中西醫(yī)結(jié)合乳巖（乳腺癌）圍化療階段優(yōu)勢病種診療方案

乳巖（乳腺癌）圍化療階段優(yōu)勢病種診療方案一、診斷(一)疾病診斷1.中醫(yī)診斷：參照國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版，1994制定。（1）大多發(fā)生在45—60歲的女性，尤以未婚或婚后未生育者多見。（2）初期：乳房內(nèi)有一腫塊，多見于外上方，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面高低不平，逐漸長大。（3）中期：經(jīng)年累月，始覺有不同程度的疼痛。腫塊形如堆栗或覆碗，與周圍組織粘連，皮核相親，推之不動，皮膚呈“橘皮樣”改變，乳頭內(nèi)縮或抬高。若皮色紫褐，上布血絲，即將潰爛。（4）后期：潰后巖腫愈堅(jiān)，瘡口邊緣不齊，有的中間凹陷很深，形如巖穴；有的高突，狀如翻花，常流臭穢血水，患側(cè)上肢腫脹。（5）可在患側(cè)腋下、缺盆上下凹處觸到質(zhì)地堅(jiān)硬的腫塊，或轉(zhuǎn)移至內(nèi)臟或骨骼。可出現(xiàn)發(fā)熱，神疲，心煩不寐，形體消瘦等癥。（6）鉬鈀X線乳房攝片、液晶熱圖像檢查、乳頭血性分泌物細(xì)胞學(xué)檢查有助于診斷。必要時作組織病理檢查。2.西醫(yī)診斷：參照中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南一外科學(xué)分冊[S].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006制定。（1）病史：乳腺腫塊、乳頭溢液、無痛；（2）體征：腫塊、邊界不清、與皮膚粘連、橘皮樣征、血性乳頭溢液等；（3）輔助檢查：彩超和鉬靶和/或MRI等；（4）病理：粗針穿刺或活檢診斷。(二)證候診斷1.脾胃不和證主癥：化療后痞滿納呆，食后腹脹或腹痛，惡心欲吐或嘔吐，舌質(zhì)淡胖、邊有齒痕，苔膩，脈細(xì)弱。次癥：噯氣頻作，面色淡白或萎黃，神疲乏力，大便溏薄或排便無力。2.氣血兩虛證主癥：神疲懶言，聲低氣短，活動后上述諸癥加重，面白無華或萎黃，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱無力。次癥：自汗，口唇、眼瞼、爪甲色淡白，月經(jīng)量少色淡、延期或閉經(jīng)。3.肝腎虧虛證主癥：頭暈?zāi)垦＃Q，口燥咽干，腰膝酸軟，五心煩熱，舌紅，苔少，脈細(xì)而數(shù)；次癥：失眠多夢，脫發(fā)，爪甲變黑或不澤，形體消瘦，盜汗。4.脾腎兩虛證主癥：食欲不振或食后腹脹，面色晄白，氣短乏力，形寒肢冷，腰膝酸軟，舌質(zhì)淡胖，苔白滑，脈沉遲無力；次癥：脫發(fā)，頭暈?zāi)垦?，小便頻數(shù)而清或夜尿頻，泄瀉，完谷不化，糞質(zhì)清稀。二、治療方案（一）辨證口服中藥、中成藥1.脾胃不和證治法：健脾和胃，降逆止嘔。推薦方藥：香砂六君子湯加減。主要成分：人參、白術(shù)、云苓、炙甘草、陳皮、半夏、木香、砂仁。加減：食欲不振者，加炒麥芽、焦山楂、炒神曲等消食和胃；舌苔黃膩者，加藿香、佩蘭健脾除濕；惡心嘔吐者，加枳殼、竹茹等理氣止嘔；嘔吐劇烈者，加旋復(fù)花、代赭石降逆止嘔。中成藥：根據(jù)病情選用參苓胃消膠囊（院內(nèi)制劑）、養(yǎng)正消積膠囊、地榆升白片等。2.氣血兩虛證治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血。推薦方藥：八珍湯加減。主要成分：黨參、茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸、生地、白芍、黃芪、何首烏、山楂、大棗、甘草。加減：氣虛較重者，重用黃芪與黨參；胃腸道反應(yīng)重者，加用竹茹、半夏、砂仁等。在用藥的過程中注意以調(diào)理脾胃為主，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃健運(yùn)，氣血方能充沛。中成藥：根據(jù)病情選擇應(yīng)用芪貞扶正膠囊、黃芪片、生脈飲、地榆升白片等。3.肝腎虧虛證治法：滋補(bǔ)肝腎，生精養(yǎng)髓。推薦方藥：六味地黃丸合龜鹿二仙丹加減。主要成分：熟地、懷山藥、山萸肉、茯苓、丹皮、澤瀉、生龜甲先煎、枸杞、人參、鹿角膠烊化、阿膠烊化。