ICU多重耐藥菌流行現(xiàn)狀與控制方法070611r

ICU多重耐藥菌

流行現(xiàn)狀與控制方法胡必杰復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院1/13/20251Dr.HUBijie第一頁，共八十四頁。為什么ICU醫(yī)生

越來越關(guān)心感染問題？感染的多發(fā)地，經(jīng)常出現(xiàn)爆發(fā)感染變得難治，耐藥菌泛濫感染影響搶救成功率和部門的聲譽1/13/20252Dr.HUBijie第二頁，共八十四頁。讓我們頭痛ICU耐藥菌有哪些？耐甲氧西林金葡菌(MRSA)耐萬古霉素腸球菌(VRE)非發(fā)酵菌：銅綠、鮑曼、嗜麥芽產(chǎn)超廣譜B內(nèi)酰胺酶(ESBL)菌：肺克、大腸艱難梭菌(CD)真菌：念珠菌、曲霉1/13/20253Dr.HUBijie第三頁，共八十四頁。醫(yī)院感染中MRSA的檢出率:1975-1997YearSource:NNISSystemSlideprovidedbyScottFridkin,MDatCDC,HIPprogramMRSA%1/13/20254Dr.HUBijie第四頁，共八十四頁。NNIS系統(tǒng)。摘自CDC.Availableat::///ncidod/dhqp/ar_mrsa_data.html.ICU患者MRSA感染占院內(nèi)金葡菌感染的比例，1995-2004*MRSA在全球日益播散1/13/20255Dr.HUBijie第五頁，共八十四頁。全球MRSA菌血癥的比例不斷增高1.DiekemaDJ,etal.ClinInfectDis.2001;32:S114-32.

意大利:50%希臘:34%英國:27%法國:21%西班牙:19%香港:74%日本:72%新加坡:62%臺灣:61%澳大利亞:24%南非:42%美國:34%阿根廷:43%智力:45%巴西:34%墨西哥:11%我國？1/13/20256Dr.HUBijie第六頁，共八十四頁。MRSA和MRCoNS在上海地區(qū)地區(qū)的檢出率1977～1979年 MRSA 5％〔200株〕1985～1986年 MRSA 24％〔125株〕1995～1996年 MRSA 71％〔產(chǎn)酶97％〕 MRSN 68.3%〔產(chǎn)酶95％〕2000～2001年 MRSA 62.7％ MRCoNS 76.9％1/13/20257Dr.HUBijie第七頁，共八十四頁。近年來我國MRSA臨床別離率呈顯著增高趨勢全國MRSA/MRCNS監(jiān)測結(jié)果1-3上海地區(qū)MRSA/MRCNS監(jiān)測結(jié)果41.李家泰等。中華醫(yī)學(xué)雜志，2001;81(1):8-16。2.李家泰等。中華醫(yī)學(xué)雜志，2003;83(5):365-374。3.李家泰等。中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2005;28(3):254-265。4.朱德妹等。中華傳染病雜志，2004;22(3):154-159。5.朱德妹等。中國感染與化療雜志雜志，2006;6(6):371-376MRSE,methicillin-resistantstaphylococcusepidermidisMRCNS,methicillin-resistantcoagulase-negativestaphylococci98-9900-0102-03臨床別離率(%)80年代前臨床別離率(%)85-86年2000年2002年90年代(年)MRSAMRCNS2005年醫(yī)院獲得性感染社區(qū)獲得性感染1/13/20258Dr.HUBijie第八頁，共八十四頁。TrendinRateofMethicillin-ResistantS.aureusMRSAinZhongshanHospitalofFudanUniversityinShanghai1/13/20259Dr.HUBijie第九頁，共八十四頁。死亡率相關(guān)性比較5：MRSAvsMSSA1.RubinRJ,etal.EmergInfectDis.1999;5:9-17.2.CarbonC.JAntimicrobChemother.1999;44(supplA):31-36.3.TheBrooklynAntibioticResistanceTaskForce.InfectControlHospEpidemiol.2002;23:106-108.4.AbramsonMAetal.InfectControlHospEpidemiol.1999;20:408-411.5.CosgroveSE

