適當(dāng)比例的胰島素。對(duì)高代謝，器官衰竭者，葡萄糖的輸注速度<4mg/kg.min728-外科營(yíng)養(yǎng)

2）

脂肪：脂肪乳劑1g脂肪提供9kcal提供必需AA和甘油三脂脂溶性維生素的載體無(wú)利尿作用提供總能量的30-50％為合適，2g/kg.day728-外科營(yíng)養(yǎng)二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）1、

優(yōu)點(diǎn)：符合生理過(guò)程易吸收利用改善、維持腸粘膜細(xì)胞完整維護(hù)腸粘膜屏障減少腸道細(xì)菌移位及腸源性感染易管理，費(fèi)用低。728-外科營(yíng)養(yǎng)

2、

選擇elementaldiet3、途徑鼻、胃、空腸造口。728-外科營(yíng)養(yǎng)第五節(jié)、營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥的預(yù)防一、ComplicationinTPN1、

導(dǎo)管并發(fā)癥插管過(guò)程導(dǎo)管敗血癥728-外科營(yíng)養(yǎng)

2、

代謝并發(fā)癥糖代謝紊亂，高糖高滲，非酮性昏迷，細(xì)胞內(nèi)脫水原因：總糖量多，或者單位時(shí)間輸糖多糖尿病病人糖異生增加，有胰島素抵抗應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，促進(jìn)糖異生肝功能差，糖利用受限3、

肝損害，淤膽機(jī)制不清728-外科營(yíng)養(yǎng)二、EN并發(fā)癥1、誤吸2、腹瀉，常見(jiàn)3、水電解質(zhì)失調(diào)4、

血糖紊亂低血糖：突然停止要素飲食高血糖：老年，胰腺疾病728-外科營(yíng)養(yǎng)Multipleorgandysfunctionsyndromes728-外科營(yíng)養(yǎng)概念1973年，Tilney首先提出“序貫性系統(tǒng)功能衰竭”，命名MOF。90年代改為MODS。強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程。

*嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷和休克等急危重情況下，導(dǎo)致多器官或系統(tǒng)同時(shí)或一個(gè)接一個(gè)地發(fā)生功能障礙或衰竭，這種序貫性漸進(jìn)地臨床過(guò)程稱(chēng)為MODS。728-外科營(yíng)養(yǎng)發(fā)病基礎(chǔ)1、

組織嚴(yán)重?fù)p傷或失血、失液2、

嚴(yán)重感染3、

休克4、

心肺復(fù)蘇后5、

出血壞死性胰腺炎6、

輸血、輸液、藥物或呼吸機(jī)應(yīng)用失誤7、原有冠心病、肝硬化、慢性腎病等。728-外科營(yíng)養(yǎng)機(jī)制：不完全清楚

1、

SIRS失形成MODS主要原因嚴(yán)重?fù)p害→劇烈防御自身穩(wěn)定/自身?yè)p害→失調(diào)→MODS。2、腸道屏障障礙→腸源性感染→誘發(fā)炎癥介質(zhì)→MODS。728-外科營(yíng)養(yǎng)分型

1、

一期速發(fā)型：指原發(fā)急癥發(fā)病24h以后有2個(gè)或多個(gè)器官系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生功能障礙。2、

二期遲發(fā)型：先發(fā)生一個(gè)重要系統(tǒng)或器官地功能障礙，經(jīng)過(guò)一段近似穩(wěn)定地維持時(shí)間，繼而發(fā)生更多地器官系統(tǒng)功能障礙，多因繼發(fā)感染而形成。728-外科營(yíng)養(yǎng)臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)：強(qiáng)調(diào)早期及時(shí)診斷1、

熟悉MODS高危因素2、

SIRS+器官功能障礙3、

注意其它系統(tǒng)或器官的序貫性、病理性連鎖反應(yīng)。4、

注重功能障礙，而不是衰竭。注意肝、胃腸道、血液系統(tǒng)的功能障礙，較重時(shí)才有明顯臨床表現(xiàn)。728-外科營(yíng)養(yǎng)預(yù)防和治療：綜合治療＋器官功能支持

1、

提高復(fù)蘇質(zhì)量，應(yīng)用措施的時(shí)間性。2、

預(yù)防感染3、

及早識(shí)別干預(yù)任何一個(gè)首先繼發(fā)的器官功能障礙，阻斷病理的連鎖反應(yīng)。4、

改善全身情況5、

維護(hù)腸粘膜屏障6、

免疫調(diào)理。728-外科營(yíng)養(yǎng)AcuteRenalFailure急性腎功能損害，由此所導(dǎo)致的氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)平衡紊亂等一系列病理生理改變，稱(chēng)AFR。728-外科營(yíng)養(yǎng)病因與分類(lèi)

1、

腎前性2、

腎后性3、

腎性728-外科營(yíng)養(yǎng)發(fā)病機(jī)制1、

腎缺血BP<90mmHgGFR下降；BP<60mmHgGFR下降一半如BP恢復(fù)，腎功不恢復(fù)，有下列因素：1）

前列腺素平衡紊亂，PGI2/TXA2

下降，導(dǎo)致ARF2）

腎素－血管緊張素紊亂腎素→血管緊張素→血管緊張素Ⅰ→血管緊張素Ⅱ→出球、入球小動(dòng)脈收縮，GFR降低內(nèi)皮素：腎缺血，內(nèi)皮素清除減慢，腎小球動(dòng)脈收縮，GFR下降。728-外科營(yíng)養(yǎng)

