心血管疾病血糖管理專家共識解讀-郭藝芳

2009版心血管疾病血糖管理專家共識解讀

Interpretationof2009ExpertsConsensusforGlucoseManagementinCHDPatients河北省人民醫(yī)院HebeiGeneralHospital郭藝芳YifangGuo背景

無心肌梗死病史的糖尿病患者與具有心肌梗死病史的非糖尿病患者的冠心病死亡危險性相同HaffnerSM,etal.NEnglJMed1998;339:229-234East－West研究:糖尿病是冠心病的等危癥發(fā)生率/1000人Adaptedfrom:Eschwege,E.etal.Horm.Metab.Res.15:41-46,1985p<0.001NGTIGT新發(fā)糖尿病已確診糖尿病不同糖耐量人群的心血管疾病發(fā)生風(fēng)險全部入組人群超過2/3存在高血糖BartnikM,etal.EurHeartJ2004;25:1880–90.歐洲心臟調(diào)查顯示：

超過2/3的冠心病患者合并高血糖已知糖尿病正常血糖糖尿病前期新診斷的糖尿病n=4,96112%28%29%31%中國心臟調(diào)查顯示：

近80%冠心病患者合并高血糖Da-YiHu,etal.EuropeanHeartJournal(2006)27,2573–2579.已知糖尿病新診斷糖尿病(OGTT)糖尿病前期新診斷糖尿病(FPG)正常血糖UKPDS:主要終點(diǎn)事件P=0.052心?；颊?%)隨訪（年）30201000 3 6 9 12 15風(fēng)險降低16%(95%CI:0%-29%)P=0.052傳統(tǒng)治療強(qiáng)化治療UKPDS：主要大血管事件無顯著減少UKPDS=UKProspectiveDiabetesStudy.UKPDSGroup.Lancet.1998;352:837-853.

不斷出現(xiàn)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)…強(qiáng)化降糖治療組全因死亡率和心血管死亡率顯著增加

ACCORD

主要大血管事件僅有下降趨勢，但無顯著性降低

ADVANCE強(qiáng)化降糖組大血管事件發(fā)生風(fēng)險無顯著差異

VADT早期強(qiáng)化降糖治療對主要終點(diǎn)事件具有持續(xù)有益的影響

UKPDS30年多因素控制降低全因死亡率及心血管性死亡

Steno-2控制糖尿病患者BP、LDL可逆轉(zhuǎn)AS進(jìn)程

SANDSACCORD研究：強(qiáng)化組強(qiáng)化組死亡增加NEnglJMed2008;358:2630-33.ADVANCE研究:大血管事件發(fā)生率無顯著差異NEnglJMed2008;358:2560-72.VADT：心血管事件無顯著差異治療方式常規(guī)組強(qiáng)化組N發(fā)生人數(shù)%N發(fā)生人數(shù)%P值89926329.389223125.90.11Steno-2研究：多重危險因素的綜合干預(yù)PeterGaede，EASD2007強(qiáng)化治療：飲食、運(yùn)動、降糖、降壓、調(diào)脂、阿司匹林13年死亡率顯著下降累積死亡發(fā)生率（%）隨訪時間（年）危險患者例數(shù)傳統(tǒng)治療8080776963514330強(qiáng)化治療8078757265625739常規(guī)治療強(qiáng)化治療UKPDS30年隨訪：

早期血糖干預(yù)，長期臨床收益的新證據(jù)1997#insurvivorcohort20022007#withfinalyeardata2,118磺脲類/胰島素ClinicQuestionaire1,010磺脲類/胰島素880常規(guī)治療ClinicQuestionaire379常規(guī)治療2,79二甲雙胍ClinicQuestionaire136二甲雙胍Meanage62±8yearsMortality44%(1,852)Lost-to-follow-up3.5%(146)UKPDS80.NEngJMed2008;359.終點(diǎn)事件對強(qiáng)化血糖控制存在“記憶效應(yīng)”Aftermedian8.5yearspost-trialfollow-up主要終點(diǎn)19972007任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)RRR:P:12%0.0299%0.040微血管病變RRR:P:25%0.009924%0.001心肌梗死RRR:P:16%0.05215%0.014全因死亡率RRR:P:6%0.4413%0.007RRR=RelativeRiskReductionP=logRankUKPDS80.NEngJMed2008;359.

兩版共識主要內(nèi)容比較冠心病合并高血糖的流行病學(xué)研究高血糖對心血管的危害干預(yù)高血糖對心血管事件的影響

—IGT干預(yù)研究

—糖尿病干預(yù)研究冠心病合并高血糖患者血糖篩查方法及處理原則

—穩(wěn)定型CAD常規(guī)行OGTT，血糖正常者一年一次常規(guī)血糖檢查

—ACS患者入院1周后至出院前、出院后3個月，病情穩(wěn)定時行OGTT—控制目標(biāo)：穩(wěn)定型CAD：FPG5.0～7.2mmol/L，PPG＜10mmol/LACS：FPG接近6.1mmol/L，PPG＜10mmol/L冠心病患者及其高危人群中高血糖的流行病學(xué)特征糖代謝異常對心血管系統(tǒng)的危害干預(yù)高血糖對心血管事件的影響

—早期的降糖治療試驗

—強(qiáng)化降糖治療的新證據(jù)

—負(fù)荷后高血糖干預(yù)研究

—糖尿病患者其他心血管危險因素的防控研究

—循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果的啟示穩(wěn)定性冠心病合并高血糖患者血糖篩查方法及處理原則

—在冠心病患者中篩查糖代謝異常

—穩(wěn)定性冠心病患者的血糖管理

—多重危險因素綜合干預(yù)冠心病患者血糖篩查方法及處理原則積極篩查早期干預(yù)綜合防控平穩(wěn)降糖循證證據(jù)IFG/IGT患者予生活方式干預(yù)，必要時應(yīng)用α-糖苷酶抑制劑或雙胍類藥物進(jìn)行降糖治療所有CAD患者常規(guī)檢查FPGFPG<7.0mmol/L者常規(guī)行OGTT確診DM者檢測HbA1c多重危險因素綜合干預(yù)：血壓、血脂、阿司匹林等確定個體化的血糖目標(biāo)值避免低血糖事件血糖控制目標(biāo)血糖控制目標(biāo)：HbA1c6.5%-7.0%。個體化：對于高齡、糖尿病病史較長、心血管整體危險水平較高、具有嚴(yán)重低血糖事件史、預(yù)期壽命較短以及并存多種疾病的患者，應(yīng)注意避免低血糖。干預(yù)方式改善生活方式為基礎(chǔ)IGT患者如果改善生活方式后血糖控制仍不滿意，可采用藥物干預(yù)。阿卡波糖是目前唯一被批準(zhǔn)用于治療IGT的藥物。多重危險因素綜合干預(yù)

降壓達(dá)標(biāo)：血壓<130/80mmHg。首先考慮使用ACEI/ARB或CCB。血脂達(dá)標(biāo)：積極使用他汀類藥物強(qiáng)化降脂，目標(biāo)值LDL-C<2.0mmol/L（80mg/dl）；混合性高脂血癥患者，必要時可聯(lián)合應(yīng)用貝特類或煙酸類