etal.ClinInfectDis.2003;36:53-59.1/13/202510Dr.HUBijie第十頁，共八十四頁。MRSA

在ICU中，高達(dá)90％以上！1/13/202511Dr.HUBijie第十一頁，共八十四頁。葡萄球菌耐藥率變遷1SmithTLetal.NEnglJMed.1999;340:493-501.2MartoneWJ.InfectControlHospEpidemiol.1998;19:539-545.3HiramatsuKetal.JAntimicrobChemother.1997;40:135-136.4CDC.MMWRMorbMortalWklyRep.2002;51:565-567.1975199519901985198010090807060504030201019962000MRSA=methicillin-resistantStaphylococcusaureusVRE=vancomycin-resistantenterococciGISA=glycopeptide-intermediateSaureusVRSA=vancomycin-resistantSaureusMRSA1VRE2GISA3Year2002VRSA4耐藥率(%)1/13/202512Dr.HUBijie第十二頁，共八十四頁。醫(yī)院內(nèi)對萬古霉素耐藥的腸球菌檢出率*NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)System

Data,1989-1999.1/13/202513Dr.HUBijie第十三頁，共八十四頁。TrendinRateofVREVREinZhongshanHospitalofFudanUniversityinShanghai1/13/202514Dr.HUBijie第十四頁，共八十四頁。2005年中國226株腸球菌藥敏結(jié)果1/13/202515Dr.HUBijie第十五頁，共八十四頁。ESBLs占59%ESBLs占43%

倪語星.中國抗感染化療雜志20041/13/202516Dr.HUBijie第十六頁，共八十四頁。綠膿桿菌的耐藥變遷敏感率%王輝，陳民鈞等，中華醫(yī)學(xué)雜志，2003年3月；NPRS-20041/13/202517Dr.HUBijie第十七頁，共八十四頁。鮑曼不動桿菌院內(nèi)分布工作人員的手垃圾桶鼠標(biāo)患者盆子鍵盤氧飽和度分析儀水壺顯示器呼吸測定計碗床架氣管鏡通風(fēng)扇椅子液體容器加濕器拖把導(dǎo)管塑料百葉被套護手液灰塵床單肥皂1/13/202518Dr.HUBijie第十八頁，共八十四頁。ICU內(nèi)出現(xiàn)了PDR-鮑曼不動桿菌

怎么辦？阿米卡星 R慶大霉素 R氨芐西林+舒巴坦 R哌拉西林+他唑巴坦 R頭孢吡肟 R頭孢他啶 R亞胺培南 R環(huán)丙沙星 RTMPco R1/13/202519Dr.HUBijie第十九頁，共八十四頁。泛耐藥的銅綠和鮑曼

在局部ICU中檢出率達(dá)10％！1/13/202520Dr.HUBijie第二十頁，共八十四頁。對于ICU不斷變化的微生物種類和多重耐藥問題，我們正在喪失武器和能力，今后該怎么辦？1/13/202521Dr.HUBijie第二十一頁，共八十四頁。ICU耐藥菌高發(fā)的主要原因是抗生素濫用耐藥菌交叉?zhèn)鞑ピ黾右陨隙际且陨隙疾皇?/13/202522Dr.HUBijie第二十二頁，共八十四頁。耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加〔抗生素選擇性壓力〕：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進行了篩選耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進行傳播1/13/202523Dr.HUBijie第二十三頁，共八十四頁。MRSA70年代產(chǎn)生，80～90年代發(fā)生增加，最初在大的教學(xué)醫(yī)院中出現(xiàn)，以后播散至綜合醫(yī)院和養(yǎng)老院北歐和荷蘭MRSA少見，原因：對抗生素使用限制較嚴(yán)格；采用嚴(yán)格的感染控制方案；醫(yī)療機構(gòu)中護士與病人的比例更合理接觸隔離預(yù)防措施〔手套、口罩和洗手用消毒劑〕以及對帶菌者應(yīng)用有效抗生素消除病菌，取得了不同程度的成功1/13/202524Dr.HUBijie第二十四頁，共八十四頁。