加減：腰痛明顯者，加杜仲、桑寄生、川斷等；失眠多夢者，加合歡花、夜交藤等；頭暈頭痛者，加天麻、鉤藤；盜汗嚴(yán)重者，加五味子、旱蓮草等；夜尿頻數(shù)者，加烏藥，益智仁等。中成藥：根據(jù)病情選擇應(yīng)用六味地黃丸、生脈飲、地榆升白片等4.脾腎兩虛證治法：健脾補(bǔ)腎。推薦方藥：六味地黃丸合四君子湯加減。主要成分：黃芪、黨參、白術(shù)、懷山藥、云苓、山萸肉、丹皮、熟地、澤瀉、枸杞子、炙附片。加減：脫發(fā)重，加制首烏、肉蓯蓉；夜尿頻數(shù)者，加烏藥、益智仁等；汗多者，加大黃芪用量，加防風(fēng)、白術(shù)。中成藥：根據(jù)病情選擇應(yīng)用黃芪片、六味地黃丸、生脈飲、地榆升白片等。（二）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液亦可根據(jù)病情選擇應(yīng)用康艾注射液、參麥注射液、復(fù)方苦參注射液、香菇多糖注射液、華蟾素注射液等。（三）中醫(yī)非藥物療法治療艾灸治療乳腺癌（乳巖）圍化療階段腹瀉。1.適應(yīng)證乳腺癌圍化療期腹瀉，多見排便次數(shù)增多，糞便稀薄，或水樣便等。2.禁忌證（1）凡屬于實(shí)熱證或陰虛發(fā)熱者，不宜施灸；（2）顏面部、大血管處、孕婦的腹部和腰骶部也不宜施灸。3.操作方法一般使用溫和灸，術(shù)者手持艾條，將艾條的一端點(diǎn)燃，直接懸于施灸部位之上，與之保持一定距離，使熱力較為溫和地作用于施灸部位。其中將艾條燃著端懸于施灸部位上距皮膚2—3cm處，灸至病人有溫?zé)崾孢m無灼痛的感覺、皮膚稍有紅暈，每個穴位施灸5—15min。病情較久者，可酌情在足三里穴位使用疤痕灸。艾灸取穴：中脘、足三里、天樞等。4.注意事項(xiàng)（1）艾灸火力應(yīng)先小后大，灸量先少后多，程度先輕后重，以使病人逐漸適應(yīng)；（2）需采用瘢痕灸時，必須先征得患者同意；（3）直接灸操作部位應(yīng)注意預(yù)防感染；（4）注意暈灸的發(fā)生；（5）患者在精神緊張、大汗后、勞累后或饑餓時不適宜應(yīng)用本療法；（6）注意防止艾灰脫落或艾炷傾倒而燙傷皮膚或燒壞衣被。艾條灸畢后，應(yīng)將剩下的艾條套入滅火管內(nèi)或?qū)⑷碱^浸入水中，以徹底熄滅，防止再燃。如有絨灰脫落床上，應(yīng)清掃干凈，以免復(fù)燃燒壞被褥等物品。5.不良反應(yīng)和處理灸后有時會破壞皮膚基底層或真皮組織，發(fā)生水腫、潰爛、體液滲出，甚至形成無菌性化膿。若感染發(fā)生，輕度發(fā)紅或紅腫，可在局部作消炎處理，一般短時間內(nèi)可消失；如出現(xiàn)紅腫熱痛且范圍較大，在上述處理的同時口服或外用消炎藥物。(四)化療1.乳腺癌的新輔助化療（1）新輔助化療是指在手術(shù)或加放療的局部治療前，以全身化療為乳腺癌的第一步治療，后再行局部治療。（2）新輔助化療的適用人群：（1）一般適合臨床111期及局部晚期的乳腺癌患者；（2）原發(fā)腫瘤大，腫瘤縮小后為行保乳手術(shù)。（3）新輔助化療的意義：（1）新輔助化療是局部晚期乳腺癌或三期乳腺癌的規(guī)范療法，可以使腫瘤降期以利手術(shù)，或變不可手術(shù)為可手術(shù)；（2）新輔助化療是可靠的體內(nèi)藥敏試驗(yàn)，為術(shù)后輔助化療提供指導(dǎo)；（3）若能達(dá)到病理完全緩解，則預(yù)示遠(yuǎn)期生存率高。（4）部分乳腺癌對新輔助化療初始治療方案不敏感。每2周期化療后評價療效，若腫瘤無變化或反而增大時，需要更換化療方案，若仍無效，即行手術(shù)治療。（5）接受有效的新輔助化療之后，即使臨床上腫瘤完全消失，也必須接受既定的后續(xù)治療，包括手術(shù)治療，并根據(jù)手術(shù)后病理結(jié)果決定進(jìn)一步輔助治療的方案。（6）化療方案選擇：推薦含蒽環(huán)類的聯(lián)合化療方案，常用的化療方案包括：（1）首選含蒽環(huán)類的聯(lián)合化療方案，蒽環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案，或蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案，常用的有：FEC（5一氟尿嘧啶、表柔比星、環(huán)磷酰胺）、PE（紫杉醇、表柔比星）、TP（多西他賽、順鉑）、PP（紫杉醇、順鉑）、NP（長春瑞濱、順鉑）等等；（2）其他可能對乳腺癌有效的化療方案。