2、

腎小管上皮細(xì)胞變性壞死3、

腎小管機(jī)械性堵塞4、

缺血－再灌注損傷5、

感染和藥物引起內(nèi)源性腎毒6、

非少尿型ARF728-外科營(yíng)養(yǎng)臨床表現(xiàn)一、少尿或者無(wú)尿期：7－14天，最長(zhǎng)一個(gè)月

1、

水電解質(zhì)紊亂1）

水中毒2）

高鉀血癥3）

高鎂血癥4）

高磷血癥、低鈣血癥5）

低鈉血癥6）

低氯7）

代酸2、

代謝產(chǎn)物積聚3、

出血傾向728-外科營(yíng)養(yǎng)多尿期尿>400ml/d，最高3000ml/d，持續(xù)10天。出現(xiàn)低鉀、低鈉、低鈣、低鎂、脫水，易感染。728-外科營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)期加強(qiáng)調(diào)理，預(yù)防慢性腎衰非少尿型急性腎衰：易被忽視，尿>800ml/d.CR進(jìn)行性增高，其升高幅度低。臨床表現(xiàn)、進(jìn)程緩慢。728-外科營(yíng)養(yǎng)診斷1、

警惕2、

尿量及尿液檢查1）

記錄每小時(shí)尿量2）

尿液性狀3）

尿比重4）

尿常規(guī)、腎衰管型5）

尿鈉測(cè)定，鑒別少尿型腎衰和血容量不足性少尿。3、

血液檢查1）

BUN,CR,進(jìn)行性增高2）

電解質(zhì)、PH或碳酸氫根4、

補(bǔ)液試驗(yàn)和利尿劑試驗(yàn)728-外科營(yíng)養(yǎng)預(yù)防

1、

注意高危因素2、

補(bǔ)充血容量，解除腎血管收縮，糾正水電失衡3、

嚴(yán)重軟組織擠壓傷及誤輸異型4、

對(duì)影響腎血流的手術(shù)前，應(yīng)擴(kuò)容5、

出現(xiàn)少尿可補(bǔ)液試驗(yàn)和利尿試驗(yàn)728-外科營(yíng)養(yǎng)治療：記出入水量，防止高鉀血癥，維持營(yíng)養(yǎng)和熱量供給，防止和控制感染728-外科營(yíng)養(yǎng)少尿期治療1、

利尿劑：甘露醇，速尿2、

限制水電：量出而入，寧少勿多，嚴(yán)禁給鉀3、

營(yíng)養(yǎng)維持：足夠的蛋白質(zhì)，足夠的熱量4、

預(yù)防和治療高鉀血癥：禁止鉀攝入，減少高鉀因素5、

糾正酸中毒6、

預(yù)防控制感染7、血凈化。指征：CR>442mmol/L;K+>6.5mmol/L728-外科營(yíng)養(yǎng)多尿期治療初期，腎的病理改變并沒(méi)有完全恢復(fù)水電平衡、營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防控制感染728-外科營(yíng)養(yǎng)Acuterespiratorydistresssyndrome創(chuàng)傷、感染、等危重病時(shí)并發(fā)急性呼吸衰竭，以嚴(yán)重低氧血癥，彌散性肺部浸潤(rùn)及肺順應(yīng)性下降為特征。728-外科營(yíng)養(yǎng)發(fā)病基礎(chǔ)

1、

感染：肺部、全身2、

損傷3、

肺外其他疾病4、

急性腎衰、急性肝衰5、

休克728-外科營(yíng)養(yǎng)發(fā)病機(jī)制：彌漫性肺泡損傷，包括血管內(nèi)皮、肺泡上皮損傷，是重要環(huán)節(jié)損傷后導(dǎo)致：

1、

血管通透性增高2、

肺泡水腫3、

肺泡表面活性物質(zhì)減少4、

肺血管微栓進(jìn)展期肺間質(zhì)炎癥加重，可并發(fā)感染，后期肺實(shí)質(zhì)纖維化，微血栓閉塞。728-外科營(yíng)養(yǎng)臨床表現(xiàn)：初期：呼吸加快……進(jìn)展期：明顯呼吸困難發(fā)紺……意識(shí)障礙末期：深昏迷，心率失常728-外科營(yíng)養(yǎng)診斷：及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷

1、

血?dú)夥治?、

呼吸功能監(jiān)測(cè)3、

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)4、

其他728-外科營(yíng)養(yǎng)治療

1、

一般措施2、

維持循環(huán)3、

呼吸治療：初期面罩、正壓吸氧，進(jìn)展期插管，PEEP4、

藥物治療728-外科營(yíng)養(yǎng)StressUlcer機(jī)體在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的急性上消化道粘膜病變，以胃為主，表現(xiàn)為急性炎癥、糜爛和潰瘍，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生大出血和穿孔。728-外科營(yíng)養(yǎng)病因和發(fā)病機(jī)制1、

中度重度燒傷2、

顱腦損傷3、

其他重度創(chuàng)傷和大手術(shù)4、

重度休克，嚴(yán)重全身感染應(yīng)激反應(yīng)→腹腔A系統(tǒng)收縮→胃腸缺血→損傷、能量代謝障礙→缺血再灌注→氧自由基→內(nèi)皮細(xì)胞受損→胃粘膜防御功能受損、破壞。728-外科營(yíng)養(yǎng)臨床表現(xiàn)早期不明顯，嘔血和排柏油便為早期表現(xiàn)。大出血時(shí)有休克。穿孔時(shí)有腹膜炎表現(xiàn)。728-外科營(yíng)養(yǎng)治療

1、

治療原發(fā)病2、

降低胃酸和保護(hù)胃粘膜3、

非手術(shù)措施4、手術(shù)治療728-外科營(yíng)養(yǎng)AcuteHepaticFailure發(fā)病