預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項措施預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播11隔離患者9嚴(yán)格掌握萬古霉素應(yīng)用指證1接種疫苗2拔除導(dǎo)管6專家會診7治療感染，而非污染3針對性病原治療8治療感染，而非寄殖4控制抗菌藥物應(yīng)用5應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料10及時停用抗菌藥物1/13/202525Dr.HUBijie第二十五頁，共八十四頁。預(yù)防細(xì)菌耐藥性的關(guān)鍵策略

預(yù)防感染

Preventinfection有效地診斷和治療感染Diagnoseandtreatinfectioneffectively合理應(yīng)用抗菌藥物

Useantimicrobialswisely阻斷傳播

PreventtransmissionCampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings臨床工作者掌握解決方法!1/13/202526Dr.HUBijie第二十六頁，共八十四頁。事實：

具危險因素住院患者出院前接種流感疫苗及肺炎鏈球菌疫苗以及醫(yī)護人員接種流感疫苗可預(yù)防感染預(yù)防感染第1項措施:接種疫苗(Vaccinate)12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults1/13/202527Dr.HUBijie第二十七頁，共八十四頁。行動易感住院患者出院前接種流感及肺炎鏈球菌疫苗醫(yī)護人員每年接種流感疫苗 在美國因流感住院人數(shù)每年11.4萬例，約2萬例死亡。肺炎鏈球菌相關(guān)的死亡約1.25萬例，接種疫苗后可預(yù)防至少50%的感染。上述感染及其合并癥為住院與應(yīng)用抗菌藥物的主要的原因。1/13/202528Dr.HUBijie第二十八頁，共八十四頁。事實:導(dǎo)管及其他侵襲性裝置為醫(yī)院外源性感染的首位原因預(yù)防感染第2項措施：拔除導(dǎo)管

(Getthecathetersout)12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults1/13/202529Dr.HUBijie第二十九頁，共八十四頁。靜脈導(dǎo)管插入24h后連接處的生物膜(Biofilm)電鏡掃描

12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep2:Getthecathetersout1/13/202530Dr.HUBijie第三十頁，共八十四頁。細(xì)菌生物膜容易使細(xì)菌高耐藥抗菌藥滲透障礙，生物膜內(nèi)細(xì)菌暴露于亞抑菌濃度提供細(xì)菌耐藥因子交換的場所；耐藥菌株沉積，隨后釋放細(xì)菌引起感染1/13/202531Dr.HUBijie第三十一頁，共八十四頁。行動嚴(yán)格掌握導(dǎo)管應(yīng)用指證：導(dǎo)管僅限于必須用時應(yīng)用，而不是為了方便，更不能作為常規(guī)；正確選擇導(dǎo)管熟練的插管技術(shù)及有效護理及時拔除導(dǎo)管：每天均需評估是否可以拔除1/13/202532Dr.HUBijie第三十二頁，共八十四頁。事實:

恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委?正確選藥、時機、劑量、途徑及療程)可挽救生命有效的診斷和治療第3項措施:針對性病原治療(Targetthepathogen)12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults1/13/202533Dr.HUBijie第三十三頁，共八十四頁。ICU不恰當(dāng)抗菌藥物治療Source:KollefM,etal:Chest1999;115:462-74社區(qū)感染醫(yī)院感染社區(qū)感染并發(fā)醫(yī)院感染不恰當(dāng)抗菌藥物治療(n=655ICU感染患者)患者分組%不恰當(dāng)治療17.1%34.3%45.2%12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep3:Targetthepathogen1/13/202534Dr.HUBijie第三十四頁，共八十四頁。不恰當(dāng)抗菌藥物治療對病死率的影響Source:KollefM,etal:Chest1999;115:462-7412StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep3:Targetthepathogen感染患者例數(shù)不恰當(dāng)治療恰當(dāng)治療42.0%病死率17.7%病死率相對危險度=2.37