2.乳腺癌的術(shù)后輔助化療（1）浸潤性乳腺癌術(shù)后應(yīng)用化學(xué)藥物輔助治療，可以改善生存率。乳腺癌是實(shí)體瘤中應(yīng)用化療最有效的腫瘤之一，化療在整個治療中占有重要地位。（2）化療方案選擇與注意事項(xiàng)：（1）首選含蒽環(huán)類的聯(lián)合化療方案，蒽環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案，或蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案，常用的有：FEC（5—氟尿嘧啶、表柔比星、環(huán)磷酰胺）、PE（紫杉醇、表柔比星）、TP（多西他賽、順鉑）、PP（紫杉醇、順鉑）、NP（長春瑞濱、順鉑）等等；（2）老年、低風(fēng)險(xiǎn)、蒽環(huán)類禁忌或不能耐受的患者可選用非蒽環(huán)類聯(lián)合化療方案，常用的有CMF方案（C環(huán)磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC方案（T多西他賽、C環(huán)磷酰胺）。（3）術(shù)后首程化療，一般在術(shù)后盡快開始，不同化療方案的周期數(shù)不同，一般為4—8周期。（4）輔助化療一般不與內(nèi)分泌治療或放療同時進(jìn)行。（5）育齡婦女應(yīng)妊娠試驗(yàn)陰性并囑化療期間避孕。（6）有生育要求的患者，化療同時注意卵巢功能的保護(hù)。（7）所有化療患者均簽署化療知情同意書。3.晚期乳腺癌的姑息解救化療晚期乳腺癌的主要治療目的不是治愈患者，而是提高患者生活質(zhì)量、延長患者生存時間；治療手段以化療和內(nèi)分泌治療為主，必要的時候可以考慮手術(shù)或放療等其他方式，需要根據(jù)原發(fā)腫瘤特點(diǎn)、既往治療、無病生存期、轉(zhuǎn)移部位、進(jìn)展速度、患者狀態(tài)等多方面因素，因時致宜、因人致宜，選擇合適的綜合治療手段，特別強(qiáng)調(diào)個體化用藥。4.化療副反應(yīng)(1)消化道反應(yīng)消化道反應(yīng)是乳腺癌化療患者中常見的一種副反應(yīng)，可表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、食欲不振、口淡無味、腹痛、腹瀉、便秘等。化療前預(yù)防性給予格拉斯瓊、地塞米松等，可減少嘔吐反應(yīng)。甲羥孕酮口服，能增進(jìn)食欲，增加體重，促進(jìn)蛋白同化作用，還能減輕癌性疼痛，降低化療藥物對骨髓及胃腸道的毒性作用，全面提高癌癥患者化療期的生活質(zhì)量及對化療的耐受性。(2)骨髓抑制骨髓抑制，造成白細(xì)胞的減少是化療中最常見的癥狀，聯(lián)合用藥更加明顯，此時患者更易發(fā)生感染。化療期間，檢測患者血常規(guī)，出現(xiàn)骨髓抑制，停止化療，給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子治療，并注意隔離，紫外線消毒病房，注意病房通風(fēng)換氣，減少探視。(3)脫發(fā)化療藥物可使毛發(fā)根部細(xì)胞群的有絲分裂受到抑制，引起脫發(fā)?；熃Y(jié)束后3—6個月能長出新發(fā)。化療前向患者告知，打消患者顧慮。(4)變態(tài)反應(yīng)有些化療藥物可引起變態(tài)反應(yīng)，如紫杉醇、多西他賽等，在使用前給予預(yù)防性用藥，使用過程中給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察，預(yù)先備齊急救藥品。特別是在患者第1次使用時。三、療效評價(一)評價標(biāo)準(zhǔn)1.中醫(yī)癥候評價：參照WHO抗腫瘤藥急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)及我國1990年制定的腫瘤病人生活質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定。觀察中醫(yī)藥治療對患者臨床癥狀，如惡心、嘔吐、脘腹不適、食欲、口淡無味等中醫(yī)證候的改善情況。治療前后癥狀總積分情況比較（療前/療后）。（積分計(jì)算方法見評