(95%C.I.1.83-3.08;p<.001)#死亡#存活1/13/202535Dr.HUBijie第三十五頁，共八十四頁。48家臨床微生物實驗室

藥敏試驗的準(zhǔn)確性病原菌 準(zhǔn)確性

甲氧西林耐藥金葡菌 100%萬古霉素耐藥屎腸球菌

100%氟喹諾酮類耐藥銅綠假單胞菌 100%紅霉素耐藥肺炎鏈球菌 97%碳青霉烯類耐藥粘質(zhì)沙雷菌 75%產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌 42%Source:StewardCD,etal:DiagnMicrobiolInfectDis.2000;38:59-6712StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep3:Targetthepathogen1/13/202536Dr.HUBijie第三十六頁，共八十四頁。CDC’sMASTER:

改善抗菌藥物藥敏試驗的準(zhǔn)確性12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep3:Targetthepathogen1/13/202537Dr.HUBijie第三十七頁，共八十四頁。行動病原菌培養(yǎng)針對最可能的病原菌及當(dāng)?shù)厮幟糍Y料進行經(jīng)驗治療根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果進行針對性病原治療1/13/202538Dr.HUBijie第三十八頁，共八十四頁。事實:

感染病專家的參與可改善嚴(yán)重感染的預(yù)后有效地診斷和治療感染第4項措施:專家會診(Accesstheexperts)12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults1/13/202539Dr.HUBijie第三十九頁，共八十四頁。感染病專家資源感染病專家患者的最佳治療感染控制專業(yè)人員衛(wèi)生流行病學(xué)家臨床藥師臨床藥理學(xué)家外科感染專家臨床微生物學(xué)家12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep4:Accesstheexperts1/13/202540Dr.HUBijie第四十頁，共八十四頁。行動重癥感染患者邀請感染病專家會診何時需要會診并無實施標(biāo)準(zhǔn)1.有根底病2.接受復(fù)雜的抗菌藥物治療3.抗菌藥物治療效果不滿意4.藥物相互作用危險性大5.疑心需要外科引流或處理的感染1/13/202541Dr.HUBijie第四十一頁，共八十四頁。事實:有方案改善抗菌藥物應(yīng)用有效合理應(yīng)用抗菌藥物第5項措施：控制抗菌藥物應(yīng)用(Practiceantimicrobialcontrol)12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults1/13/202542Dr.HUBijie第四十二頁，共八十四頁。改善抗菌藥物應(yīng)用的方法被動教育臨床醫(yī)生限制抗菌藥物應(yīng)用 —藥物訂單 —處方集限制 —審批制度藥品替換或更改各科室藥物應(yīng)用評估(DUE)實行反響制度以改善抗菌藥物處方模式計算機輔助醫(yī)囑錄入系統(tǒng)1/13/202543Dr.HUBijie第四十三頁，共八十四頁。計算機輔助醫(yī)囑錄入系統(tǒng)

(ComputerizedAntimicrobialDecisionSupport)依據(jù)當(dāng)?shù)刭Y料制訂計算機輔助決策系統(tǒng)7年期間62,759例患者接受抗菌藥物治療 1988 1994老年保健醫(yī)療病例-混合指數(shù) 1.7481 2.0520醫(yī)院病死率 3.65% 2.65%每例患者抗生素費用 $122.66 $51.90圍術(shù)期抗生素給藥時機恰當(dāng) 40% 99.1%抗生素耐藥性穩(wěn)定藥物不良事件降低30%Source:PestotnikSL,etal:AnnInternMed1996;124:884-9012StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep5:Practiceantimicrobialcontrol1/13/202544Dr.HUBijie第四十四頁，共八十四頁。行動參加當(dāng)?shù)卮龠M抗菌藥物應(yīng)用質(zhì)量的努力1/13/202545Dr.HUBijie第四十五頁，共八十四頁。事實: 細(xì)菌耐藥性在不同時間、地區(qū)、人群、醫(yī)院、科室及住院時間存在差異12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults合理應(yīng)用抗菌藥物第6項措施：應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料(Uselocaldata)1/13/202546Dr.HUBijie第四十六頁，共八十四頁。臨床別離菌株對TMP/SMX的耐藥性*舊金山總院MartinJN,etal:JInfectDis1999;180:1809-18

*30,886臨床別離株金葡菌大腸埃希菌腸桿菌屬肺炎克雷伯菌摩根菌屬變形桿菌屬沙雷菌屬檸檬酸菌屬%耐藥率非HIV病房(n=28,966株)HIV病房(n=1,920株)AIDS患者應(yīng)用TMP/SMX12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep6:Uselocaldata1/13/202547Dr.HUBijie第四十七頁，共八十四頁。不同人群中大腸埃希菌對氟喹諾酮類的耐藥率患者特征耐藥率%舊金山總院1996-1997

12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep6:Uselocaldata1/13/202548Dr.HUBijie第四十八頁，共八十四頁。行動了解當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況了解不同患者人群中細(xì)菌耐藥情況1/13/202549Dr.HUBijie第四十九頁，共八十四頁。事實: “治療〞污染菌為抗菌藥物過度應(yīng)用的主要原因之一12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults合理應(yīng)用抗菌藥物第7項措施：治療感染,而非污染(Treatinfection,notcontamination)1/13/202550Dr.HUBijie第五十頁，共八十四頁。血培養(yǎng)污染基準(zhǔn)

(649機構(gòu);570,108份血培養(yǎng))

污染率*(百分位數(shù)) 10th 50th 90th住院成人 5.4 2.5 .9住院兒童 7.3 2.3 .7新生兒 6.5 2.1 0.0Source:SchifmanRBetal:Q-ProbesStudy93-08.CollegeAmPath;1993.12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep7:Treatinfection,notcontamination1/13/202551Dr.HUBijie第五十一頁，共八十四頁?？咕幬镞^度應(yīng)用的一個主要原因是治療污染的培養(yǎng)結(jié)果，血培養(yǎng)及其他標(biāo)本污染通常導(dǎo)致不必要的抗菌藥應(yīng)用。美國病理學(xué)院評價649所醫(yī)院57萬份血培養(yǎng)的污染頻率，以建立質(zhì)量改善的基準(zhǔn)。應(yīng)用碘酊皮膚消毒污染率低。目標(biāo)應(yīng)為0污染率，污染率超過2%，應(yīng)對操作過程嚴(yán)重關(guān)注。如萬古霉素應(yīng)用率高的醫(yī)院更應(yīng)重視。1/13/202552Dr.HUBijie第五十二頁，共八十四頁。解釋血培養(yǎng)“陽性〞結(jié)果敗血癥:

不太可能

不肯定

很可能

金葡菌肺炎鏈球菌腸桿菌科細(xì)菌銅綠假單胞菌白色念珠菌棒狀桿菌屬非-炭疽桿菌屬痤瘡丙酸桿菌凝固酶陰性葡萄球菌Source:KimSD,etal:InfectControlHospEpidemiol2000;21:213-7培養(yǎng)前的可能性危險因素人工裝置臨床證據(jù)培養(yǎng)后的可能性#陽性/#培養(yǎng)比較耐藥譜比較基因型12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep7:Treatinfection,notcontamination1/13/202553Dr.HUBijie第五十三頁，共八十四頁。血培養(yǎng)別離出凝固酶陰性葡萄球菌〔CoNS〕1.首先評估敗血癥的可能性；2.血管內(nèi)移植物或其他人工裝置；3.粒細(xì)胞缺乏；4.如無上述危險因素培養(yǎng)出的CoNS多為污染；5.雙份標(biāo)本別離出CoNS，敗血癥的可能性高于單份培養(yǎng)： ?比較耐藥譜 ?比較基因型1/13/202554Dr.HUBijie第五十四頁，共八十四頁。行動血培養(yǎng)及其他培養(yǎng)時應(yīng)用恰當(dāng)?shù)南痉椒ㄅ囵B(yǎng)血標(biāo)本，而非皮膚或?qū)Ч軕?yīng)用適宜的方法收集及處理標(biāo)本1/13/202555Dr.HUBijie第五十五頁，共八十四頁。事實:“治療〞寄殖菌為抗菌藥物過度應(yīng)用的主要原因之一12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults合理應(yīng)用抗菌藥物第8項措施：治療感染，而非寄殖(Treatinfection,notcolonization)1/13/202556Dr.HUBijie第五十六頁，共八十四頁。行動治療肺炎，而非氣管吸取物治療敗血癥，而非導(dǎo)管治療尿路感染，而非留置導(dǎo)尿管可疑VAP患者可用侵襲性診斷方法獲得支氣管防污染毛刷標(biāo)本或支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本直接檢查及定量培養(yǎng)；非侵襲性診斷方法依賴臨床標(biāo)準(zhǔn)，支氣管吸取物培養(yǎng)。前者用抗菌藥時間短，病死率并未升高。因為前者可改善發(fā)熱患者肺炎診斷的特異性，減少不必要抗菌藥物的應(yīng)用1/13/202557Dr.HUBijie第五十七頁，共八十四頁。事實:

萬古霉素過度應(yīng)用促進耐藥菌的發(fā)生、選擇及傳播12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults合理應(yīng)用抗菌藥物第9項措施：嚴(yán)格掌握萬古霉素應(yīng)用指證Knowwhentosay“no〞tovanco1/13/202558Dr.HUBijie第五十八頁，共八十四頁。醫(yī)院中萬古霉素的應(yīng)用

(defineddailydosesper1000patient-days)DDD/1000pt-daysSource:NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)System12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep9:Knowwhentosay“no”tovanco1/13/202559Dr.HUBijie第五十九頁，共八十四頁。金葡菌青霉素[1950s]青霉素耐藥金葡菌金葡菌耐藥性的進化甲氧西林[1970s]甲氧西林耐藥金葡菌

(MRSA)萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)萬古霉素[1990s][1997]萬古霉素中度耐藥金葡菌(VISA)[2002]萬古霉素耐藥金葡菌12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep9:Knowwhentosay“no”tovanco1/13/202560Dr.HUBijie第六十頁，共八十四頁。行動治療感染，而非污染菌或寄殖菌留置靜脈導(dǎo)管患者發(fā)熱并非應(yīng)用萬古霉素的常規(guī)適應(yīng)證1/13/202561Dr.HUBijie第六十一頁，共八十四頁。HICPAC與CDC聯(lián)合制定了萬古霉素應(yīng)用指征1.β內(nèi)酰胺類耐藥革蘭陽性球菌所致嚴(yán)重感染；2.β內(nèi)酰胺類過敏患者革蘭陽性球菌所致嚴(yán)重感染；3.甲硝唑治療無效的抗生素相關(guān)性腸炎或重癥患者；4.MRSA或MRCNS感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)，用以預(yù)防人工材料或裝置手術(shù)〔心血管或全關(guān)節(jié)置換〕感染術(shù)前30min單劑足矣，假設(shè)手術(shù)>6h，需追加1劑，最多2劑，停止預(yù)防用藥。1/13/202562Dr.HUBijie第六十二頁，共八十四頁。使用萬古霉素的反指征1.非β內(nèi)酰胺類嚴(yán)重過敏患者2.粒細(xì)胞缺乏患者發(fā)熱經(jīng)驗治療，除非初始證據(jù)提示革蘭陽性菌感染及有MRSA醫(yī)院內(nèi)流行；3.治療單次血培養(yǎng)CoNS陽性，而同時另一培養(yǎng)為陰性；4.在β內(nèi)酰胺類耐藥革蘭陽性菌感染血培養(yǎng)陰性，仍繼續(xù)經(jīng)驗治療；5.全身或局部應(yīng)用預(yù)防中心或外周靜脈導(dǎo)管感染或寄殖。6.選擇性腸道去污染；7.去除MRSA寄殖；8.抗生素相關(guān)性腹瀉的首選治療；9.低體重新生兒〔<1500g〕常規(guī)預(yù)防；10.持續(xù)腹膜透析及血液透析患者常規(guī)預(yù)防；11.腎功能不全患者為給藥方便，治療β內(nèi)酰胺類敏感革蘭陽性球菌感染；12.萬古霉素溶液局部應(yīng)用或沖洗。1/13/202563Dr.HUBijie第六十三頁，共八十四頁。事實:

抗菌藥物療程過長導(dǎo)致過度應(yīng)用及耐藥性

12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults合理應(yīng)用抗菌藥物第10項措施：及時停用抗菌藥物(Stopantimicrobialtreatment)1/13/202564Dr.HUBijie第六十四頁，共八十四頁?？咕幎坛摊煼ㄖ委烮CU中新的肺部滲出

標(biāo)準(zhǔn)治療組 試驗治療組變量 (n=42) (n=39)方案 臨床醫(yī)生判斷 環(huán)丙沙星400mg (所有治療;18種藥物) (IVbidx3days)療程>3日 97% 28%抗菌藥物耐藥 35% 15%住院時間平均/中位數(shù) 14.7/9days 9.4/4days病死率(30日) 31% 13%抗菌藥物費用平均/總計 $640/$16,004 $259/$648412StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep10:Stoptreatmentwheninfectioniscuredorunlikely

1/13/202565Dr.HUBijie第六十五頁，共八十四頁。事實:抗菌藥物療程過長導(dǎo)致過度應(yīng)用及耐藥性

12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep10:Stoptreatmentwheninfectioniscuredorunlikely合理應(yīng)用抗菌藥物第10項措施：及時停用抗菌藥物1/13/202566Dr.HUBijie第六十六頁，共八十四頁。行動感染治愈后停藥培養(yǎng)陰性而且感染可能性不大時停藥未診斷為感染時不應(yīng)用抗菌藥物1/13/202567Dr.HUBijie第六十七頁，共八十四頁。事實:

隔離可預(yù)防病原菌在患者之間的傳播預(yù)防傳播第11項措施：隔離患者(Isolatethepathogen)12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults1/13/202568Dr.HUBijie第六十八頁，共八十四頁。有關(guān)醫(yī)院感染的警告標(biāo)識隨處可見1/13/202569Dr.HUBijie第六十九頁，共八十四頁。行動應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的感染控制措施控制感染性體液〔應(yīng)用空氣/小滴/接觸隔離措施〕如有任何疑問，咨詢感染控制專家NNIS資料顯示在過去10年感染率下降，與嚴(yán)格執(zhí)行隔離抗菌藥物耐藥菌株的規(guī)章制度，阻斷患者之間傳播或局部流行有關(guān)；醫(yī)務(wù)人員也是醫(yī)院感染傳播的重要環(huán)節(jié)，通過醫(yī)務(wù)人員的手或其他途徑在患者之間傳播。1/13/202570Dr.HUBijie第七十頁，共八十四頁。事實: 醫(yī)務(wù)人員可在患者之間傳播耐藥菌預(yù)防傳播第12項措施：控制醫(yī)務(wù)人員傳播(Containyourcontagion)12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults1/13/202571Dr.HUBijie第七十一頁，共八十四頁。醫(yī)務(wù)工作者通過空氣或飛沫將病原菌傳播給患者病原菌 條件流感病毒 未接種水痘-帶狀皰疹病毒 播散性感染結(jié)核分支桿菌 開放性空洞 百日咳桿菌 未明確診斷的長期咳嗽化膿性鏈球菌 無病癥帶菌；圍術(shù)期傳金黃色葡萄球菌 病毒性上呼吸道感染

Source:SherertzRJetal:EmergInfectDis2001;7:241-24412StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep12:Containyourcontagion1/13/202572Dr.HUBijie第七十二頁，共八十四頁。Contaminationof

HandsandEnvironmentFirstcleaning,thendisinfection(ifappropriate)1/13/202573Dr.HUBijie第七十三頁，共八十四頁?；颊叩念A(yù)后與恰當(dāng)?shù)氖植啃l(wèi)生有關(guān)IgnazPhilippSemmelweis(1818-65)漂白粉洗手消毒12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep12:Containyourcontagion1/13/202574Dr.HUBijie第七十四頁，共八十四頁。

HUG:1989-97

MRSAcolonization/infectionandbacteremiaHarbarthSetal.JHospInfect2000;46:43Handhygienepromotion第七十五頁，共八十四頁。EffectofHandHygieneonResistantOrganisms年份 作者 場所 對病原菌的影響 1977 Casewell 成人ICU 感染發(fā)生